ACC

PFR AOP COP

Acceso y continuidad de la misma

Derechos del Paciente y de su familia Evaluacin de pacientes Atencin de pacientes

ASC
MMU PFE

Anestesia y atencin Quirrgica

Manejo y uso de medicamentos Educacin del paciente

161 Estndares

Access and Continuity of Care

Perspectiva General
Acceso a la atencin

La atencin que un establecimiento de hospitalario proporciona a sus pacientes forma parte de un sistema integrado de servicios, profesionales de la salud y unidades de atencin, todo lo cual constituye una atencin continuada

reas de Enfoque
Acceso a la atencin

Admisin en el establecimiento Continuidad de la atencin Alta, derivacin y seguimiento Transferencia de pacientes

Transporte

Evaluacin del Proceso de Atencin

Acceso a la atencin

Admisin

Evaluacin inicial de las necesidades del paciente. Proceso de admisin, el paciente y su familia reciben informacin. Reduccin de barreras fsicas, lingsticas, culturales. Criterios de ingreso y egreso a UTI , UCIN.

Continuidad

Procesos de atencin mdica, coordinados y continuos. Personal calificado responsable del paciente.

Evaluacin del Proceso de Atencin

Acceso a la atencin

Alta derivacin y seguimiento

Polticas de derivacin o el alta de pacientes. Conocimiento de establecimientos mdicos para la transferencia de pacientes. Existencia en el expediente clnico copia del resumen del alta. Informacin al paciente y familia sobre el seguimiento al momento de la referencia o el alta.

Transferencia de pacientes

Poltica para la transferencia adecuada de pacientes. Se conoce la capacidad resolutiva del estabelecimiento receptor. Se entrega al establecimiento receptor resumen del estado clnico. La transferencia se documenta en el expediente clnico.

Transporte

La derivacin del paciente tiene en cuenta las necesidades del transporte. Se cumple con las leyes, reglamentaciones y requisitos. El transporte mdico esta integrado al programa de calidad y seguridad.

 Qu se evala?
Acceso a la atencin

La consistencia de la operatividad con las polticas y procedimientos del establecimiento de atencin mdica y de stas con las leyes, reglamentaciones y normatividad vigente y correspondiente.

ACC

Acceso a la Atencin y continuidad de la misma

Alta, derivacin y seguimiento
ACC 3. Planificacin apropiada del alta del paciente. ACC 3.1 Identificacin de las necesidades de servicios de apoyo al alta. ACC 3.2 Instrucciones al alta. ACC 4. Transferencia adecuada del paciente a otro establecimiento. / Listas de opciones para referir pacientes. ACC 4.2 Necesidad de un resumen clnico durante la transferencia de pacientes. ACC 4.4 Registros de la transferencia en el expediente clnico.

Admisin
ACC1. Evaluacin inicial de las necesidades del paciente. ACC 1.1.1 Priorizacin en la atencin de pacientes (traige), 90% pacientes en urgencias < 15 minutos, CERO rechazos a mujeres embarazadas / Estructura y equipo del servicio de urgencias. ACC 1.1.2 Priorizacin de servicios preventivos, curativos o de rehabilitacin de acuerdo a necesidades identificadas en el paciente. ACC 1.1 Ingreso del paciente a unidades de internamiento / Polticas y procedimientos para pacientes en observacin / Polticas y procedimientos cuando no hay camas en los servicios necesarios para el paciente. ACC 1.4 Criterios de ingreso y egreso a unidades de cuidados intensivos y especializados.

Continuidad
ACC.2 Polticas y procedimientos para garantizar la continuidad y la coordinacin durante todo el proceso de atencin.

Transferencia de pacientes
ACC 4. Transferencia adecuada del paciente a otro establecimiento. ACC 4.1 Se cuenta con convenios son los establecimientos a donde se transfieren los pacientes y estos tienen la capacidad resolutiva necesaria para el paciente. ACC 4.2 Necesidad de un resumen clnico durante la transferencia de pacientes. ACC 4.4 Registros de la transferencia en el expediente clnico.

Transporte
ACC 5. Necesidades de transporte / Transporte adecuado a las necesidades del paciente / Lista actualizada de servicios de ambulancia terrestre y area. ACC 6. Cumplimiento de la normatividad aplicable a los servicios del transporte. ACC. 6.1 Calidad y Seguridad de los Servicios de Transporte. ACC 3.3 Instrucciones al alta. ACC 4. Transferencia adecuada del paciente a otro establecimiento. ACC 4.2 Necesidad de un resumen clnico durante la transferencia de pacientes. ACC 4.4 Registros de la transferencia en el expediente clnico.

Informacin al Paciente
ACC 1 / ACC 1.2 Informacin al paciente sobre: 1. Atencin propuesta, 2. Resultados esperados de la atencin, 3. Costos esperados de la atencin, 4. Demoras en la atencin, diagnstico o tratamiento. ACC 1.3 Procedimientos para limitar barreras en la comunicacin / Accesos seguros para pacientes con limitaciones / Comunicacin efectiva entre mdico-paciente con limitaciones. ACC 2.1 Informacin al paciente sobre cambio y motivos de profesional responsable. ACC 3. Informacin al egreso del paciente.

Expediente Clnico
ACC 1.3 Resumen clnico ACC3.2 Resumen de alta ACC 4.4 Transferencia de pacientes

Competencias del Personal

ACC.2.1 Durante todas las fases de la atencin hay una persona calificada identificada como responsable de la atencin (mdico calificado). ACC 4.3 Personal calificado durante el traslado.

Relacin con otros apartados

Acceso a la atencin

GDL

Gobierno Liderazgo y Direccin

AOP

ACC

PFR

Evaluacin de

Pacientes

Derechos del Paciente y su familia

MCI

Manejo de la Comunicacin e informacin

Patient and Family Rigths

Perspectiva General
Derechos del Paciente y su Familia

La atencin mdica proporcionada debe brindarse de manera equitativa, fundamentada en un marco tico y legal adecuados, y bajo la seguridad de que se respeten los derechos, valores y creencias del paciente y su familia para que puedan ser partcipes en las decisiones y procesos de la atencin.

reas de Enfoque
Derechos del Paciente y su Familia

Identificacin, proteccin y promocin de los derechos de los pacientes Involucramiento del paciente y su familia para la toma de decisiones

Obtencin del consentimiento informado

Establecimiento del marco tico institucional

Consideracin de la investigacin y donacin de rganos

 Qu se evala?
Derechos del Paciente y su Familia

Difusin verbal y escrita de los derechos; Conocimiento por los profesionales de la salud

Respeto a los derechos de los pacientes durante el proceso de atencin

Respeto a la necesidad de privacidad

Exmenes, procedimientos/tx, transporte, fotografas, grabaciones

Religin, rituales, lenguaje, aspectos culturales

Identificacin de las creencias y valores de los pacientes y su familia

Resguardo de objetos personales del paciente

Identificacin de pacientes vulnerables y proteccin contra agresiones

Confidencialidad y acceso de la informacin escrita y electrnica

Que sea comprendida

 Qu se evala?
Derechos del Paciente y su Familia

Aceptacin o rechazo de tx

Participacin del paciente y su familia en el proceso de atencin (TDD)

Informacin sobre el estado de salud, Dx de certeza y el Tx planificado

Quin, cundo, eventos imprevistos (p. ej. cx, medicamentos,) y momentos de decisin (p. ej. consentimiento informado)

Cuidados paliativos bajo aspectos ticos y legales; registro en el EC; visin integral y acorde a valores y creencias

Respeto a omitir servicios de reanimacin o a retirar tx para prolongar la vida / final de la vida

Recibir evaluacin del dolor y un manejo

Procedimiento en cumplimiento a normatividad, quin y cundo; Hospitalizacin, atencin ambulatoria, antes de cx, anestesia, uso de sangre y hemoderivados, tx y procedimientos de alto riesgo

Proceso para comentarios, quejas y resolucin de conflictos

Derechos del Paciente y su Familia

Qu se evala?

Consentimiento informado

Proceso definido
Normatividad Participacin de un tercero (padre, madre o tutor) con registro en el EC Respeto a valores y creencias culturales, religiosas

Informacin al paciente y su familia

Estado del paciente Beneficios e inconvenientes Alternativas Problemas relacionados Posibles resultados de no aceptar

Categoras y tipos de tx y procedimientos

Listado Personal autorizado

Momentos
Hospitalizacin Atencin ambulatoria Antes de cx, anestesia, uso de sangre y hemoderivados, tx y procedimientos de alto riesgo o invasivos

Investigacin
Derechos del Paciente y su Familia

Qu se evala?

