com fonte gama

Jackeline M. Malheiros Marina F. Moreno Paulo R. Fonseca Rafael G. Mendes Roberson S. Polli 1 Vanessa Rocha

O que é radioterapia?
 Intervenção para erradicar células cancerígenas que emprega feixes de elétrons de alta energia, prótons ou nêutrons para para tratamento a partir de fontes externas ao corpo do paciente e implantes radioativos.  Divide-se em: • Braquiterapia • Teleterapia

2

Teleterapia

Modalidade de radioterapia em que a fonte de radiação é externa ao paciente, posicionada a no mínimo 20 cm de sua superfície. Tipos:
• Feixe de elétrons • Fonte de raios gama
3

Raios gama

São ondas eletromagnéticas extremamente penetrantes provenientes de instabilidades no núcleo atômico.

4

5

Diferença entre X e gama

Ambos são ondas eletromagnéticas, porém diferem em origem:
• Raios gama -> núcleo • Raios X -> desexcitação de elétrons

e energia:
• Raios gama são mais energéticos

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Espectro eletromagnético

7

Espectro eletromagnético
Espectro de Radiação Eletromagnética

Região

Comp. Onda (Aº) > 109 10 - 10
9 6

Comp. Onda (cm) > 10 10 - 0.01 0.01 - 7 x 10-5

Frequência (Hz) < 3 x 109 3 x 10 - 3 x 10
9 12

Energia (eV) < 10-5 10-5 0.01 0.01 - 2 2-3 3 - 103 103 - 105 > 105 8

Rádio Micro-ondas Infravermelho Visível Ultravioleta Raios-X Raios Gama

106 - 7000 7000 - 4000 4000 - 10 10 - 0.1 < 0.1

3 x 1012 - 4.3 x 1014

7 x 10-5 - 4 x 10-5 4.3 x 1014 - 7.5 x 1014 4 x 10-5 - 10-7 10-7 - 10-9 < 10-9 7.5 x 1014 - 3 x 1017 3 x 1017 - 3 x 1019 > 3 x 1019

Fontes Gama

9

Introdução à Teleterapia com fonte γ

Os feixes de fótons usados em radioterapia são organizados em distribuição uniforme dentro de um volume para reduzir a probabilidade da dose atingir os tecidos saudáveis ao redor do alvo. Tratamentos modernos utilizam duas constantes por convenção:
• SSD: source to surface distance • SAD: source to axis distance
10

SSD e SAD

em SSD a distância da fonte ao paciente é constante para todos os feixes; no SAD, o centro do alvo está no isocentro da máquina; o kVp está entre 30 e 80 para usos clínicos; campos pequenos são usados em cirurgia; Campos grandes usados para irradiar todo o 11 corpo.

Volume

A definição de volume é um pré-requisito para tratamentos em 3-D; ICRU define os alvos e estruturas dos volumes usados no planejamento e processos de tratamento para fazer comparação entre os resultados dos tratamentos; GTV (gross tumour volume): volume palpável e visível do tumor e demonstra a extensão e localização do tumor maligno crescente; GTV é obtido por imagem (CT, MRI e US), 12 diagnóstico e exame clínico.

Volume

CTV (clinical target volume): volume de tecido normal que contém o GTV e doenças malignas microscópicas que devem ser eliminadas; CTV é considerada a área de risco ao redor do GTV a qual contém doenças microscópicas consideradas de risco (exemplo linfonodos); esse volume tem de ser estudado adequadamente para atingir o alvo (da terapia ou prevenção).; CTV=GTV+margem (em cm)
13

Volume

ITV (internal target volume): envolve o CTV e leva em conta as variações de tamanho e posição do CTV referentes a estruturas ósseas do paciente devidas aos movimentos de órgãos internos (bexiga, pulmão ou conteúdo retal); PTV (planning target volume): conceito geométrico definido para selecionar os feixes apropriados levando em conta as variações geométricas e assim assegurar que a dose 14 prescrita é realmente absorvida na CTV;

Órgãos de risco

Órgãos cuja sensibilidade à radiação recebida (dose) de um plano de tratamento é significativa quando comparada com a tolerância.

Órgão de risco
15

Especificação de dose

parâmetros utilizados para estimar dose total, dose fracionada e tempo gasto no tratamento. De acordo com as normas ICRU n.° 23 e 50 são definidos alguns desses parâmetros:
16

Especificação de dose

distribuição volumétrica de dose (DVH) mínima no alvo DVH máxima no alvo Dose média no alvo
17

Especificação de dose

Ponto de referência de dose (ICRU): ponto escolhido para representar a distribuição de dose; tem que estar numa região onde a dose pode ser facilmente calculada; geralmente está na parte central da PTV.
18

Recomendações ICRU:

Recomendações para o ponto de referência:
• feixe simples:no eixo central, no centro do alvo; • Feixes paralelos opostos igualmente pesados: no eixo central, no ponto médio entre os pontos de entradas dos feixes; • Feixes paralelos opostos com pesos diferentes: no eixo central, no centro do alvo.

19

Dados do Paciente

Parte importante do planejamento do tratamento. Os dados considerados são:
• Dimensões do paciente – usadas nos cálculos de unidades motoras(MU). • Marcas profundas ou superficiais para marcar posições do tratamento.

