Economie approfondie

1.2. Quel est l'impact des variables conomiques et dmographiques sur le financement de la protection sociale ?

Thme 2 - Quel est l'impact des variables conomiques et dmographiques sur le financement des systmes de sant

Le programme

IC : On montrera comment la gestion des systmes de sant est confronte la question de larticulation entre une rgulation marchande et une rgulation administre: dans les 2 casse posent des problmes dincitation et dasymtrie dinformation

Notions : Rpartition/capitalisation, taux de remplacement, ratio de dpendance, incitations pcuniaires

Acquis de premire : prlvements obligatoires, production marchande et non marchande, asymtries d'information, relation d'agence, fonctions conomiques de l'tat, revenus de transfert, solidarit, tat-providence.

Introduction lopinion des Franais sur la sant et son financement

Questions : 1. Pourquoi peuton dire que la sant et son financement sont une des proccupations importantes des franais

I Analyse compare de systmes de sant

Deux modes de rgulation des systmes
Coordination marchande Logique _______________ Sant = Bien ____________ Rgulation _____________ Dcisions ______________ Concurrence _________ Multiplicit des acteurs assurance ________________ Financement de lassurance par ________________________ Coordination non marchande Logique _______________ Sant = Bien____________ Rgulation_____________ Dcisions ______________ Concurrence ___________ Systme public dassurance Assurance _______________ Financement de lassurance par ____________________

Compltez les trous en vous aidant du document 25 p 42

A Prsentation compare des modles

introduction
Document 25 p 42

Trois formes thoriques de protection de la sant : 2 publiques une prive

Une forme bismarckienne (systme dassurances sociales obligatoires, le financement et la gestion tant confies aux assurs et leurs employeurs) Une forme beveridgienne (service national de sant, financement par limpt) Une forme prive (financement individuel ; assurance prive volontaire et production marchande prive)

1. Le modle bismarckien
a - Un contexte historique
La politique du chancelier Bismarck la fin du XIXe est marque par un double souci : lutter contre les syndicats et lutter

contre la monte du parti socialiste. En contrepartie dune politique rpressive, ltat a pris la responsabilit dinstitutionnaliser la protection sociale : les assurances sociales obligatoires sont
apparues en Allemagne partir de 1883.

b - Prsentation du modle
L assurance sociale est obligatoire Elle est finance et gre par les intresss cest--dire par les entreprises et les travailleurs : gre par les reprsentants des entreprises et des travailleurs (les syndicats appels les partenaires sociaux) . Les cotisations sont assises sur les salaires donc sur les revenus du travail ce qui accroit son cot les bnficiaires du droit la sant et lassurance maladie sont le travailleur et ses ayants-droit (sa famille et ceux qui vivent avec lui).

2 le modle beveridgien
En 1942, William Beveridge rdige un rapport sur la scurit sociale la demande de William Churchill. Ce rapport affirme que la Scurit sociale est une composante de toute politique de progrs social ; le pouvoir dachat ainsi redistribu est une composante substantielle de la demande globale, mme de soutenir lactivit conomique et dviter le retour de crises comparables celles des annes 30 (logique qui sinscrit dans celle de Keynes)

b - Prsentation du modle
Le systmes dEtat Providence est tablie sur une base nationale et non corporative

Le droit la sant et l assurance maladie constitue un attribut de la citoyennet.

La protection sociale est finance par limpt, montant fix par le Parlement. Les bnficiaires sont tous les citoyens et les rsidents trangers en situation rgulire.

La gratuit des soins garantie a priori lgalit daccs tous.

b - Prsentation du modle
Principes fondateurs : les trois U

Universalit : Tout citoyen, indpendamment de sa situation professionnelle, doit tre protg contre tous les risques sociaux. Unit: Une administration unique est charge de grer chaque risque. Uniformit :Chacun bnficie des aides en fonction de ses besoins et quel que soit son revenu.

