TRASPLANTE PANCREATICO RENAL

HERNANDEZ MEJIA GUADALUPE. MARTINEZ RIVERA SILVIA LOA SANCHEZ CARLOS ALBERTO SANCHEZ RODRIGUEZ EDITH SARMIENTO TELLEZ ANA ELIZABETH

TRASPLANTE PANCREAS RION. RENOPANCREATICO

Trasplante combinado y simultneo con el de rin (TPR) en pacientes en dilisis con nefropata por la diabetes: sta es la indicacin ms clara y frecuente, agrupando a ms del 85% de los trasplantes.

INDICACIONES DE TRASPLANTE PNCREAS-RINRENOPANCREATICO

El trasplante combinado rin-pncreas es el tratamiento electivo para un grupo de pacientes diabticos con IRCT Enfermos con Diabetes Mellitus Insulinodependiente tipo 1 . 2. Insuficiencia Renal Crnica secundaria a nefropata diabtica etapa 4 y 5 3. Edad menor de 55 aos.

CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE PNCREAS-RIN

Definitivas : Enfermedad coronaria no corregible Crossmatch positivo a clulas T con suero actual. Neoplasia no curada. Falla de terminal de otro rgano. Pacientes con tx. De carvamecepina

CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE PNCREAS-RIN

Relativas Reserva cardiaca insuficiente Infarto miocrdico reciente Infeccin activa Drogadiccin o alcoholismo activo.

CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE PNCREAS-RIN

Enfermedad vascular perifrica extensa e invalidante. Falta de cooperacin o adherencia al tratamiento. Enfermedad psiquitrica invalidante (ezquisofrenia)

PANCREAS

El pncreas es una glndula mixta, ya que contiene una porcin Excrina que libera hormonas implicadas en los procesos digestivos, y su porcin Endocrina libera hormonas al torrente sanguneo que influirn en el metabolismo de la glucosa.

PNCREAS ENDOCRINO
Esta porcin del pncreas esta conformada por islotes de clulas endocrinas llamados Islotes de Langerhans. Son productores de dos hormonas importantes en el metabolismo de la glucosa la Insulina y el Glucagn. INSULINA: Es una hormona proteica que se excreta en altos niveles de azcar en sangre o despus de una comida.

ANATOMIA DEL PANCREAS

El pncreas es una glndula que cumple dos funciones principales: 1) secreta en el duodeno el jugo pancretico que contiene enzimas digestivas y bicarbonato destinados a la digestin de los alimentos. 2) est constituida por los ISLOTES pancreticos que producen hormonas para mantener el nivel de glucosa en limites normales.

PNCREAS

TCNICA
ANESTESIA General con intubacin endotraqueal. POSICION Se coloca al paciente decbito dorsal, estabilizando su cabeza con la ayuda de un apoyacabezas. PREPARACION OPERATORIA Lavado mecnico y antisepsia de acuerdo a la regin a intervenir.

TCNICA
ROPA

QUIRRGICA

BULTO DE ROPA (A) 4 BATAS QUIRURGICAS 1 SABANA PARA MESA MAYO BULTO DE ROPA (B) 1 SABANA PODALICA 1 SABANA CEFALICA 8 CAMPOS SENCILLOS 1 SABANA HENDIDA

TCNICA

MATERIAL DE CONSUMO
Jeringa asepto Solucin salina 2 Jeringas 20cc. Punzocat # 18 y # 14 Manerales para lmpara Jeringa 10cc. Guantes quirrgicos. Engrapadora circular curva(GIA)

Gasa larga sin trama Gasa con trama 10 x 10 cm Compresas de esponjear. Cinta umbilical Drenovack 1/4 Tubo de aspiracin Electrocauterio Engrapadora lineal recta(TA)

INSTRUMENTAL
10 Pinzas Erinas 10 Pinzas Kelly curvas 5 Pinza Mosco curva 10 Pinzas Rochester 4 Pinzas Allis. 1 Pinza Providence. 2 Pinzas Babkock 7 Pinzas Sweet 1 Pinza Baby Satinsky. 2 Pinzas Satinsky. 2 Cucharillas Hemostaticas. 1 Pinza Clamps Aortico (lower) 2 Porta-Agujas Mayo 4 Porta-Agujas Vasculares 3 Pinzas de Anillos curva y recta 1 Separador Balford. 2 Valvas. 2 Separadores Farabeu. 2 Separadores Richardson 5 Separadores Deavers 5 Separadores Maleables 1 Canula Jean-Kawer 1 Canula frezzier. 2 Separadores Cushing 3 Mangos de BIsturi # 3, # 4y #7 1 percutor 4 Pinzas Diseccion Adson 2 Pinzas de Diseccion con Dientes 2 Pinza de Diseccion sin Dientes 5 Pinzas de Diseccion Vasculares. 2 Clams Serafines. 2 Clams Buldog.

TECNICA.

PLANOS ANATOMICOS Piel. Tejido celular subcutneo. Glea. Periostio. Hueso.

SUTURAS.

NYLON # 3-0 Piel. NYLON # 2-0 Drenaje VICRYL # 3-0 Tejido celular VICRYL # 1 Aponeurosis posterior, musculo, aponeurosis anterior CATGUT CROMICO # 0 Uretero SEDA LIBRE # 2-0 Y # 1-0.