20

Planejamento do Tratamento em 2-D

É feito um gráfico a partir das medidas do contorno do paciente usando fios de chumbo ou faixa de gesso; Simulações radiográficas são tomadas para a comparação durante o tratamento; Orgãos de riscos são identificados e profundidades determinadas.

21

Planejamento do Tratamento em 3-D

CT mapeia região a ser tratada; Um contorno externo feito pela máscara de imobilização é desenhado para cada fatia obtida por CT; Uso de MRI e DRRS(Simulator radiographs or ditally reconstructed radiographs).

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Simulação de Tratamento
 

Determinação da posição do paciente; Identificação do volume alvo e dos orgãos de risco; Determinação do campo geométrico; Simulações radiográficas; Aquisição de dados do paciente;
23

  

Simulação de TratamentoProblemas

Alta voltagem das máquinas não proporcionam uma boa qualidade radiográfica; Interação do fóton com o tecido sofre espalhamento Comptom reduzindo contraste da imagem; O largo tamanho da fonte de radiação aumenta a penumbra; Movimento do paciente durante uma longa exposição.
24

Dispositivos de Imobilização

Funções:
• Imobilizar o paciente; • Reproduzir a posição do paciente a partir da simulação; • Uso de máscaras, cintos de velcro e bandas elásticas;
25

Simuladores

Usam tubos de raios-X e sistemas de fluoroscopia para imagiar o paciente; Reproduz a maioriados tratamentos geométricos disponíveis em radioterapia; Os fótons produzidos estão na faixa de quilvolts e são atenuados por materiais de alto Z( exemplo osso); Os resultados são de alta qualidade para tecido mole e com excelente visualização para tecidos duros.

26

Simulação do tratamento convencional baseada em tomografia computadorizada

27

Aquisição de dados utilizando TC

Imagens anatômicas com alta resolução baseadas na densidade eletrônica; Densidade eletrônica – importante para o calculo de dose.

28

Aquisição de dados utilizando TC

29

Aquisição de dados utilizando TC

As radiografias (scout) são comparadas com as imagens de TC para que a determinação da localização do tumor seja mais precisa e conseqüentemente os feixes de radiação também sejam determinados de forma mais exata.
30

Determinação da geometria do feixe

Os procedimentos utilizando TC diminuem a margem de tecido saudável que poderá ser irradiado, possibilitando assim, uma separação mais precisa entre tecido alterado e sadio.

31

Simulação Digital utilizando TC

32

Simulador de TC

TC dedicado a radioterapia são conhecidos como simuladores TC.
• • Abertura de 85 cm; Lasers de posicionamento (sagital é móvel); • Mesa móvel (maior número de combinações de posição); • Estação gráfica dedicada; d= 85 cm

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Simulação digital

Simulação do tratamento baseado nas informações da TC; Uso de recursos computacionais para melhoramento de imagem. São alterados contraste, brilho e níveis de cinza; Digitally (DRR). Recontructed Radiographs
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BEV DE TERAPIA

São as projeções dos tratamento, limite dos contorno das correspondentes na digital feitos na DRR.

feixes de campos e estruturas imagem

35

Procedimentos da simulação digital

Posicionar o paciente no simulador TC; Verificar a posição através do scout; do paciente

Posteriormente é importante que o paciente seja marcado em relação ao isocentro
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Procedimentos da simulação digital

Geralmente para melhor posicionamento, marcadores radiopacos são colocados na região anterior e lateral do paciente; O paciente é “tatuado” com uma tinta especial para que seja possível o tratamento do paciente utilizando apenas as coordenadas da região alvo marcada em sua pele.

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Procedimentos da simulação digital

As estruturas de interesse são definidas via software bem como a determinação da geometria do feixe e são determinadas pelo físico (físico médico); É muito importante levar em consideração a dose que cada tecido está recebendo para se escolher a melhor geometria do feixe; Para que a geometria do feixe seja definida deve se levar em consideração a posição dos blocos de proteção, com atenção a margem apropriada para a passagem do feixe, levando–se em conta o efeito de penumbra. 38

Procedimentos da simulação digital

Os físicos utilizam o software para ajustar todos os parâmetros para que a dose seja correspondente com os protocolos; Caso não seja possível a determinação de doses críticas para os tecidos sadios, a simulação deve ser autorizada pelo médico.
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Simulador convencional versus Simulador TC

O simulador TC permite

• A localização precisa de volumes a serem irradiados; • Delineamento preciso de estruturas sadias; • Reconstrução de órgãos e estruturas 3-D; • Uma rápida avaliação; • A geração de DRR e BEV.
40

Simulador convencional versus Simulador TC

A simulação convencional

• Não permite a localização exata do tumor para que as marcas no paciente sejam feitas; • Os físicos e técnicos ficam restritos para simular os campos podendo irradiar regiões muitos grandes de tecido sadio; • Demora na liberação do paciente.
41

Ressonância Magnética no planejamento do tratamento

Contraste de tecidos moles é superior a TC; IRM possibilita a localização de lesões pequenas e com grande precisão, principalmente no cérebro
42

