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com fonte

gama

Jackeline M. Malheiros
Marina F. Moreno
Paulo R. Fonseca
Rafael G. Mendes
Roberson S. Polli
Vanessa Rocha 1
O que é radioterapia?
 Intervenção para erradicar células
cancerígenas que emprega feixes de
elétrons de alta energia, prótons ou
nêutrons para para tratamento a
partir de fontes externas ao corpo do
paciente e implantes radioativos.
 Divide-se em:
• Braquiterapia
• Teleterapia 2
Teleterapia
 Modalidade de radioterapia em que a
fonte de radiação é externa ao
paciente, posicionada a no mínimo 20
cm de sua superfície.

 Tipos:
• Feixe de elétrons
• Fonte de raios gama

3
Raios gama
 São ondas eletromagnéticas
extremamente penetrantes
provenientes de instabilidades no
núcleo atômico.

4
5
Diferença entre X e
gama
 Ambos são ondas eletromagnéticas,
porém diferem em origem:
• Raios gama -> núcleo
• Raios X -> desexcitação de elétrons

 e energia:
• Raios gama são mais energéticos

6
Espectro
eletromagnético

7
Espectro
eletromagnético
Espectro de Radiação Eletromagnética
Região Comp. Comp. Onda Frequência Energia
Onda (cm) (Hz) (eV)
(Aº)
Rádio > 109 > 10 < 3 x 109 < 10-5
10-5 -
Micro-ondas 10 - 10
9 6
10 - 0.01 3 x 10 - 3 x 10
9 12
0.01
Infra-
106 - 7000 0.01 - 7 x 10-5 3 x 1012 - 4.3 x 1014 0.01 - 2
vermelho
Visível 7000 - 4000 7 x 10-5 - 4 x 10-5 4.3 x 1014 - 7.5 x 1014 2-3
Ultravioleta 4000 - 10 4 x 10-5 - 10-7 7.5 x 1014 - 3 x 1017 3 - 103
Raios-X 10 - 0.1 10-7 - 10-9 3 x 1017 - 3 x 1019 103 - 105
Raios Gama < 0.1 < 10-9 > 3 x 1019 > 10
8
5
Fontes Gama

9
Introdução à
Teleterapia com fonte
γ
 Os feixes de fótons usados em
radioterapia são organizados em
distribuição uniforme dentro de um
volume para reduzir a probabilidade
da dose atingir os tecidos saudáveis ao
redor do alvo.

 Tratamentos modernos utilizam duas


constantes por convenção:
• SSD: source to surface distance
• SAD: source to axis distance 10
SSD e SAD
 em SSD a distância da fonte ao paciente é
constante para todos os feixes;

 no SAD, o centro do alvo está no isocentro


da máquina;

 o kVp está entre 30 e 80 para usos clínicos;

 campos pequenos são usados em cirurgia;

 Campos grandes usados para irradiar todo o


corpo. 11
Volume
 A definição de volume é um pré-requisito para
tratamentos em 3-D;

 ICRU define os alvos e estruturas dos volumes


usados no planejamento e processos de
tratamento para fazer comparação entre os
resultados dos tratamentos;

 GTV (gross tumour volume): volume palpável e


visível do tumor e demonstra a extensão e
localização do tumor maligno crescente;

 GTV é obtido por imagem (CT, MRI e US),


diagnóstico e exame clínico. 12
Volume
 CTV (clinical target volume): volume de tecido
normal que contém o GTV e doenças malignas
microscópicas que devem ser eliminadas;

 CTV é considerada a área de risco ao redor do


GTV a qual contém doenças microscópicas
consideradas de risco (exemplo linfonodos);

 esse volume tem de ser estudado


adequadamente para atingir o alvo (da terapia
ou prevenção).;
13
 CTV=GTV+margem (em cm)
Volume
 ITV (internal target volume): envolve o CTV e
leva em conta as variações de tamanho e
posição do CTV referentes a estruturas ósseas
do paciente devidas aos movimentos de
órgãos internos (bexiga, pulmão ou conteúdo
retal);

 PTV (planning target volume): conceito


geométrico definido para selecionar os feixes
apropriados levando em conta as variações
geométricas e assim assegurar que a dose
prescrita é realmente absorvida na CTV; 14
Órgãos de risco
 Órgãos cuja
sensibilidade à
radiação
recebida (dose)
de um plano de
tratamento é
significativa
quando
comparada com Órgão de risco
a tolerância.
15
Especificação de dose
 parâmetros utilizados para
estimar dose total, dose
fracionada e tempo gasto no
tratamento.

 De acordo com as normas ICRU


n.° 23 e 50 são definidos alguns
desses parâmetros:
16
Especificação de dose
 distribuição volumétrica de dose
(DVH) mínima no alvo

 DVH máxima no alvo

 Dose média no alvo

17
Especificação de dose
 Ponto de referência de dose (ICRU):
ponto escolhido para representar a
distribuição de dose;

 tem que estar numa região onde a


dose pode ser facilmente calculada;

 geralmente está na parte central da


PTV.
18
Recomendações ICRU:
 Recomendações para o ponto de
referência:
• feixe simples:no eixo central, no
centro do alvo;
• Feixes paralelos opostos igualmente
pesados: no eixo central, no ponto
médio entre os pontos de entradas
dos feixes;
• Feixes paralelos opostos com pesos
diferentes: no eixo central, no centro
do alvo. 19
Dados do Paciente
 Parte importante do
planejamento do tratamento. Os
dados considerados são:

