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1 TEN MED
NEUROCIRURGIA
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
DEFINIÇÃO:
Define-se como TCE toda e qualquer lesão
que envolva anatomicamente desde o couro
cabeludo até o parênquima encefálico.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por
TCE ocorrem por ano;
Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais
Traumáticas;
Dos 500.000 atendimentos, 80% são de lesões
leves e 20% de lesões moderadas a graves;
A taxa de mortalidade das lesões moderadas e
graves são de 10% e 30% respectivamente;
Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90%
apresentam algum tipo de lesão neurológica
permanente;
O TCE é responsável por 50 % das mortes por
trauma
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EPIDEMIOLOGIA:
O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade
de apresentar outro
traumatismo associado que possa contribuir com
o resultado final;
As colisões automobilísticas consistem na
principal causa de TCE no indivíduo com idade
inferior a 65 anos;
Nos idosos, as quedas constituem a principal
causa de TCE;
Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por
ferimento por arma de fogo;
A maneira como o caso é conduzido desde os
primeiros momentos após o acidente influi
grandemente no resultado final;
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMOFISOPATOLOGIA:
Mecanismo do TCE:
As forças de impacto e inercial, quando
aplicadas ao crânio, podem gerar
deformações (compressão, tensão e/ou
cisalhamento).
As forças de impacto são responsáveis por
efeitos locais na superfície. Ex.: laceração do
couro cabeludo, fratura do crânio, hematoma
epidural, etc.
As forças inercial determina efeitos difusos.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ANATOMOFISIOPATOLOGIA:
LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: ocorre no
momento do trauma (trauma direto no
encéfalo associado com lesões vasculares).
Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal
difusa (LAD).
LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: é
determinada por processos complicadores,
que se iniciam no momento do trauma,
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:
Lesões focais: lesões do escalpo, fraturas de
crânio, contusões cerebrais, hematomas
intracranianos, etc.
Lesões difusas: LAD, lesão cerebral hipóxica,
inchaço cerebral difuso e hemorragias
petequiais múltiplas cerebrais.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
CLASSIFICAÇÃO DO TCE:
Aberto: há exposição (rompimento) da
Dura Máter ou parênquima.
Fechado: outras entidades.
Grave: escore de Coma de Glasgow (ECG)
for igual ou menor que 8.
Moderado: ECG acima de 9.
Leve: quando não altera a ECG.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Lesão do couro cabeludo:
Escoriações
Contusão
Equimose
Laceração
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Fraturas de crânio:
Fratura linear
Fratura de convexidade ou de base posterior
Fratura de base média
Fratura de base anterior
– Fratura em afundamento
Fechado
Aberto
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Contusão Cerebral
– Hemorragias:
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hematoma subaracnóide
Hematoma intracerebral
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
PRINCIPAIS LESÕES:
– Concussão Cerebral
– Lesão Axonal Difusa (LAD)
– Lesão Cerebral Hipóxica (LCH)
– Edema Cerebral
– TCE por agentes penetrantes
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS:
O encéfalo auto-regula o fluxo sanguíneo que
recebe em situações de estresse fisiológico;
O fluxo é praticamente constante, só começa a
diminuir quando a pressão arterial média (PAM)
cai para abaixo de 60mmhg.
PAM = PA diastólica + 1/3 pressão de pulso
PP = PA sistólica – PA diastólica
O fluxo sanguíneo para o cérebro é medido pela
perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM – PIC, onde
PIC significa Pressão Intracraniana.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
FATORES SISTÊMICOS QUE PODEM LEVAR À
LESÃO
SECUNDÁRIA:
– Hipóxia
Hipercapnia e hipocapnia
Anemia
Hipotensão
– Hipoglicemia e hiperglicemia
– Convulsões
– Edemas
– Hematomas
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
HIPERTENSÃO INTRACRANIANA:
Doutrina Monro-Kellie: crânio como caixa
rígida que contém o encéfalo,o LCF e o
sangue. Se um aumenta, os outros dois
devem diminuir para compensar, uma vez que
o volume é fixo.
Aumento da PIC prejudica bastante a perfusão
cerebral.
