PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

Dr. Jos Vctor Manchego Enrquez Mdico residente de primer ao Medicina familiar UNSAAC

 Como sabe usted que viene bien el beb, si l est adentro y todos estamos afuera?

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS FETALES PRUEBAS BIOQUIMICAS:
Dosaje materno de ALFA FETO PROTEINA Dosaje materno de ESTRIOL en orina 24 horas

MONITOREO FETAL ELECTRONICO

Test No estresante Test Estresante Monitoreo Intraparto

PERFIL BIOFISICO ECOGRAFIA DOPPLER COLOR

ALFA FETO PROTEINA

Es la protena fetal plasmtica principal.
Produccin: saco vitelino embrionario y en el hgado

fetal. Luego de la 12 a 14 semana pasa a la circulacin materna e inicia un aumento en la alfa protena srica materna y que persiste hasta las 32 semanas, luego desciende lentamente No se conocen con precisin las funciones biolgicas de esta protena fetal.

ALFA FETO PROTEINA

Su medicin entre las 16-18 semanas es el marcador

srico ms utilizado para valorar a temprana edad el bienestar del producto. Su elevacin puede indicar malformaciones fetales que comunican directamente con el lquido amnitico, tales como los defectos del tubo neural, los de la pared abdominal, as como pulmonares y renales Una concentracin baja de alfa-feto protena materna se ha vinculado con un mayor riesgo de anomalas cromosmicas.

ALFA FETO PROTEINA

Nivel

elevada: se asocia a aborto espontneo, malformaciones congnitas inespecficas, sufrimiento fetal intraparto, calificaciones de Apgar bajas al minuto e inexplicables y muerte neonatal por causa inaparente. De acuerdo con lo anteriormente expresado la cuantificacin de la alfa protena srica sea elevada o baja, sirve para alertar al clnico y para que con un buen juicio determine la necesidad imperiosa de otros estudios que confirmen o desechen el riesgo fetal

ESTRIOL MATERNO URINARIO

Tiene el inconveniente que deben ser determinaciones seriadas

en la orina de 24 horas. Por eso se prefiere la radioinmuno valoracin del estriol plasmtico; pero tambin para que tenga valor acerca del bienestar feto-placenta es menester efectuar estudios repetidos, Sigue siendo una prueba til, pues una merma aguda de la produccin de estriol debe alertar al obstetra sobre la posibilidad de compromiso en la unidad feto-placentaria, debido a que el feto mismo interviene en la formacin de estriol placentario al aportar la dehidroepiandrosterona (precursor de esteroides que se forma en la suprarrenal del feto).

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

Mtodo que permite en el embarazo

detectar a los LCF y movimientos fetales; y en el parto adems a las contracciones uterinas.
NST (Non Stress Test) o Test No

Durante el embarazo:
Estresante no estimulado NST estimulado

ST (Stress Test) o Prueba de Pos o

Prueba de las contracciones.

Durante el Parto:

M. F. E. Intraparto Contnuo M. F. E. Intraparto Intermitente

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

PARAMETROS A EVALUAR EN EL MONITOREO FETAL ELECTRONICO EXTERNO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

FRECUENCIA CARDIACA BASAL (FCFB):

- La frecuencia que predomina en un trazado ACELERACION: - Aumento de mas de 15 latidos y con duracin mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB DESACELERACION: - Disminucin de mas de 15 latidos y con una duracin mayor de 15 segundos en relacin a la FCFB VARIABILIDAD: - Oscilacin de la FCF entre latido a latido

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES: 3 tipos de cadas transitoria de la FCF - DIPS tipo I o desaceleraciones tempranas - DIPS tipo II o desaceleraciones tardas - DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES TEMPRANAS:
- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contraccin o se produce menos de 20 segundos despus y tienen un decalage corto - Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas las membranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical - Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal - Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES TARDAS:
-

Dips II: 20 a 60 segundos despus de la acm de la contraccin Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crtico de PO2) Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo. Auscultar al feto durante e inmediatamente despus de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo de relajacin

DIPS II = SFA
Luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DESACELERACIONES VARIABLES
-

DIPS III: Por oclusin transitoria de los vasos umbilicales por el tero contrado. Si la oclusin es menor de 40 segundos... estimulacin refleja del vago.

