PRINCIPIOS BASICOS

CONCEPTO
Se encarga del Diagnstico y del Tratamiento quirrgico de enfermedades, traumas y defectos, tanto en su aspecto funcional como en el esttico, de los tejidos blandos y duros de la regin Bucal y Mxilo-Facial.

Lefort I

Obwegeser-Dal Pont.

Tiene como finalidad el tratamiento mediante procedimientos quirrgicos de las diferentes alteraciones que se presentan en el esqueleto facial ya sea de tipo congnito, traumticas o adquiridas, durante el desarrollo de los huesos faciales en las diferentes etapas del crecimiento humano. Se pueden corregir alteraciones del: DESARROLLO DEL MAXILAR SUPERIOR: Hundimiento del maxilar. Alargamiento mostrando una sonrisa. Inclinacin del plano oclusal. Alteraciones de la mordida. Asimetras faciales. que se pueden generar por factores congnitos, hereditarios.

Alteraciones durante el desarrollo. MAXILAR INFERIOR: tambin puede presentar alteraciones en su desarrollo de tipo congnita, traumtica o adquirida durante el desarrollo del paciente, como lo son alargamiento de la mandbula, acortamiento o desviaciones a la regin lateral derecha e izquierda.

CIRUGIA ORTOGNATICA

El MENTON: tambin puede presentar alteraciones en su desarrollo y presentarse como un mentn pequeo, alargado o desplazado hacia un lado produciendo cambios que hacen notar a la persona como diferente la forma de su cara.

La ATM: puede presentar alteraciones que pueden ser congnitas, traumtica, adquiridas que pueden generar sntomas como dolor de odo referido por su vecindad, mareos, dolores faciales, dificultad para abrir o cerrar la boca, ruidos que se presentan al abrir o cerrar la boca, todo o ciertas enfermedades degenerativas como la artritis y otras enfermedades sistmicas.

Todas estas alteraciones mencionadas en la cara producen alteraciones de tipo funcional y esttico es por esto que se deben realizar estudios radiogrficos para cada caso, modelos de impresin de los dientes, fotos faciales y de la mordida con la finalidad de realizar un anlisis detallado de las proporciones faciales, la lnea media, la mordida, realizando montajes en articuladores que nos determinen la mejor posicin de los maxilares para lograr una mejor mordida y a la vez unos cambios ms armnicos de la cara que nos hacen ver mejor.

TIPOS DE AFECCIONES LAS ENFERMEDADES BENIGNAS: De la mucosa pueden ser de tipo inflamatorio, bien traumticas, o de causa infecciosa. A veces aparecen tras la toma de frmacos o bien en situaciones fisiolgicas, como los pulis del embarazo.

LAS LESIONES MALIGNAS:

De la mucosa oral o cncer oral son mucho ms frecuentes de lo que en general se cree, estando directamente relacionadas con el alcohol y el tabaco. Por esta razn cualquier lesin que perdure durante ms de 15 das debe ser evaluada por un especialista.

Cncer del labio. Cncer de la lengua. Cncer de la mucosa oral. Cncer de las encias inferiores. Cncer del suelo de la boca.

Cncer del trigono retromolar.

Cncer de las encias superiores y de paladar.

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INCLUSIN, IMPACTACIN, RETENCIN PRIMARIA Y RETENCIN SECUNDARIA

Impactacin:

RETENCIN PRIMARIA:

RETENCIN SECUNDARIA:

INCLUSIN:

ETIOPATOGENIA : FACTORES LOCALES.-

ETIOPATOGENIA : FACTORES SISTEMICOS.GENETICOS

OSTEOPETROSIS

DISSTOSIS O DISPLASIA CLEIDOCRANEAL.

ENDOCRINOS

Hipopituitarismo.