• Dimensões do paciente – usadas nos


cálculos de unidades motoras(MU).
• Marcas profundas ou superficiais
para marcar posições do
tratamento. 20
Planejamento do
Tratamento em 2-D
 É feito um gráfico a partir das medidas
do contorno do paciente usando fios
de chumbo ou faixa de gesso;

 Simulações radiográficas são tomadas


para a comparação durante o
tratamento;

 Orgãos de riscos são identificados e


profundidades determinadas. 21
Planejamento do
Tratamento em 3-D
 CT mapeia região a ser tratada;

 Um contorno externo feito pela


máscara de imobilização é
desenhado para cada fatia obtida
por CT;

 Uso de MRI e DRRS(Simulator


radiographs or ditally 22

reconstructed radiographs).
Simulação de
Tratamento
 Determinação da posição do paciente;

 Identificação do volume alvo e dos


orgãos de risco;

 Determinação do campo geométrico;

 Simulações radiográficas;

 Aquisição de dados do paciente;


23
Simulação de
Tratamento-
Problemas
 Alta voltagem das máquinas não
proporcionam uma boa qualidade
radiográfica;

 Interação do fóton com o tecido sofre


espalhamento Comptom reduzindo contraste
da imagem;

 O largo tamanho da fonte de radiação


aumenta a penumbra;

 Movimento do paciente durante uma longa 24

exposição.
Dispositivos de
Imobilização
 Funções:
• Imobilizar o paciente;

• Reproduzir a posição do paciente a


partir da simulação;

• Uso de máscaras, cintos de velcro e


bandas elásticas;
25
Simuladores
 Usam tubos de raios-X e sistemas de
fluoroscopia para imagiar o paciente;

 Reproduz a maioriados tratamentos


geométricos disponíveis em radioterapia;

 Os fótons produzidos estão na faixa de


quilvolts e são atenuados por materiais de
alto Z( exemplo osso);

 Os resultados são de alta qualidade para


tecido mole e com excelente visualização
para tecidos duros.
26
Simulação do tratamento
convencional baseada
em tomografia
computadorizada

27
Aquisição de dados
utilizando TC
 Imagens anatômicas com alta
resolução baseadas na densidade
eletrônica;
 Densidade eletrônica – importante para
o calculo de dose.

28
Aquisição de dados
utilizando TC

29
Aquisição de dados
utilizando TC
 As radiografias (scout) são
comparadas com as imagens de
TC para que a determinação da
localização do tumor seja mais
precisa e conseqüentemente os
feixes de radiação também sejam
determinados de forma mais
exata.
30
Determinação da
geometria do feixe
 Os procedimentos utilizando TC
diminuem a margem de tecido
saudável que poderá ser
irradiado, possibilitando assim,
uma separação mais precisa
entre tecido alterado e sadio.

31
Simulação Digital
utilizando TC

32
Simulador de TC
 TC dedicado a
radioterapia são
conhecidos como
simuladores TC.
• Abertura de 85 cm;
• Lasers de
posicionamento d= 85 cm
(sagital é móvel);
• Mesa móvel (maior
número de
combinações de
posição);
• Estação gráfica
dedicada;
33
Simulação digital
 Simulação do tratamento baseado nas
informações da TC;

 Uso de recursos computacionais para


melhoramento de imagem. São
alterados contraste, brilho e níveis de
cinza;

 Digitally Recontructed Radiographs


(DRR). 34
BEV DE TERAPIA
 São as projeções dos feixes de
tratamento, limite dos campos e
contorno das estruturas
correspondentes na imagem
digital feitos na DRR.

35
Procedimentos da
simulação digital
 Posicionar o paciente no simulador
TC;

 Verificar a posição do paciente


através do scout;

 Posteriormente é importante que o


paciente seja marcado em relação ao
isocentro
36
Procedimentos da
simulação digital
 Geralmente para melhor
posicionamento, marcadores
radiopacos são colocados na região
anterior e lateral do paciente;

 O paciente é “tatuado” com uma


tinta especial para que seja possível
o tratamento do paciente utilizando
apenas as coordenadas da região
alvo marcada em sua pele. 37
Procedimentos da
simulação digital
 As estruturas de interesse são definidas via
software bem como a determinação da
geometria do feixe e são determinadas pelo
físico (físico médico);

 É muito importante levar em consideração a


dose que cada tecido está recebendo para se
escolher a melhor geometria do feixe;

 Para que a geometria do feixe seja definida


deve se levar em consideração a posição dos
blocos de proteção, com atenção a margem
apropriada para a passagem do feixe,
levando–se em conta o efeito de penumbra. 38
Procedimentos da
simulação digital
 Os físicos utilizam o software para
ajustar todos os parâmetros para
que a dose seja correspondente
com os protocolos;

 Caso não seja possível a


determinação de doses críticas
para os tecidos sadios, a
simulação deve ser autorizada
pelo médico. 39
Simulador
convencional
versus Simulador TC
 O simulador TC permite

• A localização precisa de volumes a


serem irradiados;
• Delineamento preciso de estruturas
sadias;
• Reconstrução de órgãos e estruturas
3-D;
• Uma rápida avaliação;
• A geração de DRR e BEV. 40
Simulador
convencional
versus Simulador TC
 A simulação convencional

• Não permite a localização exata do


tumor para que as marcas no
paciente sejam feitas;
• Os físicos e técnicos ficam restritos
para simular os campos podendo
irradiar regiões muitos grandes de
tecido sadio;
• Demora na liberação do paciente. 41
Ressonância Magnética
no planejamento do
tratamento
 Contraste de tecidos moles é
superior a TC;

