Gestao de Risco: Doenas Hipertensivas na Gestao

Prof Enf Ceres Costa

Doenas Hipertensivas na Gravidez

Classificao :
Hipertenso arterial crnica Hipertenso gestacional Hipertenso arterial crnica com pr-eclmpsia superajuntada Pr-eclmpsia Eclmpsia Sndrome de Hellp

Fatores de Risco
Primigestas; Antecedentes familiares de doena hipertensiva; Antecedente pessoal de pr-eclmpsia/eclmpsia; Gestao gemelar; HAS crnica, nefropatia, lupus, gestao molar, diabetes; Gestao molar; Nova paternidade e ou mudana de parceiro; Extremos da vida frtil (acima de 35 e abaixo de 16); Outros (IMC, idade materna, obesidade, raa, tabagismo).

Hipertenso arterial crnica

Hipertenso antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestao, ou diagnosticada pela primeira vez na gravidez e persiste aps 12 semanas ps parto.

Classificao da PA para adultos

Hipertenso gestacional
PA 140/90 mmHg em duas medies, separadas por 04 ou mais horas aps as 20 semanas de gestao, que persiste at 12 semanas do ps-parto. Um aumento de 30 mmHg na presso sistlica ou 15 mmHg na diastlica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90 mmHg no deve ser usado como critrio diagnstico.

Hipertenso crnica com pr-eclmpsia superajuntada o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal.
Ocorre o agravamento da hipertenso e a proteinria surge ou piora aps a 20 semana de gravidez.

Pr-eclmpsia
caracterizada por hipertenso e proteinria, aps a 20 semana de gestao, em mulheres previamente normotensas e sem proteinria, com desaparecimento at 12 semanas psparto. Na ausncia de proteinria considerar aumento de presso acompanhado por cefalia, distrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepticas.

Pr-eclmpsia
Etiopatogenia da pr-eclmpsia:

Divide-se em dois estgios: 1 estgio: invaso da decdua pelo citotrofoblasto vilositrio , levando a placentao defeituosa que causa a disfuno endotelial sistmica. 2 estgio (sndrome materna) manifestam-se a hipertenso e a proteinria. Alguns estudos evidenciam relao entre a preclmpsia e aterosclerose.

Pr-eclmpsia

Pr-eclmpsia
Fisiopatologia:
Alteraes Renais: reduo de 30 a 40% da FGR em relao a gravidez normal; leso glomerular toxmica; elevao do cido rico (5,5-7,5 mg/dl); oligria. Alteraes Cardacas: em geral no ocorrem alteraes cardacas; Alteraes Pulmonares: aumento da permeabilidade vascular e diminuio da presso coloidosmtica, podendo levar a edema agudo de pulmo (pr-eclmpsia grave ou eclmpsia);

Pr-eclmpsia
Continuao Fisiopatologia:
Alteraes Hepticas: o vasiespasmo e os depsitos de fibrina na microcirculao podem produzir dano tecidual; leses como necrose hemorrgica periportal e hemorragia intra-heptica com hematoma subcapsular; Alteraes Cerebrais e oftalmolgicas: cefalia e hemorragia cerebral; viso turva, escotomas, amaurose e descolamento de retina; Alteraes Sanguneas: trombocitopenia (< 100.000/mm); hemoconcentrao ( HT habitualmente );

Pr-eclmpsia
Continuao Fisiopatologia:
Alteraes Hidroeletrolticas: reteno de sdio e gua; edema generalizado; Alteraes Uteroplacentrias: da circulao uteroplacentria em cerca de 40 a 60%( infartos placentrios, CRPlac. e DPP); de 50% do consumo de O e em duas vezes a resistncia circulatria; Alteraes Fetais: CIUR e sinais de sofrimento; pontual oligodramnia. Alteraes vasculares: leso vascular generalizada, causada por vasiespasmo causado por reduo do ON e da prostaciclina, pelo acrscimo de endotelina-1 e tromboxano A2 e maior sensibilidade a angiotensina II;

Pr-eclmpsia
Diagnstico :
O diagnstico essencialmente clnico e dado pela prpria conceituao. Alm da proteinria, no h nenhum dado laboratorial que possa ser tomado como indicador seguro da doena. Devem ser tomados cuidados na aferio da PA na gravidez, minimizando influncias ambientais, com a realizao de pelo menos duas medidas de PA, e considerar a segunda como a de definio. A PA deve ser verificada conforme orienta a OMS.