FRECUENCIA DE DIENTES INCLUIDOS

CANINO INCLUIDO SUPERIOR

CANINOS INCLUIDO INFERIOR

POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA INCLUSIN DENTARIA ABSTENCIN

EXTRACCIN

COLOCAR EL DIENTE EN LA ARCADA

GRACIAS

Moxham y Berkowitz, por su parte, han defendido el papel del ligamento alveolodentario en la fase eruptiva prefuncional. La erupcin dentaria sigue una secuencia determinada y en unos intervalos concretos de tiempo. Si existe un retraso mayor de seis meses, debe investigarse si existe una agenesia o si el diente est incluido.

INCLUSIN, IMPACTACIN, RETENCIN PRIMARIA Y RETENCIN SECUNDARIA Impactacin: Detencin de la erupcin de un diente producida o bien por una barrera fsica (otro diente, hueso o tejidos blandos).

Retencin Primaria: Si no se identifica una barrera fsica o una posicin o un desarrollo anormal como explicacin para la interrupcin de la erupcin de un germen dentario que an no ha aparecido en la cavidad bucal.

Retencin Secundaria: despus de su aparicin en la cavidad bucal sin existir una barrera fsica en el camino eruptivo, ni una posicin anormal del diente. tambin se conoce como reimpactacin, infraoclusin, diente sumergido o hipotrusin, y afecta principalmente a dientes temporales.

Inclusin: Un diente incluido es aquel que permanece dentro del hueso y por tanto el trmino inclusin engloba los conceptos de retencin primaria y de impactacin sea. Inclusin ectpica y heterotpica.

ETIOPATOCENIA.La etiopatogenia de las anomalas de la erupcin dentaria no se conoce. Desde origen de la especie humana en el eslabn en que el hombre como tal inicia su lnea evolutiva, desde Homo habilis a Homo erectus, Homo sapiens y el hombre actual u Homo sapiens sapiens. Oligodoncia, hipodoncia y anodoncia

Hooton afirm que las diferentes partes que forman el aparato estomatogntico han disminuido en proporcin inversa a su dureza y plasticidad: los msculos, huesos y por ltimo los dientes.

Herpin tambin expuso su teora sobre la evolucin del

aparato estomatogntico humano en base a la regresin de los diferentes elementos que lo componen, que son los msculos (f.a.),los dientes (f.e.) y los huesos (.trans.). Los msculos primitivamente muy potentes han bajado su insercin como el msculo temporal, y los maxilares primitivamente prognticos y de gran tamao se han convertido en ortognatos (agenesias).

En cuanto a la raza, se ha constatado que las personas de raza negra presentan una frecuencia menor de inclusiones dentarias; se ha especulado que esto puede deberse al mayor tamao de sus maxilares.

Tercer molar inferior Canino superior Tercer molar superior Segundo premolar inferior Canino inferior Incisivo central superior Segundo premolar superior Primer premolar inferior Incisivo lateral superior Incisivo lateral inferior Primer premolar superior Primer premolar inferior Segundo molar inferior Primer molar superior Incisivo central inferior Segundo molar superior

35% 34% 9% 5% 4% 4% 3% 2% 1,5% 0,8% 0,8% 0,5 % 0,5% 0,4% 0,4% 0,1%

Alteraciones de la erupcin en la denticin temporal.Suelen afectar por lo general un elemento o un grupo de elementos de la denticin temporal pero raramente alteran la arquitectura del aparato masticatorio del nio. Sin embargo, podemos encontrar repercusiones locorregionales y generales. 1) Anomalas cronolgicas de la erupcin de los dientes temporales. a) Erupcin precoz.Es excepcional. El recin nacido puede presentar uno o varios dientes temporales erupcionados, ms frecuentemente en la mandbula.

b) Erupcin prematura.Frente a la erupcin idioptica, encontramos el grupo de erupciones prematuras de etiologa ms precisa, en el que se produce la erupcin en boca de un germen dentario temporal inmaduro. Las causas pueden ser diversas: Etiologia Traumtica (forceps) Etiologia Tumoral (histiositosis y sarcoma) Etiologia Infecciosa (foliculitis infecciosa) c) Retraso de la Erupcin.Los retrasos de la erupcin son en la mayora de los casos de tipo familiar y no representan un problema alarmante. Por lo general, puede aceptarse un retraso de 6 a 8 meses.