Si la oclusin es ms de 40 segundos se desarrolla tambin hipoxia fetal SFA.

los descensos de la FCF hasta 70 latidos por minuto y con duracin inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

MONITOREO FETAL ELECTRNICO

DIPS O DESACELERACIONES: La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vrtice de la contraccin y el fondo del dip La recuperacin es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la lnea de base

MONITOREO FETAL ELECTRONICO Patrones De Interpretacin

PATRN NORMAL Frecuencia cardaca fetal basal (FCFB): 110-160 Variabilidad moderada: 5 - 25 lpm Aceleraciones presentes PATRN SOSPECHOSO : Taquicardia 160-170 lpm o bradicardia 100-110 lpm Variabilidad mnima (5 lpm) o marcada (>25 lpm) por + de 40 min Desaceleraciones variables simples* persistentes o complicadas** aisladas. Desaceleraciones tardas en <50% contracciones (30 min) PATRN PATOLGICO: Taquicardia >170 lpm o bradicardia <100 lpm Variabilidad indetectable (<5 lpm) por ms de 40 min. Desaceleraciones variables complicadas repetidas; especialmente con variabilidad mnima y/o alza compensatoria. Desaceleraciones tardas en > 50% contracciones, especialmente con variabilidad mnima y/o alza compensatoria Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min, con amplitud de 10 latidos sobre y bajo la lnea de base, por ms de 10 min.

TEST NO STRESANTE
Detectar las variaciones que la FCF experimenta

habitualmente en condiciones normales y ante el exclusivo movimiento espontneo fetal. La FCF no es lineal sino que una accin sincrnica del simptico y el parasimptico, alterna disminucin y aumento de la frecuencia, lo que la hace variable, como asimismo reacciona con brusca, rpida y corta elevacin de la frecuencia ante movimientos del feto, lo que la hace reactiva.
La paciente en posicin semisentada, con buen

nivel de glucosa, en lugar tranquilo y confortable, y con una duracin de 20 minutos.

Si la prueba resultara dudosa, se deber repetir en

horario distinto al efectuado en 4 horas.

TEST NO STRESANTE
-

Los resultados de la cardiotocografa basal o non stress test (NST) se pueden clasificar como : PRUEBA REACTIVA: 2 o ms ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un perodo mximo de 20 minutos. PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningn ascenso de la FCF. PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

TEST DE CARDIOTOCOGRAFA ESTIMULADA: - Test de la estimulacin VIBROACSTICA se interpreta como: PRUEBA POSITIVA: Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos y duracin 3 minutos. Moderada: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos y duracin 3 minutos. PRUEBA NEGATIVA: Ausencia de respuesta.

TEST NO STRESANTE

TEST NO ESTRESANTE REACTIVO MOVIMIENTO FETALES. ACELERACIONES, NO DINAMICA UTERINA

TEST ESTRESANTE
- Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas (Test de Pos, OCT). - Las contracciones uterinas provocan disminucin temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinan stasis en el espacio intervelloso privacin de oxgeno. - Algunos segundos despus de las contracciones, la PO2 fetal disminuye, al cesar enseguida vuelve a los niveles anteriores, configurndose de esta forma, la hipoxia intermitente producida por las metrosstoles. - Puede evaluarse como; . PATRON NORMAL: Si es adecuada la reserva placentaria (funcin respiratoria placentaria normal), la disminucin en la oxigenacin ser bien tolerada y la FCF no sufrir alteraciones significativas . PATRON PATOLOGICO: Se evidencian DIPS II tardos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

TEST ESTRESANTE
En la insuficiencia placentaria, la reserva fetal de oxgeno

puede estar comprometida, por lo que la disminucin de la PO2 luego de cada contraccin uterina sobrepasa su nivel crtico (18 mmHg), desencadenando las desaceleraciones de la FCF. el Test de Pos tiene por objetivo probar la reserva de oxgeno fetal al producir artificialmente contracciones uterinas que simulan el trabajo de parto. Existen 2 tcnicas utilizadas para la realizacin del TTCU: Test de la oxitocina (Test de Pos) y la prueba de la estimulacin del pezn mamilar.

