PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Datos de identificacin
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nombre: M.C.C.G. Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Escolaridad: Primaria Edad: 74 aos Ocupacin: Hogar Domicilio Actual: Lucio Blanco 2264 Col. Venustiano Carranza. Diagnostico Medico: Evento Vascular Cerebral (EVC) + Infeccin de Vas Urinarias (IVU) + Anemia.

Unidad de Atencin: Clnica N 3 Consultorio 7 T.M Fecha de Ingreso: 12 de noviembre 2011 Hora de Llegada a la unidad: 11.35 horas Tipo de Ingreso: Urgencias Servicio y Unidad de Atencin: Hospital General de Zona con Medicina Familiar N 2 14. N de cama: 401 15. Informacin Otorgada por: Paciente y Familiar. 9. 10. 11. 12. 13.

 Patolgicos
1. Sarampin a los 7 aos. 2. 2 Intervenciones Quirrgicas: histerectoma por CA y 1 cesrea. 3. Traumatismos y alergias negadas.

No Patolgicos
1. Tabaquismo concluido hace 3 meses (2 cigarros diarios) 2. Alcohol y Toxicologa negada.

 Heredo Familiares
1. Refiere a Padre y Madre aparentemente sanos, hermana con CA de Colon de 80 aos de edad.

Especifica que su vivienda est en buenas condiciones, cuenta con todos los servicios de agua, luz y drenaje. Su basura la desecha por medio del camin municipal. Se baa cada tercer da.

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES

 Describiendo la salud en general de nuestra pacientes es mala por los problemas que ha presentado de EVC, EPOC, IVU y Anemia. Niega antecedentes de traumatismos, quemaduras e intoxicaciones. Comenta que ha recibido 2 transfusiones sanguneas dado que el 13 de Noviembre presento hemoglobina de 8.9 y su primera transfusin fue el 14 de Noviembre y la segunda el 16 de Noviembre y mas 1 unidad de plasma. Ha sido intervenida quirrgicamente por histerectoma y cesrea.

 Seala que ha estado hospitalizada 2 veces en su Hospital General de Zona con fechas de 05 de Octubre y 12 de Noviembre, las dos del presente ao. Habla que en su infancia adquiri sarampin a los 7 aos de edad, sin ninguna secuela. Anteriormente no ha estado expuesta a enfermedades transmisibles. Y especifica que sus padres ya finados no tuvieron ninguna enfermedad y su deceso fue por causa natural.

 La cliente menciona que el bao lo realiza cada tercer da, se cambia a diario su ropa y se lava los dientes una ves al da. Hace tres meses (Agosto 2011) que dejo de fumar, consuma mximo 2 cigarrillos diarios. Niega haber consumido alcohol y/o drogas alguna vez en su vida.

Comenta que solo tiene su examen peridico de presin arterial y en ciertas ocasiones de glucosa. (paciente no diabtica).

 Actualmente tiene problemas para cuidarse as mismo los cuales son de movilidad y deficiencias sensoriales (audicin), y no toma ningn remedio casero.

 Tratamiento actual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Dieta hiperpoteica va oral Cuidados de sonda de gastrostoma CGE SVPT Vigilar Edo neurolgico Cuantificar diuresis por turno Oxigeno PRN Levofloxacino 500mg IV cada 24 h Imipenem 500mg IV cada 8 hr Difenilhidantoinato 125mg IV cada 8 hr Carbamazepina 200mg VO cada 8 hr 1000ml Sol. Mixta mas 1 ampolleta de KCL para 24 hr 1 tableta de Acido flico cada 24 hr MNB simples mas fisioterapia pulmonar por turno Movilizar en cama cada 4 hr Prednisona 5mg VO cada 24 hr Losartan Tab 1 cada 24 hr en caso de hipertensin

 Femenina de 74 aos de edad con diagnostico EVC con secuelas de hemiplejia derecha, IVU mas Anemia, paciente consiente bajo tratamiento antihipertensivo, bien hidratada, signos vitales estables TA 110/60, FC 80 por minuto, FR 24 por minuto, T 36.5, motivo por el cual es egresada del servicio a su domicilio.

 Su piel de color aperlada, con turgencia elstica y buena vascularizacin, presenta buena hidratacin y sensibilidad adecuada ya que solo percibe frio y calor de lado izquierdo por la hemiplejia presente de lado derecho, es integra solo presentando venoclisis calibre 18 instalada el da 23 de Noviembre 2011 en miembro torcico izquierdo y gastrostoma en su rea apropiada. Presenta temperatura corporal normo trmica, existiendo la manifestacin de erupcin o ulceracin en sitio de gastrostoma, sin presencia de cicatrices y con edema en miembro torcico derecho.

 Cuero cabelludo hidratado con abundante cabello, integro, de simetra corta, color blanco, implantado, sin presencia de pediculosis. Cabeza de forma redonda, normo ceflico y simtrica a su cuerpo, sin detalles de lesiones, masas o protuberancias. Presenta simetra en las partes de su cara y con debilidad al usar los msculos faciales. Uas de coloracin rosada con poca circulacin de lado derecho y sin infecciones micoticas visibles en uas y pies. Complexin delgada con facies de angustia sin temblores ni tics.