Ressonância Magnética no planejamento do tratamento

IRM não pode ser utilizada sozinha para simulação do tratamento de radioterapia, pois:
• Impossibilita variedade de posições de para tratamento devido às características físicas do aparelho; • As imagens são propensas a artefatos geométricos e distorções; • Não há informação sobre a densidade eletrônica; • Sinal do osso é ausente e conseqüentemente as DRRs 43 não podem ser geradas para comparação com radiografias(portal)

Fusão de imagens

Sistemas de simulação modernos permitem fusão de imagens obtidas por diferentes técnicas; Na fusão dois tipos de imagens diferentes são superpostos. Assim permite-se o estudo de dois tipos de imagem simultaneamente; TC e IRM combinados permitem maior exatidão na definição da simulação. A IRM permite maior determinação de volumes e TC disponibiliza informação sobre a 44 densidade eletrônica(cálculo da dose).

Fusão TC e IRM

A imagem (a) é de ressonância magnética e imagem (b) de TC. Na imagem (b) pode se 45 observar apenas pequenas porções da lesão.

Pass o 1 2 3 4 5 6

Procedimentos de simulação convencional

Procedimentos de simulação convencional
Determinação da posição de tratamento com fluoroscopia. Determinação da geometria do feixe. Determinação dos limites de campo e isocentro. Aquisição do contorno. Aquisição do BEV e das radiografias de planejamento. Marcação do paciente.

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Procedimentos da simulação TC
Pass o 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Procedimentos de simulação TC Determinação da posição do paciente com scout. Determinação e marcação referentes ao isocentro. Aquisição dos dados TC e transferência destes para a estação gráfica. Localização e contorno do alvo e de estruturas críticas. Determinação do isocentro de tratamento em relação ao alvo e ao isocentro de referência. Determinação da geometria do feixe. Determinação dos limites de campo de bloco de proteção. Transferência dos dados TC e do feixe pra o TPS (Therapy planning system) Aquisição do BEV e do DRR.
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Comparação entre simulação convencional e simulação TC
Objetivo da simulação Posição do tratamento Identificação do volume alvo Determinação da geometria do feixe Design dos blocos de proteção Aquisição dos contornos simulação convencional Fluoroscopia Em relação a estrutura óssea Fluoroscopia Em relação a estrutura óssea Manual simulação TC Scout Dos dados TC BEV/DRR Com forma do alvo Dos dados TC
48

Considerações Clínicas para os feixes de fótons

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Curvas de Isodose

São linhas que unem pontos de mesma dose; Oferecem representação planar da distribuição de dose; Medidas diretamente na água ou calculadas através dos dados do feixe e PDD; São válidas para um dado equipamento, energia do feixe e
50

Curvas de Isodose

Possuem dois tipos de normalização:
• Na profundidade de dose máxima (zmax); • No isocentro

Profundidade de dose máxima

Isocentro

51

Filtros em Cunha

São divididos em 3 tipos:
• Físicos: um pedaço angulado de aço ou chumbo colocado no feixe para produzir um gradiente de intensidade de radiação (necessita de intervenção manual). • Motorizados: a placa é integrada ao aparelho e controlada remotamente. • Dinâmico: obtém-se o mesmo gradiente com fechamento de uma “mandíbula” com o feixe ligado. 52

Filtros em Cunha

A parte mais densa é denominada calcanhar, abaixo da qual temos a menor dose e a outra extremidade é o toe (dedo do pé). O ângulo da cunha é definido entre 50% das curvas de isodose e o eixo central perpendicular ao feixe
53

Filtros em Cunha

Os dois principais usos das cunhas são:
• Compensar superfícies com declives, como por exemplo em tratamentos nasofaríngeos.

54

Filtros em Cunha

55

Filtros em Cunha

O fator de cunha ( WF do inglês wedge factor) é definido como a razão entre a dose em uma profundidade específica (geralmente zmax) do eixo central com a cunha sobre o feixe e a dose nas mesmas condições sem a cunha.
56

Bolus

É um material equivalente ao tecido colocado em contato com a pele, visando obter aumento da dose na superfície e/ou compensar tecido perdido (celofane ou gaze, para aumento de dose e cera para compensar o tecido); Também pode ser usado compensar o espalhamento. para
57

Filtros Compensadores

Um filtro compensador obtém o mesmo efeito (compensar o tecido perdido) sobre a distribuição de dose de um bolus mas não causa uma perda do “skin sparing”; Feitos de quase todos os materiais, mas metais como chumbo, são mais práticos e compacteis.
58

Filtros Compensadores

59

Filtros Compensadores

Quanto mais perto da fonte de radiação o compensador é colocado, menor o compensador; A espessura deste tipo de filtro, x, ao longo do raio pode ser resolvida pela lei de atenuação.
60

Correções para as irregularidades de contorno

As medidas das distribuições de dose aplicadas por um feixe incidente plano são realizadas em um fantoma plano homogêneo de água. Para relacionar tais medidas com a distribuição de dose real no paciente, correções para superfícies irregulares e não homogeneidade dos tecidos devem ser aplicadas. Para correções de contorno 3 métodos são usados;
• Alteração de isodose; • Coeficiente efetivo de atenuação; • Razão tecido-Ar
61

Método de alteração de isodose
  ParaDéficitparâmetro  A “Linhaslinha(ou  K é cada distribuição da de de um

isodose para Malha” malha dependente tecidoda excesso) de são a fantoma desenhadasplanode é distribuição energia (para cobalto h é a diferença alinhada SSD ao paralelas com o SSDé dose sobressalente 60 entre o ao eixo k central,da central e todo édo eixopor para o aproximadamenteno longo mudadamalha do ocontorno h. ponto k x no eixo 0.7)SSD o campo paciente. central.