Obstculo gingival Hiperplasia congnita de la enca:

Excepcionalmente puede asociarse a otras anomalas como la hipertricosis. Hiperplasia gingival medicamentosa, como la producida por la difenilhidantona,(epilepsia).

Sndrome de Papillon-Psaume:
Afeccin hereditaria rara que afecta al sexo femenino. Polimalformativo en las formas severas, presenta: sindactilia, aplasia de los cartlagos del ala nasal, labio leporino y fisura palatina. A menudo existe una hipertrofia considerable de los frenillos bucales. Los dientes estn siempre retenidos o en malposicin.

Obstculo qustico o tumoral

Quiste de erupcin: Por causas desconocidas, el saco pericoronario de un germen dentario temporal empieza a proliferar al final de su evolucin. Suele presentarse en los molares inferiores y observamos una tumefaccin de pequeo tamao, de aspecto hemtico (rojo-azulado), que aparece sin producir molestias ni repercusiones generales.

Epulis congnito del recin nacido: Tumoracin de aspecto redondo, de pequeo tamao (< 2 cm) situada en la cresta alveolar, de forma lisa ms o menos irregular, que puede ser causa, si no se hace su exresis, de malposicin dentaria ms que de retraso eruptivo. Es ms frecuente en el sexo femenino. Se trata de un proceso raro y benigno cuyo tratamiento es la exresis quirrgica.

Odontoma y otras tumoraciones odontognicas o no odontognicas Pueden producir inclusin de dientes temporales.

Obstculo dentario.La discrepancia dento-maxilar puede aparecer tambin en la denticin temporal. As los ltimos dientes en aparecer en la arcada pueden quedar incluidos o en malposicin por falta de espacio. Sndrome hipertnico de los msculos faciales: El conjunto de los msculos faciales puede estar afectado lo que da al nio un aspecto de anciano sarcstico. La contractura de los msculos palpebrales produce blefarofimosis. La de los msculos peribucales produce una endoalveolitis importante.

Gigantismo de los dientes temporales y grmenes supernumerarios: En el maxilar superior, los incisivos laterales temporales pueden estar desdoblados. En la mandbula, pueden tener un dimetro mesiodistal muy aumentado. En ambos casos, disminuye el espacio disponible en la arcada dentaria. La discrepancia as producida ocasiona un retraso de la erupcin o la malposicin de los caninos temporales.

Obstculo seo
La existencia de una anomala alveolar suele estar integrada dentro de un cuadro general de osteodistrofia.
Enfermedad de Albers-Schonberg u osteopetrosis o enfermedad del hueso marmreo:

Patologa hereditaria caracterizada radiolgicamente por una opacidad importante del hueso. Existen signos y sntomas de compresin de los nervios craneales (parlisis facial, sordera, dolor).

Querubismo:
Displasia fibrosa del hueso, de carcter familiar, que produce un aspecto caracterstico del nio por un agrandamiento benigno firme e indoloro de ambos maxilares que puede aparecer tan tempranamente como en el primer ao de vida. Existen frecuentes retrasos de erupcin y espacios qusticos multiloculares irregulares en los maxilares, por lo que los afectados presentan agenesias dentarias y los grmenes formados no pueden erupcionar o son forzados a alejarse de su posicin normal.

Hemiatrofia facial.

Estn afectados todos los planos anatmicos (piel, msculo, hueso) con inclusiones dentarias mltiples.

Disstosis o displasia cleidocraneal.

Enfermedad hereditaria en la que se asocian deformidades craneales con aumento del dimetro transversal del crneo, retraso del cierre de las fontanelas y aplasia o agenesia de las clavculas. En cuanto a los dientes, existe oligodoncia, retraso de la erupcin de los dientes temporales y una verdadera proliferacin de grmenes de dientes permanentes incluidos.