Informacin al paciente y familiar

Beneficios , riesgos, alternativas y procedimientos a realizar No afectacin a continuar con la atencin en caso de abandono o rechazo

Contar con polticas y procedimientos

Consentimiento previo Registro en el EC Comit de tica e Investigacin para supervisar estar acciones

Informacin sobre cmo optar por donar rganos y otros tejidos

Apoyar la decisin de pacientes y familiares Orientacin sobre el proceso

Contar con polticas y procedimientos

Supervisin de la extraccin y transplantes Apego a la normatividad e instancias correspondientes

Donacin de rganos

PFR

Derechos del Paciente y de su Familia

Generales
PFR1/PFR1.1 /PFR4 Identificacin respeto a los derechos del paciente, sus valores y creencias PFR1.1.1 Apoyo religioso o espiritual al paciente PFR 1.2 Identificacin de expectativas y necesidades de privacidad PFR 1.3 Responsabilidad con las pertenencias PFR 2 Participacin del paciente y su familia en los procesos de atencin PFR 3 Derecho del paciente a manifestar una queja

Consentimiento Informado
PFR 6 Proceso para la obtencin del consentimiento informado PFR 6.2 Obtencin de consentimiento informado por terceros PFR 8 Obtencin de consentimiento informado para investigaciones clnicas PFR 6.3 Obtencin de consentimiento para la atencin en general PFR 6.4/4.1 Obtencin de consentimientos informados para procedimientos especficos

Investigacin
PFR7 Investigacin en seres humanos: informacin a pacientes y familiares -Beneficios -Riesgos -Alternativas, -No participacin, -Protocolo -Consentimiento PFR 8 Consentimiento informado en investigacin PFR 9 Supervisin de la investigacin por el Comit de tica e Investigacin

Donacin de rganos
PFR 10 Informacin sobre la donacin de rganos PFR 11 Polticas y procedimientos sobre obtencin y donacin de rganos

Informacin al paciente PFR 1 Informacin a la familia o tercero PFR 1.6 Confidencialidad sobre la informacin del paciente PFR 2.1/PFR 2.1/PFR 6.1 Informacin sobre el estado de salud del paciente PFR 5 Informacin escrita al paciente sobre sus derechos PFR 7/PFR 7.1 Informacin al paciente sobre investigaciones clnicas PFR10 Informacin sobre donacin de rganos o tejidos Pacientes vulnerables PFR 1.4 Proteccin de los pacientes contra agresiones fsicas PFR 1.5 Identificacin y proteccin de pacientes vulnerables

Educacin y capacitacin del personal PFR 2 Respaldar las decisiones del paciente y su familia PFR 6 Consentimiento informado PFR 9 Proceso de extraccin y transplantes de rganos

Pacientes con dolor y en agona PFR 2.3 Derechos sobre la omisin de servicios de reanimacin o renuncia a los tratamientos para prolongar la vida PFR 2.4 Derecho a evaluacin y manejo del dolor PFR 2.5 Derechos del paciente en agona
Expediente Clnico PFR 2.2/PFR 2.3 Decisiones del paciente: rechazo/suspensin de tratamiento, reanimacin, renuncia a tratamiento para prolongar vida PFR 6.3/PFR 6.4/PFR 8 Consentimiento informado

Relacin con otros apartados

Acceso a la atencin y continuidad de la misma

Manejo de la comunicacin y de la informacin

ACC

Educacin del paciente y su familia

MCI

PFE

PFR
Anestesia y atencin quirrgica Educacin del paciente

ASC

AOP

COP

Atencin a pacientes

Assessment of Patients

Perspectiva General
Evaluacin de pacientes

La evaluacin del paciente es un proceso constante y dinmico que tiene lugar en mltiples reas y servicios, requiere de una coordinacin entre ellos y los profesionales de la salud responsables para llevar a cabo un proceso efectivo de evaluacin dando como resultado la oportunidad y la asertividad en la toma de decisiones

reas de enfoque
Evaluacin de pacientes

La evaluacin del paciente consta de tres procesos primarios:

1. Obtencin de informacin
Estado fsico Psicolgico Social Historia clnica

2. Anlisis de informacin
Anlisis de laboratorio Diagnstico por imagen Identificar necesidades

3. Elaborar plan de accin

Cubrir las necesidades identificadas

Qu se evala?
Evaluacin de pacientes

Evaluaciones mdicas y de enfermera a pacientes: De Urgencia Hospitalizados Ambulatorios

Establecer marcos de tiempo y su cumplimiento. Revisin de hallazgos

La identificacin de las necesidades e informacin

Realizar correctamente las evaluaciones y reevaluaciones durante el proceso de atencin

Documentar dentro del marco de tiempo requerido

Expediente Clnico

Planificacin del alta

Revaloraciones para determinar respuesta al tratamiento y planear su continuidad y alta.

Identificar y realizar evaluaciones ms Evaluaciones especiales de Evaluacin integral amplias, adicionales o personalizadas en acuerdo al tipo de al paciente caso de ser necesario. poblacin Estado nutricional, funcional, riesgo de cadas, etc. Enfermos terminales y que padezcan dolor Con trastornos emocionales o psiquitricos Vctimas de abuso , negligencia y de violencia familiar, etc.

Qu se evala?
Evaluacin de pacientes

Servicios Auxiliares de Diagnstico

(Laboratorio y anatoma patolgica / Radiologa y diagnstico por imagen)
Para atender las necesidades de los pacientes Resultados completos y oportunos Suministros necesarios Procesos y procedimientos

Disponibilidad

Programa de seguridad

Implementacin, seguimiento y documentado Coordinado con el programa de seguridad hospitalaria Polticas y procedimientos establecidos Dispositivos de seguridad Educacin y orientacin al personal Seleccin y adquisicin Inventario Evaluacin de uso, calibracin y mantenimiento Control ante aviso de peligro, incidentes, problemas y fallas.

Programa de administracin de equipo

Qu se evala?
Evaluacin de pacientes

Los servicios auxiliares de diagnstico y evaluacin se llevan a cabo por personal calificado, bajo controles de calidad especficos para que se puedan realizar las valoraciones y revaloraciones de la manera correcta y se obtenga la informacin completa y oportuna del paciente. La consistencia de la operatividad con las polticas y procedimientos del establecimiento de atencin mdica y de stas con las leyes, reglamentaciones y normatividad vigente y correspondiente.

Evaluacin de pacientes

Evaluacin de Pacientes

VALORACIN Y REVALORACIN DEL PACIENTE

AOP 1. / AOP 1.1 / AOP 4. Informacin necesaria para la valoracin por cada disciplina clnica. AOP 1.2 Valoraciones iniciales al paciente / Valoracin psicolgica / Evaluacin social y econmica. AOP 1.3 Valoraciones mdicas y de enfermera. AOP 1.3.1 Valoraciones a pacientes de urgencias. AOP 1.4 / AOP 1.4.1 Tiempos establecidos para valoraciones y revaloraciones. AOP 1.5.1 Valoraciones de pacientes quirrgicos. AOP 1.6 Valoracin nutricional / Valoracin funcional. AOP 1.7 Valoracin de poblaciones especiales. AOP 1.8 Valoraciones especializadas. AOP 1.8.2 Valoracin del dolor. AOP 1.5.1 Evaluacin preanestsica y prequirrgica. AOP 4. Anlisis e integracin de las evaluaciones. AOP 2. Revaloraciones / marcos de tiempo.

LABORATORIO Y PATOLOGA
AOP 5. Cumplimiento a la normatividad aplicable / laboratorio de urgencias / seleccin de fuentes externas. AOP 5.1 Programa de seguridad, desecho RPBI. AOP 5.3 Marco de tiempo y disponibilidad de resultados / Documentacin en expediente clnico. AOP 5.4 Programa para la administracin de equipo para laboratorio y patologa. AOP 5.5 Disponibilidad, almacenamiento e identificacin de reactivos y suministros. AOP 5.6 Solicitud, recoleccin, identificacin y transporte de muestras. AOP 5.7 Normas y rangos de referencia. AOP 5.9 / AOP 5.9.1 / AOP 5.10 Programa de Control de calidad. AOP 5.11 Relacin con expertos en el rea si es necesario.

RADIOLOGA E IMAGEN
AOP 6. /AOP 6.1 Cumplimiento a la normatividad aplicable / servicio de radiologa para estudios de urgencias / seleccin de fuentes externas. AOP 6.2 Programa de seguridad con personal y pacientes / Manejo de RPBI. AOP 6.4 Polticas de tiempo para informes de resultados. / Documentacin en expediente clnico. AOP 6.5 Programa para la administracin de equipo para radiologa e imagen. AOP 6.6 Disponibilidad, almacenamiento e identificacin de suministros. AOP 6.8 / AOP 6.9 Programa de Control de Calidad. AOP 6.10 Relacin con expertos en el rea si es necesario.

Competencias y Educacin del Personal

Planificacin del Alta

AOP 1.8.1 Identificacin de pacientes crticos / planeacin del alta desde la admisin. AOP 2. Revaloraciones para la planificacin del alta.