62

Método do coeficiente de atenuação efetivo

O fator de correção é determinado a partir do fator de atenuação exp(-µx), onde x é a profundidade do tecido perdido sobre o ponto calculado e µ é o coeficiente de atenuação linear do tecido para uma dada energia. Por simplicidade, os fatores são geralmente pré-calculados e supridos em uma forma de gráfico ou tabela.
63

Método Razão TecidoAr

Também baseado na lei de atenuação, porém leva em consideração a profundidade do ponto calculado e o tamanho do campo. O fator de correção, CF é dado por:

CF =

TAR ( z − h, AQ ) TAR ( z , AQ )

Onde AQ é o tamanho do campo

64

Correções para não homogeneidade de tecido

A não homogeneidade no paciente resulta em:
• Mudanças na absorção do feixe primário e fótons espalhados associados; • Mudança na fluência de elétrons.

Há quatro métodos de correção:
• • • • O método TAR; O método da lei de potência de Batho; TAR equivalente; Alteração de isodose (idêntico mencionado anteriormente)

ao
65

Correções para não homogeneidade de tecido

ρ1= ρ3=1 (tecido equivalente a água). ρe é o uma densidade eletrônica qualquer.
66

Método Razão TecidoAr

O fator de correção é igual a:
TAR ( z ' , rd ) CF = TAR ( z , rd )

Onde

z ' = z1 + ρe z2 + z3

z = z1 + z2 + z3

este método não leva em consideração a posição relativa à não homgeneidade e assume que esta é infinita lateralmente.
67

Método da Lei de Potência de Batho

A dose em um ponto arbitrário P é corrigido por:
CF = TAR ( z3 , rd )
ρ 3 −ρ 2 1−ρ 2

TAR ( z , rd )

Este método leva em consideração a posição relativa à não homogeneidade, assumindo também que a homogeneidade é infinita na extensão lateral.
68

Método Razão TecidoAr equivalente

É similar ao método TAR, com exceção que o parâmetro de campo é modificado em função da densidade relativa para corrigir a posição geométrica da não homogeneidade em relação ao ponto calculado.

TAR ( z ' , rd ' ) CF = TAR ( z , rd )

69

Combinações de feixes e aplicações clínicas

feixe simples de fótons tem seu uso limitado ao tratamento de tumores profundos; As regras para o uso de tais tipos de feixes em radioterapia são:
• Uma dose uniforme razoável no alvo(±5%); • Uma baixa dose máxima for a do alvo (<110%); 70 • Nenhum orgão deve exceder sua dose

Combinações de feixes e aplicações clínicas

Campos simples são frequentamente usados para tratamentos paliativos ou de lesões relativamente superficiais (profundidade < 5-10 cm). Para lesões mais profundas, a combinação de dois ou mais feixes é necessária para concentrar a do seno volume alvo e minimizá-la nos tecidos ao redor deste.
71

SSD fixado versus técnicas isocêntricas

Técnicas SSD fixado requerem o movimento do paciente para que a pele esteja a distância correta (SSD) para cada orientação do feixe. Técnicas isocêntricas necessitam que o paciente seja colocado de forma que o alvo esteja no isocentro, fazendo com que o equipamento seja rotacionado para cada campo de tratamento.
72

Feixes paralelos Opostos

Tais feixes superam a dificuldade da diminuição do gradiente de dose; cada diminuição da profundidade de dose de um feixe é compensada pelo outro. Pode tratar adequadamente lesões nos pulmões, na cabeça e pescoço.
73

Feixes paralelos Opostos

74

Feixes Múltiplos Coplanares

Permitem uma maior dose na intersecção dos feixes. Arranjos comuns incluem:
• Par de cunhas: feixes cunhados, geralmente ortogonais, produzem uma região trapezóide de alta dose (usado em por exemplo lesões de tireóide); • Caixa de 4 campos: quatro feixes (dois pares opostos em ângulos retos ) produzem uma dose relativamente alta em forma de caixa (próstata, bexiga e útero);

75 • Pares opostos em ângulos maiores que 90o com maior dose em forma rômbica.

