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Anatomia radiológica e

propedêutica por imagem


das afecções cranianas
6 Período
FAMED
2009-1
Propedêutica Radiológica
Cranio-encefálica
• Radiologia Convencional
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Magnética
• Angiografia
– Angio digital
– Angio-TC
– Angio-RM
• Ultrasonografia
– Doppler
1 x Etmoide 2 x Conchas Nasais Inferiores
1 x Frontal 2 x Ossos Lacrimais
1 x Occipital 1 x Mandíbula
2 x Maxilas
2 x Parietais 2 x Ossos Nasais
1 x Esfenoide 2 x Ossos Palatinos
2 x Temporais 1 x Vomer
2 x Ossos Zigomáticos
Frontal
Parietal
Temporal
Occipital
Esfenóide
Emergencia – fraturas
Pré-operatório
Anomalias da calota craniana
Patologia ósseas sistêmica (mieloma múltiplo)

RADIOLOGIA
CONVENCIONAL
Linhas de Posicionamento

GM – glabelomeatal

OM -orbitomeatal

IOM – infra-orbitomeatal

AM – acantiomeatal

LM - labiomeatal
Fonte: Bontrager,KL. Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. Mosby/Elsevier.
6ª Edição
• AP
Paciente em decúbito
dorsal
Raio Central na glabela

Abaixar o queixo = LOM


perpendicular ao filme
PA
• Flexionar o pescoço
alinhando a LOM
perpendicular ao
filme
• Raio Central
perpendicular ao
filme e paralelo a
LOM, saindo na
glabela
Perfil
• Colocar a cabeça em perfil
verdadeiro
• LIP perpendicular a mesa
• LIOM paralela as bordas do
chassi
• RC 5cm superior ao MAE
(meato acústico externo)
AP axial 30º = Método
deTowne
Abaixar o queixo e trazer a LOM perpendicular ao filme
Se o paciente não inclina o queixo – LIOM perpendicular a mesa
RC no PMS 6 cm acima da glabela, saindo no foramen magno
•30º caudal a LOM = TOWNE
•37º caudal a LIOM = BRETTON

PMS = Plano médio


Boa visibilização do
osso occipital ,
forame magno e
mastóides
EXEMPLOS DE
PATOLOGIAS VISTAS EM
RX DE CRÂNIO
Traumatismo craniano durante o parto
a) Bossa sero-sangüinea (caput succedaneum): edema do couro cabeludo,
resulta do trauma quando esta área é forçada contra a cérvix uterina.
Geralmente não respeita as linhas de sutura por estar localizado entre a
pele e a galea aponevrótica
b) Hemorragia subgaleal: resulta de ruptura de veias emissárias e é
caracterizada por uma grande quantidade de sangue entre a gálea e o
periósteo,sem respeitar as linhas de sutura
c) Cefalematoma: hemorragia sob o periósteo. É nitidamente limitado à
superfície de um único osso, pelo fato do periósteo estar aderido às
suturas. Comumente unilaterais, principalmente de localização parietal.
Uma pequena porcentagem tem fratura linear associada no osso que as
sustenta.
d) Fraturas com afundamento do crânio são incomuns. A maioria resulta
da pressão do fórceps. Elas podem ser vistas e palpadas.
Fraturas com afundamento podem requerer descompressão
neurocirúrgica. Fraturas com afundamento craniano ou outros traumas da
Sitecabeça
interessante:
podem estar associadas a sangramento subdural, hemorragia
http://www.tudoresidenciamedica.hpg.ig.com.br/estudar/mmtraumanascimento.htm
subaracnóide ou até mesmo contusão ou laceração do próprio cérebro.
emedicine.medscape.com/article/343764-media
Recém-nascido – RX simples de Crânio (AP + Perfil)
Parto fórceps – Bossa sero-sangüinea
Note o hematoma de partes moles (setas brancas) que não respeita as linhas
de sutura
Devido a assimetria da radiografia, a sutura escamosa simula fratura da
escama temporal do lado direito (seta azul)
Bossa sero-sangüinea
• Apenas como ilustração – imagem de Ressonância
Magnética de um RN com Bossa serosa, demonstrando
acúmulo de fluidos com aumento de volume localizado do
couro cabeludo nas regiões parietais (setas)
RN
Radiografias AP e Perfil do cranio demonstram aumento difuso dos tecidos
moles do couro cabeludo, ultrapassando as linhas de sutura, caracterizando
Hematoma subgaleal
RN com cefalohematoma parietal direito
Note a deformidade extensa da região parietal na foto
Cavalgamento dos ossos cranianos pela pressão exercida pela coleção
RN
Radiografia simples em perfil
Fratura temporo-occipital (setas) decorrente de traumatismo por
fórceps
“Dica” de anatomia
A galea aponevrótica insere-se desde a região
occipital até a altura das sobrancelhas e fascia
temporal
Leitura complementar

