Tratamiento del TCE severo

1. Mantener la va area. 2. Buena analgesia y sedacin para permitir la oxigenacin y la ventilacin 3. Reanimacin de la circulacin para permitir una buena PPC.

4. Evitar la hper y la hipoglicemia.

5. Identificar rpidamente el paciente con lesin susceptible de manejo quirrgico

La reanimacin debe iniciarse antes del estudio completo del paciente.

La hipoxia y la hipotensin son los factores ms asociados con el pobre resultado neurolgico. An este manejo no es generalizado en todos los servicios de urgencias.
Reanimacin hipotensiva ?

Oxigenacin y ventilacin
La Hipoxia es una amenaza Un episodio de hipoxia eleva la probabilidad de muerte 2 veces Se debe mantener una PaO2 >60 mm Hg

Objetivo: determinar la incidencia y la duracin de la hipotensin y la hipoxia en el rea prehospitalaria en los pacientes con TEC. Potencialmente salvables . Asociacin entre estas lesiones secundarias con la mortalidad y discapacidad al alta.
J Trauma. 2006;61:11341141

Mtodos
centros hospitalarios : Miami Valley Hospital, Dayton, Ohio; the University of Pennsylvania, Philadelphia, Penn; the University of California, Davis Medical Center se incluyeron aquellos pacientes quienes los paramdicos sospechaban lesin por el TEC. Se tomaron signos vitales cada minuto. Ventilacin manual en los pacientes intubados.

Inclusin
Pacientes con TEC demostrado por tomografa, hallazgos intraoperatorios o autopsia. Glasgow menor de 12 en las primeras 12 horas de admisin.

Exclusin
Sin hallazgos tomogrficos La probabilidad de sobrevida era muy poco Muerte antes de las 12 horas.

Resultados
57 pacientes tuvieron hipotensin y/o hipoxia Tiempo de trasporte fue aprox. 75 min. Mortalidad fue 28% vs 20%.
Hipoxia: 37% Hipotensin 8% Ambas: 33%

La hipotensin sola no fue predictor de mortalidad. Hipoxia sola si

El tratamiento debe iniciarse en el mismo momento del TEC.

Entre ms episodios de hipotensin , mayor la probabilidad de muerte 2.1 para el primer episodio y 8.1 para el segundo. La hipotensin no logro ser predictor de mortalidad debido a la no inclusin de pacientes que moran antes de las 12 horas.

Cuidado de la va area

El paciente con TEC severo con frecuencia presenta obstruccin de la va area por aspiracin, e hipoventilacin.
La intubacin orotraqueal est indicada en el paciente con TEC severo, y es una medida que se asocia a reduccin de la mortalidad.

La causa de muerte en los pacientes con hipoxia es ms debido al dao pulmonar que al manejo de la va area.

Hiperventilacin Se ha utilizado ampliamente para reducir la PIC. Reduce el FSC a pesar de que reduce la PPC y la PIC elevando el riesgo de isquemia . Solo debe ser utilizada como terapia de rescate. No utilizar en las primeras 24 horas. Si se utiliza, debe ser iniciada en la UCI donde se pueda monitorizar la oxigenacin cerebral.

Tratamiento de hipotensin

Los objetivos planteados son mantener la PAM 90 mm Hg y PPC 60

La evaluacin del volumen efectivo circulante (VEC) a travs de medicin y monitorizacin de la diuresis horaria (DH) (0.5 a 1 cc/kg/h) y el sodio urinario, pueden ayudar a guiar el volumen de lquidos a administrar.

La reduccin de la DH y del sodio urinario (<15 meq/L) son indicadores fiables de reduccin del VEC y de hipoperfusin tisular

Presin arterial

La hipotensin dobla la mortalidad en pacientes con TEC severo (55% Vs 27%) independientemente de:
La edad. El Glasgow La hipoxia y los traumas asociados. Hipotensin intraoperatoria.

La PAS aunque ms fcil de medir no mide la PAM, la que refleja mejor la PPC

British Journal of Anaesthesia 99 (1): 1831 (2007)

Se debe iniciar con cristaloides sin embargo la reposicin agresiva puede empeorar el edema cerebral y conducir a hipertensin endocraneana.
el manitol y las soluciones salinas hipertnicas han mostrado ventajas en la reanimacin del paciente.