Peso Ideal: 50 Kg Peso Habitual: 50 Kg Peso Actual: 50 Kg Talla: 150 Cm I.M.C: 22.2

Sin cambios de peso en los ltimos 6 meses.

 La paciente consume 1400 ml de liquido al da incluyendo alimento y agua, que tiene previa instruccin diettica por ejemplo Dieta licuada por gastrostoma y papilla por va oral, consume Ensure como suplemento alimenticio y su apetito no ha cambiado en sus ltimos 6 meses. Muestra dificultad para alimentarse motivo de segundo EVC, razn por la cual tiene gastrostoma. No hay preferencia ni disgusto por alimentos.

 Boca en forma de corazn, labios simtricos con relacin a la cara, sin lesiones ulcerosas en cavidad oral, mucosa bucal de coloracin rosada y hmeda, lengua de tamao normal, ligeramente rugosa, superficie de abajo vascular izada y sin presencia de inflamacin o lesiones ulcerosas, sin datos de masas palpables, frenillo de tamao adecuado, y con presencia de problemas con el movimiento de la lengua, dentadura completa, amarilla y jaspeada, con mala higiene dental y presencia de halitosis.

 Abdomen de forma globosa, ruidos peristlticos activos, cicatriz umbilical deprimida, con presencia de sensibilidad y sin dolor al palpar. La piel es suave, integra, temperatura uniforme y color ictrico junto con el resto del cuerpo, hidratada, con signos de prurito en sitio de gastrostoma, con presencia de masas (hernia abdominal).

 Resultados de laboratorio BH Leucocito: 6.1 Eritrocitos: 4.0 Hemoglobina: 13.0 Hematocrito: 35.2 Plaquetas: 299 QS Glucosa: 105

 Intestinal Comenta que durante su estancia hospitalaria evacua 5 veces al da, la consistencia de las heces son pastosas, cantidad moderad, color caf oscuro, con olor caracterstico, sin presencia de sangre o cuerpos extraos, no presenta molestias al momento de evacuar, no tiene control de esfnter, su ultima evacuacin fue el da 23 de Noviembre 2011 y no requiere ayudar para hacerlo. Urinario Por sonda de Foley instalada el da 08 del mes y ao en curso, sin presentar molestias por la sonda, las caractersticas de la orina son de olor caracterstico, color amarillo paja, sin datos de sangre o cuerpos extraos, datos de enfermera refieren que el egreso de la SF en 24 horas es de 1000 ml.

 EGO (12 Nov) Densidad 1.020 PH 6.0 Protenas +++ Glucosa negativo Cuerpos cetonicos negativo Bilirrubinas negativo Sangre +++ Leucocitos +++ Urobilinogeno negativo Nitritos negativo Sedimento leucos abundantes

EGO (24 Nov) Densidad 1.020 PH 6.0 Protenas negativo Glucosa negativo Cuerpos cetonicos negativo Bilirrubinas negativo Sangre + Leucocitos + Urobilinogeno negativo Nitritos negativo Sedimento leucos moderados

 Sin realizar alguna actividad fsica por su enfermedad. Durante su hospitalizacin ha manejado signos vitales dentro de lo normal, solo su FR alterada por su EPOC.
a. b. c. d. TA: 120/70 T: 37.2 FC: 120 por minuto FR: 40 por minuto

Con ruidos cardiacos rtmicos y pulsos perifricos presentes, llenado capilar de 4 segundos. Cuello de forma cilndrica, corto, simtrico, de volumen ancho, con limitaciones de movimiento por hemiplejia derecha, sin palpar ganglios linfticos ni tiroides, no presenta edema, sin registro de masas o protuberancias, FC yugular de 110 latidos por minuto, piel integra y con buena hidratacin.

 Trax armonioso al cuerpo de forma de tonel, tamao mediano, con movimientos simtricos, con datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares poco ventilados.

Presencia de polipnea y secreciones blanquecinas y espesas tratadas con nebulizaciones simples. Solo por razn necesaria utiliza el oxigeno.

 La paciente es dependiente total para realizar sus actividades como, comer, beber, baarse, vestirse, ir al bao, movilidad en cama, ya que se encuentra postrada en cama.

Su mano dominante es la derecha, pero debido a su hemiplejia por los eventos cerebrales vasculares no puede utilizarla.

 Habitualmente duerme aproximadamente entre 6 a 7 horas durante la noche, sin siesta. No refiere presencia de sueos o pesadillas, ni ingesta de medicamentos ni remedios caseros para dormir.

Durante su estancia en el hospital se ve muy afectado este patrn debido a que se despierta constantemente durante la noche, permaneciendo despierta en algunas ocasiones da y noche, de acuerdo a esto su humor se ha visto muy afectado de manera que ha estado muy quejumbrosa.