 IRM possibilita a localização de


lesões pequenas e com grande
precisão, principalmente no
cérebro

42
Ressonância Magnética
no planejamento do
tratamento
 IRM não pode ser utilizada sozinha para
simulação do tratamento de radioterapia, pois:

• Impossibilita variedade de posições de para


tratamento devido às características físicas do
aparelho;

• As imagens são propensas a artefatos geométricos e


distorções;

• Não há informação sobre a densidade eletrônica;

• Sinal do osso é ausente e conseqüentemente as DRRs


43
não podem ser geradas para comparação com
radiografias(portal)
Fusão de imagens
 Sistemas de simulação modernos permitem
fusão de imagens obtidas por diferentes
técnicas;

 Na fusão dois tipos de imagens diferentes


são superpostos. Assim permite-se o estudo
de dois tipos de imagem simultaneamente;

 TC e IRM combinados permitem maior


exatidão na definição da simulação. A IRM
permite maior determinação de volumes e
TC disponibiliza informação sobre a
densidade eletrônica(cálculo da dose). 44
Fusão TC e IRM

 A imagem (a) é de ressonância magnética e


imagem (b) de TC. Na imagem (b) pode se
observar apenas pequenas porções da 45

lesão.
Procedimentos de
simulação
convencional
Pass Procedimentos de simulação
o convencional
1 Determinação da posição de tratamento
com fluoroscopia.
2 Determinação da geometria do feixe.
3 Determinação dos limites de campo e
isocentro.
4 Aquisição do contorno.
5 Aquisição do BEV e das radiografias de
planejamento.
6 Marcação do paciente. 46
Procedimentos da
simulação TC
Pass Procedimentos de simulação TC
o
1 Determinação da posição do paciente com scout.
2 Determinação e marcação referentes ao isocentro.
3 Aquisição dos dados TC e transferência destes para a
estação gráfica.
4 Localização e contorno do alvo e de estruturas críticas.
5 Determinação do isocentro de tratamento em relação ao
alvo e ao isocentro de referência.
6 Determinação da geometria do feixe.
7 Determinação dos limites de campo de bloco de
proteção.
Transferência dos dados TC e do feixe pra o TPS
8
(Therapy planning system)
47
9 Aquisição do BEV e do DRR.
Comparação entre
simulação convencional e
simulação TC
Objetivo da simulação simulação TC
simulação convencional
Posição do Fluoroscopia Scout
tratamento
Identificação do Em relação a Dos dados TC
volume alvo estrutura óssea
Determinação da Fluoroscopia BEV/DRR
geometria do feixe
Design dos blocos Em relação a Com forma do
de proteção estrutura óssea alvo
Aquisição dos Manual Dos dados TC
contornos
48
Considerações Clínicas
para os feixes de
fótons

49
Curvas de Isodose
 São linhas que unem pontos de
mesma dose;

 Oferecem representação planar da


distribuição de dose;

 Medidas diretamente na água ou


calculadas através dos dados do feixe
e PDD;

 São válidas para um dado


equipamento, energia do feixe e 50
Curvas de Isodose
 Possuem dois tipos de
normalização:
• Na profundidade de dose máxima (zmax);
• No isocentro

Profundidade de dose Isocentro 51

máxima
Filtros em Cunha
 São divididos em 3 tipos:
• Físicos: um pedaço angulado de aço ou
chumbo colocado no feixe para produzir
um gradiente de intensidade de radiação
(necessita de intervenção manual).

• Motorizados: a placa é integrada ao


aparelho e controlada remotamente.

• Dinâmico: obtém-se o mesmo gradiente


com fechamento de uma “mandíbula” com
o feixe ligado. 52
Filtros em Cunha
 A parte mais densa é
denominada calcanhar,
abaixo da qual temos a
menor dose e a outra
extremidade é o toe
(dedo do pé).

 O ângulo da cunha é
definido entre 50% das
curvas de isodose e o
eixo central
perpendicular ao feixe
53
Filtros em Cunha
 Os dois principais usos das cunhas são:
• Compensar superfícies com declives, como
por exemplo em tratamentos nasofaríngeos.

54
Filtros em Cunha

55
Filtros em Cunha
 O fator de cunha ( WF do inglês
wedge factor) é definido como a
razão entre a dose em uma
profundidade específica
(geralmente zmax) do eixo central
com a cunha sobre o feixe e a
dose nas mesmas condições sem
a cunha.
56
Bolus
 É um material equivalente ao tecido
colocado em contato com a pele,
visando obter aumento da dose na
superfície e/ou compensar tecido
perdido (celofane ou gaze, para
aumento de dose e cera para
compensar o tecido);

 Também pode ser usado para


compensar o espalhamento. 57
Filtros Compensadores
 Um filtro compensador obtém o
mesmo efeito (compensar o tecido
perdido) sobre a distribuição de dose
de um bolus mas não causa uma
perda do “skin sparing”;

 Feitos de quase todos os materiais,


mas metais como chumbo, são mais
práticos e compacteis.
58
Filtros Compensadores

59
Filtros Compensadores
 Quanto mais perto da fonte de
radiação o compensador é
colocado, menor o compensador;

 A espessura deste tipo de filtro, x,


ao longo do raio pode ser
resolvida pela lei de atenuação.

60
Correções para as
irregularidades de
contorno
 As medidas das distribuições de dose
aplicadas por um feixe incidente plano são
realizadas em um fantoma plano homogêneo
de água. Para relacionar tais medidas com a
distribuição de dose real no paciente,
correções para superfícies irregulares e não
homogeneidade dos tecidos devem ser
aplicadas.

