Choque sptico

Hipcrates. Celsus. Semmelweiss (1841-1847) Consenso internacional (2001)

Lancet 2005;365:63-78.

DEFINICIONES

SINDROME DE CHOQUE

Esta caracterizado por la por la insuficiencia aguda y generalizada del sistema circulatorio debido a disminucin del ndice cardiaco o mala distribucin del flujo sanguneo o ambos fenmenos, lo que conlleva a que el suministro de sangre sea insuficiente para proporcionar la Oxigenacin y nutricin requerida por los tejidos

Choque Sptico
Infeccin/ Trauma

SRIS

Sepsis

Sepsis grave

Incluye

2 de los siguientes criterios:

Temperature 38oC or 36oC FC 90 beats/min FR 20/min Leucocitos 12,000/mm3 o 4,000/mm3 or >10% bandas

SIRS con la confirmacin de foco infecciso

SRIS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria sistmica Bone et al. Chest. 1992;101:1644.

Choque sptico
Infeccin/ Trauma

SRIS

Sepsis

Sepsis grave

Sepsis con 1 o mas fallas orgnicas.

Hemodinmica Renal Choque Respiratoria Hepatica Hematologica CNS Acidosis metablica persistente

Chest. 1992;101:1644. N Engl J Med. 1999;340:207.

Variables de disfuncin orgnica

Alteraciones en el estado de alerta Confusin Psicosis Taquicardia Hipotensin CVP PAOP

Taquipnea PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90% PaO2/FiO2 300

Oliguria Anuria Creatinina

Ictericia Enzimas hepticas Albmina TP

Plaquetas PT/APTT Protena C Dimero-D

Ileo (ausencia de peristalsis)

Choque sptico

de falla circulatoria caracterizado por hipotensin arterial

Estado

Critical Care Medicine 2003; 31: 1250-1256

Choque sptico

Se define como una presin arterial sistlica < 90 mmHg o presin arterial media < 60 mmHg o reduccin de la presin arterial sistlica > 40 mmHg de la basal.

Critical Care Medicine 2003; 31: 1250-1256

Choque sptico

Incidencia ha aumentado en el curso de los ltimos aos. Se calcula aproximadamente entre 300 a 500 mil casos de sepsis al ao. De estos 40% presentan choque sptico. La causa ms comn de muerte en las UTI. Causa nmero 13 de mortalidad general, la cual es 50 a 60%.

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico

De manera acadmica podemos dividirlo en tres fases: induccin, sntesis y secrecin de citoquinas y cascada de la sepsis.

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
Monocitos y macrfagos

Bacteria

LPS

LBP

CD14

CD11
CD18

TLR-4

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
FNT IL-1 IL-8
Mastocitos y macrfagos
TLR-4 + LPS Leucotrienos y prostaglandinas Cascada de coagulacin Lesin endotelial Choque hipovolmico SIRPA Complemento FOM CID

IL-6 IL-12

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
Infeccin

Liberacin de toxinas bacterianas Activacin del sistema inmunolgico

Sistema humoral de defensa

Sistema celular de defensa

Complemento

Coagulacin

Quininas

Clulas endoteliales

Macrfagos, monocitos, linfocitos y neutrfilos

Liberacin de productos pro y antiinflamatorios

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
Leucotrienos y prostaglandinas

FNT, IL-1,6,8

Proteasas

Elastasa y colagenasa

Radicales libres

Superoxido

PAF

Oxido ntrico

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
Sepsis

Coagulacin
Fibrinolisis

Dao endotelial

Inflamacin

Falla orgnica

Muerte

Choque sptico
Infeccin Inflamacin

Isquemia

Falla orgnica
Coagulacin

Disfuncin endotelial

Muerte

Inflamacin Coagulacin

Inflamacin

Inflamacin Coagulacin
Esmon. Immunologist. 1998;6:84.

LA MORTALIDAD INCREMENTA EN PACIENTE CON SHOCK SEPTICO

Incidencia Mortalidad

Sepsis 400,000

7-17%

Sepsis grave 300,000 Shock sptico

20-53%

53-63%

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

Choque sptico
El cuadro clnico se puede dividir en 2 fases; hiperdinmica e hipodinmica.

La primera caracterizada por vasodilatacin, piel seca, caliente, enrojecida, hipotensin arterial, taquicardia, disminucin del volumen urinario, acidosis metablica, disminucin del consumo de oxgeno. Volumen minuto cardiaco es elevado
Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico

La fase hipodinmica, estado avanzado de sepsis en la cual encontramos la piel fria, moteada, ciantica, caracterizada por vasodilatacin resistente a vasopresores y con disminucin del volumen minuto cardiaco.