Conclusion - la comparaison des 2 Systmes publics

Conclusion - le systme dEtat Providence franais un systme mixte

Dans le sens de l'Universalisme / Beveridge
Loi 1946 : rgime unique d'assurance maladie Impt (CSG, impts et taxes affectes : 36,4 % du financement en 2005) Intgration progressive des non-assurs et des petits rgimes au rgime gnral des salaris Compensations verses par le rgime gnral aux rgimes dficitaires CMU : Bnficiaires au 31/12/2006 CMU de base : 1,381 millions de bnficiaires CMU complmentaire : 4,113 millions de bnficiaires de l'ingrence du Ministre de la Sant (dans la gestion et la rgulation des dpenses) Domaines : - Prvention infantile (PMI) - Hpitaux publics

Dans le sens du Corporatisme / Bismarck

Gestion par les partenaires sociaux Cotisations sociales (46,4 % des ressources de la scurit sociale en 2005) Coexistence de plusieurs rgimes obligatoires, selon la profession (en 2003) : - Gnral de salaris : 85 % de la population - Agriculteurs : 7 % - Indpendants : 5% - Spciaux (SNCF, RATP, Mines) : 3% Assurances complmentaires, individuelles ou collectives (95 % de la population en 2005) : - Assurances Prives - Mutuelles - Institutions de prvoyance - CMU complmentaire Domaines : - Mdecine de ville (MG et MSp) - Cliniques

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3 le modle priv
Le financement des dpenses de sant est assur par les individus eux-mmes ou bien par des assureurs privs.

Les professionnels de sant et les tablissements relvent du secteur priv (essentiellement but lucratif mais pas systmatiquement).

Lintervention de ltat est rduite au minimum et elle cible des populations pauvres et fragilises

3 le modle priv

Il nexiste pas dobligation dassurance.

Le

principe est donc la libert de choix qui doit responsabiliser les individus
Pour

accroitre lefficacit du systme on favorise la concurrence en particulier entre les assureurs et les producteurs de soins .
Un

filet de scurit minimal peut tre garanti par LEtat (medicare et medicaid aux USA)

B Un constat commun : les dpenses de sant ne sont pas matrises

1- Des dpenses de sant encore trs ingales

Questions : 1. Construisez une typologie en fonction du montant des dpenses de sant

2- Evolution des dpenses de sant en France

Questions: 1. Priodisez lvolution des dpenses de sant 2. En quoi la situation sestelle apparament amliore ?

3 Des dpenses qui progressent plus vite que le PIB

Dpenses annuelles de sant, en % du PIB

Questions : 1. Oprez une analyse mthodique de lvolution des dpenses de sant dans le PIB

3 Des dpenses qui progressent plus vite que le PIB

Dpenses annuelles de sant, en % du PIB

Questions : 1. Oprez une analyse mthodique de lvolution des dpenses de sant dans le PIB depuis 2006

4 - Ce qui entrane un dficit : lexemple franais

Questions : 1. Priodisez lvolution du solde de la branche maladie 2. Que constatezvous ?

Conclusion
Document 17 p 38 Questions : Quels sont les 2 constats oprs par lauteur Quelles conclusions en tire-t-il?

II Les dterminants de lvolution des dpenses de sant

1- les dterminants conjoncturels

Questions : 1. Quelle distinction tablissez vous entre dficit de la scurit sociale et dficit de la branche maladie ? 2. Quelles relation pouvez vous tablir entre le dficit et les crations demplois 3. Quelle volue contibuet-elle la rduction du dficit ?

2- les dterminants structurels

a Lala moral
Document 21 p 40 du manuel Hatier le premier paragraphe Question : 1. Expliquez le phnomne de lala moral 2. Quel effet sur la consommation mdicale, le remboursement (utilisez le graphique) 3. Le document 22 justifie-t-il la thorie d elala moral ?