TCNICA
Delimitacin del rea Sabana de pies Sabana ceflica Cuatro campos sencillos Cuatro pinzas Erinas Sabana hendida Campo sencillo Dos compresas de vientre

MANEJO QUIRRGICO DEL DONANTE. EXTRACCIN DE RGANOS TECNICA

Previo lavado de manos quirrgico, se viste y se calza bata y guantes estriles. Viste mesa rin y mesa mayo. Realiza cuenta de instrumental y material textil con enfermera circulante. Viste con bata estril a mdicos. Calza con guantes estriles a mdicos. Previa asepsia y antisepsia, colocan campos estriles delimitando rea de ciruga. Cierran circuito estril.

Se proporciona electrocauterio, tubo de aspiracin y manerales, se colocan sobre el campo quirrgico y se proporciona extremos a enfermera circulante. Verifican funcionamiento. Se proporciona pinza erina, se fijan al campo quirrgico. Se proporciona escalpelo #4 con hoja de bistur # 20, realiza Incisin media que va desde la horquilla esternal hasta el pubis en piel hasta tejido celular .

Se proporciona electrocauterio y compresas, realizan control hemosttico de vasos sangrantes y profundizacin de herida quirrgica Rechazar hacia la lnea media el colon derecho y el duodeno (maniobra de Catell-Brach) y obtener el control de la aorta, cava inferior y arteria mesentrica superior (AMS) en su origen. Rodear la aorta distal y pasar ligaduras gruesas para canulacin. Lo mismo con la vena cava disecando hasta las venas renales.

TECNICA
Verificar la vascularizacin heptica. Se abre la membrana freno esofgica y se rodea el esfago. Se secciona el pilar del diafragma derecho y se diseca el esfago rodeando la aorta abdominal para su clampeo. Se examina el pncreas, abriendo la trascavidad de los epiplones y despus de haber hecho la maniobra de Catell-Brach,

TECNICA
Se secciona el estmago proximal al ploro utilizando GIA y se retrae el estmago cranealmente. La diseccin de los ligamentos esplnicos, la diseccin posterior del pncreas, teniendo cuidado de no lesionar la vena esplnica o renal. se liga con seda 2/0 . Se contina la mesentrica inferior. Disecar cerca del borde pancretico inferior la arteria y la vena mesentrica superior (ya estaba practicada la maniobra de Catell), referenciando los vasos con sedas del 0.

TECNICA Se realiza una extensa maniobra de Kocher, esto es la movilizacin del duodeno y de la cabeza de pncreas. Luego se ligar el mun distal del duodeno con TA o GIA Se diseca la arteria gastroduodenal, la cul es referenciada con seda 2/0, se esqueletiza la arteria heptica hasta la visualizacin de la arteria esplnica, que se referencia tambin con seda 2/0; se diseca la arteria y la vena coronarias, que se suelen seccionar, pero dejando la arteria referenciada con una seda de 2/0, todo el tejido linfograso es dividido ligado con seda de 3/0.

TECNICA

Se rodea la vena porta con gomas finas para referencias, la cual es disecada en unos dos cm. Se realiza heparinizacin sistmica (3 mg x kg de peso). Se clampa la aorta diafragmtica y se inicia la perfusin por va arterial. La vena mesentrica inferior que estaba cerrada por un clamp fijo bulldog se desclampea. Se incide la vena porta teniendo cuidado de dejar suficiente longitud para el hgado y el pncreas (1,5 cm), se introduce una cnula por la vena porta, hacia el hgado, que es asegurada en su sitio mediante una ligadura, mientras que se deja fluir libremente la sangre de la parte inferior, para evitar el edema pancretico. Se secciona la cava inferior a nivel supra diafragmtico.

TECNICA
Se llena la cavidad con hielo para proteger el hgado, los riones y el pncreas. Se diseca la arteria mesentrica superior a ambos lados de su salida en la aorta. Se asciende por la cara posterolateral izquierda y derecha, liberndola de las fijaciones retroperitoneales.

TECNICA

Se secciona el diafragma y la glndula adrenal derecha. Se ligan y seccionan la vena y arteria mesentrica superior distal al pncreas, Se extrae la pieza, que contiene el hgado el duodeno-pncreas y el bazo, o se extraen los rganos independientemente, reservando el tronco celaco para el hgado y el tronco de la arteria mesentrica superior para el pncreas. Se introduce el rgano en una bolsa con lquido de preservacin, sta a su vez en otra con hielo picado y por ltimo en otra seca, de proteccin.

CIRUGA DE BANCO

Se secciona al tronco celaco del correspondiente a la arteria mesentrica superior. La arteria esplnica se divide y se marca con suturas de polipropileno 6/0 en su extremo pancretico por su gran tendencia a retraerse en el parnquima Entonces se separa el hgado del pncreas. El pncreas se introduce en un reservorio con solucin de Viaspan (UW) o Celsior a 4 C y se comienza su preparacin para el implante.