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico

Pronstico

es muy grave, con una mortalidad cercana al 100%.

Lancet 2005;365:63-78.

Choque sptico
Choque vasopljico
Hipotensin Falla de la musculatura de pared vascular. Vasodilatacin Pobre respuesta a vasopresores

NEJM 2001; 345: 588-595.

Choque sptico

diversos padecimientos y choque severo de cualquier causa.

Puede ser la patologa final de

NEJM 2001; 345: 588-595.

Choque sptico
Norepinefrina Membrana plasmtica

Angiotensina II. Vasoconstriccin

Oxido ntrico Pptido atrial natriurtico Miosina Cinasa Depsitos de Ca. Cinasa Miosinfosfatasa. Miosina

Citoplasma Vasodilatacin

NEJM 2001; 345: 588-595.

Choque sptico
Potencial de reposo
Vasoconstriccin

Membrana plasmtica

Norepinefrina

Angiotensina II

Citoplasma

NEJM 2001; 345: 588-595.

Choque sptico
Hiperpolarizacin
Vasodilatacin

Lactato

NEJM 2001; 345: 588-595.

Choque sptico

manejo oportuno y adecuado del choque sptico

Es esencial el diagnstico asi como el

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE

Estabilizacin Hemodinmica

Control de la infeccin

Lquidos

Agentes Vasoactivos

Antibiticos

Control de la fuente

TRATAMIENTO DE LA SEPSIS GRAVE

Estabilizacin Hemodinmica

Control de la infeccin

Lquidos

Agentes Vasoactivos

Antibiticos

Control de la fuente

Manejo de la sepsis??

Surviving Sepsis Campaing

Objetivo: mejorar el cuidado de los pacientes spticos. Fase I.- La declaracin de Barcelona Fase II.- Lineamientos de manejo Fase III.- Uso de lineamientos y evaluar el impacto sobre el resultado clnico.

Surviving Sepsis Campaing

Grado de recomendacin

A.-Apoyado por al menos 2 investigaciones nivel I B.-Apoyado por una investigacin nivel I

C.-Apoyado por investigaciones nivel II solamente

D.-Apoyado por al menos una investigacin nivel III E.-Apoyado por niveles IV y V de evidencia

Grado de evidencia

I.-Estudios grandes randomizados, con bajo riesgo de falsos positivos

II.-Estudios pequeos,randomizados, resultados inciertos. III.-No randomizados, controles contemporaneos. IV.-No randomizados, controles historicos y opinion de expertos. V.-Serie de casos, estudios no controlados y opiniones de expertos.

The New England Journal of Medicine

Volume 345:1368-1377

November 8, 2001

Number 19

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler, B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael Tomlanovich, M.D., for the Early GoalDirected Therapy Collaborative Group

Grado B.- La reanimacin del paciente con sepsis grave se debe iniciar

lo ms pronto posible una vez reconocido el sndrome. Durante las primeras 6 hrs las metas deben de ser PVC 8-12 cmH20, PAM >65 mmHg, diuresis > 0.5 ml/kg/hr, SVc02 o SVm02 > 70%.

The New England Journal of Medicine

Volume 345:1359-1367 November 8, 2001 Number 19

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients

Greet Van den Berghe, M.D., Ph.D., Pieter Wouters, M.Sc., Frank Weekers, M.D., Charles Verwaest, M.D., Frans Bruyninckx, M.D., Miet Schetz, M.D., Ph.D., Dirk Vlasselaers, M.D., Patrick Ferdinande, M.D., Ph.D., Peter Lauwers, M.D., and Roger Bouillon, M.D., Ph.D.

Grado D.- Posterior a la estabilizacin inicial de paciente con sepsis grave, se debe mantener una glucosa srica < 150 mg/dl.

JAMA
Volume 288(7) 21 August 2002 p 862871

Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock

Caring for the Critically Ill Patient Annane, Djillali MD, PhD; Sbille, Vronique PhD; Charpentier, Claire MD; Bollaert, Pierre-Edouard MD, PhD; Franois, Bruno MD; Korach, Jean-Michel MD; Capellier, Gilles MD, PhD; Cohen, Yves MD, PhD; Azoulay, Elie MD; Troch, Gilles MD; Chaumet-Riffaut, Philippe MD; Bellissant, Eric MD, PhD Section Editor(s): Cook, Deborah J. MD

Grado C.- los corticoesteroides intravenosos ( hidrocortisona 200-

300 mgs/dia,por 7 das divido dosis 3 4 veces la dia, o en infusin continua) se recomienda en pacientes con shock sptico los cuales a pesar de adecuada reanimacin con lquidos, requieren vasopresores para mantener una adecuada PA.