b Lorganisation des soins : le paiement lacte

Document 23 p 41 du manuel Hatier Question : 1. Expliquez le paiement lacte 2. Comment sont rmunrs les mdecins en France 3. Rpondez la question 64 4. Le paiement lacte estil une incitation la multiplication des actes mdicaux, justifiez

c Les innovations mdicales

La plupart des tudes sur les dterminants des dpenses de sant soulignent le rle moteur du progrs technique dans la dynamique des dpenses de sant. Le progrs technique a un impact du ct de loffre en modifiant les pratiques des professionnels de sant, mais aussi sur la demande en augmentant les attentes des patients. Il se confond ainsi avec les changements de comportement des gnrations successives vis--vis de la sant et du corps mdical (effets de gnrations). Source : Valrie ALBOUY et alii, dpenses de sant en France : dterminants et impact du vieillissement lhorizon 2050

Question : 1. Quelle relation pouvez vous tablir entre innovations mdicales et hausse des dpenses de sant

d Le vieillissement de la population

Taux de prsence en hospitalisation selon lge %

6 5,02 5 4 3 2,15 2 1,21

Les dpenses de sant en fonction de lge

Question : Quelle relation tablissez vous entre lge et les dpenses de sant ?

1 0 0 - 1 an

0,91 0,31 0,51

2 15 ans 16 39 ans 40 64 ans 65 79 ans + de 80 ans

Age

Source : CREDES

d Le vieillissement de la population

Question : 1. Pourquoi le vieillissement nest-il pas le dterminant majeur de laugmentation des dpenses ?

d Le vieillissement de la population
Graphique 17

ge ______, les nouvelles gnrations consomment toujours _________ de soins que celles qui les ont prcdes... Questions : 1. Compltez les trous 2. Peut-on parler deffet dge ou de gnration

e La sant un bien suprieur ?

Question : 1. Quest ce quun bien suprieur au sens dEngel ? 2. Comment volue les dpenses de sant quand le revenu augmente? 3. Quelle consquence en tirer ?

C les dterminants du dficit

II Quelles solutions ?

A Vers une rgulation marchande de la sant ?

1 La responsabilisation de la demande
Document 21 p 40 , le second paragraphe la logique de responsabilisation de la demande repose sur le postulat que la fourniture dassurance est susceptible dintroduire une incitation une surconsommation, ds lors que les assurs disposent dun pouvoir discrtionnaire sur le montant dpens et que le niveau de remboursement dpend des dpenses engages par les assurs. Afin de pallier cet effet, des mcanismes de responsabilisation de la demande peuvent tre mis en place (..)Lanalyse du march de lassurance montre ainsi quen instituant une participation financire des patients, ces derniers retrouvent les incitations ncessaires raliser des arbitrages (selon la logique classique de la disposition payer). Cette participation financire prend principalement deux formes: une franchise indpendante du montant des dpenses rellement engages ou un co-paiement (par exemple, le ticket modrateur en France). Ces deux instruments ont des proprits conomiques diffrentes : la franchise incite les assurs se prmunir contre le risque davoir recours au systme de sant alors que le ticket modrateur permet de plus dinciter les assurs modrer leurs dpenses le cas chant (Winter, 1992). Questions : 1. Sur quels principes repose la logique de responsabilisation de la demande 2. Quelles mesures prconise-t-elle ?

2 la responsabilisation de loffre
Document 24 p 41 Questions : 1. Rpondez aux questions 65 67 2. En 1963, Arrow soulignait que la croyance selon laquelle lthique de la mdecine requiert un traitement indpendant de la disposition payer du patient est fortement ancre , autrement dit lide que la sant na pas de prix. Mais lauteur, citant Dubos, rappelait galement qu un temps devrait venir o lthique mdicale devra tre considre la lumire svre de lconomie . La prvision dArrow se rvle-t-elle vraie ?

B - confrontes des limites

1 La slection adverse
Document 28 p 43 Questions : 1. Expliquez le principe de la slection adverse ou anti slection en vous aidant du cours de premire 2. Rpondez aux questions 77 et 78

2- La rgulation marchande ne permet pas forcment de rduire le cot de la sant

A : Document 27 p43 B:
Corrlation financement priv:cot des dpenses de sant

Da ne m ar Lu k xe m bo Ro ur g ya um eUn i Fi nl an de Irl an de

Questions : 1. Quelle relation observez vous entre la part du secteur priv et la part des dpenses privs dans le PIB ? 2. Comment pouvez vous lexpliquez partir du doc A