Se procede a la realizacin de la esplenectoma con doble ligadura de seda 0 y de la arteria y vena esplnica con cuidado de no lesionar la cola pancretica. Se contina la eliminacin de la grasa peripancretica debiendo resaltarse que deben aplicarse siempre ligaduras de seda 3/0, ya que esta prctica minimizar el sangrado post- reperfusin. Se moviliza el duodeno proximal y distal de la cabeza de pncreas, ligando cada vaso, sin lesionar el esfnter de Oddi, Se diseca ste siempre entre ligaduras de seda 2/0, se aplica a ambos lados un GIA, puede darse un sobrecosido con polipropileno de 4/0, invirtindose despus las grapas mediante suturas de Lembert (seda 3/0, o polipropileno 3/0).

TECNICA
La vena porta es disecada en su porcin intrapancretica Se comprueba la firmeza de las suturas y ligaduras El complejo arterial del pncreas se preparara mediante injerto en Y de la arteria ilaca comn del donante para unirlo al receptor, anastomosando la arteria ilaca externa a la arteria mesentrica superior y la arteria ilaca interna a la esplnica (< 2 cm), mediante sutura continua de polipropileno 6/0.

Se lava nuevamente el duodeno, En ese momento el pncreas se encuentra listo para el implante. No se debe olvidar en la ciruga de banco de mandar una muestra del lquido de preservacin y de duodeno para cultivo, as como enviar para estudio histopatolgico una biopsia de pncreas y otra de duodeno.

TCNICA QUIRRGICA DEL IMPLANTE DE PNCREAS

Incisin en lnea media supra e infraumbilical. Se moviliza lo necesario del colon derecho desplazndolo medial y cranealmente hasta exponer la vena cava inferior y los vasos ilacos. La vena cava se libera ampliamente en una longitud aproximada de 5-7 cm. con ligadura de las pequeas colaterales que surjan a estos niveles (generalmente tres).

TECNICA
La arteria ilaca primitiva se diseca. en toda su longitud liberndola de las ramas Se orienta el duodeno del donante en sentido craneal o distal, se comprueba la orientacin adecuada de la vena porta (que no est torcida) y que sea de longitud adecuada; por s se precisa un injerto. Se aplica un clamp de Satinsky a la vena cava. Se escinde un valo de pared del dimetro aproximado al de la porta y se efecta una anastomosis porto-cava directa con sutura continua de polipropileno 6-0.

TECNICA

Se realiza una arteriotoma en la arteria ilaca comn del receptor y se realiza una anastomosis entre el donante y el receptor con una sutura continua de polipropileno del 5/0 60. Posteriormente, y en el transcurso de varios minutos, se efecta la retirada de los clamps, realizando la hemostasia. En primer lugar se retira el clamp de la vena cava despus el arterial distal y finalmente el arterial proximal. En este momento se solicita al anestesilogo que administre 250 ml de albmina al 20% y 12 gramos de manitol para prevenir el edema post-reperfusin. Una vez realizada la hemostasia se dirige la atencin al intestino delgado del receptor, eligiendo una zona de yeyuno (40-60 cm desde el ngulo de Treitz), que quede cmoda y haciendo una incisin de 1cm.

El duodeno del injerto es abierto 1 cm y limpiado con suero. Se realiza una anastomosis latero-lateral con una sutura continua reabsorbible 4-0 para la capa interna y sutura con puntos separados reabsorbibles 3-0 o seda 3/0 para la serosa. Hay que tener cuidado de cerrar cualquier orificio de los mesos para evitar la introduccin de un asa y por tanto de una obstruccin postoperatoria. Debe comprobarse una perfecta hemostasia. La pared se cierra con suturas continuas reabsorbibles y se deja el drenaje en la corredera derecha y el fondo del saco recto vesical.

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL

No difiere del protocolo de trasplante renal. Una vez extrados los riones y revisados en banco, si es posible se debe elegir el izquierdo, por tener la vena renal ms larga. Debe evaluarse si cumple los requisitos de viabilidad, (tamao, buena perfusin, estado correcto de los vasos renales y de la va urinaria, detectar anomalas si las hubiera, etc.) se procede a su implante en fosa ilaca izquierda va extraperitoneal.

Tras la anastomosis vascular, se comprueba que no existan acodaduras, torsiones o estenosis de las mismas y se procede a la ureteroneocistostomia. Se aborda la pared vesical, se elige el lugar dnde se va a realizar la anastomosis y tras introducir lquido por la sonda vesical previamente colocada, se realiza la ureteroneocistostoma extravesical. Dejar colocado siempre un catter Doble J que se retirar a las dos o tres semanas.

Dejar colocado siempre un catter Doble J que se retirar a las dos o tres semanas. Sonda vesical durante 4-7 das. El rin quedar alojado extraperitonealmente, sin tensin ni acodaduras, en posicin estable, evitando la tensin de los vasos. El urter deber pasar por debajo del cordn espermtico, rectilneo y sin quedar redundante.