Enfermedad de Lobstein Asociacin de esclerticas finas y azules, sordera, fragilidad sea, retraso de la erupcin dentaria e inclusiones dentarias. Causas Genticas: Por lo general, los sndromes genticos producen retraso de la erupcin dentaria. El ejemplo ms clsico es la trisoma 21 en la que existen dientes de menor tamao y un retraso importante de la erupcin. En la enfermedad de Touraine, se asocian hipotricosis, ausencia de glndulas sudorparas (lo que produce hipertermias importantes) y retraso de la erupcin o agenesias dentarias.

Causas Carenciales: En particular de las vitaminas A y D. El raquitismo tiene una especial importancia, sobre todo en las formas severas en las que existen retrasos de la erupcin de hasta 15 meses; se atribuye al espesamiento fibroso del saco pericoronario. Causas Endocrinas:
El hipotiroidismo puede ser causa de retrasos de la erupcin. Se ha considerado la alteracin de las glndulas suprarrenales, las gnadas y la hipfisis como causa de retraso de la erupcin dentaria aunque numerosos autores emiten serias reservas. En la actualidad, los esmerados cuidados peditricos han hecho desaparecer las grandes carencias vitamnicas y las insuficiencias endocrinas graves.

2) Erupcin complicada de la denticin temporal:

En la mayora de los casos, la erupcin de la denticin temporal no presenta problemas. Al entrar en contacto el saco pericoronario con la cavidad bucal (sptica o infectada), se produce una pericoronaritis. Esta pericoronaritis, que siempre existe, ser breve si el diente pierde rpidamente su saco, o puede prolongarse si la erupcin es difcil Existe pues un foco inflamatorio, ms o menos importante, que junto con la irritacin traumtica de la erupcin, produce por va trigeminal un estmulo del ncleo bulbar del trigmino particularmente reflexogeno en el nio dependiendo de la intensidad del estmulo inicial aparecern distintos fenmenos locales, regionales y generales.

a) Alteraciones locales "Prurito gingival". Es la forma ms frecuente y simple. Pericoronaritis congestiva. Pericoronaritis supurada. Gingivoestomatitis supurada o ulceronecrtica. b) Alteraciones regionales Hidrorrea nasal. Hipersalivacin. Lagrimeo uni o bilateral. Bronquitis con tos seca. Eritrosis yugal. Adenopatas cervicales. c) Alteraciones generales Hipertermia. Alteraciones digestivas diversas. Eritema glteo.

Alteraciones de la Erupcin de los Dientes Permanentes:

Los factores causales pueden clasificarse en locales y sistmicos.

1) Locales:

Posicin irregular del diente o presin de un diente adyacente, lo que podra deberse a: a) Direccin anmala de erupcin del propio diente que quedara impactado o de un diente vecino que actuara como obstculo.

b) Dientes supernumerarios, que actan como barrera. En ocasiones, el diente supernumerario erupciona en el lugar del diente definitivo. Los dientes supernumerarios pueden presentarse de forma aislada o formando parte de algunas enfermedades como la displasia ectodrmica o la disstosis cleidocraneal, en las que se observan poliinclusiones de dientes supernumerarios.

prematuramente un diente temporal y el germen del diente definitivo est muy alejado de su lugar de erupcin en la arcada, es posible que el alvolo tenga tiempo suficiente para cerrarse con un puente seo. Este puente seo, por su consistencia, acta como una barrera difcil de ser superada por la presin de la erupcin del diente definitivo.

d) Inflamacin crnica no infecciosa. Se trata de un cambio de calidad del tejido gingival que lo convierte en un tejido fibroso denso. Esta circunstancia puede observarse tambin cuando hay un retraso en la erupcin. Es frecuente en el caso del incisivo central superior permanente al perder su antecesor temporal de forma prematura, que la enca de esa zona sufra un traumatismo oclusal y masticatorio por largo tiempo. Esto favorece su hiperqueratinizacin y su fibrosis

e) Falta de espacio en la arcada dentaria. Existen mltiples causas que provocan falta de espacio en la arcada; esta falta de espacio es un factor definitivo en la presentacin de la inclusin dentaria Micrognatia del maxilar superior o mandibular Anomalas en el tamao y en la forma de los dientes Otras anomalas de forma se deben a defectos del desarrollo y pueden: Aumentar la cantidad de material dentario:Geminacin, odontomas (complejos o compuestos), fusiones, dientes de Hutchinson y molares de frambuesa (sfilis congnita).