 Para correções de contorno 3 métodos são


usados;
• Alteração de isodose;
• Coeficiente efetivo de atenuação;
61
• Razão tecido-Ar
Método de alteração
de isodose


 AK “Linhas
distribuição
 Para
éDéficit
cada linhade
um parâmetro de
(ou
da
isodose de tecido
Malha”
malha
dependente
excesso) para
são ada
hfantoma
desenhadas
distribuição
energia
é a (para plano de é
diferença
cobalto
alinhada
paralelas
dose
60
entre o com
ao o SSD
k eixo
sobressalente
SSD ao é
é domudada
eixo
central, central
dapor
aproximadamente
longo no
todo e
malha
para o
ocontorno
o0.7)
campo
ponto SSDk x h.
no eixo do
paciente.
central.

62
Método do coeficiente
de atenuação efetivo
 O fator de correção é determinado a
partir do fator de atenuação exp(-µx),
onde x é a profundidade do tecido
perdido sobre o ponto calculado e µ é
o coeficiente de atenuação linear do
tecido para uma dada energia.

 Por simplicidade, os fatores são


geralmente pré-calculados e supridos
em uma forma de gráfico ou tabela.
63
Método Razão Tecido-
Ar
 Também baseado na lei de
atenuação, porém leva em
consideração a profundidade do ponto
calculado e o tamanho do campo.

 O fator de correção, CF é dado por:


TAR ( z − h, AQ )
CF =
TAR ( z , AQ )
Onde AQ é o tamanho do campo 64
Correções para não
homogeneidade de
tecido
 A não homogeneidade no paciente
resulta em:
• Mudanças na absorção do feixe primário e
fótons espalhados associados;
• Mudança na fluência de elétrons.

 Há quatro métodos de correção:


• O método TAR;
• O método da lei de potência de Batho;
• TAR equivalente;
• Alteração de isodose (idêntico ao
mencionado anteriormente) 65
Correções para não
homogeneidade de
tecido

 ρ1= ρ3=1 (tecido


equivalente a
água).

 ρe é o uma
densidade
eletrônica qualquer.
66
Método Razão Tecido-
Ar
 O fator de correção é igual a:
TAR ( z ' , rd )
CF =
TAR ( z , rd )
Onde
z ' = z1 + ρe z2 + z3
z = z1 + z2 + z3
 este método não leva em consideração
a posição relativa à não homgeneidade
e assume que esta é infinita
67
lateralmente.
Método da Lei de
Potência de Batho
 A dose em um ponto arbitrário P é
corrigido por:
ρ 3 −ρ 2
TAR ( z3 , rd )
CF = 1−ρ 2
TAR ( z , rd )

 Este método leva em consideração a


posição relativa à não homogeneidade,
assumindo também que a
homogeneidade é infinita na extensão
lateral.
68
Método Razão Tecido-
Ar equivalente
 É similar ao método TAR, com exceção
que o parâmetro de campo é
modificado em função da densidade
relativa para corrigir a posição
geométrica da não homogeneidade em
relação ao ponto calculado.
TAR ( z ' , rd ' )
CF =
TAR ( z , rd )
69
Combinações de feixes
e aplicações clínicas
 feixe simples de fótons tem seu uso
limitado ao tratamento de tumores
profundos;

 As regras para o uso de tais tipos de


feixes em radioterapia são:
• Uma dose uniforme razoável no
alvo(±5%);
• Uma baixa dose máxima for a do alvo
(<110%); 70

• Nenhum orgão deve exceder sua dose


Combinações de feixes
e aplicações clínicas
 Campos simples são frequentamente
usados para tratamentos paliativos ou
de lesões relativamente superficiais
(profundidade < 5-10 cm).

 Para lesões mais profundas, a


combinação de dois ou mais feixes é
necessária para concentrar a do seno
volume alvo e minimizá-la nos tecidos
ao redor deste. 71
SSD fixado versus
técnicas isocêntricas
 Técnicas SSD fixado requerem o
movimento do paciente para que a
pele esteja a distância correta (SSD)
para cada orientação do feixe.

 Técnicas isocêntricas necessitam que


o paciente seja colocado de forma que
o alvo esteja no isocentro, fazendo
com que o equipamento seja
rotacionado para cada campo de
tratamento. 72
Feixes paralelos
Opostos
 Tais feixes superam a dificuldade da
diminuição do gradiente de dose;

 cada diminuição da profundidade de


dose de um feixe é compensada pelo
outro.

 Pode tratar adequadamente lesões nos


pulmões, na cabeça e pescoço.
73
Feixes paralelos
Opostos

74
Feixes Múltiplos
Coplanares
 Permitem uma maior dose na
intersecção dos feixes. Arranjos comuns
incluem:
• Par de cunhas: feixes cunhados, geralmente
ortogonais, produzem uma região
trapezóide de alta dose (usado em por
exemplo lesões de tireóide);

• Caixa de 4 campos: quatro feixes (dois


pares opostos em ângulos retos ) produzem
uma dose relativamente alta em forma de
caixa (próstata, bexiga e útero);

• Pares opostos em ângulos maiores que 90


75
o

com maior dose em forma rômbica.


Feixes Múltiplos
Coplanares

4 Feixes em forma de caixa Par de cunhas

76
Técnicas Rotacionais
 Produzem doses maiores,
concentradas próximas do isocentro;

 Irradia mais tecido normal;

 Alvo colocado no isocentro e feixes


rotacionados sobre o paciente.