 La paciente sabe leer y escribir, su nico idioma es el espaol. Orientada en sus 3 esferas de conciencia con escala de Glasgow de 13 puntos. Su comportamiento habitual es tranquilo. Con presencia de crisis convulsivas de tipo tnico clnicas en 3 ocasiones y que se trataron con diazepam 3mg y actualmente toma la carbamazepina.

 Ojos pequeos, de color caf oscuro, pliegue no pronunciado, esclertica blanca, buena vascularizacin, sin presencia de movimientos oculares involuntarios. Presenta pupilas simtricas sin presencia de midriasis, reacciona adecuadamente a la luz. No usa lentes, y no hay signos de cataratas. Cejas escasas, implantadas y canosas. Parpados del mismo color del resto de la cara, tensos +, sin presencia de edema ni dolor. Pestaas implantadas, escasas y cortas, globo ocular palpable y redondo; y conjuntiva de color rosada.

 Movimiento de extremidades torcicas y plvicas lado derecho sin movimiento. De lado izquierdo movilidad presente, movimiento de flexin, abduccin y extensiones sin dolor, fuerza moderada y sensibilidad presente. Odos simtricos con relacin a su cabeza, pabelln auricular a lineados a la altura del ojo, sin lesiones y con cicatriz de perforacin en la parte inferior de ambos pabellones y sin zonas dolorosas o masas.

 Nariz ancha de misma coloracin a la cara, tamao pequeo, tabique nasal integro y desviado, narinas permeables, con presencia de cilios, y detecta todos los aromas.

 Sin estar en alguna situacin estresante, su estado de animo es calmado y tranquilo, ya que comenta que la estancia hospitalaria le agrada, pero no deja de preocuparse por sus hijos.

La enfermedad la ha hecho sentir diferente ya que limita sus actividades personales.

 Su estado civil es casada, vive con su familia que son 6 miembros, juega el papel de madre y nadie depende de ella. La comunicacin que existe en su familia es muy buena a que siempre estn al pendiente.

El habla se ve un poco afectado por que habla cortado.

Menarquia a los 12 aos. FUM, hace 24 aos. Sin vida sexual activa. No utilizaba ningn mtodo anticonceptivo. Ciclos normales, sin problemas menstruales. Genitales no explorados. Mamas simtricas de coloracin mas clara al resto del cuerpo, sin presencia de masas, zonas dolorosas, secreciones ni pezn retrado. Historia de embarazos 3 partos fisiolgicos y un quirrgico.

 Practica la religin catlica, escuchando misa en su casa, ya que Dios es importante para la recuperacin de sus enfermedad, sin interponerse en su tratamiento.

 Ingresa al servicio de MI por segundo EVC, IVU y anemia. A la valoracin de enfermera muestra datos de ligeros movimientos en dedos de mano derecha, en las ultimas muestra de laboratorio reflejan el aumento de la hemoglobina y cede infeccin de vas urinarias.

Pendiente interconsulta por el departamento de Ciruga General para valoracin de retiro de sonda de gastrostoma.

DATOS SIGNIFICATIVOS

INTERRELACIN CATEGORIA RELACIO MANIFESTAD DE DATOS DIAGNOSTICA NADO O POR CON

1. 2. 7. 8. 11. 14. 15. 18. 19 Patron respiratorio ineficaz
Sndrome de hipo ventilacin y posicin corporal. Alteraciones en la profundidad respiratoria. Alteracin de los movimientos torcicos .

1. 2. 3.

4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

Femenina 74 aos Casada Catlica Primaria terminada Ingresa al Dpto. de Urgencias EVC + IVU + Anemia Histerectoma por CA CU Bao cada tercer da Tabaquismo hace 3 meses Sonda de gastrostoma Sonda Foley Venoclisis perifrica en MTI Hemiplejia derecha 3 transfusiones sanguneas Peso 50 Kg IMC 22.2 Orientado en tiempo lugar y espacio Glasgow de 13

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Patron respiratorio ineficaz Relacionado Con Sndrome de hipo ventilacin y posicin corporal Manifestado Por Alteraciones en la profundidad Respiratoria y Alteracin de los movimientos torcicos.

OBJETIVOS

ACCIONES

EVALUACION

Estado

respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias.

Estado

respiratorio: ventilacin.

Campos N 2 Clase K Intervenciones 3390 y 3140 Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si procede. Ayudar con el espirmetro incentivo, si procede. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin. Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succin. Administrar broncodilatadores, si procede. Ensear al paciente a utilizar los inhaladores prescritos, si es el caso. Administrar tratamientos con aerosol, si est indicado. Administrar tratamiento con nebulizador ultrasnico, si procede.

Se logro la permeabilidad de las vas respiratorias y disminuyo las secreciones debido a la administracin de nebulizaciones prescritas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Deterioro de la movilidad fsica relacionado con deterioro del estado fsica, disminucin de la fuerza muscular manifestado por limitacin de la capacidad para las habilidades motoras finas, y limitacin de la amplitud de movimientos