Feixes Múltiplos Coplanares

4 Feixes em forma de caixa

Par de cunhas
76

Técnicas Rotacionais

Produzem doses maiores, concentradas próximas do isocentro; Irradia mais tecido normal; Alvo colocado no isocentro e feixes rotacionados sobre o paciente. Próstata, bexiga e lesões pituitárias.
77

Técnicas Rotacionais

78

Feixes múltiplos nãocoplanares

Usados quando as estruturas de interesse estão próximas de regiões críticas; Distribuições de dose similares aos feixes planos; Utilizado em cérebro, cabeça e pecoço.
79

Emparelhamento de campo

80

Avaliação do Plano de Tratamento
81

Avaliação do Plano de Tratamento (talvez tirar)

A distribuição de dose pode ser obtida por:
• Alguns pontos importantes dentro do volume alvo; • Uma grade de pontos por todo contorno 2D da imagem; • Uma variedade de pontos 3-D que abrangem a anatomia do paciente.
82

Avaliação do Plano de Tratamento

A avaliação do plano de tratamento consiste na verificação dos “portais” de tratamento e na distribuição de isodose para um tratamento em particular.
• Os portais de tratamento são verificados para assegurar que somente o PTV seje irradiado; • A distribuição isodose é verificado para assegurar que o alvo coberto é adequado e as estruturas críticas ao redor do PTV 83 são ajustadas o quanto necesário.

Avaliação do Plano de Tratamento

As ferramentas que se seguem são usadas na avaliação do plano de distribuição de dose:
• • • • • Curvas de isodose; Planos ortogonais e superfícies de isodose; Estatística da distribuição de dose; DVHs diferencial; DVHs cumulativo.
84

Curvas de Isodose

Comparação entre a isodose que cobre a periferia do alvo e a do isocentro – razão que deve ser entre 95% e 100%. Dose em orgãos críticos não deve ser excedida; Ideal para poucas fatias transversas.
85

Planos ortogonais e superfícies de isodose

Quando se tem muitos planos transversos, as distribuições de isodose podem ser geradas em planos TC, reconstruídos dos dados axiais originais. Um modo alternativo para exibir as isodoses é mapeá-las em 3 dimensões e sobrepor o resultado em 3-D com superfícies renderizadas do alvo e/ou dos orgãos.
86

Planos ortogonais e superfícies de isodose

87

Estatística da distribuição de dose

Dá a informação quantitativa do volume do alvo ou da estrutura crítica e da dose recebida por cada volume. Dessa forma pode ser calculada:
• • • • A dose mínima do volume; A dose máxima do volume; A dose média do volume; A dose recebida por ao menos 95% do volume; • O volume irradiado por ao menos 95% da 88 dose prescrita.

DVH (Histograma de volume de dose)

Resume a informação distribuição de dose 3-D;

contida

na

Ferramenta para avaliação quantitativa de planos de tratamento; Representa a freqüência dos valores de distribuição de dose em um determinado volume; Mostrados geralmente na forma dose versus “porcentagem do volume total”
89

DVHs diferencial ou direto

Soma do número de voxels com uma dose média dentro de um intervalo dado e plota o volume (em porcentagem) em função da dose.

90

DVHs cumulativo (Área)

Um computador calcula o volume do alvo que recebe ao menos a dose dada e plota este volume versus a dose; Todo gráfico de DVH cumulativo começa em 100% do volume para 0 Gy desde de que todo volume dose.
91

DVHs cumulativo

(a) mostra o DVH cumulativo para o caso anterior e (b) mostra o DVH ideal.

92

“Portais” filmes

São utilizados filmes para:
• Localização: um filme rápido é colocado no início e no final do tratamento para verificar se a instalação do paciente está correta para cada feixe; • Verificação: um filme lento é colocado em cada feixe durante o tratamento visando observar movimentos do paciente ou do
93

“Portais” filmes

Exposição Dupla permite visualizar tanto a área irradiada quanto a anatomia periférica.

94

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).
95

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).
 

São componentes importantes do processo de liberação da dose. Determinam o número de MUs (por linacs – aceleradores lineares) e tempo do feixe (para isótopo de teleterapia e máquinas de ortovoltagem) para cada feixe individual no plano de tratamento. Tratamentos com SSD fixo ou técnica isocentro. Técnicas caracterizadas distribuição de dose específica, tempo tratamento ou cálculo de MU. de por de

96

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).

SSD fixo  distribuição de isodose governada por PDDs (percentage depth dose), sendo o resultado de uma liberação de dose bem definida nos pontos P à profundidade de máximo de dose para cada um dos feixe no plano de tratamento. O peso (W) varia de 0 a 1.0. W = 1 significa uma dose de 100 cGy no ponto P, W = 0.65 implica numa dose de 65 cGy no 97 ponto P.

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).

Isocentro  distribuição de dose governada por TMRs (tissue-maximum ratio) normalizadas, de tal um modo que cada feixe do plano de tratamento libera uma fração prescrita da dose total no isocentro. Outras funções, como TARs (relação tecido-ar) ou TPRs (relação tecido-fantom), também são usadas nos cálculos de distribuição de dose no isocentro.
98

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).  Cálculos de tempo de tratamento ou MUs

Cálculos de tempo de tratamento ou MUs para as técnicas de SSD fixo e de isocentro dependem da máquina de tratamento básica estar calibrada. Para máquinas de fóton de megavoltagem, a produção é estipulada, em cGy/MU para linacs e em cGy/min para unidades de cobalto, sob as condições:
• • • Medido em um fantoma de água; Medido no eixo central do feixe de radiação; Estabelecido para ponto P à profundidade de dose 99 máxima;

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU). 
O rendimento pode ser designado por:

D = ( z max ,10, f , hν )

Para unidades de cobalto D = ( z max ,10, f , hν ) foi medida e denotada como a taxa de dose em cGy/min. A sensibilidade de câmaras de monitor linac, é ajustada• de tal um modo que:

D = ( z max ,10, f , hν ) = 1cGy / MU .