 Próstata, bexiga e lesões pituitárias.


77
Técnicas Rotacionais

78
Feixes múltiplos não-
coplanares
 Usados quando as estruturas de
interesse estão próximas de regiões
críticas;

 Distribuições de dose similares aos


feixes planos;

 Utilizado em cérebro, cabeça e pecoço.


79
Emparelhamento de
campo

80
Avaliação do Plano de
Tratamento
81
Avaliação do Plano de
Tratamento (talvez
tirar)
 A distribuição de dose pode ser obtida
por:
• Alguns pontos importantes dentro do
volume alvo;

• Uma grade de pontos por todo contorno 2-


D da imagem;

• Uma variedade de pontos 3-D que


abrangem a anatomia do paciente.
82
Avaliação do Plano de
Tratamento
 A avaliação do plano de tratamento
consiste na verificação dos “portais”
de tratamento e na distribuição de
isodose para um tratamento em
particular.
• Os portais de tratamento são verificados
para assegurar que somente o PTV seje
irradiado;

• A distribuição isodose é verificado para


assegurar que o alvo coberto é adequado
e as estruturas críticas ao redor do PTV
83

são ajustadas o quanto necesário.


Avaliação do Plano de
Tratamento
 As ferramentas que se seguem são
usadas na avaliação do plano de
distribuição de dose:

• Curvas de isodose;
• Planos ortogonais e superfícies de isodose;
• Estatística da distribuição de dose;
• DVHs diferencial;
• DVHs cumulativo.
84
Curvas de Isodose
 Comparação entre a isodose que
cobre a periferia do alvo e a do
isocentro – razão que deve ser entre
95% e 100%.

 Dose em orgãos críticos não deve ser


excedida;

 Ideal para poucas fatias transversas.


85
Planos ortogonais e
superfícies de isodose
 Quando se tem muitos planos
transversos, as distribuições de
isodose podem ser geradas em planos
TC, reconstruídos dos dados axiais
originais.

 Um modo alternativo para exibir as


isodoses é mapeá-las em 3 dimensões
e sobrepor o resultado em 3-D com
superfícies renderizadas do alvo e/ou
86

dos orgãos.
Planos ortogonais e
superfícies de isodose

87
Estatística da
distribuição de dose
 Dá a informação quantitativa do
volume do alvo ou da estrutura crítica
e da dose recebida por cada volume.
Dessa forma pode ser calculada:

• A dose mínima do volume;


• A dose máxima do volume;
• A dose média do volume;
• A dose recebida por ao menos 95% do
volume;
• O volume irradiado por ao menos 95% da
88
dose prescrita.
DVH (Histograma de
volume de dose)
 Resume a informação contida na
distribuição de dose 3-D;

 Ferramenta para avaliação quantitativa de


planos de tratamento;

 Representa a freqüência dos valores de


distribuição de dose em um determinado
volume;

 Mostrados geralmente na forma dose versus


“porcentagem do volume total”
89
DVHs diferencial ou
direto
 Soma do número de voxels com uma
dose média dentro de um intervalo
dado e plota o volume (em
porcentagem) em função da dose.

90
DVHs cumulativo
(Área)
 Um computador calcula o volume
do alvo que recebe ao menos a
dose dada e plota este volume
versus a dose;

 Todo gráfico de DVH cumulativo


começa em 100% do volume para
0 Gy desde de que todo volume
dose. 91
DVHs cumulativo

(a) mostra o DVH cumulativo para o caso


anterior e (b) mostra o DVH ideal. 92
“Portais” filmes
 São utilizados filmes para:

• Localização: um filme rápido é


colocado no início e no final do
tratamento para verificar se a
instalação do paciente está correta
para cada feixe;
• Verificação: um filme lento é
colocado em cada feixe durante o
tratamento visando observar
movimentos do paciente ou do 93
“Portais” filmes

Exposição Dupla permite visualizar tanto a 94

área irradiada quanto a anatomia periférica.


Tempo de Tratamento
e Cálculo de
Unidade Monitora
(MU).

95
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU).
 São componentes importantes do processo de
liberação da dose.

 Determinam o número de MUs (por linacs –


aceleradores lineares) e tempo do feixe (para
isótopo de teleterapia e máquinas de
ortovoltagem) para cada feixe individual no
plano de tratamento.

 Tratamentos com SSD fixo ou técnica de


isocentro. Técnicas caracterizadas por
distribuição de dose específica, tempo de
tratamento ou cálculo de MU. 96
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU).
 SSD fixo  distribuição de isodose governada
por PDDs (percentage depth dose), sendo o
resultado de uma liberação de dose bem
definida nos pontos P à profundidade de
máximo de dose para cada um dos feixe no
plano de tratamento.

 O peso (W) varia de 0 a 1.0.


W = 1 significa uma dose de 100 cGy no ponto
P,
W = 0.65 implica numa dose de 65 cGy no97
ponto P.
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU).
 Isocentro  distribuição de dose governada
por TMRs (tissue-maximum ratio)
normalizadas, de tal um modo que cada feixe
do plano de tratamento libera uma fração
prescrita da dose total no isocentro.

 Outras funções, como TARs (relação tecido-ar)


ou TPRs (relação tecido-fantom), também são
usadas nos cálculos de distribuição de dose no
isocentro.
98
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU).
 Cálculos de tempo de tratamento ou MUs
Cálculos de tempo de tratamento ou MUs para
as técnicas de SSD fixo e de isocentro
dependem da máquina de tratamento básica
estar calibrada.

 Para máquinas de fóton de megavoltagem, a


produção é estipulada, em cGy/MU para linacs e
em cGy/min para unidades de cobalto, sob as
condições:

• Medido em um fantoma de água;


• Medido no eixo central do feixe de radiação;
• Estabelecido para ponto P à profundidade de dose
99
máxima;
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU) .
 O rendimento pode ser designado por:

D = ( z max ,10, f , hν )

 Para unidades de cobalto D = ( z max ,10, f , hν ) foi
medida e denotada como a taxa de dose em
cGy/min.

 A sensibilidade de câmaras de monitor linac, é


ajustada• de tal um modo que:
D = ( z max ,10, f , hν ) = 1cGy / MU .
100
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Unidade
Monitora (MU).
 Em cálculos de isocentro, o rendimento deve ser
corrigido pelo fator quadrado inverso (ISF), a
menos que a máquina seja calibrada de fato no
isocentro.

 f + z max 
ISF =  .
 f 

101
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
 A Figura X mostra uma distribuição de dose
típica obtida para três campos de tratamento de
próstata com um SSD fixo (100 cm) com
acelerador de 6 MV. Os três campos de
tratamento têm as características seguintes:

• Campo anterior: 7.5×7.5 cm2, W = 1,0.


• Campo esquerdo posterior oblíquo (LPO):6.5×7.5 cm2,
W = 0.8 e WF = 0.53.
• Campo direito posterior oblíquo (RPO): 6.5×7.5 cm2,
W = 0.8 e WF = 0.53.
102
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante

103
Fig.X Distribuição de isodose com SSD fixo para três campos de tratamento da próstata.
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
A dose D(Q) de 200 cGy é prescrita no ponto
referência ICRU, situado à interseção dos três
campos.

Pela Figura X, a linha de isodose (IL) através do


ponto de referência do ICRU é 152%, a dose de
máximo é 154% e a curva de isodose de 150%
cobre completamente o PTV (planning target
volume).

A dose de PTV está entre +2% e -2% da dose


D(Q)
104
(O recomendado é entre +7% e -5% da dose, pelo
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
 A distribuição de dose mostrada na Fig. X libera
uma dose de 152 cGy no ponto de referência do
ICRU, Q, debaixo das seguintes condições:
- Uma dose de 100 cGy é liberada num ponto PA
(W = 1 para o campo A);
- Uma dose de 80 cGy é liberada num ponto PLPO
(W = 0.8 para o campo LPO);
- Uma dose de 80 cGy é liberada num ponto PRPO
(W = 0.8 para o campo RPO).

 Assim obtemos a dose prescrita de 200 cGy em


lugar de 152 cGy no ponto Q. 105
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
 As doses nos pontos P para feixes individuais no
plano de tratamento com SSD fixo são
determinadas como segue:

106
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
 Calcular a localização da câmara de controle linac
em MUs requerida para a liberar determinadas
doses para cada um dos três campos que
constituem o plano de tratamento com SSD fixo.

 As taxas de dose para os pontos PA, PLPO e PRPO


são obtidas pela multiplicação da produção básica
do linac pelo RDF(A) (fator de dose relativa), onde
A refere-se ao tamanho do campo, e qualquer
outro fator de transmissão aplicável (como o WF
ou fator de cunhamento).
107
Tempo de Tratamento e
Cálculo de Fonte
MU.Fixa em Superfície
distante
 As localizações de MU para os pontos PA, PLPO e
PRPO são calculadas como segue:

108
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 A Figura Y mostra uma distribuição de isodose
típica obtida para três campo de tratamento de
próstata com técnica de isocentro (100 cm) com
acelerador linear de 6MV.

 Para a distribuição isocêntrica, o tamanho dos


campos (AQ) está definido no isocentro, e esses
valores são usados para os dois campos
oblíquos, assim como no exemplo de SSD fixo:

• Campo anterior 8×8 cm2 com W = 1.0;


• Campos LPO e RPO 7×8 cm2 ambos com W = 0.7 e WF
= 0.53. 109
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o

110
Fig.Y Distribuição de isodose em isocentro para três campos de tratamento da próstata.
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 Uma dose DQ de 200 cGy é prescrita no ponto
de referência do ICRU, que fica situado no
isocentro do tratamento.

 As linhas de isodose, IL, neste ponto é 240%


(soma dos pesos em porcentagem), a dose de
máximo na distribuição é 242% e a curva de
isodose de 235% cobre completamente o PTV da
isodose.

111
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 A distribuição de dose mostrada na Fig. Y, que
libera uma dose de 240 cGy no ponto de
referência do ICRU, Q, é alcançado debaixo das
condições:

- 100 cGy é liberado pelo campo anterior ao


isocentro (W=1);
- 70 cGy é liberado pelo campo de LPO ao
isocentro (W=0.7);
- 70 cGy é liberado pelo campo de RPO ao
isocentro (W=0.7).
112
 Assim obtemos a dose prescrita de 200 cGy no
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 As doses liberadas pelos feixes respectivos no
isocentro são obtidas considerando o peso
relativo de cada feixe, tal que:

113
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 Para calcular a localização dos MUs, é necessário
calcular as doses de cada feixe no isocentro à
uma profundidade de dose máxima D(Qmax),
onde SSD = SAD - zmax.
 O TMR é obtido para cada campo e usado no
cálculo:

114
Tempo de Tratamento e
Cálculo de MU. Isocentr
o
 Uma vez que a dose em D(Qmax) é conhecida
para cada

feixe é possível calcular a localização
MU da Dprodução
= ( z max ,10, f , hνbásica
) multiplicado
por RDF(AQ), o ISF e outros fatores de
transmissão aplicáveis, tal que:

115
Normalização das distribuições
de dose.
 É importante notar que podem ser normalizadas
distribuições de dose em uma variedade de
modos diferentes.

 O ICRU recomenda normalização da distribuição


de dose à 100% do ponto de prescrição Q.

 O cálculo de MUs tem que refletir a técnica de


normalização empregada para cada caso
particular.

116
Normalização das distribuições
de dose.
 Se a distribuição de dose é normalizada à 100%
do isocentro, um ajuste deve ser feito no cálculo
ao calcular a contribuição de dose relativa no
isocentro de cada feixe.

 Para o exemplo de isocentro, a isodose avaliada


no isocentro simplesmente é a soma dos pesos
absolutos de cada feixe.

117
Normalização das distribuições
de dose.
 Se a distribuição de dose fosse normalizada a
100% do isocentro, com D(Q) = 200 cGy e um
valor de isodose prescrita (IL) de 100%, a
contribuição relativa para feixe A seria:

 Para os outros campos os cálculos continuam o


mesmo. 118
Inclusão de parâmetros de
produção na distribuição de
dose.
 TPSs (treatment planning systems) modernos
permitem levar em conta vários parâmetros de
dosimetria na distribuição de dose (não necessita
corrigir o feixe produzido ao executar o cálculo
da colocação de monitor)
 Freqüentemente o valor da isodose em uma
distribuição de dose já pode incluir:
• Fatores de lei dos quadrados inversos para tratamentos
com distâncias estendidas;
• Efeitos em produções de dose em bloco no campo; ou,
• Fatores de bandeja e WFs.
 É de extrema importância saber exatamente o
que as linhas de isodose significam em uma
distribuição de dose obtida de um determinado
TPS. 119
Cálculo de tempo de
tratamento para unidades de
ortovoltagem e cobalto-60.
 Cálculos de tempo de tratamento para unidades
de ortovoltagem e unidades de teleterapia de
60
Co são executados semelhantemente aos
exemplos anteriores

 Exceto quando as produções das máquinas


sejam declaradas em cGy/min e o tempo de
tratamento em minutos, substituindo a colocação
de monitor em MUs.

 Uma correção para erro de shutter deveria ser


incluída no tempo.
120
Calibração de feixes
de fótons

121
Especificações de
qualidade do feixe
 Os sinas produzido numa câmara de ionização
deve ser corrigido por causa de várias
influências (sec. 9.3) nesses valores;

 ajuda para entender aquele parágrafo

 Alguns parâmetros físicos dependem da


energia do feixe, o que implica na importância
da qualidade desse feixe nos cálculos
dosimétricos
122
Especificações de
qualidade do feixe
 A maneira mais comum de descrever um
feixe é através de seu espectro de energia.

 Espectro é muito difícil de medir (pq?),


sendo necessárias aproximações;

 Aproximações específicas para 3 categorias:


• raios-X de kilovoltagem
• raios-X de megavoltagem
• elétrons de megavoltagem
123
Fótons de
kilovoltagem
 Maneira mais eficiente de expressar a
qualidade de um feixe de baixa
energia é através da camada semi-
redutora (HLV);

 HLV representa a expressa de um


atenuador que diminui o valor da taxa
de kerma no ar pela metade.

124
Fótons de
kilovoltagem
 Para minimizar o efeito da radiação
espalhada no atenuador, a HVL deve ser
medida em condições de ‘boa geometria’ :
• feixe fino para minimizar o espalhamento no
atenuador;
• distância razoável entre o atenuador e o sistema
de medida (câmara de ionização) para minimizar o
número de fótons espalhados que chegam ao
detector;
• câmara de ionização com paredes ‘air-equivalent’ e
resposta de energia bem distribuída para o
espectro de radiação do feixe;
125
Fótons de
kilovoltagem
 Especificação da qualidade do feixe
em termos da HVL é muito simplória,
uma vez que só se tem informação
sobre a distribuição de energia dos
fótons no feixe.

 Todavia, esse tipo de especificação


por HVL dá idéia da energia do feixe, a
qual pode ser usada para estimar a
penetração e parâmetros adequados
para protocolos de dosimetria. 126
Fótons de
kilovoltagem
 Como dois feixes com diferentes potenciais podem ter
o mesmo valor de HVL (efeito de diferentes filtrações),
o potencial do tubo de raios-X e a filtração total de um
feixe também são especificados.

 Feixes de baixa de energia são frequentemente


caracterizados pelo seu coeficiente de
homogeneidade κ, que é definido como a razão entre
a primeira e a segunda HLV (i.e. = HVL1/HVL2).

 Para feixes heterogêneos HVL2 > HVL1, (κ < 1); Para


feixes monocromáticos HVL2 = HVL1 (κ = 1).

127
Fótons de
kilovoltagem
 Outra quantidade geralemnte usada é
a energia efetiva, definida como o
(quantum) de energia de um feixe
monoenergético que tenha HVL igual a
HVL1 do feixe heterogêneo
especificado.