Fenômeno de Cushing: aumento significativo
da PA com bradicardia que podem ocorrer
com aumento importante da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS: postura motoras anormais acompanham
aumentos da PIC.
Decorticação: flexão das extremidades
superiores e extensão com rigidez das
inferiores. Ocorre a nível de diencéfalo.
Decerebração: extensão de todas as
extremidades com pronação dos membros
superiores. Ocorre a nível de mesencéfalo.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
SINAIS DE ALERTA DE PISSÍVEL AUMENTO DA
PIC E DE HERNIAÇÃO:
Perda de 02 pontos na Escala de Coma de
Glasgow.
Pupilas não reativas ou lentas.
Desenvolvimento de hemiplegia ou
hemiparesia.
Fenômeno de Cushing.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
QUADRO CLÍNICO:
Concussão Cerebral: há alterações na função
neurológica, a mais comum é a perda de
consciência, sem lesão intracraniana ao
realizar TC. Pode haver também déficit de
memória: amnésia anterógrada e retrógrada.
Fraturas: rinorréia, otoliquorréia, equimose
periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na
região retroauricular sob o mastóide ( sinal de
Batlle).
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
QUADRO CLÍNICO:
Hematomas:
Epidural: curto período de perda de
consciência, recobra a consciência e, em
seguida, rápido rebaixamento do nível de
consciência.
Subdural: cefaléia, distúrbios visuais,
alteração da personalidade, disartria,
hemiparesia ou hemiplegia.
Intracerebral: convulsões e aumentos
importantes da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
BIOMECÂNICA:
Considerações acerca do mecanismo da lesão.
Observação da cena ou relato de testemunhas.
Relatar para o hospital de referência.
ABORDAGEM INICIAL:
A (airway): Manutenção das vias aéreas com
controle da coluna cervical
B (breathing): Respiração e ventilação
C (circulation): Circulação com controle da
hemorragia
D (disability): Incapacidade ou estado neurológico
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):
Abertura Ocular:
– Espontânea _________4
– À voz _________ ____3
– À dor _________ ____2
– Sem abertura ocular __1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:
Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG):
Melhor Resposta Verbal:
– Apropriada/ orientado_____5
– Confusa________________4
– Inapropriada_____________3
– Ininteligíveis____________2
– Sem resposta verbal_______1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ECG:
Melhor Resposta Motora:
Obedece a comando__________6
Localiza estímulo doloroso____5
Retira à dor_________________4
Decorticação________________3
Decerebração________________2
Sem resposta motora__________1
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVDN:
– A = alerta
– V = responde à estímulos verbais
– D = responde à estímulos dolorosos
– N = nenhuma resposta
EXPOSIÇÃO/AMBIENTE:
Pacientes com LCT freqüentemente
apresentam outras lesões, portanto todo o
corpo da vítima deve ser examinado em
busca de lesões graves com risco para a vida.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRATAMENTO:
O tratamento adequado começa com
intervenções que obedeçam uma seqüência
priorizando as lesões que comprometem a
vida identificadas no exame primário.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
A – VIAS AÉREAS:
Pacientes com TCE grave (ECG < 8) são
candidatos à intubação traqueal.
Dificuldades: trismo, vômitos, sangramento,
edema traqueal, coluna cervical alinhada.
Em pacientes agressivos, pode-se administrar
agentes bloqueadores neuromusculares
(curarizantes) para facilitar o procedimento.
Uso de lidocaína.
Ventilação com máscara de Venturi
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
Manobra de Chin
lift
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
B – RESPIRAÇÃO:
Todos os doentes com suspeita de LCT devem
receber oxigênio
suplementar.
A saturação de O2 (SaO2) deve ser mantida
acima de 95%.
Se a hipóxia persistir o socorrista deve identificar
e tratar todas as
prováveis etiologias (ex.: aspiração e
pneumotórax).
Utilizar a capnografia se disponível. (valor normal:
entre 35 e 45 mmhg).
Ventilação assistida: 10 irpm para adultos, 20
irpm para crianças e 25 irpm para RN.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
C – CIRCULAÇÃO:
Tratar a anemia e a hipotensão, visto que são importantes
causas de LCT secundária.