TEST ESTRESANTE
- Consiste en una estimulacin de las contracciones uterinas, administrando oxitocina en goteo hasta alcanzar por lo menos 10 contracciones de 30 mm de mercurio. - Si con las contracciones se produjeran Dips II en una proporcin del 50% o ms (5 de 10), se considera que las contracciones uterinas, son potencialmente nocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria disminuida, - Por lo tanto durante un trabajo de parto que conlleva gran cantidad de contracciones, y seguramente de intensidades superiores a los del OCT, provocaran SFA, por hipoxia y acidosis, con lo que contraindicara el parto vaginal.

Monitoreo Fetal Electrnico

MONITOREO BASAL DINAMICA UTERINA ESPORADICA, NO HAY DESACELERACIONES

Monitoreo Fetal Electrnico

PATRON NORMAL ACELERACIONES, NO HAY DESACELERACIONES CONTRACCIONES CADA 2-3 MINUTOS

Monitoreo Fetal Electrnico

TEST ESTRESANTE PATOLOGICO DESCALERACIONES TARDIAS, HIPERTONIA UTERINA

Monitoreo Fetal Electrnico

VARIABILIDAD DISMINUIDA

Monitoreo Fetal Electrnico

PATRON NORMAL

Monitoreo Fetal Electrnico

TAQUICARDIA FETAL VARIABILIDAD DISMINUIDA

Monitoreo Fetal Electrnico

PATRON SINUSOIDAL

MONITOREO INTRAPARTO

- Clnico - M. F. E. Intraparto Contnuo - M. F. E. Intraparto Intermitente

INTERPRETACION DE MONITOREO INTRAPARTO

Dellinger 2000
(NICHD 1997) Patrn Normal (70% casos)
FCB 110-160.

Variabilidad mnima moderada

Sin desaceleraciones

Desaceleracin temprana leve/moderada Desaceleracin variable leve

Feto sano Asegura bienestar fetal

Dellinger 2000
(NICHD 1997) Patrn Estrs Fetal (29% casos)
FCB >160 lpm (>5 min) Desaceleracin variables moderada / severa en

N >5 con variabilidad mnima moderada

Desaceleracin tarda en N >5 con

Variabilidad mnima moderada

Patrn sinusoidal

Plan: Vigilancia Otras pruebas

Dellinger 2000
(NICHD 1997)
Patrn Distrs Fetal (1% casos)
FCB < 110 lpm (>5 min) Desaceleraciones variables moderadas / severas

en N >5 SIN Variabilidad Desaceleracin tarda en N >5 SIN Variabilidad Patrn sinusoidal FCB 110 a 160 lpm sin variabilidad y sin aceleraciones

Patolgico Parto pronto por la mejor va

Monitoreo Fetal Electrnico

DESASCELERACION TARDIA TAQUISTOLIA UTERINA

Monitoreo Fetal Electrnico

DESACELERACIONES TEMPRANAS

Monitoreo Fetal Electrnico

DESACELERACION VARIABLE

Monitoreo Fetal Electrnico

BRADICARDIA FETAL

Monitoreo Fetal Electrnico

BRADICARDIA FETAL

Monitoreo Fetal Electrnico

TAQUICARDIA FETAL HIPERTON IA UTERINA

Perfil Biofsico Fetal

- Mtodo basado en ultrasonido usado para evaluar el aporte de oxigeno a determinados rganos blanco. Prueba de Manning - Ante la sospecha de hipoxia fetal crnica o SFC - Observacin conjunta de variables fetales a travs de la ecografa y el monitoreo electrnico.