128
Fótons de
megavoltagem
 A espessura da HVL para fótons de alta energia varia
pouco, o que torna esse parâmetro inútil para
descrever o feixe;

 Outros parâmetros foram criados de modo a


relacionar a energia do fóton com a maneira como ele
interage com o alvo (NAP – nominal accelerating
potencial) e sua atenuação conforme penetra na água
ou em tecidos biológicos;

 Os protocolos atuais baseiam-se em quantidades que


relacionam a penetração do feixe em água, como:
• Tissue-phantom ratio (TPR)
• Percentage depth dose (PDD)
129
Fótons de
megavoltagem
 Uma melhora considerável foi feita
em protocolos de dosimetria baseados
em medidas de kerma no ar quando
conceitos de “stopping power” e
“coeficientes de absorção de massa-
energia” foram relacionados com
efeitos clínicos de ionização

 Exemplo: TRP 20,10


130
Fótons de
megavoltagem
 O parâmetro TPR20,10 é definido como a razão
de doses no eixo central a 20 e a 10 cm em
água obtido com uma fonte constante a 1
metro de distância e campo de 10x10cm2 na
posição do detector;
 O TPR20,10 é uma medida da atenuação
efetiva e descreve o decaimento
aproximadamente exponencial da da curva
de profundidade além da profundidade de
dose máxima (zmax);
 Importante: é independente da
contaminação por elétrons no feixe
incidente. 131
Fótons de
megavoltagem
 TPR pode ser relacionada com
PDD pela relação:

TPR20,10 = 1,2661 x PDD20,10 –


0,0595

 definido em um fantoma de água


com SSD de 1 m. Essa relação
empírica foi obtida de 700 linacs. 132
Fótons de
megavoltagem
 Outros índices que foram propostos
são, em sua maioria, relacionados com
zmax O que os torna susceptíveis à
contaminação de elétrons no feixe a
essa profundidade num fantoma de
água.
 Para “burlar” os efeitos da
contaminação, alguns parâmetros
como PDD(10) foram criados.
133
Fótons de
megavoltagem
 O parâmetro PDD(10) é o PDD a 10 cm de
profundidadeem água determinado com um campo de
10 × 10 cm2 e SSD de 1 m; ele tem, em princípio, a
mesma limitação em relação à contaminação de
elétrons

 Isso se resolve quando uma folha de 1mm de chumbo


é usada nas medições para remover a contaminação
por elétrons descolhecida do valor zmax e substituir por
uma quantidade conhecida de elétrons, dando origem
ao PDD(10)Pb.

 Uma fórmula de correção é usada para converter


PDD(10)Pb em PDD(10)x, o PDD a uma profundidade de
10 cm em água num feixe de fótons puro (sem
contaminação de elétrons).
134
Fótons de
megavoltagem
 Não há um único índice de qualidade que
funcione satisfatoriamente em todas as
condições para toda a faixa de energia
(megavoltagem) usada em radioterapia e
para todos os possíveis linacs usados em
hospitais e laboratórios.

 Todavia, a escolha do índice de qualidade


para feixes não deve ser regida pela
preferência do usuário (do físico médico) mas
seguir o protocolo de dosimetria usado para
assegurar uniformidade e consistência da
dosimetria em procedimentos radioterápicos.
135
Calibração de feixes
de fótons

Aspectos práticos

136
Calibração de feixes de
fótons
 Uma câmara de ionização é usada a
uma distância z (5 ou 10 cm) . A
calibração é baseada no coeficiente de
kerma no ar NK,Co obtido em um feixe
de 60Co

 A qualidade de feixe é especificada


pela razão de TPRs, TPR20 a 20 e a 10
cm em água ou com o PDD a 10 cm de
profundiadade em água sem
contaminação por elétrons, PDD(10)x.137
Calibração de feixes de
fótons
 A teoria de cavidade de Bragg–Gray or
Spencer–Attix é usada para determinar
a dose absorvida Dw(z) ou a taxa de
dose em um ponto de interesse a
profundidade z em fantoma de água a
partir do sinal MQ :

138
Calibração de feixes de
fótons

is the chamber current or charge corrected for influence


quantities and
measured at beam quality Q;
is related to NK through
is the restricted stopping power ratio between water and air
averaged
over the electron slowing down spectrum resulting from the
photon
is the wall correction factor that accounts for the non-
spectrum;
equivalence of the medium and wall;
139

is the central electrode correction factor that accounts


Calibração de feixes de
fótons

is the fraction of the total transferred energy expended in


radiative interactions on the slowing down of secondary electrons
in air;
is a correction factor for the non-air equivalence of the chamber
wall and
buildup cap needed for an air kerma in air measurement;
is a correction factor for photon attenuation and scatter in the cham

is a correction factor for the non-air equivalence of the central


electrode 140
of the cylindrical ionization chamber.
Calibração de feixes de
fótons
 In the IAEA air kerma in air based
protocols, the displacement effect
resulting from the insertion of an air
cavity into a phantom is accounted for
by defining an effective point of
measurement while the cavity
perturbation effect is negligible. For
cylindrical chambers in high energy
photon beams the effective point of
measurement is located 0.6r upstream
of the chamber centre, r being the
cavity inner radius. 141
Calibração de feixes de
fótons
 For the purpose of absorbed dose
measurements, in the absorbed dose
to water based protocols the point of
measurement is defined as the centre
of the chamber and the displacement
effects are accounted for by the
introduction of the ‘gradient correction
factor’ equivalent to pdis.
 The cavity fluence perturbation
correction factor pcav is unity in
highenergy photon beams. 142
beams based on the
dose to water
calibration
coefficient ND,w,Co

Aspectos práticos

143
144
145
Bibliografia

http://www.uic.com.au/ral.htm
http://www.if.ufrgs.br/oei/cgu/espec/intro.htm
http://www.millerjs.com/EDA/Glossary/
http://www.inspiration.com/diagrams/up_images/radioactive_big.gif
http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbase/nuclear/betaex.html

146