O controle da hemorragia é essencial.
Pressão direta e/ou curativos compressivos devem ser
aplicados em hemorragia externa com exceção de fraturas
abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a
LCT e aumento da PIC.
Na ausência de sangramento externo significante, a
presença de pulso
rápido e fraco, em vítima de trauma fechado, sugere
hemorragia com risco de morte
Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistólica entre 90
e 100 mmhg.
Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
ESTADO NEUROLÓGICO:
Reverter e prevenir fatores que causem LCT
secundária.
Grandes convulsões (grande mal) podem ser
tratadas com benzodiazepínicos IV
(diazepam). Cuidado: hipotensão e depressão
respiratória.
Colar cervical: para não prejudicar o retorno
venoso, deve-se colocados com 02 dedos
tocando o pescoço de folga.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
OBS:
As manobras do RCP são válidas, visto que
mantêm a vida.
O importante é estabilizar a coluna cervical.
Adultos fazem hiperextenção, enquanto que as
crianças fletem o pescoço.
Técnicas usadas para pôr a vítima na prancha:
Rolamernto em bloco
Cavaleira
Kad
½ prancha + cavaleira
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
Rolamento
em bloco
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
EXAME SECUNDÁRIO:
Palpação à procura de ferimentos, depressões
ou crepitações.
Otoliquorréia (halo amarelado na gaze).
O tamanho e a resposta pupilar devem se
avaliados.
Exame do pescoço para identificar dor e
deformidades ósseas.
Em paciente cooperativo, avaliar a função
motora.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
AVALIAÇÃO PUPILAR:
Contribui para o diagnóstico diferencial entre os
quadros metabólicos e os originados por lesões
estruturais do sistema nervoso.
As vias neurais de controle pupilar são altamente
resistentes a alterações metabólicas.
Pupila dilatada e lentamente reativa = compressão do
nervo óptico (III par craniano). Pode ser por edema,
hematoma, etc.
Pupila dilatada não reativa = herniação uncal (porção
do lobo temporal)
Pupilas irregulares e não reativas = lesão
mesencefálica.
Um dos critérios para morte encefálica é pupilas não
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRANSPORTE:
Freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de CO2 e
Escala de Coma
de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos.
Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte.
Em geral, são transportados em posição supina pela
presença de outras
lesões.
Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posição de
Trendelenburg
reversa) possa diminuir a PIC, a PPC também pode
diminuir, principalmente se a elevação for mais de 30º.
A comunicação por rádio deve incluir informações sobre:
mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras
lesões de gravidade e resposta ao tratamento.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
HISTÓRICO:
– O socorrista deve obter informações do
doente, dos familiares, ou de
testemunhas.
– Diabetes melittus, distúrbios convulsivos e
intoxicações que possam
imitar uma LCT.
EXAMES SERIADOS:
– A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com
freqüência.
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
Hematoma epidural (ou extradural) em sua localização mais freqüente, a nível do lobo temporal, entre o osso
e a dura-máter. Deve-se à ruptura da artéria
meníngea média (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. à D. A
artéria corre na face externa da dura, alojada
num sulca da tábua interna do osso. A fratura pode pinçar ou cortar a artéria, originando o hematoma.
Hematoma subdural, situado entre a dura-máter e o cérebro, e visível por transparência através da dura (cor
levemente azulada. O hematoma está
escapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos são
moles e de cor negra, constituidos por sangue
recém-coagulado. Devem-se à ruptura das veias da convexidade tributárias do seio sagital superior (bridging
veins). No caso, a origem foi traumatismo por
arma de fogo (ver página anterior). Hematoma subdural em cérebro de criança, mostrando a localização
sobre a convexidade cerebral. O hematoma
subdural em corte tem forma de lente, que pode ser côncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em
hematomas maiores. Comprimem o cérebro
para baixo, causando hérnia de uncus (ver quadro).
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO
1. TC de hematoma epidural
2. TC de hematoma subdural
3. TC de hematoma subaracnoide
TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO