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D R . J O S J I M N E Z A L C N TA R A P E D I AT R A H O S P I TA L B E L N D E T R U J I L L O 2010
DEFINICION
DESHIDRATACION (DH): Prdida de agua y sales
del espacio extracelular (EC) Dependiendo del mecanismo fisiopatolgico se pierden sales y agua en forma proporcional o dispar. Tipos: DH Isotnica (Isonatrmica): Na = Agua DH Hipertnica (Hipernatrmica): Na < Agua DH Hipotnica (Hiponatrmica): Na > Agua
FISIOLOGIA
agua.
EL ACT vara desde un 77% en un RNT hasta un
45% en ancianos
FISIOLOGIA
Fluidos se distribuyen en 3 compartimentos:
RN
EC 40%
LACT.
30%
1 AO
25%
PRE-ESC.
20%
ADULTO
20%
IC
ACT
35%
75%
40%
70%
40%
65%
40%
60%
40%
60%
FISIOPATOLOGIA
DH por Diarrea: Se activan mecanismos para que
las prdidas de agua y sal estn en proporcin fisiolgica: estado Isonatrmico DH por vmito: Se restringe la ingesta, haciendo que las prdidas de agua sean proporcionalmente mayores que la sales resultando, Hipernatremia. Diarreas de alto flujo, pierden sal y agua masivamente y si slo se ingiere agua, predominan las prdidas de sal, el resultado es un estado Hiponatrmico.
ETIOLOGIA DE LA DH
DH
por falta de ingesta: Ayuno prolongado, hipogalactia, aftas orales. DH por exceso de prdidas:
Digestivas: EDA viral o bacteriana, vmitos, sndromes malabsortivos (enfermedad celaca, fibrosis qustica), enfermedad inflamatoria intestinal. Extradigestivas: Aumento de la diuresis (tubulopatas, diabetes mellitus, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal), aumento de prdidas insensibles (hipersudoracin, golpe de calor, quemaduras, hipertermia, polipnea), otros: drenajes externos.
CUADRO CLINICO
a la reduccin del volumen plasmtico. El primer signo subjetivo: sed En estados hipernatrmicos: la taquicardia es menos pronunciada debido a que el volumen del LEC (plasma) est relativamente protegido cuando hay normovolemia, y la sed es ms intensa.
CUADRO CLINICO
Los
signos clnicos en la diarrea aguda generalmente no son notados hasta que haya prdida del peso de aproximadamente 5%. Si el proceso contina sin tratamiento aparece insuficiencia circulatoria. El signo clnico ms til es el llenado capilar: N= < 2. De 2 a 2.9 corresponde a prdidas de 50 a 90ml/kg De 3 a 3.5 de 90 a 110 ml/kg De 3.5 a 3.9 de 110 a 120 ml/kg. Si es > 4 corresponde a 150ml/kg.
CLINICA
Otros signos clnicos de DH: Extremidades fras y
moteadas, fontanela deprimida, membranas mucosas secas, ojos hundidos, polipnea, signo del pliegue en el lactante (el grado de prdida de la elasticidad no se correlaciona con el volumen de prdida) El sensorio generalmente permanece intacto hasta que la DH sea moderada (>6% pp). El llanto dbil y estupor sugieren un estado de shock (llenado capilar > 4) Hipotensin es una manifestacin tarda de deshidratacin
Pediatrics in Review Vol 23 N 8 , Agosto 2002
CLINICA
Estado hipernatrmico:
Signos atenuados de deficiencia circulatoria debido a que el volumen plasmtico est preservado por el grado de deshidratacin, si existe normovolemia Aparecen anormalidades neurolgicas (letargia o hiperrespuesta al estmulo, piel aterciopelada, ROT aumentados, coma y convulsiones). Si hay hipovolemia se produce un estado de DH grave con shock en el que hay que resucitar reponiendo volumen. Estado hiponatrmico es una exageracin de la deshidratacin isonatrmica
MODERADA
10 %
SEVERA
15 %
NIOS
PULSO PRESION ARTERIAL COMPORTAMIENTO SED MUCOSAS LAGRIMAS - OJOS FONTANELA VENA YUGULAR EXTERNA PIEL - LLENADO CAPILAR
3 - 5%
NORMAL
6 - 9%
LEVEMENTE ACELERADO
>9%
TAQUICARDIA ( BRADICARDIA ) REDUCIDA DE HIPERIRRITABLE A LETARGICO SED INTENSA SECAS , MOTEADAS AUSENTES, ENOFTALMOS HUNDIDAS NO VISIBLE AUN CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR >4 SIGNO DEL PLIEGUE, PIEL FRIA , PALIDA ; ACROCIANOSIS DISTAL OLIGURIA O ANURIA ( <<1 ml / Kg / h ).