Personal calificado para: ACC 1.6 Realizar la valoracin nutricional / valoracin funcional. AOP 3. Realizar evaluaciones y revaloraciones. AOP 5.2 / AOP 6.3 Realizar e interpretar estudios de laboratorio y patologa / radiologa. AOP 5.8 / AOP 6.7 Administrar el servicio de laboratorio y patologa / radiologa. AOP 5.1 / AOP 6.2 Educacin al personal sobre procedimientos y manejo de RPBI (laboratorio y patologa / radiologa).

Informacin al paciente
AOP 4.1 Informacin sobre resultados de evaluaciones y diagnstico confirmado. AOP 5.3 / AOP 6.4 Informacin de resultados de laboratorio y patologa / radiologa.

Expediente Clnico
AOP 1.5 / AOP 1.5.1 Evaluaciones documentadas en expediente / marcos de tiempo. AOP 1.8 Documentacin de evaluaciones especializadas. AOP 5.3 Reporte de laboratorio y Anatoma Patolgica.

Evaluacin de pacientes

Relacin con otros apartados

Metas de seguridad

Estndares centrados en el paciente

Estndares de gestin

Care of Patients

MAR 2010

Perspectiva General
Atencin de pacientes

Brindar una atencin adecuada con un alto nivel de planificacin, coordinacin e integracin de todos los profesionales que atienden al paciente.

reas de Enfoque
Atencin de pacientes

Atencin uniforme a todos los pacientes Atencin de alto riesgo Terapia de alimentos y nutricin Manejo del dolor y atencin a las enfermedades terminales Salud Reproductiva, Materna y Perinatal

Propsitos
Atencin de pacientes

Prestar atencin uniforme a todos los pacientes con un alto nivel de calidad

Brindar atencin coordinada, planificada e integrada en un documento rector (expediente clnico)

Identificar y atender a pacientes de alto riesgo, a travs de la creacin de polticas, guas y procesos para el cuidado de este grupo de pacientes

Propsitos
Atencin de pacientes

Evaluar de forma especfica las necesidades nutricionales de cada paciente y el manejo de alimentos seguro de acuerdo a la reglamentacin vigente

Proporcionar atencin digna a pacientes con dolor o agona con respeto a sus derechos y preferencias culturales, con informacin necesaria del proceso que garantice comodidad y manejo de los sntomas.

ATENCIN DE PACIENTES

Prestacin de la atencin para todos los pacientes (Atencin Uniforme)

COP 1. Polticas, procedimiento, leyes y reglamentos guan la atencin uniforme. COP2/COP2.1/COP2.2/COP2.3/COP2.4 Coordinacin e integracin de la atencin (planificada, documentada y actualizada). INFORMACIN AL PACIENTE COP 2.4 Resultados de la atencin, tratamiento, imprevistos.

Pacientes y Servicios de Alto Riesgo Cop.3 Identificacin de pacientes de alto riesgo. Polticas y procedimientos guan la atencin de pacientes: COP3.1 Emergencias COP3.2 Que requieren servicios de RCP COP 3.3 En el uso manipulacin, administracin de sangre y hemoderivados, priorizacin en situaciones crticas, disponibilidad 365 das-24 hrs COP3.4 Comatosos o con soporte vital COP3.5 Enfermedades contagiosa o inmunodeprimidos COP3.6 Dializados COP3.7 Pacientes con sujecin COP 3.8 Mayores, con discapacidad, nios y poblacin en riesgo de abuso, urgencias neonatales, cuidados intensivos COP 3.9 con quimioterapia o medicacin de alto riesgo

Terapia de Alimentos y Nutricin COP 4. Los alimentos o nutricin administrados en el establecimiento son adecuados de acuerdo al estado y necesidades del paciente. COP 4.1 La preparacin, manipulacin, almacenamiento, distribucin, conservacin de acuerdo a reglamentacin vigente. COP 5. Administracin y control de la terapia nutricional

ATENCIN DE PACIENTES Manejo del Dolor y Pacientes Terminales Salud Reproductiva, Materna y Perinatal

COP 6. Manejo del dolor: Identificacin de pacientes, atencin conforme a guas/ Acupuntura. COP 7./ COP 7.1/ COP 7.2 Enfermedades Terminales: atencin adecuada a las necesidades del paciente y la familia, respeto a las necesidades y preferencias del paciente y su familia, apoyo y orientacin espiritual, atencin alternativa, factores de riesgo de los sobrevivientes, atencin sensible en autopsia y donacin de rganos, participacin del paciente y su familia durante el proceso.
Expediente Clnico
COP 2.1 Atencin planeada/ atencin prestada COP 2.2 rdenes mdicas (indicacin, justificacin) COP 2.3 Procedimientos COP 4. rdenes de alimentacin (todos los pacientes) COP 5. Terapia nutricional

COP 8. Polticas y procedimientos: Atencin a la salud de la mujer en todas las etapas de su vida reproductiva. APEO, salud sexual, violencia familiar, deteccin oportuna de cncer , atencin del embarazo, parto y puerperio, atencin del recin nacido (vacunacin, tamiz neonatal). COP 8.1 Interrupcin del embarazo, cesrea, legrado.
Educacin y Capacitacin COP 3. Personal capacitado para pacientes/ servicios de alto riesgo COP 4. Educacin a familiares sobre suministros y limitaciones de la dieta COP 6. Educacin a pacientes, familiares y personal sobre manejo del dolor COP 3.2 Personal capacitado en reanimacin neonatal (Tocociruga) RCP avanzado (Servicios Crticos).

Relacin con otros apartados

ACC
Acceso a la atencin y continuidad de la misma

MCI
Manejo de la comunicacin y de la informacin

AOP
Evaluacin del paciente

SQE
Calificaciones y educacin del personal

ASC
Anestesia y atencin quirrgica

MMU
Manejo y uso de medicamentos

PFR
Derechos del paciente y su familia

Anesthesia and Surgical Care

Objetivo
Anestesia y atencin quirrgica

Conocer los 14 estndares del apartado Anestesia y Atencin Quirrgica (ASC), aplicables a todos los entornos donde se utilicen anestesia y/o sedacin moderada o profunda, as como los procedimientos quirrgicos y otros procedimientos invasivos que requieran un consentimiento informado.

Perspectiva General
Anestesia y atencin quirrgica

Como el empleo de anestesia, sedacin y las intervenciones quirrgicas son procesos comunes y complejos dentro de un hospital, donde la seguridad del paciente es crucial, se requieren una evaluacin completa, integral y un constante control del paciente, as como un consentimiento informado y un adecuado manejo de la informacin, del registro y documentacin de la misma.

 Qu se evala?
Anestesia y atencin quirrgica

Correcto funcionamiento de anestesiologa y ciruga

Anestesiologa y ciruga cuenten con procesos procedimientos

Disponibilidad de equipo Controles de calidad

Personal capacitado

Tcnicas de sedacin Control Respuesta ante complicaciones

Identifique riesgos complicaciones

pueda

responder

ante

las

Recursos disponibles
Seleccin de anestesia y planeacin quirrgica se adecue al paciente Se administre de manera segura y se evalu Se controle, registre y documente todo el proceso

Seleccin de paciente

Organizacin y Gestin

ASC. 1 Disponibilidad de servicios de anestesia, con cumplimiento de leyes y reglamentacin correspondiente.

ASC. 2 Anestesilogo responsable del servicio de anestesia. (elaboracin de polticas y procedimientos, supervisin y control) Sedacin Anestesia Atencin Quirrgica

ASC. 3 Administracin de sedacin moderada y profunda: polticas y procedimientos, diferencias entre pacientes peditricos y adultos, control, consentimiento informado, disponibilidad y uso del equipo, evaluaciones presedacin, control recuperacin. Sedacin por mdicos no anestesilogos.

ASC. 4 Valoraciones preanestsica y pre-induccin. ASC. 5 Planificacin de la anestesia. ASC.5.1 Riesgos, beneficios y alternativas. ASC.5.2 Tcnica anestsica. ASC.5.3 Control permanente del estado fisiolgico de pacientes. ASC.6 Control postanestsico, recuperacin, alta y traslado.

Expediente Clnico
ASC.4/ASC.5/ASC.5.2/ASC.5.3/A SC.6 Documentacin del proceso anestsico ASC.7/ASC.7.2/ASC.7.3/ASC.7.4 Documentacin del proceso quirrgico

Educacin y Capacitacin

ASC.7 Planeacin prequirurgica, riesgos. ASC.7.1 Beneficios y alternativas de la atencin quirrgica. ASC. 7.2 Tcnica quirrgica, diagnstico y estado postoperatorio. ASC.7.3 / ASC.4 Control fisiolgico permanente durante y despus de la ciruga.