Disminuir la cantidad de material dentario: Amelognesis imperfecta, hipoplasias. Tanto por exceso como por defecto, el tamao de los dientes puede favorecer la inclusin dentaria.

Frenillo labial superior El frenillo labial superior de insercin baja y el diastema que se asocia a l pueden ser tambin causas de la impactacin de dientes, en concreto de los incisivos centrales y laterales y de los caninos superiores. Segn Broadbent, la patologa de este frenillo puede ponerse de evidencia ya en la fase de "patito feo". Prdida de dientes temporales por caries Los dientes temporales sirven de mantenedores de espacio para los dientes permanentes, tanto en su arcada como en la antagonista, al conservar un plano oclusal correcto. Cuando existe una falta general de espacio en ambas arcadas, los dientes temporales se exfolian antes de su poca correcta; el caso ms habitual es el de los caninos temporales que son exfoliados por los IL por falta de espacio.

Retencin prolongada de un diente temporal ms all de la poca normal de exfoliacin Produce una interferencia mecnica que desva el diente permanente hacia una posicin que favorece la malposicin o la impactacin. Esta anomala se debe a anquilosis alveolodentaria, en la que se produce la fusin anatmica entre el cemento radicular y el hueso lveolar con la desaparicin total o parcial del espacio periodontal.

f) Patologa qustica y tumoral - Un quiste radicular de un diente temporal necrosado puede causar la retencin del diente permanente sucesor. - La existencia de un quiste dentgero o folicular puede representar un obstculo a la erupcin del diente permanente afecto.
- Odontomas y otras tumoraciones odontognicas y no odontognicas. Su presencia impide la erupcin o altera la evolucin natural de los dientes vecinos

g) Patologa infecciosa - Cambios inflamatorios seos debidos a enfermedades exantemticas en los nios. - Necrosis por infeccin o abscesos. Destruyen el potencial de crecimiento de la vaina del germen dentario. h) Traumatismos alveolodentarios. En un 20% de las fracturas alveolodentarias se producen alteraciones de la odontognesis de los grmenes dentarios implicados; este porcentaje aumenta al 70% en los casos de fracturas maxilares completas. Las alteraciones de la odontognesis inducidas por un traumatismo pueden oscilar desde una decoloracin blanca o amarilla-marrn del esmalte, hipoplasia del esmalte, dilaceracin de la corona o de la raz.

i) Otras causas Pueden existir otras causas locales que impidan o alteren la erupcin, como la existencia de una prtesis o de otras lesiones maxilares que actan como freno de la erupcin, y otras causas ya nombradas en la etiologa de la inclusin de los dientes temporales.

2) Sistmicos

Podemos encontrar las mismas causas que las ya expuestas al hablar de retraso de la erupcin de la denticin temporal como las enfermedades carenciales, las endocrinopatas, la herencia y los factores raciales. Si el retraso de la erupcin afecta numerosos dientes, debe investigarse una posible causa general que normalmente estar relacionada con un trastorno general del crecimiento.

a) Causas prenatales - Hereditarias Genticas Es necesario partir de la base de que al estudiar el papel de la herencia en la etiologa de esta patologa, tratamos con probabilidades. En el curso natural de los hechos, es razonable suponer que los hijos heredan algunos caracteres de los padres. Estos factores pueden ser modificados por el ambiente prenatal y postnatal, entidades fsicas, presiones, hbitos, trastornos nutricionales y fenmenos idiopticos Est demostrado que la herencia desempea un papel importante en las siguientes condiciones (Graber): anomalas congnitas, asimetras faciales, micrognatia y macrognatia, macrodoncia y microdoncia, oligodoncia e hipodoncia, variaciones en la forma dentaria