www.neurographics.org

Buadu,L. Patterns of head injury in non-accidental trauma

Este “site” disponibiliza artigos publicados na NeuroGraphics – revista oficial da


ASNR (American Society of Neuroradiology – USA)

Em geral são artigos básicos de revisão,com conceitos importantes sobre


Neuroradiologia básica
Veias e lagos venosos diplóicos: veias diplóicas podem causar sulcos na
diploe da mesma forma que pequenas dilatações venosas (fleboectasias).
Nas radiografias correspondem a areas radiotransparentes, bem delimitadas
acompanhando o trajeto de veias,nas regiões frontais e parietais
principalmente.
Veias e lagos venosos diplóicos - variante anatômica, não correspondem a
patologia

As radiografias simples em PA e perfil demonstram as “marcas” vasculares na


calota craniana nas regiões frontais e parietais
A Tomografia Computaorizada, com detalhe para estrutura óssea demonstra
nitidamente que se trata de vasos no espaço diploico sem lesão das tábuas
interna e externa da calota craniana

www.mypacs.net/cases/DIPLOIC-VEINS--VENOUS-LAKES-NORMAL-VARIANT-811155.html
EXEMPLOS DE CASOS
PATOLOGICOS
ATENÇÃO

• Na grande maioria dos casos a


radiografia convencional identifica
lesões mas não é possível
estabelecer o diagnóstico definitivo,
que depende de continuar a
investigação clinica e a propedêutica
através de imagens, utilizando outros
métodos
Lesões osteolíticas
• A maioria das lesões osteolíticas benignas
da calota craniana são bem delimitadas e
radiotransparente s (algumas lesões como
Displasia Fibrosa podem ter uma rima
periférica esclerótica)
• Lesões osteolíticas malignas tem aspecto
agressivo, com destruição óssea e
margens irregulares
• Lesões múltifocais podem corresponder a
metástases ou doença mieloproliferativa
(mieloma múltiplo)
Mieloma múltiplo: lesões multifocais, com margens irregulares
Diagnóstico diferencial: metástases
Lesão lítica de características benignas
Margens bem delimitadas
Paciente submetido a Tomografia
Computadorizada
O diagnóstico foi de Cisto Epidermóide
Lesões líticas
REGRA MNEMONICA: FEGNOMASHIC
• F: displasia fibrosa
• E: encondroma/granuloma eosinofilico
• G: tumor de células gigantes
• N: fibroma não ossificante
• O:osteoblastoma
• M: mestástases / mieloma múltiplo
• A: cisto ósseo aneurismático
• S: cisto ósseo solitário
• H: hiperparatireoidismo (Tumor marrom)
• I:infecção
Lesão lítica solítária
• C: condroblastoma/fibroma condromixóide
O diagnóstico final foi
Granuloma Eosinofílico
Lesão destrutiva multifocal envolvendo as escamas temporais e parte
dos ossos frontais,associadas a massas de parte moles em situação
extra-axial e extra-craniana
Diagnóstico final: metástases de Neuroblastoma

Tomografia Computadorizada realizada sem contraste com detalhe


para osso e tecidos moles
BASE DO CRÂNIO
Deve ser explorada através de Tomografia
Computadorizada e
Ressonância Magnética. A Radiologia Convencional é de
pouca utilidade
Base do Crânio e forames
 