ASC.3 Competencias del anestesilogo para la sedacin ASC.5.1 Educacin a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. ASC.5.3 Mdico anestesilogo calificado durante el proceso anestsico. ASC.7.1 Educacin a pacientes y familiares sobre riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento

Relacin con otros apartados

Gobierno, Liderazgo y Direccin

GLD MCI

Evaluacin del paciente

COP

Manejo de la Comunicacin y la Informacin

Evaluacin de Pacientes

ASC
MISP AOP

Metas Internacionales Seguridad del Paciente

PFR
MMU
Derechos de los Pacientes y su Familia

Manejo y Uso de Medicamentos

Medication Management and Use

Perspectiva General
Manejo y uso de medicamentos

El Instituto debe garantizar la efectividad y la continuidad del proceso de manejo y uso de medicamentos desde la seleccin y obtencin del medicamento hasta el control de sus efectos sobre el paciente y los procesos de mejora de la calidad y seguridad del paciente involucrado.

Organizacin y Gestin
Manejo y uso de medicamentos

Polticas, procedimientos y plan que gue el uso y manejo de medicamentos cumpliendo con reglamentacin vigente, informacin y supervisin del proceso.
La Institucin garantiza:

Manejo efectivo del proceso de medicacin. Dirigido por personal calificado (QFB, anestesilogo o farmaclogo clnico) que supervisa todas las actividades del proceso.

Seleccin y Adquisicin
Manejo y uso de medicamentos

Los medicamentos se seleccionan de acuerdo a las caractersticas del instituto y necesidades del paciente y se garantiza su disponibilidad y almacenamiento bajo condiciones adecuadas y seguras para su fcil acceso y control . Comit de Farmacovigilancia: Proteccin de medicamentos Adquisicin y control de nuevos medicamentos Obtencin de medicamentos inexistentes o fuera de horario

Almacenamiento
Manejo y uso de medicamentos

Almacenamiento seguro conforme a reglamentaciones, etiquetado, inspeccin de reas de almacenamiento de productos nutricionales, radiactivos y experimentales, muestras mdicas

Medicamentos de urgencias; accesibilidad, proteccin y control

disponibilidad,

Sistema de retiro de circulacin de medicamentos

Orden y Transcripcin
Manejo y uso de medicamentos

Seguridad del Paciente, recetas y rdenes

legibles.

Elementos de una orden o receta completas.

Personal calificado para ordenar o recetar.

Documentacin en expediente clnico.

Preparacin y Dispensacin
Manejo y uso de medicamentos

Preparacin y dispensacin en entorno seguro e higinico Especificar tipo, dosis, frecuencia, va alergias, interacciones, fisiologa Dispensacin correcta de medicamentos

Administracin
Manejo y uso de medicamentos

Personal calificado, identificado, autorizado y limitado para la administracin conforme a reglamentacin vigente.

Verificacin de correctos: paciente, medicamento, va, dosis y

Efectos adversos, registro en expediente clnico.

Errores en la administracin: definicin, omisiones, notificaciones, uso de la informacin para mejora y seguridad del proceso.

Control
Manejo y uso de medicamentos

Control de efectos de los medicamentos en los pacientes, incluyendo los adversos.

Notificacin mediante un proceso y marco de tiempo definidos, incluyendo las omisiones.

MMU

Manejo y uso de medicamentos

MMU 1. Polticas, procedimientos y plan que gue el uso y manejo de medicamentos cumpliendo con reglamentacin vigente, informacin y supervisin del proceso MMU 1.1 Supervisin de todo el proceso por qumico farmacobilogo, anestesilogo o farmaclogo clnico

Organizacin y Gestin

Seleccin y adquisicin

Almacenamiento

Orden y transicin

Preparacin y dispensacin

Administracin

MMU 2 Seleccin del medicamento segn necesidades del paciente; medicamento disponible y alternativas MMU 2.1 Comit de farmacovigilancia, proteccin de medicamentos, adquisicin y control de nuevos MMU 2 Obtencin de medicamentos inexistentes o fuera de horario

MMU 3 Almacenamiento debido y seguro: estabilidad, etiquetado, inspeccin, los que trae el paciente MMU 3.1 Almacenamiento de productos nutricionales, medicamentos radiactivos y experimentales, muestras mdicas, medicamentos de urgencia MMU 3.2 Medicamentos de urgencias: disponibilidad, accesibilidad, proteccin y control MMU 3.3 Sistema de retiro de circulacin de medicamentos

MMU 4 Seguridad del paciente, recetas y rdenes ilegibles, capacitacin y conciliacin de medicamentos MMU 4.1 Orden o receta completas y aceptadas MMU 4.2 Personal calificado y autorizado para ordenar y recetar MMU 4.3 Documentacin en expediente clnico

MMU 5 Preparacin y dispensacin con seguridad e higiene MMU 5.1 Idoneidad de recetas: tipo, dosis, frecuencia, va, alergias, interacciones, fisiologa MMU 3.2 Dispensacin correcta

MMU 6 Personal calificado, identificado, autorizado y limitado para administracin MMU 3.1 Verificacin de correctos MMU 3.2 Autoadministracin de medicamentos

Control

MMU 7 Efectos adversos, registro en expediente clnico, COFEPRIS, marco de tiempo, conforme a normatividad MMU 7.1 Errores en la administracin MMU 8 Abasto, conservacin, almacenamiento, administracin oportuna de vacunas

Relaciones con otros apartados

Gobierno, Liderazgo y Direccin Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente

GLD QPS COP

Evaluacin del Paciente

Manejo de la Com. y de la informacin

MCI

MMU

PCI

Prevencin y Control de Infecciones

Metas Internacionale s de Seguridad del Paciente

MISP AOP
Evaluacin del paciente

SQE

Calificacin y educacin del personal

Patient and Family Education

Perspectiva General
Educacin del Paciente

Se debe garantizar la participacin y la toma de decisiones del paciente y de su familia fundamentados en un proceso de educacin y aprendizaje efectivo durante todo el proceso de la atencin.
Evaluacin de necesidades (qu, cmo y cundo)

Durante el proceso de atencin / Posterior al alta

Formatos electrnicos, visuales / Tcnicas de aprendizaje presenciales y a distancia

Qu se evala?
Educacin del Paciente

Estructura o mecanismo para la educacin en todo el establecimiento

Proporcionar orientacin, capacitacin e informacin

Evaluacin de necesidades y registro en expediente

Conocimiento y destrezas

Valores, creencias,, alfabetizacin, motivaciones, limitaciones fsicas y cognitivas, disposicin

Evaluar factores emocionales e intelectuales

Fomentar participacin y difusin

Garantizar la educacin

Seguridad (medicamentos y equipo mdico) Dieta y nutricin Manejo del dolor Tcnicas de rehabilitacin Higiene de manos

Prevencin y autocuidado de enfermedades crnico degenerativas. Prevencin, deteccin oportuna de cncer. Adicciones Enfermedades prevenibles por vacunacin

PFE
Organizacin y planeacin de la educacin

Educacin del paciente y de su familia

PFE 1. Planeacin de la educacin proporcionada al paciente de acuerdo a las caractersticas del establecimiento y a las necesidades del paciente, considerando la efectividad de los recursos educativos

Temas especficos de educacin PFE. 1 Consejera para adolescentes Planificacin familiar Anticoncepcin postparto Violencia familiar PFE. 2 Consentimiento informado Toma de decisiones sobre la atencin Estado de salud y diagnstico confirmado Derecho a participar en el proceso de atencin Prevencin y autocuidado de enfermedades crnico degenerativas Prevencin, deteccin y atencin de cncer Prevencin de adiccinoes Enfermedades prevenibles por vacunacin Factores de riesgo y signos de alarma para garantizar el aprendizaje Acciones PFE. 4 Uso seguro y efectivo de medicamentos Uso seguro y efectivo de equipo mdico Prevencin de interacciones medicamentosas y con alimenots Dieta y nutricin Tcnicas de rehabilitacin Higiene de manos

PFE 2 / PFE 2.1 Evaluacin de necesidades educativas, evaluaciones especficas de factores que puedan obstaculizar el aprendizaje considerando: creencias y valores, nivel de alfabetizacin, nivel educativo, idioma, barreras emocionales, motivaciones, limitaciones fsicas y cognitivas, disposicin para el aprendizaje PFE 5 La informacin oral se refuerza con material escrito y el personal confirma que se comprendi la informacin

Relacin con otros apartados

Gobierno, liderazgo y direccin

GLD
Manejo de la comunicacin y de la informacin

MCI

COP

Atencin a pacientes

PFE
Anestesia y atencin quirrgica

ASC

PFR

Derechos del paciente y su familia

ACC
Acceso a la atencin y continuidad de la misma

QPS PCI

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente Prevencin y control de infecciones

GLD
FMS SQE MCI

Gobierno, Liderazgo y Direccin

Gestin y Seguridad de la Instalacin Calificaciones y educacin del personal Manejo y comunicacin de la informacin

166 Estndares

Quality Improvement and Patient Safety

Perspectiva General
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

La reduccin permanente de los riesgos para el paciente y el personal es compromiso del establecimiento por lo que el Programa de Calidad y Seguridad del Paciente debe tener un enfoque global e integral cimentado en el liderazgo, cultura y cambio organizacional, proactividad y demostracin de mejoras sostenidas.

Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

reas de Enfoque

Liderazgo y planificacin Diseo de los procesos clnicos y de gestin Recoleccin de datos para el control de calidad (indicadores)

Anlisis de los datos

Implementacin y estandarizacin de mejoras

Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Qu se evala?

Liderazgo y planificacin

Programa de la calidad y seguridad del paciente

Direccin, elaboracin, participacin y supervisin; responsables de las reas, informan acerca de instrumentacin; equipos multidisciplinarios Cultura de calidad con impacto en todas las reas y servicios de atencin Incluye el programa de calidad de laboratorio clnico y el del manejo de riesgos Oficina de seguridad del paciente Priorizacin de procesos a controlar Metas internacionales para la seguridad del paciente Capacitacin para el anlisis de la informacin y uso de tecnologa Difusin de la informacin

 Qu se evala?
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Diseo de los procesos clnicos y de gestin

Modificar / disear sistemas y procesos bajo principios de mejora de la calidad Fuentes legales, leyes, normas oficiales, guas y lineamientos de prctica clnica, literatura cientfica Coincidencia con la misin y planes del Instituto Prioridades de los pacientes y su familia Indicadores Guas y lineamientos de prctica clnica / rutas clnicas para la atencin Estandarizacin de procesos de atencin mdica Reduccin de riesgos Uso eficiente de recursos Atencin oportuna y efectiva Implementacin de una gua, lineamiento o ruta clnica al ao a travs de un proceso metodolgico

 Qu se evala?
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Consentimiento informado
Identificar, recolectar, analizar y controlar indicadores prioritarios Laboratorio, radiologa e imagen, antibiticos y medicamentos, anestesia y sedacin, contenido y uso del EC, infecciones, investigacin clnica, riesgos, recursos, normatividad, satisfaccin del usuario y del personal, datos demogrficos y dx clnicos, administracin financiera, metas internaciones para la seguridad del paciente Alto riesgo al paciente, mayor frecuencia, reas prioritarias para el INP
Seleccionar proceso, procedimiento o resultado a medir Forma, fuente y frecuencia de medicin Seguimiento de control (estructura, proceso y resultado) / Relacin con

Ciencia y evidencia de respaldo

Difusin

Relacin con mejora de la calidad y seguridad del paciente

Anlisis

 Qu se evala?
Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Anlisis de los datos de control

Personal con experiencia, conocimiento y habilidades para agrupar y analizar informacin Uso de tcnicas y herramientas estadsticas para el anlisis Equipos multidisciplinarios, del rea clnica y de gestin Proceso de anlisis Frecuencia de mediciones Comparaciones internas, externas y estndares o prcticas reconocidas

Eventos centinela Definicin operativa: muerte imprevista o prdida permanente de una funcin no relacionada con el curso natural de la enfermedad; ciruga en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado Procedimiento para su recoleccin, anlisis y TDD Evitar tendencias y variaciones no deseadas Reacciones confirmadas ante transfusiones, eventos adversos a frmacos, errores en la administracin de medicamentos, discrepancia entre dx pre y pos operatorios, eventos adversos en sedacin y anestesia, brotes de enfermedades infeccionas, los eventos adversos definidos por el al hospital Comit de Calidad Proceso definido para identificar y analizar ocasiones que pudieron representar una omisin

Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente

Qu se evala?

Mejora
Uso de informacin para realizar actividades de mejora coordinadas y multidisciplinarias que sirvan de base para la toma de decisiones Asignacin de responsabilidades a personas o equipos Periodo de prueba / Anlisis / Incorporar cambios / Capacitacin y difusin

Programa permanente de identificacin y reduccin de eventos adversos Identificar reas de alto riesgo en seguridad del paciente y del personal Priorizar riesgos al menos una vez al ao Uso de herramienta para reduccin de riesgos Medidas para rediseo de procesos en base al anlisis

QPS

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

Diseo de los procesos clnicos y de gestin

QPS 2 El establecimiento disea y modifica procesos conforme a los principios de mejora de la calidad, coincidiendo con las caractersticas del hospital y las necesidades del paciente y cumpliendo con reglamentacin vigente, mejores prcticas y guas QPS 2.1 La atencin clnica se otorga de acuerdo a guas y lineamientos actualizados y estandarizados / Existe una gua para los 10 motivos de egreso ms frecuentes

Recoleccin de datos

Anlisis de datos

Mejora
QPS 8 Lograr y mantener las mejoras de la calidad y seguridad, documentarlas QPS 9 Actividades de mejora y de seguridad para las reas prioritarias que identificaron los lderes, recursos necesarios, evidencia disponible de una mejora efectiva y sostenida, documentacin y difusin QPS 10 Definir e implementar un programa permanente de identificacin y reduccin de eventos adversos y riesgos inesperados de seguridad y para los pacientes y personal

Liderazgo y planificacin

QPS 3 Identificacin de QPS 4 Personal capacitado, indicadores clave experiencia, uso de herramientas QPS 3.1 a QPS 3.11 Control y tcnicas estadsticas Clnico QPS 4.1 Frecuencia del anlisis Evaluacin del paciente: QPS 4.2 Comparaciones laboratorio radiologa e imagen internas y externas o con ciruga uso de medicamentos estndares y errores de medicacin QPS 5 Eventos centinela anestesia y sedacin uso de (definicin, anlisis y acciones) sangre y hemoderivados QPS 6 Anlisis e identificacin disponibilidad, contenido y uso de eventos adversos del expediente clnico control (transfusiones, efectos graves y de infecciones investigacin errores de medicacin, clnica discrepancia entre diagnsticos QPS 3.12 a QPS 3.20 Control pre y pos operatorios, sedacin y de Gesgin anestesia) Obtencin de suministros QPS 7 Identificacin, anlsis y informe de actividades manejo acciones sobre eventos por de riesgos satisfaccin del omisin paciente y su familia datos demogrficos y diagnsticos clnicos seguridad del paciente y del personal QPS 1 Participan en la prestacin y control del programa QPS 1.1 Colaboran en la ejecucin del programa QPS 1.2 Priorizan los procesos y actividades de mejora QPS 1.3 Proporcionan apoyo tecnolgico QPS 1.4 Establecen comunicacin efectiva con el personal QPS 1.5 Educa al personal en las actividades del programa

Plan Maestro

Relacin con otros apartados

Gobierno y liderazgo

Manejo de la comunicacin y de la informacin

GLD
Atencin a pacientes

MCI

COP

QPS
Evaluacin de pacientes

AOP

PCI

Prevencin y control de infecciones

SQE
Calificaciones y educacin del personal

Prevention and Control of Infections

Perspectiva General
Prevencin y Control de Infecciones

El Programa de Control de Infecciones tiene como objetivo identificar y disminuir, de manera proactiva y coordinada, los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, el personal y toda persona que se encuentre en el hospital.

reas de enfoque
Prevencin y Control de Infecciones

Liderazgo y coordinacin del programa

Foco del programa

Procedimientos de aislamiento

Tcnicas de barrera e higiene de manos Integracin con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente Educacin al personal

Qu se evala?
Prevencin y Control de Infecciones

El Programa de Prevencin y Control de Infecciones:

Liderazgo y coordinacin

Foco del programa

Es supervisado y elaborado por personal capacitado y multidisciplinario

Se identifican los procesos asociados al riesgo de infeccin

se basa en el conocimiento cientfico actual y tiene fundamento en normatividad y reglamentacin vigente

Se implementan estrategias para reducir los riesgos

abarca todas las reas del establecimiento y cuenta con los insumos necesarios

Se integra el Programa con la mejora de la calidad y la seguridad del paciente

Qu se evala?
Prevencin y Control de Infecciones

El Programa de Prevencin y Control de Infecciones:

Procedimientos de aislamiento
Precauciones de barrera y procedimientos de proteccin a pacientes, visitantes, personal y pacientes inmunodeprimidos.

Tcnicas de barrera e higiene de manos

Identificacin de situaciones dnde se requieran y capacitacin para su uso

Identificacin de reas precisas de lavado de manos y procesos de desinfeccin de superficies

Evaluacin de procedimientos de lavado de manos y desinfeccin

Qu se evala?
Prevencin y Control de Infecciones

El Programa de Prevencin y Control de Infecciones: Integracin con la mejora de la calidad y seguridad

Se realizan mediciones, construyen indicadores y tasas se emplean para disear o modificar procesos que reduzcan los riesgos de infeccin

Educacin al personal

Imparte educacin y capacitacin al personal, pacientes y familiares para la reduccin de las infecciones nosocomiales

Se comparan con otros establecimientos

los resultados se comunican al personal y a las autoridades correspondientes.