TECNICA DE TRASPLANTE RENO-PANCREATICO PROCURACIN DE ORGANO

CIRUJANO
REALIZA INCISIN MEDIA QUE VA DESDE LA HORQUILLA ESTERNAL. HASTA EL PUBIS EN PIEL HASTA TEJIDO CELULAR. REALIZAN CONTROL HEMOSTTICO DE VASOS SANGRANTES Y PROFUNDIZACIN DE HERIDA QUIRRGICA RECHAZA HACIA LA LNEA MEDIA EL COLON DERECHO Y EL DUODENO (MANIOBRA DE CATELL-BRACH) Y OBTENER EL CONTROL DE LA AORTA, CAVA INFERIOR Y ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR (AMS) EN SU ORIGEN. RODEA LA AORTA DISTAL Y PASAR LIGADURAS GRUESAS PARA CANULACION. LO MISMO CON LA VENA CAVA DISECANDO HASTA LAS VENAS RENALES

ENF, QUIRRGICA
SE PROPORCIONA MANGO DE BISTUR # 4 CON HOJA DE BISTUR # 20. Y PINZA DE DISECCIN CON DIENTES. SE PROPORCIONA ELECTROCAUTERIO Y COMPRESAS. SE PROPORCIONA PINZA PEAN, PINZA DE DISECCION VASCULAR.

SE PROPORCIONA JARETA, PROLENE 5-0 MONTADO EN PORTA AGUJA FINO, PROPORCIONA PINZA DE DISECCIN VASCULAR Y TIJERA DE METZENBAUM.

CIRUJANO
VERIFICAR LA VASCULARIZACIN HEPTICA. SE ABRE LA MEMBRANA FRENO ESOFGICA Y SE RODEA EL ESFAGO. SE SECCIONA EL PILAR DEL DIAFRAGMA DERECHO Y SE DISECA EL ESFAGO RODEANDO LA AORTA ABDOMINAL PARA SU CLAMPEO.

ENF, QUIRRGICA
LO REALIZA MANUALMENTE.
SE PROPORCIONA DISECCIN, ELECTRO CLAMPS. PINZA DE BISTUR Y

SE EXAMINA EL PNCREAS, ABRIENDO SE PROPORCIONAN LA TRAS CAVIDAD DE LOS EPIPLONES Y RICHARDSON. DESPUS DE HABER HECHO LA MANIOBRA DE CATELL-BRACH, SE SECCIONA EL ESTMAGO PROXIMAL SE PROPORCIONA GIA. AL PLORO UTILIZANDO GIA Y SE RETRAE EL ESTMAGO CRANEALMENTE.

SEPARADORES

REALIZA DISECCIN DE LOS SE PROPORCIONA PINZA DE DISECCIN LIGAMENTOS ESPLNICOS, LA SIN DIENTES, DISECCIN POSTERIOR DEL Y ELECTROCAUTERIO. PNCREAS, TENIENDO CUIDADO DE NO LESIONAR LA VENA ESPLNICA O RENAL.

CIRUJANO
SE LIGA LA ARTERIA MESENTRICA INFERIOR. DISECA CERCA DEL BORDE PANCRETICO INFERIOR LA ARTERIA Y LA VENA MESENTRICA SUPERIOR (YA ESTABA PRACTICADA LA MANIOBRA DE CATELL), REFERENCIANDO LOS VASOS CON SEDAS DEL 0. SE REALIZA UNA EXTENSA MANIOBRA DE KOCHER, ESTO ES LA MOVILIZACIN DEL DUODENO Y DE LA CABEZA DE PNCREAS. LUEGO SE LIGAR EL MUN DISTAL DEL DUODENO CON TA O GIA SE DISECA LA ARTERIA GASTRODUODENAL, LA CUL ES REFERENCIADA CON SEDA 2/0, SE ESQUELETIZA LA ARTERIA HEPTICA HASTA LA VISUALIZACIN DE LA ARTERIA ESPLNICA, QUE SE REFERENCIA TAMBIN CON SEDA 2/0; SE DISECA LA ARTERIA Y LA VENA CORONARIAS, QUE SE SUELEN SECCIONAR, PERO DEJANDO LA ARTERIA REFERENCIADA CON UNA SEDA DE 2/0, TODO EL TEJIDO LINFOGRASO ES DIVIDIDO LIGADO CON SEDA DE 3/0.

ENF, QUIRRGICA
SE PROPORCIONA SEDA LIBRE Y TIJERA DE CORTE. SE PROPORCIONA SEDA 0 MONTADA EN PORTA AGUJA FINO, TIJERAS DE METZENBAUM, PINZA DE DISECCIN VASCULAR.

SE PROPORCIONA GRAPADORA. SE PROPORCIONA PINZA DE DISECCIN VASCULAR, PINZA LOWER, SEDA LIBRE 2-0 Y TIJERA DE CORTE.