NORMAL NORMAL
MS SEDIENTO SECAS REDUCIDAS DE NORMAL A HUNDIDA NO VISIBLE, EXCEPTO CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR 24 DISMINUCION DE LA TURGENCIA
ANALISIS DE LABORATORIO
DH Leve: No requiere exmenes de laboratorio
hipernatremia.
DH Severa: Siempre, AGA (Na, Cl, HCO3 y K)
estima el compromiso renal (funcin renal reducida es la que produce la acidemia, ms que la prdida de base en las heces)
Arch Dis Child 2001, 85: 132 - 142
TRATAMIENTO
Estimar:
Dficit de fluidos y electrlitos Requerimientos de mantenimiento Prdidas concomitantes. Seleccionar fluidos adecuados: Cristaloides: Solucin salina normal, lactato ringer, solucin de Hartman, poligelinas. Coloides: Albmina, Plasma fresco
REQUERIMIENTOS DE MANTENIMIENTO
TRATAMIENTO
PLAN A:
DH Leve o sin DH Pesar y tallar, documentar prdidas e ingesta oral. Aumentar la ingesta de lquidos, si es lactante LME, otras bebidas: jugos de frutas diluidos (1:4), caldos. DAR COCIMIENTO DE ARROZ, con cucharita o sorbos pequeos y frecuentes. Evitar: Bebidas gaseosas, jugos sin diluir, gatorade Continuar con: Ablactancia o alimentacin normal si paciente tiene hambre.
Treatment and prevention of acute diarrhoes. Guidelines for the trainers of health workers.OMS.Ginebra.1985 .
COCIMIENTO DE ARROZ
o o
o o
Solucin de baja osmolaridad (50 mOsmol/L) Con suficiente cantidad de glucosa liberada postdigestin total del arroz, sin carga osmtica indeseable Aporte de otros transportadores potenciales de sodio y agua tales como aminocidos (lisina), dipptidos y oligosacridos Disminucin de la secrecin intestinal de agua por bloqueo de los canales de cloro. Triple ventaja: la disponibilidad de la glucosa, la produccin de cidos grasos de cadena corta, e inhibe la secrecin de cloro (efecto antisecretor)
TRATAMIENTO
PLAN B: DH Moderada
Si
tolera V.O. iniciar tratamiento con Sales de Rehidratacin Oral de osmolaridad reducida 245 Osm/L (SRO - WHO 2002): 75 ml/kg /peso en 4h, con frecuencia a pequeos sorbos de 5 ml c/1 a 2 min con cuchara o jeringa. Si vomita suspender 1h, y reanudar + lento, o Gastroclisis. Si hay Intolerancia oral: Solucin Polielectroltica (SPE) por VEV a = Vol. y T Control c/hora, reevaluar en 4h: Si contina con DH: SRO 2h ms, Si est hidratado: Plan A
TRATAMIENTO
PLAN C: DH Severa con Shock.
Reposicin rpida del volumen intravascular con
soluciones cristaloides o coloides: Bolos de 20 a 60 cc/kg hasta que circulacin se restablezca ( la FC, piel tibia, llenado capilar < 2, percepcin de
TRATAMIENTO
2da y 3ra hora: 25 cc/kg. Lquidos de mantenimiento: Dx 5% AD + e- 1/3 N (Na: 51 meq/L) Si hay mejora pasar a Plan B probando la tolerancia oral y luego al Plan A.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deshidratacin severa.
ALTA Y SEGUIMIENTO
ALTA: Paciente hidratado, con flujo diarreico bajo (<5ml/kg/hora), diuresis adecuada, con buena tolerancia oral. SEGUIMIENTO: Si el paciente est adecuadamente rehidratado, iniciar una dieta normal y continuar fluido de mantenimiento y suplementar 10 ml/kg por cada cmara diarreica y/o vmito. Tratamiento especfico y adyuvante: Antibiticos, probiticos (lactobacilus, sacharomyces), zinc (20mg zinc elemental en > 6m, 10 mg para < 6m por 14d), antisecretores (racecadotrilo estudios no concluyentes)
J Pediatric Gastroenterology Nutr, Vol. 46, Suppl. 2, May 2008
SEGUIMIENTO
Balance Hdrico (BH)= Ingresos (I) - Egresos (E)
fistulas. Mantener BH = Positivo Superficie Corporal (SC)= (Peso x 4) +7/p +90 Flujo de heces:
SEGUIMIENTO
Clculo prdidas insensibles (PI);
Si es < 10kg = 30 cc/kg/da Si es > 10kg = 400cc/m2/da Clculo flujo de orina: Si es < 10 kg = 1 a 5cc/kg/h = Normal Si es < 1cc/kg/h = Oliguria De 0.5 a 1 = Oligoanuria y < de 0.5 = Anuria. Si es > 10 kg = 11 a 82 cc/m2/h Si es < a 11 cc/m2/h = Oliguria Si es > a 82 cc/m2/h = Poliuria
MUCHAS
GRACIAS