Cmo se evala?
Prevencin y Control de Infecciones

Revisin de Documentos

Rastreador del Sistema de Infecciones Nosocomiales

Rastreadores de paciente

Prevencin y Control de Infecciones

Prevencin y Control de Infecciones

PLAN MAESTRO

LIDERAZGO Y COORDINACIN DEL PROGRAMA

PCI 1. Supervisin del programa por personal capacitado. PCI 2. Comit de Deteccin y Control de Infecciones Nosocomiales: funciones y constitucin. PCI 3. El programa est basado en conocimiento cientfico actual, pautas de prctica aceptadas y conforme a la reglamentacin vigente PCI 4. Disponibilidad de recursos / Sistemas de manejo de informacin respaldan el programa de control de infecciones

FOCO DEL PROGRAMA

PCI 5. Programa Integral, adecuado a las caractersticas del establecimiento y necesidades del paciente. Vigilancia sistmica y proactiva. PCI 5.1 Cubre todas las reas de pacientes, personal y visitantes de la organizacin. PCI 6. Prioridades del Programa: Infecciones de vas respiratorias, vas urinarias, dispositivos invasivos, heridas quirrgicas, enfermedades y organismos relevantes, infecciones emergente o recurrentes. PCI 7. Identifica e implementa estrategias para reducir el riesgo de infeccin.

PCI 7.1 Mtodos de limpieza y esterilizacin de equipos / re-uso de materiales desechables / manejo de ropa sucia y ropa de cama. PCI 7.2 Desecho de residuos peligrosos biolgico-infecciosos PCI 7.3 Desecho de objetos punzocortantes y agujas. PCI 7.4 Instalaciones asociadas con el servicio de alimentacin, controles mecnicos y de ingeniera. PCI 7.5 Demoliciones, construccin o reformas.

PROCEDIMIENTOS DE AISLAMIENTO
PCI 8. Proteccin a pacientes, visitantes y personal. Aislamiento conforme a normas y guas clnicas, capacitacin del personal en tcnicas de aislamiento, polticas de acceso. Habitaciones: limpieza y presin negativa.

TCNICAS DE BARRERA E HIGIENE DE MANOS

PCI 9. Disponibilidad de recursos, uso correcto, identificacin de reas.

INTEGRACIN DEL PROGRAMA CON LA MEJORA DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

PCI 10. Integracin del programa con el programa de mejora de la calidad y seguridad del paciente, liderazgo, supervisin. PCI 10.1 / PCI 10.2 Medicin de riesgos, tasas, tendencias / Uso de indicadores/ Reportes de notificacin inmediata y notificacin mensual de infecciones nosocomiales. PCI 10.3 Empleo de la informacin para reducir el riesgo de infecciones. PCI 10.4 Bases de datos comparativas. PCI 10.5 Comunicacin de los resultados de control a directivos y personal. PCI 10.6 Notificacin a autoridad sanitaria correspondiente.

EDUCACIN AL PERSONAL
PCI 11. Educacin sobre prevencin y control de infecciones a personal, pacientes y familiares.

Relacin con otros apartados

Prevencin y Control de Infecciones
Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente

MISP
QPS ACC

Acceso a la Atencin y Continuidad de la misma

Manejo y Uso de Medicamentos

MMU GDL
Gobierno, Liderazgo y Direccin

MCI

Manejo de la Comunicacin y la Informacin

Goverment, Leadership and Direction

Gobierno , Liderazgo y Direccin

Perspectiva General

Todas las actividades del hospital se gestionan con un liderazgo efectivo que ejercen quienes gobiernan, administran y conducen el establecimiento, de acuerdo a la misin y visin del hospital, la normatividad y reglamentacin vigente y bajo un marco tico que genere mejores resultados.

reas de Enfoque
Gobierno , Liderazgo y Direccin

Gobierno Liderazgo Direccin de Departamentos y Servicios tica

Qu se evala?
Los responsables del cuerpo de gobierno llevan a cabo la planeacin estratgica y operativa del establecimiento

Definicin, establecimiento y control del marco tico y legal del establecimiento y del personal

Garantizan los recursos necesarios

Humanos Materiales Financieros Tecnolgicos

GLD

Supervisin de servicios subrogados

Capacitacin en la mejora de la calidad y seguridad del paciente Seleccin y capacitacin del personal Control de los servicios y desempeo del personal

Cumplimiento de leyes, reglamentos y normatividad vigente

Identificacin de necesidades de los pacientes y la comunidad

GLD

Gobierno, liderazgo y direccin

Gobierno
GLD.1/GLD.4 Documentos que establezcan la estructura organizativa del establecimiento, las responsabilidades y evaluacin del desempeo de los directivos / Existen estructuras organizacionales efectivas de acuerdo a la estructura y complejidad de la organizacin / Personal familiarizado con misin, visin y valores del hospital. GLD.1.1/GLD.1.2/GLD.1.3/GLD.1.6 Aprobacin de: misin, planes estratgicos, polticas y procedimientos, programas de capacitacin, educacin mdica e investigaciones / Aprobacin del capital y presupuestos / Aprobacin del plan del establecimiento para la calidad y seguridad del paciente / Recepcin de informes del seguimiento del plan. GLD.1.4/GLD.1.5 Responsabilidad sobre: nombramiento del director general / Evolucin del desempeo del gerente general / Implementacin de procesos que propician y respaldan la comunicacin y cooperacin / Licencia del Responsable Sanitario del Hospital.

Liderazgo
GLD.2 Responsabilidades del director del establecimiento. GLD.3 Participacin de los responsables de reas, participan en la elaboracin de la misin, as como las polticas y procedimientos para cumplir con la misma. GLD.3.1/GLD.3.2 El establecimiento participa en la educacin de la comunidad sobre promocin de la salud y prevencin de enfermedades / Se proporcionan servicios acorde con la misin. GLD.3.21/GLD.3.3 Se toman en cuenta recomendaciones de organismos gubernamentales en relacin con el equipo y los insumos para proporcionar los servicios /Existe un proceso para la aprobacin de servicios contratados as como evaluaciones a estos servicios. GLD.3.4 Los lderes mdicos, enfermera y otros recibieron educacin con conceptos y mtodos de mejora de la calidad / Participan en procesos de mejora de la calidad y seguridad de los pacientes / Se controla el desempeo profesional. GLD.3.5 Proceso para el reclutamiento de personal, retencin del personal, desarrollo individual y educacin continua del personal.

Direccin de deptos. y servicios

GLD.5.1 Planificacin de servicios / Coordinacin e integracin de servicios dentro de cada rea y con otras reas o servicios. GLD.5.1.2 Los responsables de cada rea o servicio recomiendan: el espacio, equipo, competencia del personal, otros recursos para prestar el servicio. GLD.5.5 Los responsables de rea implementan controles de calidad en los servicios prestados, desempeo del personal/ Se proporciona a los responsables de rea o servicio los datos y la informacin necesaria para mejorar los servicios e informan los resultados obtenidos.

tica

GLD.6 Definicin y establecimiento del marco tico por los directivos GLD.6.1 Marco profesionales tico incluye conflictos comerciales y

GDL.6.2 Respaldo de toma de decisiones del paciente. GLD.7 Acciones de promocin de la industria farmacutica.

Relacin con otros apartados

Manejo y uso de medicamentos

MMU
Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

QPS

ACC

Acceso a la atencin y continuidad de la misma

Anestesia y atencin quirrgica

ASC

GLD
MCI AOP
Evaluacin a pacientes

PCI

Prevencin y control de infecciones

Manejo de la comunicacin y la informacin

SQE

Calificaciones y educacin del personal

Facility Management and Safety

Gestin y Seguridad de la Instalacin

Perspectiva General

Existencia de una gestin efectiva de la infraestructura del establecimiento, el equipo mdico y no mdico para proporcionar una instalacin segura y funcional que ofrezca apoyo a los pacientes, familiares, personal y visitantes, a travs de acciones y estrategias clave, como:

Mantener condicio nes seguras

Prevenir accidente sy lesiones

Reducir y controlar peligros y riesgos

reas de Enfoque y Qu se evala?