Pr-eclmpsia
Sinais e Sintomas de acordo a classificao:
Pr-eclmpsia leve Presso sangunea >ou= 140/90 (02 ocasies espaadas de 6h) Proteinria > ou = 300 mg/24h ou > ou = 1+ (02 amostras espaadas de 6h). Pr-eclmpsia grave (Sndrome de Help) Presso sangunea >ou= 160/110 (02 ocasies espaadas de 6h) Proteinria > ou = 5 g/24h ou > ou = 3+ (02 amostras espaadas de 6h). Nveis sricos de creatinina >que 1,2 mg/dl; de enzimas hepticas - AST ou TGO ( 70UI/L), ALT ou TGP, DHL desidrogenase lctica ( 600 UI/L) - e de bilirrubinas ( 1,2 mg/dL) ; Plaquetopenia < 100.000/ml; Oligria (<500 ml/24h ou 15 ml/h); Dor epigstrica ou no QSD; Edema de pulmo ou cianose; Distrbios visuais ou cerebrais.

Pr-eclmpsia
Conduta :

O estabelecimento de conduta frente PE deve levar em considerao duas variveis; idade gestacional e gravidade do quadro. Em gestao com IG 36 semanas e PE leve: promover a internao em CO, tratar HA aguda, preveno das convulses, avaliao do grau de comprometimento materno-fetal e interrupo da gestao. Em gestaes pr-termo: geralmente prorrogase o tratamento curativo para favorecer desenvolvimento fetal.

Esquema de condutas na preclampsia

Eclmpsia
a ocorrncia de convulses tnicoclnicas generalizadas gestante com PE, no causadas por doena neurolgica coincidente.

Eclmpsia
Quadro Clnico:
Em geral, a eclmpsia precedida por cefalia, alteraes visuais, agitao psicomotora e hiper-reflexia, podendo estar associada a outras queixas, como dor

epigstrica, naseas e vmitos.

A presena de cianose, torpor e febre de 39C ou mais, so sinais de mau prognstico, pois freqentemente se relacionam hemorragia do sistema nervoso central. Se a convulso ocorrer no anteparto, pode iniciar o TP. No intraparto, pode haver evoluo rpida do TP. Durante a convulso pode ocorrer bradicardia fetal, que perdura de 3 a 5 min. Se persistir pode sinalizar DPP, se houver sangramento vaginal.

Eclmpsia
Complicaes da eclmpsia: edema pulmonar. hemorragia cerebral, que pode levar morte sbita, sendo a complicao mais incidente em mulheres com HAC e pr-eclmpsia superajuntada. amaurose.

Eclmpsia
Conduta:
Tanto na pr-eclmpsia como na eclmpsia visa ao tratamento das convulses, da hipertenso, dos distrbios metablicos e cuidados e controles gerais. Tratamento Anticonvulsivante (Sulfato de magnsio) Tratamento Hipotensor (Hidralazina, nifedipina e nitroprussiato de sdio) Tratamento dos Distrbios Metablicos (equilbrio cido-base, hidro-eletroltico, das condies respiratrias, etc).

Eclmpsia
Tratamento anticonvulsivante O sulfato de magnsio e a droga de eleio para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situaes: Gestantes com eclampsia Gestantes com pr-eclampsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas Gestantes com pr-eclampsia grave nas quais se considera a interrupo da gestao Gestantes com pr-eclampsia nas quais se indica a interrupo da gestao e existe duvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critrio do medico assistente) O sulfato de magnsio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerperio, devendo ser mantido por 24 horas apos o parto se iniciado antes do mesmo.

Eclmpsia
Dose do sulfato de magnsio
Dose de ataque 4,0g (8,0ml de sulfato de magnsio a 50% com 12,0ml de gua bidestilada) em infuso endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular em cada nadega. Dose de manuteno 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnsio a 50% com 490ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infuso) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnsio a 50% com 480ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infuso) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.

Cuidados no uso de Sulfato de Magnsio

Controlar diurese (>=30 ml/hora); Verificar presena de reflexos tendinosos profundos, sendo mais utilizado o reflexo patelar; Observar freqncia respiratria (mnimo 16 rpm); Avaliao de FU; Monitorar os nveis de magnsio srico, quando se optar por infuso IV contnua e se houver condio laboratorial. Deve-se utilizar agulha longa e tcnica em ziguezague para a administrao intramuscular. O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. E indispensvel manter sempre a mo uma ampola de 10ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada respiratria, para administrao IV lenta.

Eclmpsia
Conduta obsttrica:

Visa estabilizao do quadro materno, a avaliao das condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional. No puerprio, h que se manter o controle metablico, o controle das condies respiratrias, de diurese e de coagulao.

Eclmpsia
Cuidados Gerais:
Manter o ambiente tranqilo, o mais silencioso possvel; Manter decbito elevado a 30 e face lateralizada, e DLE; Instalar mascara facial, com oxignio a 100%; Monitorar BCF; Puncionar veia central ou calibrosa; Colocar Cnula de Guedel; Instalar sonda vesical contnua; Observar sinais de de TP iminente ou DPP; Administrar medicaes prescritas; Registrar convulses, auras e respostas.