CIRUJANO
SE RODEA LA VENA PORTA CON GOMAS FINAS PARA REFERENCIAS, LA CUAL ES DISECADA EN UNOS DOS CM. SE REALIZA HEPARINIZACIN SISTMICA (3 MG X KG DE PESO). SE CLAMPA LA AORTA DIAFRAGMTICA Y SE INICIA LA PERFUSIN POR VA ARTERIAL. LA VENA MESENTRICA INFERIOR QUE ESTABA CERRADA POR UN CLAMP FIJO BULLDOG SE DESCLAMPEA. SE INCIDE LA VENA PORTA TENIENDO CUIDADO DE DEJAR SUFICIENTE LONGITUD PARA EL HGADO Y EL PNCREAS (1,5 CM), SE INTRODUCE UNA CNULA POR LA VENA PORTA, HACIA EL HGADO, QUE ES ASEGURADA EN SU SITIO MEDIANTE UNA LIGADURA, MIENTRAS QUE SE DEJA FLUIR LIBREMENTE LA SANGRE DE LA PARTE INFERIOR, PARA EVITAR EL EDEMA PANCRETICO. SE SECCIONA LA CAVA INFERIOR A NIVEL SUPRA DIAFRAGMTICO. SE LLENA LA CAVIDAD CON HIELO PARA PROTEGER EL HGADO, LOS RIONES Y EL PNCREAS.

ENF. QUIRURGICA
SE PROPORCIONA HEPARINA, PINZA CLAMPS, PINZA DE DISECCIN, ELECTRO CAUTERIO.

SE PROPORCIONA JARETA, PROLENE 5-0 MONTADO EN PORTA AGUJA FINO, PROPORCIONA PINZA DE DISECCIN VASCULAR Y TIJERA DE METZENBAUM.

LO REALIZA MANUALMENTE. SE PROPORCIONA HI.ELO

CIRUJANO SE DISECA LA ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR A AMBOS LADOS DE SU SALIDA EN LA AORTA. SE ASCIENDE POR LA CARA POSTEROLATERAL IZQUIERDA Y DERECHA, LIBERNDOLA DE LAS FIJACIONES RETROPERITONEALES. SE SECCIONA EL DIAFRAGMA Y LA GLNDULA ADRENAL DERECHA. SE LIGAN Y SECCIONAN LA VENA Y ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR DISTAL AL PNCREAS, SE EXTRAE LA PIEZA, QUE CONTIENE EL HGADO EL DUODENO-PNCREAS Y EL BAZO, O SE EXTRAEN LOS RGANOS INDEPENDIENTEMENTE, RESERVANDO EL TRONCO CELACO PARA EL HGADO Y EL TRONCO DE LA ARTERIA MESENTRICA SUPERIOR PARA EL PNCREAS.

ENF. QUIRURGICA SE PROPORCIONA PINZA DISECCIN ELECTRO BISTUR. SE PROPORCIONA PINZA PEAN, PINZA DE DISECCIN SIN DIENTES.

SE PROPORCIONA CEDA 2-0 LIBRE, PINZA DE DISECCIN VASCULAR, TIJERA DE CORTE.

SE PROPORCIONA BUDINERA.

CIRUJANO SE INTRODUCE EL RGANO EN UNA BOLSA CON LQUIDO DE PRESERVACIN, STA A SU VEZ EN OTRA CON HIELO PICADO Y POR LTIMO EN OTRA SECA, DE PROTECCIN CIERRA PARED CON LAS DISTINTAS CAPAS DE FORMA INDIVIDUAL.

ENF. QUIRURGICA SE PROPORCIONA JARETA, PROLENE 6-0 MONTADO EN CASTRO VIEJO PROPORCIONA PINZA DE DISECCIN VASCULAR Y TIJERA DE METZENBAUM.
SE PROPORCIONA VICRYL 1-0 EN PORTA AGUJAS HEGAR PINZA DISECCIN SIN DIENTES Y TIJERAS MAYO RECTA, CON SUTURA CONTINUA, SE PROPORCIONA NYLON 3-0 EN PORTA AGUJAS HEGAR, PINZA DISECCIN SIN DIENTES Y TIJERAS MAYO RECTA. SE PROPORCIONA GASA HMEDA Y GASA SECA. SE PROPORCIONA GASA, APSITO ADHERIBLE.

CIERRA PIEL CON PUNTOS SUBDERMICOS.

LIMPIA LA ZONA DE INCISIN. COLOCA Y FIJAN APSITO QUIRRGICO.

TECNICACIRUGA DE BANCO
CIRUJANO
La aorta se abre longitudinalmente a lo largo de la pared izquierda, exponiendo los orificios. Se secciona el segmento correspondiente al tronco celaco del correspondiente a la arteria mesentrica superior. La coronaria se divide a pocos centmetros de la salida del tronco celaco. La arteria esplnica se divide y se marca con suturas de polipropileno 6/0 en su extremo pancretico por su gran tendencia a retraerse en el parnquima. La porta tambin. Cuando existe arteria heptica derecha como rama de la mesentrica superior, el parche artico de esta arteria se deja para el hgado y la rama pancreato-intestinal para el pncreas. Entonces se separa el hgado del pncreas. El pncreas se introduce en un reservorio con solucin de Viaspan (UW) o Celsior a 4 C y se comienza su preparacin para el implante.

ENF. QUIRURGICA
Se proporciona tijera iris y pinza de diseccin Adson c/dientes.