Gestin y Seguridad de la Instalacin

Liderazgo y planificaci n

Educacin al personal

Seguridad y proteccin

Sistemas de servicios bsicos

- Reducir y controlar peligros y riesgos - Prevenir accidentes y lesiones - Mantener condiciones seguras

Materiales peligrosos

Equipo mdico Seguridad contra incendios

Manejo de emergencias

Gestin y Seguridad de la Instalacin

Gestin y seguridad de las instalaciones

Seguridad y proteccin Liderazgo y planificacin FMS 1. Cumplimiento de reglamentacin vigente. FMS 2. Diseo e implementacin de planes para el manejo de riesgos FMS 3. Personal calificado para la supervisin e implementacin FMS 4. Programa para controlar el manejo de riesgos FMS.4 Planificacin e implementacin de un programa para proporcionar un entorno fsico seguro y protegido. Comit de Proteccin Civil. FMS. 4.1 Inspeccin de los edificios para la reduccin de riesgos FMS. 4.2 Planificacin y presupuestacin de la actualizacin o sustitucin de sistemas, edificios o componentes clave, por inspeccin de la instalacin y cumplimiento de leyes.

Materiales Peligrosos

FMS 5. Identificacin de materiales y RPBI, manejo, almacenamiento, etiquetado y usos seguros, notificacin sobre accidentes, cumplimiento de reglamentacin vigente. Contenidos especficos

Gestin y Seguridad de la Instalacin

Gestin y seguridad de las instalaciones

Manejo de Emergencias

FMS.6 Identificacin de Desastres y emergencias, planificacin de la respuesta, coordinacin de acciones con el Comit Estatal de Proteccin Civil. Documentacin, dictamen de seguridad estructural, mapa de riesgos del establecimiento. FMS. 6.1 Simulacros y capacidad de respuesta.

Seguridad contra incendios FMS.7 Programa integral de seguridad contra incendios que incluya todas las reas del Hospital. FMS. 7.1 Programa incluye: reduccin y evaluacin de riesgos, deteccin temprana y extincin de fuego y humo, evacuacin segura. FMS. 7.2 Simulacros, capacidad de respuesta, capacitacin. FMS. 7.3 Tabaquismo. Reglamentacin de reas libres de humo de tabaco.

Equipo Mdico FMS.8 Programa de manejo y mantenimiento FMS. 8.1 Control del Programa, mejora. FMS. 8.2 Sistema de retiro de circulacin de productos y equipo.

Gestin y Seguridad de la Instalacin

Gestin y seguridad de las instalaciones

Sistema Servicios Bsicos

FMS. 9 Disponibilidad de agua potable y energa elctrica FMS. 9.1/ FMS. 9.2 Fallas elctricas, contaminacin o interrupcin del agua potable, fuentes alternativas. FMS. 10. Inspeccin, mantenimiento y mejora de los sistemas clave. FMS. 10.1 Calidad del agua FMS. 10.2 Informacin y mejora del Programa.

Educacin del Personal

FMS. 11 Capacitacin al personal para proporcionar una instalacin segura. FMS. 11.1/ FMS. 11.2 Capacitacin del personal en cada una de las reas de enfoque (planes). FMS. 11.3. Simulacros

Relacin con otros apartados

Gestin y Seguridad de la Instalacin Prevencin y Control de Infecciones

PCI

Mejora de la calidad y la seguridad del paciente

QPS

FMS

SQE

Calificaciones y educacin del personal

AOP
Evaluacin de pacientes

Staff Qualifications and Education

Calificacin y Educacin del Personal

Perspectiva General

Es necesario contar con personal capacitado y calificado para cumplir la misin del establecimiento y cubrir las necesidades de los pacientes. Los responsables del hospital deben de contar con polticas y procesos coordinados, estandarizados y eficientes para el reclutamiento, evaluacin, designacin y capacitacin del personal

Calificacin y Educacin del Personal

reas de Enfoque

Planificacin Orientacin y Educacin Personal Mdico Personal de Enfermera Otros Profesionales de la Salud

Calificacin y Educacin del Personal

Evaluacin de Capacitacin del Personal Definicin de la educacin, aptitudes, conocimientos y requisitos internos Define las responsabilidades conforme al perfil de puesto Elabora e implementa procesos de evaluacin, reclutamiento y designacin Asegura el conocimiento y aptitudes del personal sean coherentes con las necesidades del paciente Obtiene informacin documentada del personal y asigna al personal

Planificacin

Orientacin y Educacin

Educacin al personal acerca del funcionamiento de su rea y responsabilidades Capacitacin al personal designado en RCP y su actualizacin cada 2 aos Programa acadmico para mdicos, enfermeras, profesionales de la salud y administrativos Programa de salud y seguridad para el personal (vacunacin, prevencin y control de infecciones)

Calificacin y Educacin del Personal

Evaluacin de Capacitacin del Personal

Personal Mdico

Proceso de verificacin de competencia, documentacin (Originalidad) y revisin de expediente cada 3 aos Evaluacin de desempeo

Personal de Enfermera, Profesionales de la Salud

Proceso de verificacin de competencia, documentacin (Originalidad) Identificacin y asignacin de responsabilidades Participacin en actividades de mejora

 Cmo se evala?
Calificacin y Educacin del Personal

Sesin de apertura

Sesin sobre calificacione sy educacin del personal

Sesin de Liderazgo

Revisin de Documentos

Rastreador del sistema de informacin

Rastreadore s de paciente y de sistemas

SQE

Calificaciones y Educacin del Personal

SQE 1. Definicin de la educacin, las aptitudes, conocimientos y dems requisitos deseados de todos el personal. SQE 1.1 Define las responsabilidades de acuerdo al perfil de puesto. SQE 2. Elabora e implementa procesos para reclutar, evaluar y designar al PLANIFICACIN personal. SQE 3. / SQE 4. Utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y aptitudes del personal clnico y no clnico sean coherentes con las necesidades del paciente. SQE 5. Obtiene informacin documentada sobre el personal (calificaciones, resultados de evaluaciones, historial laboral) SQE 6. Asignacin del personal. SQE 7. Educacin al personal acerca del funcionamiento del rea asignada y sus responsabilidades. SQE 8.1 Capacitacin al personal designado en RCP y actualizacin cada 2 aos ORIENTACIN Y SQE 8.2 Se dispone de instalaciones y tiempo para la educacin y capacitacin del EDUCACIN personal. SQE 8.3 La educacin al personal sanitario est guiada por parmetros educativos definidos por un programa acadmico. Supervisin de mdicos residentes y profesionales de la salud en formacin. Asignacin de mdicos internos y residentes: supervisin, prcticas clnicas complementarias, nmero de alumnos. SQE 8.4 Programa de salud y seguridad para el personal (vacunas, prevencin y control de infecciones) PERSONAL MDICO SQE 9. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar competencias. Verificacin de fuente original, documentos actualizados y vigentes, revisin de expedientes al menos cada 3 aos. SQE 10. Autorizacin y otorgamiento de privilegios. SQE 11. Evaluacin del desempeo.
Plan Maestro

PERSONAL DE ENFERMERA Y OTROS PROFESIONALES DE LA SALUD SQE 12. Proceso efectivo para recabar, verificar y evaluar competencias. Verificacin de fuente original.}SQE 13. Identificacin y asignacin de responsabilidades. SQE 14. Participacin en actividades de mejora.

Relacin con otros apartados

MMU QPS
Mejora de la calidad y seguridad del paciente Manejo y uso de medicamento s

PCI
Prevencin y control de infeccioens

FMS
Gestin y seguridad de las instalaciones

SQE

COP
Atencin a pacientes

ASC
Anestesia y atencin quirrgica

AOP
Evaluacin de pacientes

GLD
Gobierno y liderazgo

Management of Communication and Information

Perspectiva General
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Las fallas de comunicacin son una de las causas principales y ms comunes de los incidentes de seguridad de los pacientes y de la mala calidad de la atencin. La informacin es un recurso que las autoridades deben manejar en forma efectiva para mejorar los resultados de los pacientes y el desempeno de la organizacin

reas de Enfoque
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Comunicacin con la comunidad

Comunicacin con los pacientes y sus familiares

Comunicacin entre prestadores, dentro y fuera del establecimiento

Liderazgo y planificacin

Expediente clnico del paciente

Qu se evala?
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Con la Comunidad o Facilitar el acceso a la atencin. o Informacin sobre los servicios otorgados y su calidad.

Con pacientes y familiares o Pacientes y familiares sobre su atencin y servicios y alternativas cuando el establecimiento no puede prestar atencin. o Formato e idioma comprensible. Carta de los derechos de paciente.

Qu se evala?
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

En el establecimiento
Comunicacin efectiva en todo el establecimiento y con otros establecimientos, con pacientes y familiares.

Comunicacin y coordinacin entre reas y servicios.

Disponibilidad del expediente clnico.

Informacin del paciente durante la transferencia del paciente.

Qu se evala?
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Comunicacin e Informacin

Planificacin y diseo de procesos del manejo de la informacin. Requisitos para elaborar polticas y procedimientos. Privacidad / Confidencialidad.

Educacin y capacitacin del personal para el manejo y uso de la informacin.

Seguridad e integridad de la informacin.

