Htaesh Pptfinalparajoja 130703100927 Phpapp01

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013
Gabriel D.Waisman
Profesor Asociado de Clnica Mdica - Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Profesor Titular de Teraputica, Maestra de Hipertensin Arterial y Mecnica Vascular, Universidad Austral. Jefe de Servicio de Clnica Mdica y Jefe de Seccin Hipertensin Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires. Director de la Carrera de Especialistas Universitarios en Medicina Interna (UBA). Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial (SAHA), perodo 2005-2007.
Cul es el Riesgo Cardiovascular Global del Paciente?
Riesgo absoluto CV a 10 aos
SCORE
< 4%
4-5%
5-8%
> 8%
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357
Factores Adicionales de Riesgo CV para la Estratificacin del Riesgo CV Global
Varn > 55 aos; Mujer > 65 aos

Tabaquismo Dislipidemia: CT > 190 mg/dl (4.9 mmol/L); o LDL > 115 mg/dl (3.0 mmol/L); o HDL < 40 (varn) o < 46 mg/dl (mujer); o TG < 150 mg/dl (1.7 mmol/L)
Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L) Prueba de sobrecarga oral de glucosa anormal Obesidad (IMC 30 Kg/m2) Obesidad abdominal (V 102 cm; M 88 cm en caucsicos) Historia familiar de enfermedad CV prematura (V < 55 aos; o M < 65 aos
Evaluacin de la Lesin Silente de rgano Blanco en Pacientes Hipertensos

HVI Electrocardiogrfica (Indice Sokolow-Lyon > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV; Producto voltaje Cornell > 244 mV/ms) HVI Ecocardiogrfica [IMVI > 115 g/m2 (v) o > 95 (m)]

Grosor Intima-Media carotdeo > 0.9 mm o placas Velocidad Onda Pulso cartido-femoral > 10 m/s
ndice tobillo-brazo < 0.9

ERC con FGe 30-60 ml/min/1.73 m2 (estado 3) Microalbuminuria: 30-300 mg/24 h; o cociente Alb/Cr 30300 mg/g (3.4-34 mg/mmol) en orina de la maana
Disponibilidad, Valor Pronstico y Costo de Marcadores de Lesin de rgano Blanco

Marcadores Disponibilidad Valor Costo/ Predictivo efectividad ++++ +++ ++++ ++++ +++ +++ +++ +++ + + + ++
Electrocardiografa Ecocardiografa (Doppler) Ftrado Glomerular estimado (MDRD) Microalbuminuria Grosor Intima-Media carotdeo o placa Rigidez Arterial (Velocidad Onda de Pulso) ndice tobillo-brazo Examen del Fondo de ojo Calcio coronario (puntuacin)
+++ ++++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ Disfuncin endotelial Lesiones sustancia blanca/Infartos lacunares ++ ++ Resonancia magntica cardiaca
++++ +++ ++++ ++++ +++ ++ +++ ++++ + + + +
Automedicin de la Presin Arterial (MDPA)

Los esfigmomanmetros de mueca NO se recomiendan Las automediciones de la PA se deben estandarizar, se debe tomar la PA 7 das consecutivos, maana y noche
Los resultados se deben mostrar por escrito y con listados La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusin
del primer da de medicin

Los resultados deben ser interpretados por el mdico Estos sistemas de medicin llevarn a la telemonitorizacin?
MAPA
(Aspectos Metodolgicos)

Registro mnimo durante 24 hs. Determinaciones de la PA con la misma frecuencia de da y de noche (por ejemplo cada 20 minutos)
Slo aceptables aquellos estudios que renan un mnimo

de 70% de las mediciones satisfactorias
Incorporar los horarios de inicio de vigilia y sueo Aportar diario de actividades


Indicaciones de MAPA
Sospecha de HTA de bata blanca (PA clnica elevada sin DOB o bajo riesgo)
Sospecha de HTA enmascarada (PA clnica normal con DOB o alto riesgo)
Elevada variabilidad de la PA en la consulta entre distintas visitas Marcada discrepancia entre los valores de PA medidos en la consulta y en el domicilio (automediciones)
PA clnica elevada o sospecha de pre-eclampsia en embarazadas

Identificacin de la HTA resistente verdadera Sospecha de episodios de hipotensin, particularmente en ancianos y diabticos
Identificacin del perfil circadiano

Sospecha de HTA nocturna (SAOS, ERC, Diabetes)
MAPA
(Datos a Analizar)