I Olfatório
II Optico
III Oculomotor
IV Troclear
V Trigeminal
VI Abducente
VII Facial
VIII Vestibulococ
IX lear
Glossofaring
X eo
Vago
XI Acessorio
XII Hipoglosso
Link para o navegador da
base do crânio: Wayne
State University School of
Medicine
http://images.google.com/imgres?imgurl=http://ww
w.med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modul
es/axialpages/RotateC.gif&imgrefurl=http://www.
med.wayne.edu/diagradiology/Anatomy_Modules/
axialpages/Home_Page.html&usg=__zyO7NARXT
wVkOy_fXlc3uwSThEc=&h=471&w=504&sz=188
5&hl=pt-
BR&start=18&sig2=589TVVuiF1_EmCOfLuZEWA&
tbnid=adVxY_kT5K4ECM:&tbnh=121&tbnw=130
Occipit
al
Esfenóid
e
Osso temporal
Osso petroso /
mastóide
Tomografia computadorizada (sem contraste) e Ressonância Magnética do encéfalo
(pós contraste)
Tumoração com captação heterogênea de Gadolíneo,com aspecto sólido-cístico, na
região para-selar direita,promovendo erosão do esfenóide
Diagnóstico final: Cordoma
ENCÉFALO
Meninges
Hemisférios cerebrais
Hemisférios cerebelares
Tronco cerebral
Núcleos da base
Tratos de substância branca
COMPARTIMENTOS
Fossas cranianas

1
1.Fossa anterior
2.Fossa média
3.Fossa 2
posterior

3
Fossa anterior

O assoalho da fossa anterior é formado pelas lâminas orbitárias dos ossos frontais,
lâmina crivosa do etmóide, asas menores e parte do corpo do esfenóide. O limite posterior
são os bordos posteriores das pequenas asas do esfenóide e margem anterior do sulco
quiasmático. As asas menores fazem o limite entre as fossas anteriores e médias
Estruturas importantes: lobos frontais, parte anterior da via optica, nervos olfatórios, seios
frontais e etmoidais

Exemplo de patologia: Meningeoma do sulco olfatório


Fossa média

Tem formato triangular. Está separada da fossa posteior pelo clivus e pela crista
petrosa. É margeada anteriormente pela asa menor do esfenóide e sulco
quiasmático. Os ossos petrosos e parte do dorso selar fazem a margem posteior.
A base é composta pelaasa maior do esfenóide e a face lateral pela escama
temporal. As estruturas mais importantes são o lobo temporal e o seio
cavernoso.
Exemplo de patologia: Meningeoma do esfenóide
Fossa posterior

Situada entre o forame magno e o tentório. Abriga o cerebelo e o tronco


cerebral. Tem pouco espaço e lesões expansivas tornam-se rápidamente
sintomáticas.

Exemplo de patologia: Meningeoma do tentório


MENINGES
Dura
máter
Aracnói
de
Pia
mater

Seios venosos durais: quando as 2 camadas da dura


mater se separam. Drenam sangue para a veia jugular
interna

Vilosidades aracnóides: extensões da aracnóide


Veias meníngeas: cursam
através da dura mater
Veias ponte: drenam
sangue do tecido nervoso
perfurando a dura drenando
para os seios durais. Quando
laceradas formam
hematoma subdural
Veias emissárias: drenam
sangue do couro cabeludo
para os seios durais
Esquemas anatômicos das meninges:
foice do cérebro e tentório
Compartimento
supratentorial

TENTÓRIO

Compartimento
infratentorial
Propedêutica das meninges
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância Magnética
• Cisternografia
Visibilização da meninge
patológica
• Meningite
• Hemorragias
– Extradural
– Subdural
– subaracnóide
• Tumores primário
• Metástases
A meninge normal – com
barreira hemato-
encefálica integra – não
capta contraste
Meningite
tuberculosa
Captação anômala
TC com contraste de contraste pelas
meninges
TC sem contraste = sangue é
hiperdenso
Hemorragia
Subaracnói
de por
ruptura de
aneurisma
TC sem contraste mostrando fratura parietal e
HEMATOMA
hematoma hiperdenso, com formato biconvexo, EPIDURAL:
respeitando as suturas. A imagem menor mostra Entre a dura
hematoma bifrontal.
máter e a calota
craniana

HEMATOMA
TC sem contraste. Mostra hematoma
agudo,sub-agudo e crônico. Não respeita as SUBDURAL:
suturas Entre a dura máter
Traumatismo de parto:
Ressonância Magnética demonstrando cefalohematoma
entre a galea e o periósteo e hematoma epidural entre a
dura máter e a calota craniana
Ressonância Magnética
• Maior sensibilidade de contraste
• Permite avaliar melhor o edema e a
repercussão da doença meníngea
sobre o parênquima
• Permite diagnosticar isquemia/infarto
• Permite estadiamento da hemorragia
Meningite por Criptococcus