Tecnologa de informacin

Conservacin del expediente

Qu se evala?
Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Expediente Clnico del Paciente

Expediente Clnico para cada paciente

Informacin en el expediente clnico de acuerdo a la NOM-168-SSA1-1998

Expediente en atencin de urgencia

Personal autorizado para registrar informacin.

Notas con nombre, fecha y firma

Manejo de la comunicacin y la informacin

COMUNICACIN
Con la comunidad Con pacientes familiares
MCI 2 A pacientes y familiares sobre su atencin y servicios y alternativas cuando no se puede otorgar atencin MCI 3 Formato e idioma comprensibles / Cartas de derechos de los pacientes

En el establecimiento
MCI 4 Comunicacin efectiva en todo el establecimiento, con paciente y familia MCI 5 / MCI 6 Comunicacin y coordinacin entre reas y servicios, entre personal y cada turno MCI 7 Disponibilidad del expediente clnico MCI 8 Informacin del paciente durante la transferencia

MCI 1 Para facilitar el acceso a la atencin / Informacin sobre los servicios otorgados y su calidad

INFORMACIN
Liderazgo y planificacin
MCI 9 Planificacin y diseno de procesos del manejo de la informacin MCI 10 Privacidad / Confidencialidad MCI 11 Seguridad e integridad de la informacin MCI 12 Conservacin del EC MCI 13 Cdigos estandarizados MCI 14 Necesidades de informacin MCI 15 Tecnologa de informacin MCI 16 Proteccin de expedientes e informacin MCI 17 Educacin y capacitacin del personal para manejo y uso de info. MCI 18 Requisitos para elaborar polticas y procedimientos

Expediente clnico

Datos e informacin agregados

MCI 20 Respaldan la atencin y la gestin MCI 19.1 Proceso de agregacin de datos MCI 19.1.1 La atencin, educacin, investigacin y gestin se respaldan con informacin cientfica actual MCI 19.2 Bases de datos externas

MCI 19 Expediente clnico para cada paciente MCI 19.1 Informacin en el expediente de acuerdo NOM-168 MCI 19.1.1 Expediente en atencin a urgencia MCI 19.2 Personal autorizado para registrar informacin\ MCI 19.3 Notas con nombre, fecha y firma MCI 14 Proceso de revisin y evaluacin

Manejo de la Comunicacin y de la Informacin

Relacin con otros apartados

MIPS Metas internacional es para la seguridad del paciente

GDL Gobierno y liderazgo PCI Prevencin y control de infecciones

QPS Estndares centrados en el paciente

MCI

Mejora de la calidad y seguridad del paciente

Captulos
Metas Internacionales

Estndares internacionales Estndares centrados en el paciente Estndares de gestin Metas internacionales de seguridad del paciente

Estndares nacionales

Estndares centrados en el paciente Estndares de gestin Sistemas de informacin

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

Metas Internacionales

Soluciones para la Seguridad del Paciente

Medicamentos de aspecto o nombre parecido

Identificacin de pacientes

Comunicacin durante el traspaso de pacientes

Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto

Control de las soluciones concentradas de electrolitos

Asegurar la precisin de medicamentos en las transiciones asistenciales

Evitar los errores de conexin de catteres y tubos

Usar una sola vez los dispositivos de inyeccin

Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atencin de salud

Metas Internacionales de Seguridad del Paciente

Metas Internacionales

Objetivos

Identificar correctamente a los pacientes

Mejorar la comunicacin efectiva

Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto Reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud Reducir el riesgo de dao al paciente por causa de cadas

Metas Internacionales

Identificar correctamente a los pacientes

El nmero de habitacin del paciente o su ubicacin NO se pueden usar como identificacin

Utilizar al menos dos identificadores de paciente antes de administrar medicamento, sangre o hemoderivado, etc.

Brazalete del paciente

Metas Internacionales

Mejorar la comunicacin efectiva

El personal que di la orden CONFIRMA lo escrito

El personal que recibe la orden, la ESCRIBE en el lugar correspondiente

Implementar un proceso para la toma de rdenes verbales o telefnicas o para reportar resultados de pruebas crticas

El personal que recibe la orden LEE la orden escrita en voz alta

Declarar los casos en donde la re -lectura no sea posible: situaciones de urgencia

Metas Internacionales

Mejorar la Seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo

Evitar la colocacin de electrolitos concentrados en reas de atencin al paciente.

Sugerencia : Retirar los electrolitos concentrados de las unidades de atencin al paciente y llevarlos a farmacia

Identificar las reas donde los electrolitos concentrados SI son necesarios desde el punto de vista clnico y definir forma de etiquetado y almacenado seguro.

Metas Internacionales

Garantizar cirugas en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y al paciente correcto

PROTOCOLO UNIVERSAL
Marcado del sitio correcto Proceso de verificacin preoperatoria Tiempo Fuera o Time Out

Prevenir cirugas en el lugar incorrecto, con el procedimiento incorrect,o y la persona equivocada

Reducir el Riesgo de Infecciones asociadas con la Atencin Mdica

Metas Internacionales

Reducir el riesgo de infecciones mediante la higiene adecuada de las manos

Seguir los lineamientos de las pautas internacionales (OMS, CDC)

Implementar un programa efectivo para la higiene de manos

Metas Internacionales

Reducir el Riesgo de Dao al Paciente por causa de cadas

Implementar un proceso para que en la evaluacin inicial se determine riesgo de cadas y se reevale cuando sea necesario. Implementar las medidas necesarias para reducir las cadas.

Implementar un programa de reduccin del riesgo de cadas

Cmo se evala?
Metas Internacionales

Revisin de Documentos Rastreadores de Paciente Rastreadores de Sistemas

Metas Internacionales

Relacin con otros apartados

Estndares Centrados en el Paciente

MISP

Estndares Centrados en la Gestin

Metodologa de Rastreo

La metodologa rastreadora nace de la necesidad de enfocar los procesos de auditora en los sistemas de operacin crticos para la calidad y la seguridad de los pacientes.
Qu es la Metodologa Rastreadora

Permite a los evaluadores rastrear o trazar la experiencia de un individuo en su cuidado, tratamiento y servicios ofrecidos dentro de la organizacin

Metodologa de Rastreo

La clave de la Metodologa Rastreadora es la Flexibilidad. Los evaluadores observan los sistemas y procesos y a travs de toda la organizacin y llevan el proceso de auditora al nivel del personal que esta en contacto directo con el paciente

Se sigue el rastro de un paciente a travs de los sistemas y reas de un hospital

Metodologa de Rastreo

Rastreo

Seguir el curso del proceso de atencin, tratamiento o servicio provisto al paciente a travs de toda la organizacin Evaluar las interrelaciones entre las diferentes disciplinas, departamentos, programas, servicios o unidades; as como los puntos clave del proceso de atencin Identificar puntos crticos de los procesos ms importantes

Se seleccionan pacientes complejos El evaluador se basa en las listas vigentes de pacientes (censos)

Proceso de rastreo
Metodologa de Rastreo

Proceso de Atencin
M e t o d o l o g a R a s t r e a d o r a
Revisin del expediente clnico Observacin directa de la atencin al paciente Proceso de medicacin Prevencin de infecciones Proceso de planeacin de la atencin Entrevista con el paciente

Pacientes

Sistemas

Sistema de Medicamentos Sistema de Control de Infecciones Sistema de uso de la Informacin Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones

Metodologa de Rastreo

Con la metodologa rastreadora se observan los sistemas y procesos del INP, desde las reas de atencin y con el personal que esta en contacto directo con el paciente y sistemas.

Seguir el proceso de atencin, tratamiento y/o servicio otorgado al paciente en el instituto a travs de su experiencia.

Permite evaluar la interrelacin e interaccin entre los procesos, procedimientos y reas enfocados en la evolucin de la atencin al paciente.-

Se identifican reas de oportunidad para la mejora de la calidad y seguridad del paciente.

Permite evaluar los sistemas y procesos que intervienen y pueden representar riesgos en el cuidado del paciente.

Metodologa de Rastreo

Se sigue el rastro de un paciente a travs de los sistemas y reas de un hospital

RASTREADOR DE PACIENTE

RASTREADOR DE SISTEMA

Siguiendo los procesos desde su inicio hasta su fin (Uso de informacin, Proceso de Medicacin, Control de Infecciones, Seguridad de las Instalaciones)

reas de enfoque prioritarias

Metodologa de Rastreo

Son procesos, sistemas o estructuras en las organizaciones de cuidados a la salud que impactan significativamente en la calidad y seguridad del paciente

1. Servicios de evaluacin y cuidado 2. Comunicacin 3. Credencializacin / Competencias 4. Utilizacin de equipo 5. Control de Infecciones 6. Manejo de Informacin 7. Administracin de medicamentos 8. Estructura Organizacional 9. Orientacin y entrenamiento 10. Derechos y tica 11. Ambiente fsico 12. Mejora de la calidad 13. Seguridad al paciente 14. Manejo de Personal