Visualizacin del grfico de presiones PA media de 24 hs. PA media diurna y nocturna Cociente PA noche/da (debe ser inferior a 0.9)
Variabilidad de la PA
Ascenso matinal (morning surge)
Cargas tensionales
PA en Consultorio vs MDPA/MAPA
La automedicin de la PA se asocia mejor a la lesin de
rgano blanco (en especial HVI) que la PA en el

consultorio
La estimacin de la morbi-mortalidad CV se establece mejor con la automedicin que con la PA de consultorio
Los estudios que han comparado MDPA con el MAPA
sealan que ambos se correlacionan por igual con el

dao de rgano blanco
HTA Enmascarada
Prevalencia:
13% (10-17%)
Pronstico
CV: El mismo que el de la HTA
sostenida
El
hecho que pase desapercibida puede
jugar un papel en empeorar el pronstico
Presin Arterial Central

Aunque la medida de la PA central es de gran inters en la fisiopatologa, la farmacologa y la teraputica, es necesario disponer de mayor evidencia antes de indicar su uso rutinario en la prctica clnica

Evaluacin de lesin silente en el corazn:
El ECG debe ser un examen rutinario en todos los hipertensos para la deteccin de HVI, patrones de sobrecarga, dilatacin auricular, arritmias o enfermedad cardiaca concomitante
Clase I
Nivel B
La ecocardiografa es recomendable para
evaluar con precisin el riesgo CV y confirmar el diagnstico de HVI, dilatacin auricular o enfermedad cardiaca concomitante
Clase IIa Nivel B

Examenes de Laboratorio
Cuando la glucemia en ayunas es 102 mg/dL (5.6
mmol/L) se recomienda realizar una prueba de sobrecarga oral de glucosa

La hemoglobina A1c debe ser medida en los
pacientes con glucemia en ayunas 102 mg/dL (5.6 mmol/L) o en los diagnosticados de diabetes sensibilidad (PCR-hs) el riesgo CV global puede ser mayor del establecido por la tabla de SCORE
En sujetos con aumento de la PCR de alta
Bsqueda de Causas de HTA Secundaria
Casos de HTA severa

Casos de inicio brusco o progresin brusca de
HTA importante

Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo Lesiones de rgano blanco desproporcionadas al tiempo de evolucin y grado de la HTA
PA Durante la Prueba de Esfuerzo
La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistlica, pero no hay consenso sobre cul es el nivel aceptado (se asume hasta 210 mmHg
en hombres y 190 mmHg en mujeres)
La mayor parte de los estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la aparicin de HTA en reposo
El valor pronstico de la HTA de esfuerzo es incierto No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la presencia de HTA de ejercicio
Las guas, no obstante, recomiendan MAPA en casos de HTA de ejercicio en ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada
Objetivos de PA en la HTA
Se recomienda una PAS <140 mmHg independientemente del nivel

de riesgo
1. Riesgo
bajo/moderado (IB)
2. Diabetes
3. ERC
(IA)
diabtica/no diabtica (IIaB) con ECC/Ictus o AIT previo (IIaB)
4. Pacientes
Se recomienda una PAD <90 mmHg
Objetivos de PA en la HTA Excepcin a la Regla General
En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85

mmHg (IA)
En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 aos)
existe suficiente evidencia para recomendar la reduccin de la

PAS entre 150 -140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140 mmHg en ancianos en buen estado de salud
El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80 aos (IB. Se aplica a octogenarios en buenas condiciones fsicas/mentales

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo PA < 140/90 mmHg
Clase I Nivel B
En los pacientes hipertensos con Sndrome Metablico el objetivo de presin a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg
...cuanto antes mejor... sustituye al paradigma ...cuanto ms bajo mejor...
Objetivo de PA <130 mmHg en Pacientes con RCV Alto o Muy Alto
No hay suficiente/consistente evidencia acerca de la reduccin de eventos CV ni tampoco anlisis por subgrupos/datos post-hoc
No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de enfermedad renal en fase terminal en pacientes nefrpatas
Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc

hay sospechas de un posible fenmeno de curva en J
Objetivos de PA para el Tratamiento Otros Problemas
No hay evidencias disponibles acerca de los objetivos de PA fuera

del consultorio (ambulatoria/domiciliaria) para el tratamiento
La reduccin lineal entre las reducciones de la PA (clnica/fuera del
consultorio) y los marcadores de dao de rgano blanco (HVI/

proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios, aunque se desconoce la significacin pronstica sobre la reversin del dao de rgano blanco
Tal vez los objetivos de PA deberan ser menores en pacientes hipertensos jvenes/no complicados, pero no hay evidencias disponibles
Decisin Teraputica Inicial
Cambios de estilo de vida: - practicar ejercicio fsico regular (30 minutos 5-7 dias por semana) Clase I Nivel B - Cesar de fumar - Cambio a dieta saludable (mediterrnea) baja en caloras (objetivo perder 10 Kg de peso) - Reducir la ingesta de alcohol a < 30 g/da - Moderar el consumo de caf
Debera Utilizarse el Tratamiento Farmacolgico en la PA Normal Alta?
Las guias de 2007 recomendaban el tratamiento farmacolgico si el riesgo CV era alto o muy alto (DOB/ ECV/ ERC)
Las evidencias son escasas; Se demostr proteccin en un
pequeo ensayo o subgrupo, varios resultados fueron negativos
Las evidencias que el tratamiento pueden retrasar la progresin a
la HTA son interesantes, aunque no se ha comprobado la

duracin del beneficio ni el retraso de los eventos
Seleccin de Frmacos Antihipertensivos
Los principales beneficios del tratamiento dependen de la
reduccin de la PA per se
Grandes meta-anlisis de clnicamente relevantes sin diferencias entre clases teraputicas
Confirmacin que el inicio/mantenimiento del tratamiento

puede realizarse con : Diurticos-BB-AC-IECA-ARA II
ARA II y Cncer
Los grandes meta-anlisis, incluyendo los
principales ensayos aleatorizados sobre todos los componentes importantes de la clase teraputica, no han encontrado pruebas sobre un aumento en la incidencia de cncer

Tratamiento Farmacolgico Antihipertensivo Inicial
Elevacin ligera de PA RCV bajo o moderado
Decidir entre
Elevacin marcada de PA RCV alto o muy alto
Clase IIb Nivel C
Monoterapia
Combinar dos frmacos Si PA no controlada Combinacion previa a dosis plenas Si PA no controlada Cambiar a otra combinacin Combinar tres frmacos a dosis plenas Combinar 3 frmacos
Combinaciones Preferidas
Se deberan considerar otras combinaciones de

frmacos y probablemente sean beneficiosas en la reduccin de la PA
Sin embargo se prefieren aquellas combinaciones que han demostrado su eficacia en ensayos controlados
Clase IIa Nivel C

Combinaciones de antihipertensivos
Efecto antihipertensivo relevante Proteccin cardiovascular Optima tolerabilidad
Diurtico s
Preferentes Utiles Posibles No recomendadas
-bloqueantes
ARA II
Otros
Slo se combinar las DHP con los BB (excepto el verapamil o DTZ para el control de frecuencia en la FA). TZ + BB aumentan el riesgo de DM de nueva aparicin. Se desaconseja la combinacin de IECA + ARA (IIIA).
Antagonistas del Calcio
IECA
Claves en la Eleccin de la Mejor Estrategia Teraputica en el Hipertenso

Combinaciones fijas frente a combinaciones libres
Clase IIb Nivel B
Reduccin del n de comprimidos
Dificultad en la aplicacin de cronoterapia
Rigidez la en un .....Las combinaciones de dos antihipertensivos a dosis de fijas Reduccin del dosificacin n de tomas diarias comprimido son recomendables y se debe estimular su uso, pues la reduccin del nmero diario de comprimidos mejora el cumplimiento, que es bajo. No fraccionar los Facilitacin de la prescripcin Reduccin del gasto Mejora del cumplimiento
Ventajas
comprimidos
Inconvenientes

Objetivos del Tratamiento Antihipertensivo PA < 140/90 mmHg
Clase I Nivel B
En los pacientes hipertensos con Sndrome Metablico el objetivo de presin a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg Clase I Nivel B
En los pacientes con Sndrome Metablico los cambios del estilo de vida, en particular la prdida de peso y el ejercicio fsico, adems de reducir la presin arterial contribuyen a retrasar la evolucin a diabetes
Bloqueo del Sistema Renina-Angiotensina en el Sndrome Metablico
Puesto que el Sndrome Metablico puede ser considerado como un estado prediabtico, los frmacos antihipertensivos capaces de mejorar, y en cualquier caso no empeorar, la sensibilidad a la insulina, como los bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina y los bloqueantes de los canales de calcio, deben ser considerados como preferentes para iniciar el tratamiento
Clase IIa Nivel C
Los -bloqueantes (excepto los -bloqueantes vasodilatadores) y los diurticos deben ser considerados frmacos adicionales y deben usarse a dosis bajas asociados a agentes ahorradores de potasio
Apnea Obstructiva del Sueo (AOS)

Asociacin clara con la HTA/aumento de la PA nocturna Las evidencias de aumento del riesgo CV (mas relacin con el ictus) son mayores para la AOS grave
El CPAP puede reducir el riesgo CV aunque la reduccin de la PA es escasa (1-2 mmHg)
Se necesitan realizar mas ensayos controlados
aleatorizados
Adultos Hipertensos Jvenes
Posible elevacin aislada de la PAD.

Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relacin a la PAD frente a la PAS.
No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados aleatorizados.
El tratamiento farmacolgico debe considerarse prudentemente con un objetivo de PA <140/90 mmHg
La elevacin selectiva de la PAS est relacionada con la PAS central normal

(debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacolgicos, se recomienda un seguimiento minucioso y cambios en el estilo de vida)
La Polypill
Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia (que

est reducida en la HTA) y aumenta la tasa de control de la HTA
Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto con
riesgo cv elevado.
Al combinar los medicamentos en un nico comprimido, los distintos agentes mantienen todos o la mayora de sus efectos esperados
La simplificacin del tratamiento que aporta la polypill puede considerarse nicamente si la necesidad de cada componente del comprimido se ha establecido previamente.
Prevencin Cardiovascular en Hipertensos de Alto Riesgo: Sndrome Metablico

Tratamiento Multifactorial
El tratamiento con estatinas debe ser tambin considerado en los
pacientes sin episodios CV previos cuando su riesgo CV sea alto con el objetivo de conseguir un colesterol LDL < 115 mg/dL (3.0 mmol/L)
Clase I
Nivel A
El tratamiento con dosis bajas de AAS puede ser considerado en
los hipertensos de alto riesgo siempre que la PA est controlada Clase IIa Nivel B
Seguimiento de Pacientes Hipertensos

Tras el inicio del tratamiento las visitas deben ser cada 2-4 semanas. Despus de alcanzar el objetivo de PA, es razonable realizar las visitas con intervalos de pocos meses (3 a 6)
En funcin de la organizacin local y los recursos sanitarios, las visitas

posteriores pueden realizarlas profesionales que no sean mdicos.
Para los pacientes estables, la monitorizacin de la PA en su domicilio
y la comunicacin electrnica pueden resultar en una alternativa

aceptable.
Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el dao de rgano blanco
al menos cada 2 aos.


Htaesh Pptfinalparajoja 130703100927 Phpapp01

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Htaesh Pptfinalparajoja 130703100927 Phpapp01

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013

Cul es el Riesgo Cardiovascular Global del Paciente?

Riesgo absoluto CV a 10 aos

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Factores Adicionales de Riesgo CV para la Estratificacin del Riesgo CV Global

Varn > 55 aos; Mujer > 65 aos

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Evaluacin de la Lesin Silente de rgano Blanco en Pacientes Hipertensos

ndice tobillo-brazo < 0.9

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Disponibilidad, Valor Pronstico y Costo de Marcadores de Lesin de rgano Blanco

++++ +++ ++++ ++++ +++ ++ +++ ++++ + + + +

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Automedicin de la Presin Arterial (MDPA)

del primer da de medicin

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Slo aceptables aquellos estudios que renan un mnimo

Incorporar los horarios de inicio de vigilia y sueo Aportar diario de actividades

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013

PA clnica elevada o sospecha de pre-eclampsia en embarazadas

Identificacin del perfil circadiano

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

La automedicin de la PA se asocia mejor a la lesin de

rgano blanco (en especial HVI) que la PA en el

La estimacin de la morbi-mortalidad CV se establece mejor con la automedicin que con la PA de consultorio

Los estudios que han comparado MDPA con el MAPA

sealan que ambos se correlacionan por igual con el

CV: El mismo que el de la HTA

hecho que pase desapercibida puede

jugar un papel en empeorar el pronstico

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Presin Arterial Central

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013

La ecocardiografa es recomendable para

Clase IIa Nivel B

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013

mmol/L) se recomienda realizar una prueba de sobrecarga oral de glucosa

En sujetos con aumento de la PCR de alta

Bsqueda de Causas de HTA Secundaria

Casos de HTA severa

PA Durante la Prueba de Esfuerzo

en hombres y 190 mmHg en mujeres)

Se recomienda una PAS <140 mmHg independientemente del nivel

diabtica/no diabtica (IIaB) con ECC/Ictus o AIT previo (IIaB)

Se recomienda una PAD <90 mmHg

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Objetivos de PA en la HTA Excepcin a la Regla General

En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85

En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 aos)

existe suficiente evidencia para recomendar la reduccin de la

Recomendaciones de la Gua ESH/ESC 2013

...cuanto antes mejor... sustituye al paradigma ...cuanto ms bajo mejor...

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357

Objetivo de PA <130 mmHg en Pacientes con RCV Alto o Muy Alto

Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc

Objetivos de PA para el Tratamiento Otros Problemas

No hay evidencias disponibles acerca de los objetivos de PA fuera

La reduccin lineal entre las reducciones de la PA (clnica/fuera del

consultorio) y los marcadores de dao de rgano blanco (HVI/

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 12811357