Se proporciona porta agujas castro viejo con polipropileno pinza diseccin, tijeras mayo curvas

CIRUJANO
Se procede a la realizacin de la esplenectoma con doble ligadura de seda 0 y de la arteria y vena esplnica con cuidado de no lesionar la cola pancretica. Se contina la eliminacin de la grasa peripancretica debiendo resaltarse que deben aplicarse siempre ligaduras de seda 3/0, ya que esta prctica minimizar el sangrado post- reperfusin Se moviliza el duodeno proximal y distal de la cabeza de pncreas, ligando cada vaso, dejando aproximadamente 5 centmetros de longitud de duodeno, sin lesionar el esfnter de Oddi, que estar evidenciado por un catter de Fogarti, introducido por la va biliar distal, dejando unos 10 cm de longitud. Se diseca ste siempre entre ligaduras de seda 2/0, se aplica a ambos lados un GIA, puede darse un sobrecosido con polipropileno de 4/0, invirtindose despus las grapas mediante suturas de Lembert (seda 3/0, o polipropileno 3/0).

ENF. QUIRURGICA
Se proporciona seda 0, pinza mosco bayby, tijera mayo

Se proporciona seda 3/0, pinza mosco bayby, tijera mayo

Se proporciona seda 2/0, pinza mosco bayby, tijera mayo, engrapadora catter fogarti.

CIRUJANO
La vena porta es disecada en su porcin intrapancretica hasta conseguir visualizar la confluencia de la esplnica (aproximadamente 2 cm.), para lo cual se requerir la ligadura con seda 3/0 de al menos dos pequeas ramas colaterales. Se comprueba la firmeza de las suturas y ligaduras, introduciendo lquido de preservacin por la arteria esplnica y mesentrica. El complejo arterial del pncreas se preparara mediante injerto en Y de la arteria ilaca comn del donante para unirlo al receptor, anastomosando la arteria ilaca externa a la arteria mesentrica superior y la arteria ilaca interna a la esplnica (< 2 cm), mediante sutura continua de polipropileno 6/0. Se lava nuevamente el duodeno, a travs del coldoco, previo a su ligadura con seda 2/0, o haciendo un orificio en la cara antimesentrica del mismo, con lquido de preservacin, antibiticos y antimicticos; este orificio servir cuando se realice el implante para descomprimir el asa intestinal. En ese momento el pncreas se encuentra listo para el implante.

ENF. QUIRURGICA
Se proporciona seda 3/0, pinza mosco bayby, tijera mayo

Jeringa de 20cc con abbocath.

Se proporciona porta agujas castro viejo con polipropileno pinza diseccin, tijeras mayo curvas

Se proporciona seda 2/0, pinza mosco bayby, tijera mayo

CIRUJANO
No se debe olvidar en la ciruga de banco de mandar una muestra del lquido de preservacin y de duodeno para cultivo, as como enviar para estudio histopatolgico una biopsia de pncreas y otra de duodeno.
Cuenta de textiles completa

ENF. QUIRURGICA

TCNICA QUIRRGICA DEL IMPLANTE DE PNCREAS

CIRUJANO Incisin en lnea media supra e infraumbilical. Se moviliza lo necesario del colon derecho desplazndolo medial y cranealmente hasta exponer la vena cava inferior y los vasos ilacos. La vena cava se libera ampliamente en una longitud aproximada de 5-7 cm. con ligadura de las pequeas colaterales que surjan a estos niveles (generalmente tres). ENFERMERA QUIRURGICA. Se proporciona Mango con bistur N15, pinzas de diseccin sin dientes, pinzas Metzebaum, electrocoagulador, separadores faradeuf o maleables.

Se proporciona seda libre, pinzas Crille, tijeras mayo rectas.

CIRUJANO La arteria ilaca primitiva se diseca. en toda su longitud liberndola de las ramas Se orienta el duodeno del donante en sentido craneal o distal, se comprueba la orientacin adecuada de la vena porta (que no est torcida) y que sea de longitud adecuada; por s se precisa un injerto. Se aplica un clamp de Satinsky a la vena cava. Se escinde un valo de pared del dimetro aproximado al de la porta y se efecta una anastomosis porto-cava directa con sutura continua de polipropileno 6-0.

ENFERMERA QUIRURGICA Se proporciona pinzas Crille, portaagujas con sutura seda 3/0, tijeras mayo rectas.
Se proporciona electrocauterio, gasa montada en pinza Forester.

Se proporciona clamp de Satinsky, portaagujas con sutura de polipropileno 6/0, tijeras Mayo rectas.

CIRUJANO.
Se realiza una arteriotoma en la arteria ilaca comn del receptor y se realiza una anastomosis entre el donante y el receptor con una sutura continua de polipropileno del 5/0 6-0.

ENFERMERA QUIRURGICA Se proporciona tijeras Metzembaum, portaagujas con sutura de polipropileno 5/0 6/0, tijeras Mayo.

Se proporciona Clamps, Posteriormente, y en el transcurso de electrocaugulador. varios minutos, se efecta la retirada de los clamps, realizando la hemostasia. En primer lugar se retira el clamp de la vena cava despus el arterial distal y finalmente el arterial proximal. En este momento se solicita al anestesilogo que administre 250 ml de albmina al 20% y 12 gramos de manitol para prevenir el edema postreperfusin.
Una vez realizada la hemostasia se dirige la atencin al intestino delgado del receptor, eligiendo una zona de yeyuno (40-60 cm desde el ngulo de Treitz), que quede cmoda y haciendo una incisin de 1cm.