Perfil Biofsico Fetal

FISIOLOGIA :

Sistema nervioso central regula actividad biofsica Centros especficos con sensibilidad diferente a hipoxemia Movimientos corporales 8 semanas Movimientos respiratorios 12 - 14 semanas Reactividad cardiaca 18 - 20 semanas Centros Sensibles a Acidemia 17 semanas Actividad normal no hipoxemia No actividad descartar hipoxemia Ciclos de sueo actividad: 20 minutos Tiempo promedio de prueba 8 minutos Oligohidramnios

Perfil Biofsico Fetal

ACTIVIDADES BIOFISICAS:
Movimientos corporales

Movimientos respiratorios Frecuencia cardiaca fetal Volumen liquido amnitico Grado placentario Tono fetal Miccin Succin Peristaltismo Movimientos del cristalino

Perfil Biofsico Fetal

INDICACIONES: Embarazos de alto riesgo Prueba sin contraccin No Reactiva Parto Vaginal Disminucin movimientos fetales METODO: Uso de NST si variables biofsicas anormales Rastreo de 30 minutos Evaluar anatoma fetal y entorno Frecuencia de acuerdo a situacin clnica

Perfil Biofsico Fetal

SON CINCO PARMETROS: - NST - Cantidad de lquido amnitico - Tono muscular fetal - Movimientos respiratorios fetales -Movimientos corporales.

- Cada uno de estos parmetros tiene una puntuacin de 0 y 2 puntos - Mnimo puntaje ser 0 y el mximo 10.

Perfil Biofsico Fetal

Puntuacin Parmetro Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos) Ausencia o menor de 30 seg Menos de 3 Ausencia extensin-flexin parcial

Movimientos respiratorios (MFR) Al menos un episodio de 30 seg durante 30 min de observacin Movimientos corporales (MFC) Tono (TF) Al menos 3 movimientos (cuerpo/ miembros) en 30 min Al menos un episodio de extensinflexin (miembros o tronco). Aper tura y cierre de mano Al menos dos episodios de aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 min Al menos una cisterna de ms de 2 cm

Reactividad fetal (CTG)

Menos de 2 aceleraciones

Lquido amnitico

Menos de 2 cm

De manning y Plet, 1980. Resultado normal: 8-10 Resultado dudoso: 6 Resultado anormal: 0-4

Perfil Biofsico Fetal

INTERPRETACIN: 8 - 10 puntos: feto normal. Bajo riesgo de asfixia. 4 - 6 puntos: sospecha de asfixia crnica 0 - 2 puntos: fuerte sospecha de asfixia crnica.

Perfil Biofsico Fetal

MTODOS MODIFICADOS: Uso selectivo prueba sin estrs Uso ndice liquido amnitico Test no estresante mas ndice de liquido amnitico (Edem y cols). Perfil Biofsico mas grado placentario Movimientos corporales mas movimientos respiratorios Perfil Biofsico progresivo

Perfil Biofsico Fetal

Realizarse luego de las 28 semanas de embarazo, para que no influya la inmadurez extrema del SNC fetal. Tiene una superior resultado en cuanto a especificidad y sensibilidad que cualquier si se evalan los parmetros aisladamente. Prueba dinmica: la presencia o ausencia de actividades biofsicas fetales, representan el equilibrio cido base fetal en el momento del estudio. El primer parmetro que acusa el comienzo de un proceso de acidosis fetal es el NST. El ltimo parmetro en comprometerse es el tono fetal, Su ausencia marca el mximo grado de hipoxia. La disminucin del lquido amnitico es la ms representativa prueba de deterioro fetal. La presencia de oligoamnios debe plantear la posibilidad de interrupcin del embarazo.

DOPPLER COLOR

Traducen las velocidades medias del flujo en un vaso sanguneo

Es til en casos de sospecha de hipoxia crnica: RCIU, hipertensin

El color refleja la direccin del flujo sanguneo respecto al transductor

DOPPLER COLOR
ULTRASONIDO DOPPLER:
Es una nueva tecnologa que permite la medicin del flujo sanguneo

en la circulacin fetal y uteroplacentaria.

La premisa para el empleo de velocimetra Doppler para vigilancia

fetal es que la respuesta homeosttica del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguneo de rganos vitales (corazn, glndulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribucin de riego sanguneo con patrones Doppler caractersticos.