Esto se basa en el beneficio de su efecto expansor a la par de aportar un menor volumen de agua libre en comparacin con las soluciones salinas
El efecto expansor del manitol se debe al aumento de la volemia secundario al desplazamiento de volumen desde el compartimiento intra al extracelular y a efecto inotrpico sobre el miocardio

Presin intracraneana PIC

Presin de perfusin cerebral:
Presin sangunea dentro de el tejido intracerebral que tiene como objetivo mantener un flujo sanguneo que supla las necesidades metablicas del cerebro. PPC = PAM PIC. Autoregulacin: Capacidad del rbol vascular cerebral, especficamente de las arteriolas de mantener un FSC constante a pesar de los cambios en la PPC . Se da con valores de PPC entre 50 150 mm/hg . Los valores cambian en el paciente hipertenso.

Manifestaciones clnicas
Cefalea. : V par. Depresin del estado de conciencia. Parlisis del VI par. Papiledema. Triada de cushing (bradicardia, hipertensin y depresin respiratoria) Focalizacin neurolgica. Signos de herniacin inminente

Monitoreo del paciente

Monitoreo de la PIC.
Monitoreo constante de los signos vitales. Ventilacin Oxigenacin. Electrocardiograma. Glucosa sanguinea. Balance de lquidos. Capnografa y saturacin de oxigeno.

Monitoreo de la PIC : Por que?

Muchos signos de incremento de la PIC son imposibles de valorar. Pacientes comatosos. Papiledema aunque es un signo real es infrecuente despus de la lesin cerebral.

Signos clnicos como la postura de extensin o dilatacin pupilar pueden estar presentes en ausencia de HEC. La mayora de terapias son efectivas por un periodo de tiempo variables. 1. Papilledema after acute head injury. Neurosurgery 1985;16:35763.

El propsito es mejorar la habilidad clnica para mantener una adecuada PPC y oxigenacin.

Se ha demostrado mejores resultados clnicos en pacientes con TEC quienes se les ha medido la PIC. La PPC debe ser mantenida entre 60-75 mm/hg en pacientes con aumento de la PIC, en un intento por evitar la hipoperfusin y la isquemia.
1. Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results Neurosurg 1995 Dec;83(6):949-62.

TEC cerrado. 1. Paciente con Glasgow de 3-8 y con anormalidades en la TC. 2. Pacientes con Glasgow de 3-8 sin anormalidades en el TC pero con:
1. Edad mayor de 40 aos. 2. Posturas motoras unilaterales o bilaterales. 3. PAS menor de 90 mm/hg.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury 3rd edition Brain Trauma Foundation 2007

No olvidar las medidas bsicas

Optimizacin del retorno venoso.
Elevacin de la cabeza 30 Mantener la cabeza en posicin neutra. Es una estrategia segura. Evitar el incremento de la presin intraabdominal.

Evitar los collares cervicales. Evitar estmulos que produzcan valsalva.

Adecuada sedacin y analgesia
Premedicacin: lidocaina 1 mg/kg Fentanyl Induccin: - Etomidato 0.3 mg/kg - Propofol 1 mg/kg Paralisis: - Rocuronio 1,2 mg/Kg - Succinil-colina 1-2 mg/kg

Challenges and Advances inIntubation: Rapid Sequence Intubation emerg med clin N am 26 (2008) 1043-1068

Terapia hiperosmolar
Revisin sistemtica : 2007

Objetivo: comparar el uso del manitol con otras terapias en la reduccin del edema cerebral en pacientes con TEC.

Disminuye la PIC No afecta mortalidad, hay una tendencia al empeoramiento clnico.

Una infusin de manitol al 20% es tan efectiva como la solucin salina al 7,45% en disminuir la PIC en pacientes con lesin cerebral severa (TEC o ECV isqumico). El manitol ejerce efectos adicionales el la circulacin cerebral a travs de un posible mejoramiento en la reologa sangunea. Los factores individuales del paciente tales como el estado hemodinmico, los niveles de sodio deben ser considerados antes de elegir el tratamiento entre manitol y solucin salina hipertnica.

Crit Care Med 2008 Vol. 36,

CONTROL GLUCEMICO El TEC se asocia con la liberacin de hormonas contrareguladoras y esteroides endgenos por la activacin del eje hipfisisadrenal. El aumento de la glucemia se correlaciona con el pronstico. El incremento de la glucemia promueve el metabolismo anaerobio con la acumulacin de cido lctico. Dao secundario.

Estudio doble ciego 97 pacientes con TEC severo. Un grupo de pacientes reciba un control estricto de la glicemia, para mantenerla entre 80 120 mm/hg.

Neurocrit Care (2008) 9:159166

Resultados Grupo intensivo: mayor episodios de hipoglicemia. Grupo de terapia convencional:

Mayor estancia en UCI. Mayor tasa de infecciones.