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0,60

12

0,50

10 0,40 8 0,30 6 0,20 4 0,10 Tendance % sant/PIB 0 %fin priv 0,00

Es pa gn e Be lg iq ue Po rtu ga l Au tri ch e Pa ys -b as

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Classement des pays par ordre croissant de fiancement priv

Al

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E. U

% de financement priv dans les d^penses de sant

% dpenses de sant / PIB

C - Lintervention de lEtat est donc lgitime

Les externalits ngatives : par exemple, une maladie contagieuse a une incidence sur le bien tre de la collectivit ; l'intervention de l'Etat porte sur des rgles lgales qu'il est seul en mesure de prendre et qui visent

les limiter : vaccination, mesures de prvention, autrefois quarantaine...

L'Etat est le seul en mesure de prendre les rgles lgales et qui visent limiter ces externalits

ngatives La prfrence pour le prsent : chaque citoyen dispose par lassurance d'un moyen ais de se couvrir,

s'il le souhaite, contre le risque de la maladie. Nanmoins, les plus pauvres peuvent minimiser le risque de maladie et se trouver fort dpourvus lorsqu'elle arrive. LEtat instaure donc une obligation dassurance

C - Lintervention de lEtat est donc lgitime

Les mfaits de la concurrence et la slection adverse

La libert d'assurance va pousser les assureurs slectionner les clients bas risques ou faire payer en fonction du risque, (examens mdicaux pour valuer le risque) Seule une assurance pour tous des conditions de prime et de couverture indpendantes de l'tat de sant peut assurer le traitement quitable des assurs et empcher l'viction d'une partie de la population Lala moral : cest le fait quun individu assur a moins tendance viter le sinistre et a tendance surconsommer ; do les dispositifs visant lui faire porter une partie (petite mais suffisante pour modifier son comportement) des dpenses
La redistribution : ltat de sant baisse avec le revenu ; on peut corriger cette situation en faisant davantage payer les riches , et en limitant le paiement des pauvres ; en France, des dispositifs tels la couverture maladie universelle, ou la remonte du plafond de la scurit sociale sont des exemples dapplication

Conclusion : Les principaux points de la rforme de la sant d'Obama

La Cour suprme des tats-Unis a confirm jeudi la loi emblmatique du prsident amricain. Une vingtaine d'tats estiment que Washington empite sur leurs prrogatives en matire de sant. MANDAT INDIVIDUEL Au titre du mandat individuel, la loi oblige chaque citoyen souscrire une assurance-maladie d'ici 2014, sous peine de sanctions financires, ou, pour les plus pauvres, postuler la prise en charge par Medicaid. Le cot, pour la couverture de 70 % des frais mdicaux, est estim 5200 dollars (4100 euros) par individu et par an en 2016, 14.100 dollars (11.300 euros) par famille. Ce mandat ne change rien pour les 220 millions d'Amricains dj assurs ou pris en charge par Medicaid ; 24 autres millions en sont exempts (immigrants, prisonniers, Amrindiens, etc.) En contrepartie, la loi impose aux compagnies d'assurance de prendre en charge toute personne se tournant vers elles, quel que soit leur tat de sant, sous peine l aussi de sanctions financires. Le mandat individuel doit permettre d'augmenter le volume de cotisations pour amener les compagnies d'assurances baisser leurs tarifs et offrir un accs universel la Scurit sociale. MEDICAID Autre disposition phare des 2700 pages de la rforme, l'largissement du Medicaid, la couverture maladie des plus pauvres, 16 millions d'Amricains. C'est l'une des mesures les plus controverses, 26 tats plaignants estimant que Washington empite sur leurs prrogatives en matire de sant. Source : http://www.lefigaro.fr/international/2012/06/28/01003-20120628ARTFIG00623-les-principaux-points-dela-reforme-de-la-sante-d-obama.php Questions : 1. En quoi la rforme gnre t-elle de nouvelles contraintes pour les individus , les compagnies dassurance et les Etats ? 2. En quoi est-elle plus protectrice ?