Se proporciona ,electrocuagulador.

CIRUJANO El duodeno del injerto es abierto 1 cm y limpiado con suero. Se realiza una anastomosis laterolateral con una sutura continua reabsorbible 4-0 para la capa interna y sutura con puntos separados reabsorbibles 3-0 o seda 3/0 para la serosa. Hay que tener cuidado de cerrar cualquier orificio de los mesos para evitar la introduccin de un asa y por tanto de una obstruccin postoperatoria. Debe comprobarse una perfecta hemostasia. La pared se cierra con suturas continuas reabsorbibles y se deja el drenaje en la corredera derecha y el fondo del saco recto vesical.

ENFEREMRA QUIRURGICA Se proporciona electrocuagulador, jeringa asepto con solucin. Se proporciona portaagujas con sutura acido poliglicolico 4/0, tijeras de Mayo rectas.

Se proporciona electrocuagulador, Portaagujas con sutura acido poliglicolico 4/0, yijeras de Mayo rectas.

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL

CIRUJANO Una vez extrados los riones y revisados en banco, si es posible se debe elegir el izquierdo, por tener la vena renal ms larga. Debe evaluarse si cumple los requisitos de viabilidad, (tamao, buena perfusin, estado correcto de los vasos renales y de la va urinaria, detectar anomalas si las hubiera, etc.) se procede a su implante en fosa ilaca izquierda va extraperitoneal. ENFERMERA QUIRURGICA Se proporciona pinza Forester con gasa montada.

Se proporciona pinza Forester con gasa montada.

TCNICA QUIRRGICA DEL TRASPLANTE RENAL

CIRUJANO.
Tras la anastomosis vascular, se comprueba que no existan acodaduras, torsiones o estenosis de las mismas y se procede a la ureteroneocistostomia. Se aborda la pared vesical, se elige el lugar dnde se va a realizar la anastomosis y tras introducir lquido por la sonda vesical previamente colocada, se realiza la ureteroneocistostoma extravesical. Dejar colocado siempre un catter Doble J que se retirar a las dos o tres semanas.

ENFERMERA QUIRURGICA
Se proporciona portagaujas con sutura acido poliglicolico 4/0, tijeras Mayo rectas.

Se prporciona sonda Foley, cateter doble J , jeringa asepto.

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RECHAZO AGUDO

Ante sospecha por disfuncin renal o ascenso de la glicemia, amilasa o lipasa, siempre hacer biopsia renal. La clasificacin se realizar de acuerdo a los criterios de Banff. RECHAZO CELULAR AGUDO Rechazo Agudo leve (Grado I de Banff): 3 dosis de 500 mg intravenosos de 6- metilprednisolona cada una. En das continuos o alternos. Rechazo Agudo moderado (Grado II de Banff): 3 dosis de 500 mg intravenosas de metilprednisolona cada una. Si a los dos das de terminada su administracin, no hay respuesta, comenzar con Timoglobulina 1.5 mg/kg/da durante 10 das.

Rechazo Agudo severo (Grado III de Banff): Igual que en el caso anterior, aunque se puede comenzar directamente con Timoglobulina. En los casos de Rechazo Agudo se recomienda hacer determinaciones diarias de Lipasa y Pptido C. Rechazo Agudo Cortico-Resistente Timoglobulina: 1.5 mg/kg/da durante diez das. Siempre que se use Timoglobulina hay que hacer profilaxis para CMV (salvo en el caso de receptor y donante negativos) y pneumocystis jirovecci.

DIAGNSTICOS NANDA. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL PREOPERATORIO.

1.- DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO.
DEFINICIN RESPUESTA A LA PERCEPCIN DE UNA AMENAZA QUE SE RECONOCE CONSTANTEMENTE COMO UN PELIGRO.

TEMOR R/C INFORMES DE INTRANQUILIDAD, INQUIETUD O DE SENTIRSE ASUSTADO M/P SEPARACIN DEL SISTEMA DE SOPORTE EN UNA SITUACIN POTENCIALMENTE ESTRESANTE (PROCEDIMIENTOS HOSPITALARIOS) 2.- DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO.
DEFINICIN. SENSACIN INTRANQUILIZADORA DE MALESTAR O AMENAZA ACOMPAADA DE UNA RESPUESTA AUTOMICA Y SENTIMIENTO DE APRENSIN CAUSADO POR LA ANTICIPACIN DE UN PELIGRO.

ANSIEDAD R/C CAMBIO DEL ESTADO DE SALUD M/P INQUIETUD, INSOMNIO, ANGUSTIA, TEMOR, AMENAZA DE MUERTE. AUMENTO DE T/A

3.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 5. AUTO CUIDADO. DEFINICIN. DETERIORO DE LA HABILIDAD PARA REALIZAR O COMPLETAR LAS ACTIVIDADES DE
AUTO ALIMENTACIN.

DFICIT DEL AUTO CUIDADO ALIMENTACIN R/C DEBILIDAD, FATIGA, MALESTAR M/P INCAPACIDAD PARA PREPARAR LOS ALIMENTOS PARA SU INGESTIN.
4.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

CLASE 4. RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR. DEFINICIN. RIESGO DE DISMINUCIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA QUE PUEDE COMPROMETER LA SALUD.