Congnitas Debidas a patologa materna durante el embarazo. Causas comprobadas, que influyen en esta patologa son: traumatismos, dieta materna, varicela y otras viriasis, y alteraciones del metabolismo materno. Mezcla de razas Se ha comprobado que en grupos raciales homogneos, la frecuencia de maloclusin es baja (como en las islas Filipinas) y cuando ha existido mezcla de razas, la discrepancia de tamao de los maxilares y los trastornos oclusales son significativamente mayores. Algunos estudios demuestran que puede existir un dominio del "defecto" sobre el "exceso", en cuanto al tamao de los componentes del aparato estomatogntico
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b) Postnatales Condiciones que pueden interferir en el desarrollo ulterior del nio ya nacido (Archer): - Algunas formas de anemia. - Sfilis. Dientes de forma anormal y en malposicin. - Tuberculosis. - Malnutricin, raquitismo, escorbuto, Beri Beri. Con frecuencia, influyen en el itinerario de la erupcin dentaria, en la exfoliacin prematura y la retencin prolongada de los dientes, y en las vas de erupcin anormales. - Disfunciones endocrinas. Dentro de las disfunciones endocrinas, las ms caractersticas para la patologa que nos ocupa son: Hipotiroidismo subclnico. Puede sospecharse por primera vez en la consulta.

c) Condiciones raras -Disstosis o displasia cleidocraneal en la cual se detectan: Ensanchamiento craneal a expensas de los huesos frontales y parietales. Atrofia ligera del macizo facial superior y exoftalmos. Anomalas dentarias mltiples, como retraso de ambas Hipoplasia o aplasia de ambas clavculas. Estrechez de hombros Espina bfida y malformaciones en las extremidades.

Oxicefalia o "steeple head" Se caracteriza por un crneo en forma de pirmide. Las anomalas dentarias son las mismas que en el caso anterior. Progeria de Gilford o vejez prematura Es una forma de infantilismo marcada por una estatura reducida, ausencia de vello pubiano y facial, cabello gris, apariencia facial de viejo y piel arrugada.

Acondroplasia Enfermedad hereditaria congnita que se produce por alteraciones en el desarrollo cartilaginoso, con enanismo. Las alteraciones dentarias son comunes. Labio, maxilar y paladar hendido Deformidad manifestada por un fallo congnito que provoca la fisura de la lnea media del paladar y las zonas laterales del labio superior (labio leporino unilateral o bilateral) y del maxilar superior.

Sndrome de Crouzon Es un trastorno hereditario autosmico dominante; sin embargo, en algunas ocasiones es recesivo y en un 30% de los casos es espontneo. Su etiologa es desconocida y sus caractersticas ms destacadas son sinostosis craneal prematura, hipoplasia del maxilar superior y exoftalmos.

POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA INCLUSIN DENTARIA: a) Abstencin

Podemos decidir no aplicar ningn tratamiento; ello comporta siempre el control clnico y radiogrfico peridico del paciente. Podemos decidir adoptar esta conducta expectante: - Por existir una contraindicacin general a efectuar una intervencin quirrgica. - Porque la manipulacin de dicho diente incluido pueda acarrear complicaciones como por ejemplo la prdida de otros dientes sanos. - Cuando estemos ante un diente totalmente incluido en el maxilar, con un mnimo de 2 mm de hueso en todo su permetro. Algunos autores lo denominan inclusin muda.

b) Extraccin.Nos decidiremos por la extraccin del diente incluido cuando: - Es imposible situar el diente en la arcada. -Exista patologa asociada a la inclusin como algias, procesos infecciosos, patologa qustica. - El diente incluido produzca lesiones a los dientes vecinos como rizolisis necrosis pulpar, etc. - Debamos colocar una prtesis fija o removible.