Avaliao de Enfermagem
Avaliar a PA de acordo tcnica recomendada; Avaliar o nvel de protena da urina e iniciar coleta de 24 h, conforme prescrio; Avaliar reflexos tendinosos profundos e clnus na internao e periodicamente na terapia; Avaliar estado fetal com teste de estresse (TSE), movimentos fetais, TEC, por meio da estimulao do mamilo ou TEO ou MFE contnuo

Avaliao de Enfermagem
Avaliar atividade uterina quanto a contraes uterinas de alta frequencia e baixa intensidade; Observar sinais e sintomas de piora da doena; Monitorar sinais de toxicidade pelo MgSO4 ausncia de reflexo patelar, depresso respiratria, oligria. Se ocorrer notificar o mdico; Monitorar os nveis sricos de magnsio a cada 24 h ou de acordo a instituio.

Graus de Edema
Sinais Fsicos
Edema mnimo das extremidades inferiores Edema acentuado das extremidades inferiores

ndice
+1 +2

Edema de membros inferiores, face e mos

Edema generalizado macio, incluindo abdome a sacro

+3
+4

Proteinria
Leitura da fita Protena

Traos
+1 +2 +3 +4

30 mg/L 100 mg/L 300 mg/L >2.000 mg/L

Tcnica recomendada para aferio da PA na gravidez

Esfigmomanmetro calibrado e manguito de tamanho adequado ao dimetro do brao. Prvio repouso da gestante, brao sem blusa apertada para no reduzir o retorno venoso. Posio da gestante: deitada em DLE 15 ou 30 graus e tomada a presso no brao superior no nvel do corao ou ainda sentada e o brao posicionado e apoiado horizontalmente no nvel do corao. O ideal repetir a medida aps 5 minutos.

Graduao dos reflexos tendinosos profundos

Descrio do achado Reflexo ausente, sem resposta detectada Resposta hipoativa, diminuda Reflexo na metade inferior da variao normal Reflexo na metade superior da variao normal Hiperativo, vigoroso, presena de clnus Grau 0 1 2 3 4

Avaliao do reflexo patelar

Teste para clnus do tornozelo

Diagnsticos de Enfermagem
Excesso de volume de lquidos relacionado com alteraes fisicopatolgicas dos distrbios hipertensivos e com maior risco de sobrecarga hdrica. Perfuso tecidual ineficaz cardaca e cerebral, relacionada com o fluxo sanguneo placentrio alterado causado por vasoespasmo e trombose. Risco para leso relacionado com convulses ou com repouso prolongado no leito ou com outros esquemas teraputicos.

Diagnsticos de Enfermagem
Ansiedade relacionada com o diagnstico e preocupao acerca de si prpria e com o feto. Dficit de atividade ldica relacionado com o repouso prolongado no leito. Diminuio do dbito cardaco relacionado com a terapia anti-hipertensiva.

Intervenes de Enfermagem

mantendo equilbrio hdrico

Controlar a administrao de lquidos EV usando bomba de infuso contnua. Monitorar rigorosamente a ingesta e eliminao de lquidos. Notificar mdico se dbito urinrio < 25 ml/h. Monitorar os nveis de Ht para avaliar o lquido intravascular. Monitorar periodicamente os sinais vitais. Auscultar sons respiratrios, para identificao de edema agudo de pulmo.

Intervenes de Enfermagem promovendo

a perfuso tecidual adequada

Posicionar a paciente em decbito lateral para promover a perfuso placentria. Monitorar atividade fetal. Avaliar o teste sem estresse (TSE) para determinar estado fetal.

Intervenes de Enfermagem prevenindo

a leso
Instruir sobre a importncia de notificar cefaleias, alteraes visuais, tonturas e dor epigstrica. Manter o ambiente silencioso e o mais calmo possvel. Se a paciente estiver hospitalizada, manter grades da cama elevadas, medicaes de emergncia para convulses. Avaliar reflexos tendinosos profundos e clnus a cada 2 h.

Intervenes de Enfermagem diminuindo

a ansiedade e aumentando o conhecimento

Explicar o processo patolgico e o plano teraputico, incluindo sinais e sintomas da doena. Discutir os efeitos de todas as medicaes sobre a me e o feto. Esclarecer a paciente suas dvidas e sentimentos em relao ao diagnstico e ao plano teraputico.

Intervenes de Enfermagem

promovendo atividades ldicas

Explicar a necessidade de repouso no leito para a paciente e seus acompanhantes. Explorar atividades de divertimento e hobbies da paciente. Instruir a famlia para providenciar atividades que limitem a necessidade da paciente se levantar. Instruir a providenciar apoio comunitrio.

Intervenes de Enfermagem mantendo o

dbito cardaco
Controlar a infuso de lquidos EV usando bomba de infuso. Monitorar rigorosamente a ingesta e eliminao de lquidos. Monitorar os sinais vitais maternos, especialmente a PA mdia e as respiraes. Avaliar o estado do edema e notificar ao mdico o edema com cacifo > ou = 2+. Monitorar os nveis de saturao de oxignio com oximetria de pulso. Notificar mdico se taxa de saturao < 90 a 95%.

Referncias