N

CUESTIONARIO SI NO Ley y comprendi la informacin sobre la donacin de 1 sangre? 2 Ha donado sangre anteriormente? Cundo? 3 Alguna vez o rechazaron como donante? Por qu?

4 Ha recibido atencin mdica en este ltimo mes?

5 Se siente bien de salud hoy? 6 Esta tomando medicamentos? Ha tomado medicamentos para: psoriasis, prstata, 7 acn? 8 Presenta alguna reaccin alrgica en este momento? 9 Ha tenido enfermedades de la sangre o hemorragias? Ha tenido angina de pecho, infarto, insuficiencia 10 cardaca o tiene presin alta?

SI NO

Es diabtico insulinodependiente? Ha recibido tratamiento por epilepsia o ha tenido convulsiones? Ha tenido hepatitis, brucelosis, paludismo, chagas o prueba de chagas +/-? Ha recibido hormona de crecimiento humano o algn tipo de hormona? Ha tenido cncer o enfermedades de pulmn, hgado, rin? Esta usted recibiendo tratamiento de quimioterapia? Ha viajado al exterior o a zonas tropicales en estos ltimos das?

EN LOS LTIMOS 3 DAS Ha tomado aspirina, antiflamatorios o 18 calmantes? 19 Se ha realizado algn tratamiento dental? 20 Ha tenido diarrea o fiebre?

N SI O

EN EL LTIMO AO Le han realizado alguna ciruga, laparascopa, 21 endoscopa?

22 Recibi vacunas o sueros? Cuals? Cundo? 23 Recibi transfuciones? Se ha hecho tatuajes, acupuntura, perforaciones o se 24 ha lastiamdo con agujas o instrumentos con sangre? Para mujeres: Esta embarazada o cree estarlo? 25 Tubo un parto, cesarea, o aborto? 26 Cuntos embarazos tubo?

N 27 Tiene varias parejas sexuales? 28 Ha practicado orgas? Ha tenido relaciones sexuales con personas 29 del mismo sexo? Ha tenido relaciones sexuales sin proteccin con personas que posiblemente tengan HIV, 30 HCV,HBV o usen drogas? Tuvo sexo a cambio de dinero droga o con 31 personas que ejercen la prostitucin?

SI NO

Tuvo alguna relacin sexual que considere de 32 riesgo o ha tenido mltiples parejas sexuales?

N Ha tenido contacto estrecho con personas con 33 hepatitis?

SI NO

Ha sido tratado por sfilis, gonorrea o alguna 34 enfermedad venrea?

Estuvo detenido por tres das o mas en una 35 unidad carcelaria o policial?

ALGUNA VEZ... 37 Ha consumido drogas de manera ilegal? Se ha realizado examen para sida, hepatitis? 38 Porqu? Sabe que las pruebas para sida o hepatitis pueden resultar negativas debido al periodo de ventana y que se puede transmitir la infeccin 39 aunque sean negativas? 40 Entendi la pregunta anterior? Esta usted seguro que no tuvo conductas de 41 riesgo?

N SI O

42 Recibi dinero para donar sangre?

43 Comprendio todo el cuestionario?

EXAMEN FSICO:
Peso Kg Tensin Arterial MmHg Temperatura C Pulso Hemoglobina gr/dl Hematocrito % Inspeccin en brazos Recuento de Plaquetas Mdico Plaquetafresis

 Voluntaria

Plantel Voluntaria Espontnea Autloga Reposicin Dirigida

CONDICIONES GENERALES
1.Sentirse bien en el da de la donacin y gozar de buena salud. 2.Tener entre 18 y 65 aos y pesar ms de 50 Kg. 3.No haber donado sangre en los ltimos dos meses. 4.Consultar si recibe vacunas, antibiticos u otros medicamentos (en especial para el acn, cada del cabello, psoriasis o trastornos de la prstata).

IMPEDIMENTOS
1.Enfermedades cardacas (dolor en el pecho, infarto, etc.), pulmonares, asma bronquial, tuberculosis activa, hipertensin arterial no controlada. 2.Haber padecido accidente cerebrovascular , epilepsia (convulsiones), lipotimias o desmayos. 3.Anemia, trastornos de la coagulacin, cncer. 4.Enfermedades renales, diabetes en tratamiento con insulina, lcera gastroduodenal en actividad, colitis ulcerosa

IMPEDIMENTOS POR 72 HORAS

1.Procedimientos

odontolgicos (extraccin, tratamiento de conducto, limpieza dentaria, etc.).

vmitos, diarrea y/o

2.Infecciones,

fiebre.

IMPEDIMENTOS PARA MUJERES

1.Durante el embarazo, hasta cumplir 8 semanas despus del parto y 12 meses luego de cesrea o aborto.

IMPEDIMENTOS POR 12 MESES

1.Endoscopas, laparoscopas, cateterismos o tratamiento quirrgico. 2.Haber recibido transfusiones. 3.Tatuajes, perforaciones de la piel en alguna parte del cuerpo o acupuntura. 4.Trabajadores de la salud que hubieran sufrido accidentes laborales (punciones, salpicaduras, etc.). 5.Convivencia con personas que tuvieron hepatitis. 6.Vacuna antirrbica.

7.Enfermedades de transmisin sexual: sfilis, gonorrea. 8.Hombres que hayan tenido relaciones sexuales con hombres. 9.Mujeres que hayan tenido relaciones sexuales con hombres incluidos en el grupo anterior (8). 10.Haber mantenido relaciones sexuales ocasionales o tener conocimiento de que su pareja las haya tenido, aun con proteccin.

11.Relaciones sexuales con adictos o ex adictos a drogas. 12.Haber ejercido la prostitucin. 13.Relaciones sexuales con personas que ejercen la prostitucin. 14.Relaciones sexuales con personas con SIDA o con prueba positiva para SIDA o hepatitis. 15.Relaciones sexuales con personas que reciban transfusiones, hemoflicos o en plan de dilisis. 16.Haber estado encarcelado o detenido.

IMPEDIMENTOS DEFINITIVOS
1.Haber tenido hepatitis despus de los 10 aos de vida. 2.Enfermedad de Chagas o brucelosis o prueba positiva para cualquiera de ellas. 3.Haber recibido hormona de crecimiento antes de 1986. 4.Ser hemoflico, hemodializado o haber recibido injerto de meninges o crnea.

5.Adiccin a drogas inyectables en algn momento de su vida. 6.Tener SIDA o haber tenido alguna vez un resultado positivo para SIDA. 7.Presentar manifestaciones clnicas que pueden estar asociadas con SIDA a saber: prdida de peso inexplicable, fiebre de ms de 10 das de evolucin, agrandamiento ganglionar. Haber tenido dengue o paludismo.

Si usted se encuentra incluido dentro de los impedimentos detallados, NO PODEMOS ACEPTARLO/A COMO DONANTE DE SANGRE. En este caso, si lo desea, puede no entregar el cuestionario. Si usted rene las condiciones necesarias para donar sangre, marque con una X en el casillero S, caso contrario el casillero NO

FUENTE DE CONSULTA

http://www.chaco.gov.ar/ministeriosalud/hemoterapi a/documentos/Ficha_Donacion_de_la_Prov_del_C haco.pdf