100

Tempo de Tratamento e Cálculo de Unidade Monitora (MU).

Em cálculos de isocentro, o rendimento deve ser corrigido pelo fator quadrado inverso (ISF), a menos que a máquina seja calibrada de fato no isocentro.

 f + z max ISF =   f 

 .  

101

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.

distante A Figura X mostra uma distribuição de dose típica obtida para três campos de tratamento de próstata com um SSD fixo (100 cm) com acelerador de 6 MV. Os três campos de tratamento têm as características seguintes:
• Campo anterior: 7.5×7.5 cm2, W = 1,0. • Campo esquerdo posterior oblíquo (LPO):6.5×7.5 cm2, W = 0.8 e WF = 0.53. • Campo direito posterior oblíquo (RPO): 6.5×7.5 cm2, W = 0.8 e WF = 0.53.
102

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.
distante

103

Fig.X Distribuição de isodose com SSD fixo para três campos de tratamento da próstata.

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.

distante A dose D(Q) de 200 cGy é prescrita no ponto referência ICRU, situado à interseção dos três campos.
Pela

Figura X, a linha de isodose (IL) através do ponto de referência do ICRU é 152%, a dose de máximo é 154% e a curva de isodose de 150% cobre completamente o PTV (planning target volume).
A

dose de PTV está entre +2% e -2% da dose D(Q) 104 (O recomendado é entre +7% e -5% da dose, pelo

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.

distante  A distribuição de dose mostrada na Fig. X libera uma dose de 152 cGy no ponto de referência do ICRU, Q, debaixo das seguintes condições: - Uma dose de 100 cGy é liberada num ponto PA (W = 1 para o campo A); - Uma dose de 80 cGy é liberada num ponto PLPO (W = 0.8 para o campo LPO); - Uma dose de 80 cGy é liberada num ponto PRPO (W = 0.8 para o campo RPO).

Assim obtemos a dose prescrita de 200 cGy em 105 lugar de 152 cGy no ponto Q.

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.

distante As doses nos pontos P para feixes individuais no plano de tratamento com SSD fixo são determinadas como segue:

106

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.
distante

Calcular a localização da câmara de controle linac em MUs requerida para a liberar determinadas doses para cada um dos três campos que constituem o plano de tratamento com SSD fixo. As taxas de dose para os pontos PA, PLPO e PRPO são obtidas pela multiplicação da produção básica do linac pelo RDF(A) (fator de dose relativa), onde A refere-se ao tamanho do campo, e qualquer outro fator de transmissão aplicável (como o WF ou fator de cunhamento).
107

Tempo de Tratamento e Cálculo de Fonte Fixa em Superfície MU.

distante As localizações de MU para os pontos PA, PLPO e PRPO são calculadas como segue:

108

Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o A Figura Y mostra uma distribuição de isodose típica obtida para três campo de tratamento de próstata com técnica de isocentro (100 cm) com acelerador linear de 6MV. Para a distribuição isocêntrica, o tamanho dos campos (AQ) está definido no isocentro, e esses valores são usados para os dois campos oblíquos, assim como no exemplo de SSD fixo:
• Campo anterior 8×8 cm2 com W = 1.0; • Campos LPO e RPO 7×8 cm2 ambos com W = 0.7 e WF 109 = 0.53.

Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.
o

110

Fig.Y Distribuição de isodose em isocentro para três campos de tratamento da próstata.

Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o Uma dose DQ de 200 cGy é prescrita no ponto de referência do ICRU, que fica situado no isocentro do tratamento. As linhas de isodose, IL, neste ponto é 240% (soma dos pesos em porcentagem), a dose de máximo na distribuição é 242% e a curva de isodose de 235% cobre completamente o PTV da isodose.

111

Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o A distribuição de dose mostrada na Fig. Y, que libera uma dose de 240 cGy no ponto de referência do ICRU, Q, é alcançado debaixo das condições: é liberado pelo campo anterior ao (W=1); é liberado pelo campo de LPO ao (W=0.7); é liberado pelo campo de RPO ao (W=0.7).
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- 100 cGy isocentro - 70 cGy isocentro - 70 cGy isocentro

Assim obtemos a dose prescrita de 200 cGy no

Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o As doses liberadas pelos feixes respectivos no isocentro são obtidas considerando o peso relativo de cada feixe, tal que:

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Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o Para calcular a localização dos MUs, é necessário calcular as doses de cada feixe no isocentro à uma profundidade de dose máxima D(Qmax), onde SSD = SAD - zmax. O TMR é obtido para cada campo e usado no cálculo:

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Tempo de Tratamento e Isocentr Cálculo de MU.

o Uma vez que a dose em D(Qmax) é conhecida para cada feixe é possível calcular a localização • MU da D = ( z max ,10, f , hνbásica produção ) multiplicado por RDF(AQ), o ISF e outros fatores de transmissão aplicáveis, tal que:

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Normalização das distribuições de dose.