RIESGO DE PERFUSIN RENAL INEFICAZ R/C HIPERTENSIN, DIABETES MELLITUS.A

5.- DOMINIO 3 ELIMINACIN / INTERCAMBIO. CLASE 2. FUNCIN GASTROINTESTINAL.

DEFINICIN. RIESGO DE SUFRIR UNA DISMINUCIN DE LA FRECUENCIA NORMAL DE DEFECACIN ACOMPAADO
DE ELIMINACIN DIFCIL O INCOMPLETA DE LAS HECES Y/O ELIMINACIN DE HECES EXCESIVAMENTE DURAS Y SECAS.

RIESGO DE ESTREIMIENTO R/C FUNCIONALES (ACTIVIDAD FSICA INSUFICIENTE) FISIOLGICAS (DISMINUCIN DE LA MOTILIDAD DEL TRACTO GASTROINTESTINAL)

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO.

1.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 4. RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR. DEFINICIN. DISMINUCIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA PERIFRICA QUE PUEDE COMPROMETER LA SALUD. PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ R/C DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN M/P EDEMA.
2.- DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO. DEFINICIN. SENSACIN VAGA E INTRANQUILIZANTE DE MALESTAR O TEMOR PROVOCADO POR LA PERCEPCIN DE UNA AMENAZA REAL O IMAGINADA A LA PROPIA EXISTENCIA. ANSIEDAD ANTE LA MUERTE R/C ANTICIPACIN DE LA REALIDAD ANTE UNA ENFERMEDAD TERMINAL M/P INFORME DE TEMOR A PERDER LAS CAPACIDADES MENTALES ANTE LA AGONA.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL PERIOPERATORIO.

1.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 4. RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR. DEFINICIN. DISMINUCIN DE LA CIRCULACIN SANGUNEA PERIFRICA QUE PUEDE COMPROMETER LA SALUD. PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ R/C DIABETES MELLITUS E HIPERTENSIN M/P EDEMA.
2.- DOMINIO 9. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS. CLASE 2. RESPUESTA DE AFRONTAMIENTO. DEFINICIN. SENSACIN VAGA E INTRANQUILIZANTE DE MALESTAR O TEMOR PROVOCADO POR LA PERCEPCIN DE UNA AMENAZA REAL O IMAGINADA A LA PROPIA EXISTENCIA. ANSIEDAD ANTE LA MUERTE R/C ANTICIPACIN DE LA REALIDAD ANTE UNA ENFERMEDAD TERMINAL M/P INFORME DE TEMOR A PERDER LAS CAPACIDADES MENTALES ANTE LA AGONA.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA EN EL POSTOPERATORIO. 1.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

CLASE 5. AUTO CUIDADO. DEFINICIN. DETERIORO DE LA HABILIDAD DE LA PERSONA PARA REALIZAR O COMPLETAR POR SI MISMO LAS ACTIVIDADES BAO/HIGIENE.

DFICIT DEL AUTO CUIDADO DE BAO R/C DOLOR Y DEBILIDAD M/P INCAPACIDAD PARA LAVARSE EL CUERPO.
2.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO. CLASE 1. SUEO/REPOSO. DEFINICIN. TRASTORNO DE LA CANTIDAD Y CALIDAD DEL SUEO QUE DETERIORA EL FUNCIONAMIENTO. INSOMNIO R/C DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO NORMAL o MALESTAR FSICO M/P EL PACIENTE INFORMA DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEO.

3.- DOMINIO. 12 CONFORT.

CLASE 1. CONFORT FSICO. DEFINICIN. EXPERIENCIA SENSITIVA Y EMOCIONAL DESAGRADABLE OCASIONADA POR UNA LESIN TISULAR REAL O POTENCIAL O DESCRITA.

DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS (BIOLGICOS, QUMICOS, FSICOS, PSICOLGICOS) M/P OBSERVACIN DE EVIDENCIA DE DOLOR. INFORME VERBAL DEL DOLOR O GESTOS DE PROTECCIN.

4.- DOMINIO 4. ACTIVIDAD/REPOSO.

CLASE 2. ACTIVIDAD/EJERCICIO. DEFINICIN. LIMITACIN DEL MOVIMIENTO FSICO INDEPENDIENTE INTENCIONADO DEL CUERPO O DE UNA O MS EXTREMIDADES.

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA R/C MALESTAR O DOLOR M/P DIFICULTAD PARA GIRARSE. INESTABILIDAD POSTURAL.
5.- DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 2. LESIN FSICA. DEFINICIN. AUMENTO DE LA SUSCEPTIBILIDAD A LOS CUIDADOS QUE PUEDEN CAUSAR DAO FSICO.

RIESGO DE CADAS R/C DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, EFECTOS ANESTSICOS. 6.- DOMINIO 11 SEGURIDAD/PROTECCIN CLASE 1. INFECCIN

DEFINICIN. AUMENTO DEL RIESGO DE SER INVADIDO POR ORGANISMOS PATGENOS.

RIESGO DE INFECCIN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS. INMUNOSUPRESIN.