The New England Journal of Medicine

Volume 342:1301-1308 May 4, 2000 Number 18

Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network

Grado B.-En pacientes con lesin pulmonar aguda y SDRA, la ventilacin mecnica con volmenes corrientes bajos, comparados con los tradicionalmente usados disminuye la mortalidad y disminuye el nmero de das uso del ventilador. VC 6 ml/kg de peso ideal, presin meseta < 30 cmH20.

Homeostasis en Sepsis Severa

Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Moduladores endgenos de la fibrinolisis

Activador

tisular del plasmingeno(t-PA) Proteina C activada inhibe: PAI-1 Activacin del TAFI
(inhibidor de la fibrinolisis activada por trombina)

Remueve los microtrombos formados y mantiene la permeabilidad

Esmon CT. Immunologist. 1998;6:84-9. Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Moduladores endgenos de la inflamacin.

Citoquinas antiinflamatorias
Proteina C activada

Inhibe las actividades inflamatorias mediadas por trombina Inhibe la adhesin de leucocitos al endotelio.

Disminucin de la respuesta inflamatoria

Esmon CT. Immunologist. 1998;6:84-9. Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

Moduladores endgenos de la Trombosis

Proteina

C activada Antitrombina III-heparan sulfato Inhibidor de la va del factor tsular de plasminogeno (TFPI)

Previene la generalizacin de la coagulacin

Esmon CT. Immunologist. 1998;6:84-9. Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44.

actividad inflamatoria

actividad coagulante

Enterotoxina-Endotoxina
IL-1 TNF IL-1 TNF TMN APC

Neutrfilo
IL-8

Monocito

factor tisular

Trombina

Fibrina Eritrocito

PDF

Bacteria Virus Hongos

Factor tisular

PCA

Monocito
Endotoxina

IL-1 IL-6 TNF

PAI-1 F.VIIIa PCA

F.Va

TAFI

Supresion de la fibrinolisis

TROMBNA
PCA IL-1 IL-6 Factor tisular Neutrofilo

Fibrina

PCA

Cogulo de fibrina

Respuesta inflamatoria

Respuesta trombtica

Respuesta fibrinoltica

CAMPAA DE SOBREVIVENCIA A LA SEPSIS

Laboratorio Monitoreo PCR Monitoreo microbiolgico Microbiolgico Procalcitonina Monitoreo respuesta Respuesta inmune Monitoreo de la inmune Monitoreo Coagulacin Coagulacin

URG

24 horas

48 horas

72 horas
TERAPIA

ESTANCIA
TTMD

INTENSIVA

CONTROL ESTRICTO DE GLICEMIA CON INSULINA

Diagnostico temprano SEPSIS Sepsis grave y shock sptico

Buscar foco,ciruga, drenaje absceso

Antibiotico definitivo

Terapia antimicrobiana,temprana,adecuada y apropiada

Si hay shock sptico refractario, Dosis moderadas de hidrocortisona

Paciente de alto riesgo APACHE >25 puntos

FIEBRE TAQUICARDIA

Sntomas

TAQUIPNEA

TA

TA Oxigenacin TA Oxigenacin
SHOCK SEPTICO

INFECCION
Cuidado especfico
Antibitico emprico/control de la fuente

SEPSIS

SEPSIS GRAVE

SDOM

?
antibioticos, terapia intensiva con insulina

Cultivos, control de la fuente , Cuidado de soporte

*lquidos
*TTMD
*VNI

*oxigenoterapia * vasopresores *V. Soporte *inotrpicos

por presin

* VMI

*VC bajos

*reclutamient *esteroides o alveolar

CONCLUSIONES

Recientemente, nuevos avances en el manejo de la sepsis grave y el choque sptico han demostrado mejorar la sobrevida en estos pacientes crticos Estos incluyen control estricto de la glucosa, terapia temprana dirigida con metas, uso de esteroides, uso de VC bajos con la VM y uso de protena C activada, entre otros

Los lineamientos de la campaa sobreviviendo a la sepsis se consideran actualmente el mejor estndar de cuidado para los pacientes con sepsis severa y choque sptico.