Imagem Imagem Imagem


ponderada em T1 ponderada em T2 ponderada em T1
Hipointensidade Hiperintensidade pós Gadolinium
de sinal de ambas de sinal de ambas Granulomas
as insulas as insulas captando de
forma patológica
Meningite pneumocócica
RM – sequencia FLAIR
Demonstra áreas de hipersinal no
córtex fronto-temporal do lado
direito – edema x isquemia

Imagens ponderadas em
T2 – não se detecta
anormalidades

Imagens ponderadas em
Difusão – demonstram
infarto
Meningioma

Imagem
ponderada em T1 Imagem Imagem
Massa isointensa ponderada em T2 ponderada em T1
com base de Massa pós Gadolinium
implantação hipeintensa com Intensa captação
meníngea areas de “flow- anormal do
deslocando e void” contraste
comprimindo o caracterizanso
encéfalo lesão
Estadiamento da hemorragia intracerebral à
RM
Tipo Tempo Componente T1 T2
principal
hiperagud Até 24 horas oxihemoglobina isointensa hiperinten
a sa
aguda 1 – 3 dias desoxihemoglobina isointensa hipointens
a
Sub-aguda 4 – 7 dias Metahemoglobina hiperinten hipointens
precoce intracelular sa a
Sub-aguda > 7 dias Metahemoglobina hiperinten hiperinten
tardia extracelular sa sa
crônica > 15 dias hemossiderina hipointens Rima
a hipointens
a
circundan
do
cavidade
Hemorragia hiperaguda

T1 T2

DWI / T1WI / T2WI / FLAIR / GRE T2* / EPI


Hemorragia aguda

T1 T2
Hemorragia sub-aguda
precoce

T1 T2
Hemorragia sub-aguda
precoce

T1 T2
Hemorragia sub-aguda
tardia

T1 T2
Hemorragia sub-aguda
tardia

T1 T2
Hemorragia crônica

T1 T2

Bo Kiung Kang, MD. Diffusion-


Weighted MR Imaging of
Intracerebral Hemorrhage
Korean Journal of
Radiology; 2001 December; 2(4):183-
191          
Cisternografia
• Injeção de contraste iodado não-iônico no
espaço subaracnóide
• Atualmente tem se utilizado Gadolínium por
via subaracnóide
• Detecção de fístula liquórica
• Exame invasivo
TC mostra falha óssea no teto do RM ponderada em T2 mostra
etmóide (seta) liquido em célula etmoidal (seta)

RM ponderada em T1 pós- injeção


subaracnóide de Gadolíneo
demonstrando passagem do contraste
do espaço subaracnóide para célula
etmoidal (seta), caracteizando fístula
liquórica
ENCÉFALO
Lobos frontais
Lobos Temporais
Télencéfa Lobos Occipitais
lo Insula
Núcleos da Base
Tomografia
Diencéfal Hipotálamo Computadorizada
o Tálamo Ressonância
Magnética
Tronco Mesencéfalo PET
Cerebral Ponte Arteriografia
Bulbo

Cerebelo Hemisférios
cerebelares
Telencéfalo / Diencéfalo

ANATOMIA
http://www.med.harvard.edu/AANLIB/home.h
tml

O link acima corresponde ao site:


“The whole brain atlas”
Keith A. Johnson, M.D. J. Alex Becker, Ph.D.
Vocês vão encontrar imagens de
Tomografia Computadorizada e
Ressonância Magnética normais e
patologicas do encéfalo
Ventrículos

ANATOMIA
Esquema 3D do sistema
ventricular
Importante
compreender a
distribuição espacial
dos ventrículos para se
localizar nas imagens
(cortes) de TC e RM
Localização em esquema
anatômico do plexo coróide
nos ventrículos laterais,
terceiro e quarto ventrículos –
representado em vermelho

Importante conhecer a
localização do plexo coróide,
pois ele calcifica (calcificação
fisiológica) e devemos fazer
diagnóstico diferencial com
calcificação patologica
Calcificação fisiológica do
plexo coróide nos àtrios dos
ventrículos laterais

Síndrome de Sturge-Weber
Calcificação giral parietal
Alargamento do plexo coróide do
mesmo lado (seta)
Núcleos da base

ANATOMIA
Grupo de núcleos de substância cinzenta localizados lateral e anteriormente
aos tálamos, acima do sistema límbico, abaixo do giro do cíngulo, junto aos
cornos frontais dos ventrículos laterais

Composto por:
Corpo estriado (globo pálido, putamen e núcleo caudado
Núcleo accumbens septi
Substancia nigra localizada no mesencéfalo
Corno frontal
Tálamo ventriculo
Putamen lateral
Cabeça do núcleo Corpo Septo
Cauda do caudado
caloso pelúcido
n.caudado Claustrum
Cápsula
Cabeça do interna
n. caudado insula

Globo
Amidala
pálido

Núcleo lentiforme
(putamen + globo pálido) Corno
temporal do
Comissura
Amigdala ventriculo
lateral anterior

Esquema 3D demonstrando a localização dos núcleos da base na


linha média, em situaçãoapra-sagital

Esquema de um corte coronal do encéfalo demonstrando os


principais componentes dos núcleos da base
Imagens axiais de RM ponderadas em T2. Seta amarela = putamenn.Seta
azul – globo pálido. Seta vermelha = cápsula interna (braço anterior). Seta
verde = tálamo
A imagem da esquerda demonstra areas focais de degeneração em ambos
os globos pálidos
Tronco cerebral

ANATOMIA
Tronco
cerebral:
Mesencéfalo
Ponte
Bulbo
INDICAÇÕES
RX Convencional
• Trauma
• Pré-operatório
• Anomalias da calota craniana
• Patologias ósseas sistemicas
TC
• Praticamente um método de
“screening”
• Sem contraste EV
– Trauma
– Cefaléia
– Epilepsia crônica
– Controle de hidrocefalia
– Avaliação óssea / calcificações
Neurocisticercose

TC sem contraste demonstrando TC com contraste demonstrando


inúmeras calcificações intracranianas inúmeros cistos parasitários, alguns
deles exibindo captação anormal de
contraste iodado = parasitos em
degeneração
TC COM CONTRASTE
Barreira hematoencefálica
• Permite a passagem
de oxigênio e
nutrientes mas
bloqueia macro
moléculas,
hormônios, vírus,
neurotransmissores e
bactérias
• Protége o cérebro de
substâncias estranhas
provenientes da
corrente sanguínea
• Mantém a
homeostase cerebral
BHE X Contraste
• Algumas àreas /estruturas
encefálicas não tem BHE
– pineal , órgão subforniceal , órgão
subcomissural , organum vasculosum of
the lamina terminalis , eminência
mediana hipotalâmica, neurohipófise,
àrea postrema

ESTAS ÀREAS CAPTAM CONTRASTE


NORMALMENTE
Encéfalo pós-contraste
BHE integra – não capta contraste
Quebra de BHE

Infecção, tumores, isquemia são


causas de quebra da BHE com
captação patológica de contraste
Glioma de corpo caloso

TC sem contraste mostra lesão TC com contraste demonstra


expansiva na porção rostral do captacão patológica de contraste
corpo caloso,com muito edema iodado na periferia da lesão,
definindo o centro necrótico e o
edema da substância branca
RM
Maior resolução de contraste
• Patologias
meníngeas,parenquimatosas e
ventriculares
• Detecção precoce de isquemia
Estudos funcionais
Pacientes alérgicos a contraste
iodado
RM: contra-indicações,
dificuldades, limitações
• Pacientes com clips de aneurisma
ferromagnéticos
• Pacientes claustrófobos (sedação)
• Necessidade de imobilidade tempo
mais longo que uma TC helicoidal
• Menos sensibilidade que a TC para
cálcio
TC sem contraste aparentemente normal
RM ponderada em difusão mostra extenso infarto em território de artéria cerebral média direita
TC sem contraste demonstra com muita RM com cortes ponderados em T2* -
nitidez calcificações nos núcleos mostra calcificações, porém com menor
denteados do cerebelo nitidez
Arteriografia
• Avaliação vascular arterial e venosa
• Atualmente mais utilizada em
procedimentos terapêuticos
(Radiologia intervencionista)
• Para diagnóstico vem sendo
substituída pela Angio-TC e Angio-RM
– Doença ateromatosa
– Aneurismas
– Má-formações vasculares
Patologias Encefálicas
• Congênitas
• Tumorais
• Adquiridas:
– Trauma
– Inflamatórias / infecciosas
– Vasculares
– Degenerativas