É importante notar que podem ser normalizadas distribuições de dose em uma variedade de modos diferentes. O ICRU recomenda normalização da distribuição de dose à 100% do ponto de prescrição Q. O cálculo de MUs tem que refletir a técnica de normalização empregada para cada caso particular.
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Normalização das distribuições de dose.

Se a distribuição de dose é normalizada à 100% do isocentro, um ajuste deve ser feito no cálculo ao calcular a contribuição de dose relativa no isocentro de cada feixe. Para o exemplo de isocentro, a isodose avaliada no isocentro simplesmente é a soma dos pesos absolutos de cada feixe.

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Normalização das distribuições de dose.

Se a distribuição de dose fosse normalizada a 100% do isocentro, com D(Q) = 200 cGy e um valor de isodose prescrita (IL) de 100%, a contribuição relativa para feixe A seria:

Para os outros campos os cálculos continuam o mesmo. 118

Inclusão de parâmetros de produção na distribuição de dose.

TPSs (treatment planning systems) modernos permitem levar em conta vários parâmetros de dosimetria na distribuição de dose (não necessita corrigir o feixe produzido ao executar o cálculo da colocação de monitor) Freqüentemente o valor da isodose em uma distribuição de dose já pode incluir:
• Fatores de lei dos quadrados inversos para tratamentos com distâncias estendidas; • Efeitos em produções de dose em bloco no campo; ou, • Fatores de bandeja e WFs.

É de extrema importância saber exatamente o que as linhas de isodose significam em uma distribuição de dose obtida de um determinado TPS. 119

Cálculo de tempo de tratamento para unidades de ortovoltagem e cobalto-60.

Cálculos de tempo de tratamento para unidades de ortovoltagem e unidades de teleterapia de 60 Co são executados semelhantemente aos exemplos anteriores Exceto quando as produções das máquinas sejam declaradas em cGy/min e o tempo de tratamento em minutos, substituindo a colocação de monitor em MUs. Uma correção para erro de shutter deveria ser incluída no tempo.
120

Calibração de feixes de fótons

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Especificações de qualidade do feixe

Os sinas produzido numa câmara de ionização deve ser corrigido por causa de várias influências (sec. 9.3) nesses valores; ajuda para entender aquele parágrafo Alguns parâmetros físicos dependem da energia do feixe, o que implica na importância da qualidade desse feixe nos cálculos dosimétricos
122

Especificações de qualidade do feixe

A maneira mais comum de descrever um feixe é através de seu espectro de energia. Espectro é muito difícil de medir (pq?), sendo necessárias aproximações; Aproximações específicas para 3 categorias:
• • • raios-X de kilovoltagem raios-X de megavoltagem elétrons de megavoltagem
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Fótons de kilovoltagem

Maneira mais eficiente de expressar a qualidade de um feixe de baixa energia é através da camada semiredutora (HLV); HLV representa a expressa de um atenuador que diminui o valor da taxa de kerma no ar pela metade.
124

Fótons de kilovoltagem

Para minimizar o efeito da radiação espalhada no atenuador, a HVL deve ser medida em condições de ‘boa geometria’ :
• feixe fino para minimizar o espalhamento no atenuador; • distância razoável entre o atenuador e o sistema de medida (câmara de ionização) para minimizar o número de fótons espalhados que chegam ao detector; • câmara de ionização com paredes ‘air-equivalent’ e resposta de energia bem distribuída para o espectro de radiação do feixe;
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Fótons de kilovoltagem

Especificação da qualidade do feixe em termos da HVL é muito simplória, uma vez que só se tem informação sobre a distribuição de energia dos fótons no feixe. Todavia, esse tipo de especificação por HVL dá idéia da energia do feixe, a qual pode ser usada para estimar a penetração e parâmetros adequados para protocolos de dosimetria.
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Fótons de kilovoltagem

Como dois feixes com diferentes potenciais podem ter o mesmo valor de HVL (efeito de diferentes filtrações), o potencial do tubo de raios-X e a filtração total de um feixe também são especificados. Feixes de baixa de energia são frequentemente caracterizados pelo seu coeficiente de homogeneidade κ, que é definido como a razão entre a primeira e a segunda HLV (i.e. = HVL1/HVL2). Para feixes heterogêneos HVL2 > HVL1, (κ < 1); Para feixes monocromáticos HVL2 = HVL1 (κ = 1).
127

Fótons de kilovoltagem

Outra quantidade geralemnte usada é a energia efetiva, definida como o (quantum) de energia de um feixe monoenergético que tenha HVL igual a HVL1 do feixe heterogêneo especificado.