- El diente incluido presenta malformaciones. - Existe una discrepancia seo-dentaria y para corregirla es preciso realizar extracciones. - Oposicin del paciente a someterse a un tratamiento. - Fracaso del tratamiento ortodncico-quirrgico. - En el caso de un molar permanente incluido.

c) Colocar el diente en la arcada.Todos los dientes incluidos con valor esttico y funcional deben colocarse en la arcada, siempre que esto no exija maniobras peligrosas para los dientes vecinos y tengamos o podamos obtener el espacio adecuado para ubicarlo. wPara colocar el diente incluido en la arcada, pueden efectuarse distintas tcnicas: - Alveolotoma conductora. - Alveolectoma conductora. - Trasplante dentario. - Mtodos ortodncico-quirrgicos: 1) Fenestracin dentaria y trata miento ortodncico y 2) Fenestracin, reubicacin y tratamiento ortodncico.

A la hora de decidir la opcin teraputica ante un diente incluido, debemos tener en cuenta: Valor esttico y funcional del diente. Edad del paciente y estado de desarrollo de denticin. Causa de la inclusin. Diente o dientes afectados. Situacin del diente incluido. Oclusin y espacio disponible en la arcada dentaria. Si existe patologa asociada, ya sea local, regional. La opinin del paciente y de sus familiares. Medios econmicos del paciente. Psicologa del paciente. Experiencia clnica del profesional. Complejidad del tratamiento.

POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA IMPACTACIN NO SEA La impactacin no sea suele afectar sobre todo a los molares y en particular, a los segundos molares inferiores. Cuando la posicin anormal del tercer molar es el obstculo a la correcta erupcin del segundo molar, puede solucionarse el problema con la extraccin de dicho cordal y el seguimiento de la erupcin del segundo molar. Sin embargo esta maniobra no siempre es suficiente. Es posible realizar la movilizacin quirrgica del molar impactado pero el tratamiento de eleccin suele ser su movilizacin ortodncica normalmente con la extraccin del tercer molar adyacente. El momento ms adecuado para el tratamiento de estas impactaciones es cuando ya estn formadas dos terceras partes de la raz.

POSIBILIDADES TERAPUTICAS ANTE UNA RETENCIN SECUNDARIA.En los casos de retencin secundaria, el tratamiento depende de la edad del paciente, del diente afectado, del alcance de la infraoclusin y de la maloclusin. La erupcin espontnea puede ocurrir pero es extremadamente rara.

ESTUDIOS PREOPERATORIOS Para poder decidir adecuadamente el tratamiento, debemos llegar a un diagnstico correcto que se basar en la anamnesis, el examen clnico y el examen Rx. a) Anamnesis.Deber ser muy cuidadosa y detallada; gracias a ella, podremos detectar las posibles causas de la inclusin dentaria: hereditarias, patologa endocrina, etc. Debemos obtener la mxima informacin posible que nos pueda ser til para establecer un diagnstico. b) Examen clnico Realizaremos un minucioso examen local, regional y general. El primer signo es la falta de exfoliacin del diente temporal y de erupcin del diente definitivo a la edad correspondiente. La palpacin tambin es muy importante, sobre todo en el caso de los caninos.

c) Examen radiolgico.La anamnesis y la exploracin clnica se completarn con el estudio radiolgico que aportar datos de inters como la posicin del diente incluido, las relaciones de ste con los dems dientes o con otras estructuras anatmicas como el seno maxilar o el conducto dentario inferior, la existencia de patologa asociada como la presencia de un obstculo dentario (diente supernumerario) o tumoral (odontoma) y otros muchos datos que iremos estudiando en captulos sucesivos. El estudio radiogrfico mnimo que debe efectuarse siempre consiste en la ortopantomografa y en las radiografas intrabucales (periapicales u oclusales) de la zona que nos interese observar con ms detalle. Una radiografa periapical nica proporciona al clnico una visin bidimensional de la denticin.