La ausencia de flujo telediastlico o la inversin de ste se relacionan

con pronsticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas, cardiopatas congnitas y enfermedad renal.

DOPPLER COLOR
El flujo que se acerca al transductor : ROJO

El flujo que se aleja al transductor: AZUL

Flujos turbulentos: VERDE, AMARILLO NARANJA

2fv cos a D = c
a

V m/S

DOPPLER COLOR
- Detecta presencia y direccin del flujo en un vaso - Diferencia flujo laminar o turbulento - Valora grado de resistencia que el flujo tiene que vencer para alcanzar un rgano

Arteria Umbilical Normal

Doppler de arteria cerebral media: polgono de Willis

DOPPLER COLOR
INDICES: Nos dan una informacin cualitativa del flujo. Existe un flujo sistlico y flujo diastlico ndice de Resistencia o Pourcelot (IR) ndice de Pulsatilidad (IP) ndice Sstole/Distole (S/D) ndice de Conductancia (IC)

DOPPLER COLOR
INDICE CEREBRO/PLACENTARIO (ICP):
Resistencia

cerebral media/ Resistencia umbilical Lo normal es mayor que 1 En gestacin patolgica: hipoxia crnica el ICP disminuye pudiendo ser menor a 1

Cociente cerebro placentario normal >1.0

DOPPLER COLOR
La onda pulstil resultante es bifsica, con un pico (sstole) y un

valle (distole). La sstole tiene un componente acelerativo y uno desacelerativo.. La relacin S/D (sstole/distole) es un parmetro de la resistencia que debe vencer el flujo. Una gran resistencia se asocia con alta pulsatilidad y valores reducidos de la velocidad del flujo diastlico. Una onda fisiolgica presenta una imagen con la sstole y sus dos componentes, el acelerativo y el desacelerativo y la distole. El componente acelerativo est en relacin con la fuerza contrctil del corazn y el desacelerativo con la complacencia de la pared del vaso y la distancia al corazn. Mediante esta tcnica se miden los ndices de resistencia. El componente diastlico es la representacin de la resistencia perifrica.

DOPPLER COLOR
La relacin S/D, puede considerarse un parmetro de las resistencias que

debe vencer el flujo diastlico y no debe superar los 2.6 luego de la semana 24, en la arteria uterina. Notch, se denomina a una muesca interpuesta entre la onda sistlica y la diastlica. Puede ser fisiolgica o patolgica segn la edad gesica o patolgica segn la edad gestacional en que se presenta. Si lo hace antes de las 24 semanas se considera normal, si aparece luego de la semana 24 se considera patolgico, en la arteria uterina . El Flujo Reverso, que es una inversin del flujo, es siempre patolgico. el signo ms ominoso es la ausencia de fin de distole. Los vasos que se estudian son; la arteria uterina, aorta, la renal y la cava inferior de la madre y la cerebral media, anterior y posterior, la cartida interna y la umbilical del feto, siendo la de eleccin la cerebral media. La patologa obsttrica que mayor indicacin tiene de uso del mtodo es la hipertensin, como asimismo todas las causas de SFC.

DOPPLER COLOR
EFECTO PROTECTOR CEREBRAL:
En hipoxia crnica como RCIU, preeclampsia,

HTC crnica Aumenta flujo cerebral mediante una disminucin de la resistencia vascular intracraneal Disminuye el flujo mediante un aumento de la resistencia en el resto del territorio fetal y cordn umbilical

DOPPLER COLOR
ECO DOPPLER EN RCIU: Muy til si la causa de RCIU es insuficiencia placentaria Es complemento de la biometra fetal para el Dx de RCIU Predice la capacidad del feto para soportar una situacin de stress ( trabajo de parto)

DOPPLER COLOR
HIPOXIA FETAL:
DISMINUCION , AUSENCIA O

INVERSION DEL COMPONENTE DIASTOLICO

DOPPLER COLOR
HIPOXIA FETAL:
PRESENCIA DE MUESCA

O NOTCH EN COMPONENTE DIASTOLICO

GRACIAS