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Fótons de megavoltagem

A espessura da HVL para fótons de alta energia varia pouco, o que torna esse parâmetro inútil para descrever o feixe; Outros parâmetros foram criados de modo a relacionar a energia do fóton com a maneira como ele interage com o alvo (NAP – nominal accelerating potencial) e sua atenuação conforme penetra na água ou em tecidos biológicos; Os protocolos atuais baseiam-se em quantidades que relacionam a penetração do feixe em água, como:
• Tissue-phantom ratio (TPR) • Percentage depth dose (PDD)
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Fótons de megavoltagem

Uma melhora considerável foi feita em protocolos de dosimetria baseados em medidas de kerma no ar quando conceitos de “stopping power” e “coeficientes de absorção de massaenergia” foram relacionados com efeitos clínicos de ionização Exemplo: TRP 20,10
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Fótons de megavoltagem

O parâmetro TPR20,10 é definido como a razão de doses no eixo central a 20 e a 10 cm em água obtido com uma fonte constante a 1 metro de distância e campo de 10x10cm2 na posição do detector; O TPR20,10 é uma medida da atenuação efetiva e descreve o decaimento aproximadamente exponencial da da curva de profundidade além da profundidade de dose máxima (zmax); Importante: é independente da contaminação por elétrons no feixe 131 incidente.

Fótons de megavoltagem

TPR pode ser relacionada com PDD pela relação: TPR20,10 = 1,2661 x PDD20,10 – 0,0595

definido em um fantoma de água com SSD de 1 m. Essa relação empírica foi obtida de 700 linacs.

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Fótons de megavoltagem

Outros índices que foram propostos são, em sua maioria, relacionados com zmax O que os torna susceptíveis à contaminação de elétrons no feixe a essa profundidade num fantoma de água. Para “burlar” os efeitos da contaminação, alguns parâmetros como PDD(10) foram criados.
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Fótons de megavoltagem

O parâmetro PDD(10) é o PDD a 10 cm de profundidadeem água determinado com um campo de 10 × 10 cm2 e SSD de 1 m; ele tem, em princípio, a mesma limitação em relação à contaminação de elétrons Isso se resolve quando uma folha de 1mm de chumbo é usada nas medições para remover a contaminação por elétrons descolhecida do valor zmax e substituir por uma quantidade conhecida de elétrons, dando origem ao PDD(10)Pb. Uma fórmula de correção é usada para converter PDD(10)Pb em PDD(10)x, o PDD a uma profundidade de 10 cm em água num feixe de fótons puro (sem contaminação de elétrons).
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Fótons de megavoltagem

Não há um único índice de qualidade que funcione satisfatoriamente em todas as condições para toda a faixa de energia (megavoltagem) usada em radioterapia e para todos os possíveis linacs usados em hospitais e laboratórios. Todavia, a escolha do índice de qualidade para feixes não deve ser regida pela preferência do usuário (do físico médico) mas seguir o protocolo de dosimetria usado para assegurar uniformidade e consistência da dosimetria em procedimentos radioterápicos.
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Calibração de feixes de fótons
Aspectos práticos

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Calibração de feixes de fótons

Uma câmara de ionização é usada a uma distância z (5 ou 10 cm) . A calibração é baseada no coeficiente de kerma no ar NK,Co obtido em um feixe de 60Co A qualidade de feixe é especificada pela razão de TPRs, TPR20 a 20 e a 10 cm em água ou com o PDD a 10 cm de profundiadade em água sem contaminação por elétrons, PDD(10)x.

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Calibração de feixes de fótons

A teoria de cavidade de Bragg–Gray or Spencer–Attix é usada para determinar a dose absorvida Dw(z) ou a taxa de dose em um ponto de interesse a profundidade z em fantoma de água a partir do sinal MQ :

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Calibração de feixes de fótons

is the chamber current or charge corrected for influence quantities and measured at beam quality Q; is related to NK through is the restricted stopping power ratio between water and air averaged over the electron slowing down spectrum resulting from the photon is the wall spectrum; correction factor that accounts for the nonequivalence of the medium and wall;
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is the central electrode correction factor that accounts

Calibração de feixes de fótons

is the fraction of the total transferred energy expended in radiative interactions on the slowing down of secondary electrons in air; is a correction factor for the non-air equivalence of the chamber wall and buildup cap needed for an air kerma in air measurement; is a correction factor for photon attenuation and scatter in the cham

is a correction factor for the non-air equivalence of the central electrode 140 of the cylindrical ionization chamber.

Calibração de feixes de fótons

In the IAEA air kerma in air based protocols, the displacement effect resulting from the insertion of an air cavity into a phantom is accounted for by defining an effective point of measurement while the cavity perturbation effect is negligible. For cylindrical chambers in high energy photon beams the effective point of measurement is located 0.6r upstream of the chamber centre, r being the cavity inner radius.

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Calibração de feixes de fótons

For the purpose of absorbed dose measurements, in the absorbed dose to water based protocols the point of measurement is defined as the centre of the chamber and the displacement effects are accounted for by the introduction of the ‘gradient correction factor’ equivalent to pdis. The cavity fluence perturbation correction factor pcav is unity in highenergy photon beams.

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beams based on the dose to water calibration coefficient ND,w,Co

Aspectos práticos

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Bibliografia

http://www.uic.com.au/ral.htm http://www.if.ufrgs.br/oei/cgu/espec/intro.htm http://www.millerjs.com/EDA/Glossary/ http://www.inspiration.com/diagrams/up_images/radioactive_big.gif http://hyperphysics.phy-astr.gsu.edu/hbase/nuclear/betaex.html

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