Tanto el GCS y la mortalidad a los 6 meses fue similar entre los dos grupos.

hipotermia
que la hipotermia leve a moderada (30-35C) es benfica y se asocia con menos efectos secundarios, al reducir el metabolismo cerebral, la temperatura enceflica, la presin intracraneal, el grado de lesin axonal difuso, bloquear los mecanismos de excitotoxicidad.
Hipotermia leve (32-33C) por ms de 24 h y un posterior recalentamiento menor a 24 h han mostrado efectos benficos globales como disminucin de la mortalidad y atenuacin del dficit neurolgico grave; mientras que una hipotermia moderada (30C) inducida una hora despus del TCE y durante 3 h disminuye el dao de contusin cortical

Manejo integral del paciente con TCE. El objetivo de estos tratamientos es mantener un adecuado aporte de O2
con: una SaO2 > 95%, PAM > 80-90mmHg,

PaCO2 entre 25-30mmHg,

osmolaridad plasmatica entre 300-320m Osmol, normoglucemia,

hemoglobina > 10 g/dl,

PIC < 15mmHg y PPC > 50mmHg.

Tratamiento Neuroquirrgico
Hematoma epidural.
1. Hematoma con un volumen 30 cc 2. Grosor del hematoma >15 mm

3. Desviacin de la linea media >5mm

4. Hematoma con localizacin temporal 5. Compresin de cisternas mesenceflicas

debe vigilarse la aparicin de midriasis unilateral, signos neurolgicos focales, deterioro rapidamente progresivo del estado de conciencia y en la evaluacin de la ECG

Hematoma epidural en fosa posterior Indicaciones de neurociruga:

1. Volumen de hematoma > 10cc 2. Grosor > 15 mm 3. DLM > 5 mm 4. Compresin de IV ventrculo y cisternas mesenceflicas 5. Presencia de hidrocefalia

Hematoma Subdural
Indicaciones de evacuacin neuroquirrgica:
1. Grosor del hematoma > 10 mm 2. Desviacin de la linea media (DLM) > 5 mm 3. Diferencia entre el grosor del hematoma y la DLM > 5 mm 4. Presencia de lesiones intracraneanas con compresin de cisternas mesenceflicas asociadas al hematoma subdural

Hematoma Intraparenquimatoso
2. DLM 5 mm 3. Compresin de cisternas mesenceflicas

1. Volumen de hematoma > 20cc en paciente con ECG 6 puntos

4. Contusin hemorrgica en lbulo temporal con efecto de masa 5. Contusin hemorrgica con hipertensin intracraneana intratable (mortalidad: 22%)

Tratamiento Quirrgico de Lesiones de Fosa Posterior

1. Hematoma cerebeloso >3 cm 2. DLM > 5 mm 3. Compresin de IV ventrculo y cisternas mesenceflicas 4. Presencia de hidrocefalia 5. Lesiones intracraneanas asociadas 6. Lesin en fosa posterior con deterioro del estado neurolgico

Fractura de Bveda Craneana con Hundimiento 1. Fractura con hundimiento al grosor del hueso
2. Fractura con hundimiento 1 cm 3. Penetracin de la duramadre 4. Fractura con hematoma intracraneano importante 5. Compromiso de seno frontal 6. Neumoencfalo 7. Fractura contaminada 8. Presencia de infeccin 9. Deformidad

Fracturas de la Base del Crneo

A. Emergencia en un primer tiempo A.1. Lesin vascular: encarceracin, compresin y oclusin de arteria cartida interna y/o sistema vertebro-basilar A.2. Compresin del nervio y/o el quiasma ptico A.3. Herida facial con destruccin de tejidos blandos A.4. Fractura abierta B. En segundo tiempo B.1 Reparacin de fstulas de LCR B.2 Compresin de nervios craneales: VII,IX, X, XI y XII.

Craniectoma descompresiva
Es una medida de rescate. Baja la PIC en un 15% , si se abre adems la dura la PIC desciende un 70%. Estudios observacionales y de cohorte reportan mejores resultados neurolgicos en ECV, TEC y HSA. Complicaciones
Hidrocefalia inflamacin hemorrgica ipsilateral al sitio craniectoma

El TEC es la principal causa de discapacidad en todos los pases del mundo.

La prevencin es la mejor forma de impactar sobre la incidencia del trauma craneoencefalico. El manejo del TEC inicia en el medio extrahospitalario, y es un proceso que debe continuarse en la UCI.