.

POLITICAS PBLICAS EN SALUD MATERNA, UNA AGENDA PENDIENTE

LA PROMOCIN DE LA SALUD MATERNA CON ENFOQUE DE DETERMINANTES SOCIALES

Alfredo Guzmn M.D. M.P.H Consultor en SS/SR Lima , 24 de Agosto del 2011

I NIVEL DE ATENCIN (PREHOSPITALARIA) Gestante controlada 7 veces. P/A : 90/60 a las 36 semanas. Aumento de peso 4 Kg en un Mes. 6/6/2011 Hoja de Referencia al HAI: P/A 140/90 7/6/2011 Paciente es ubicada de casualidad refiere no haber acudido al HAI. 16/6/2011: Paciente acude al PS P/A 160/120 mmHg., cefalea, epigastralgia, Se aplica protocolo Clave Azul. P/A desciende a 140/90. SERVICIO DE OBSTETRICIA 11.25 ingresa a maternidad 12 hrs: P/A 150/100 Continua con indicacin de emergencia. No se comunica al especialista. Especialista no evala paciente. 14.00 P/A 160/100 16.00 140/100 18.00 170/90 No Dinamica Uter. 20.00 150/50 22,00 180/90 140/90 00.40 PARTO EN CAMA HOSPITALARIA DESGARRO CERVICAL P/A 70/50 Comunican a Mdico de retn UCI

SERVICO DE EMERGENCIA 16/06/2011 10.25 paciente llega a Emergencia del HAI Evala Mdico general y Obstetra de turno. No se comunica al especialista Se ordena hospitalizacin

QUIROFANO 02.20 reparacin cervicovaginal 2 % Hto (Anemia Severa) Transfusin de 3 unidades de sangre 03.30 am Hto. 26% 7.00 am Histerectoma. DX: Rotura Uterina.

1.

15 al 21 Junio: Paciente no reacciona Anemia Severa. CID 22/Junio Paciente Fallece

I NIVEL DE ATENCION Gestante con inicio CPN tardo. 1er CPN 28 SS por fur, refiere hinchazn. P/A 100/60 mmhg, Peso 51.6 kg (7-6-11) Resultados anlisis y CPN: E.C.O L: 20-23 xC. DX. Gest. 32 SS x US- ITU, (06-7-11) P/a 110/60 mmhg. Peso 52.9 kg 3er CPN 34 SS por fur. P/A 110/80 mmhg, Peso 53.2 kg (21-7-11) Obstetra no verifica, ni se percata de incremento de P/A, por lo que no hace la referencia respectiva y oportuna. Visita domiciliaria el 23-06-11. Domicilio cerrado No regreso al domicilio para seguimiento por resultado de anlisis de laboratorio. (ITU) QUIROFANO HAI Gestante descompensada Cesrea por emergencia bito fetal Liquido sanguinolento Placenta desprendida

EMERGENCIA HAI. 31/07/11 HORA 7:38 gestante llega HAI. Guardin refiere desmayo al ingreso. Ingresa a emergencia evala obstetra (Historia incompleta, no hay hoja de ingreso.) El mdico de emergencia no evala a la gestante, ni el obstetra le comunica del caso. 4 horas despus de ingreso no existe evaluacin en HCL, se presume que no la evaluaron durante ese tiempo. Evaluacin y decisin tarda por parte del especialista en la toma de decisiones. No se comunica al EE.SS de I nivel

UCI HAI Transfusin sangunea tarda (02 horas despus intervencin) Evolucin Desfavorable Fallecimiento

NO VISIBLE EN EL SISTEMA DE INFORMACION Y VIGILANCIA

Resultado de los 100,000 partos domiciliarios anuales que ocurren en el pas Cuantificacin del maternal near miss (morbilidad materna extrema)

PARTOS ATENDIDOS POR TRABAJADOR DE SALUD

100 80 60 40 20 0 Nacional 56 59 71 69 73 78 81 84 1996 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009

INCREMENTO DEL % DE PARTO EN GESTANTES DEL AREA RURAL ATENDIDOS POR PERSONAL DE SALUD

Efecto Focalizado

CESREAS POR QUINTILES

Distribucin de las Muertesmaternas maternas por departamentos Distribucin de muertes por departamentos 2008-2010 Per 2008-2010
2008 2009 2010

RANGO N DE DPTOS Sin muertes = 1 16 =4 6 20 = 11 20 a mas =9

Fuente: NOTI SP DGE-MINSA

RANGO N DE DPTOS Sin muertes = 0 16 =6 6 20 = 10 20 a mas =9

RANGO N DE DPTOS Sin muertes = 0 16 =7 6 20 =9 20 a mas =9 L del Carpio

Mortalidad Materna Directas por Causas Genricas 2010

Sin especificar 9% Aborto 9%

Anormalid Dinamica parto 1%

Infeccin 6%

Hemorragia 45%

HIE 30%
Fuente: FIEMM-DGE-MINSA

n=459

L del Carpio

Riesgo de mortalidad para madres y nios segn cobertura de salud

%
Cobertura para 51 pases prioritarios 75
Riesgo de mortalidad del nio Alto riesgo

50
Riesgo de mortalidad materna

25

Cuidados antenatales

Parto institucional

Cuidados postnatales

Amaman tamiento

Vacunacin DPT3

Bajo riesgo

Bull. WHO 66(5) 643, 1988

Postpartum care: Levels and determinants, Maryland, USA 2006

MUERTES MATERNAS SEGN QUINTIL DE POBREZA.2009

Fuente: NOTI SP DGE SIS - MINSA

L del Carpio

Organizacin Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud

CLAP - SMR
Estratificacin de los Esfuerzos para mejorar la Salud de las Mujeres

Plazos

Largo

Abordar las causas fundamentales de la vulnerabilidad de las mujeres (Determinantes)

Mediano Fortalecimiento de los sistemas de salud: acceso universal gratuito con personal calificado y atencin obsttrica de emergencia Corto Acceso de poblacin rural y marginada a cuidados obsttricos incluyendo planificacin familiar

CENTRO LATINOAMERICANO DE PERINATOLOGIA - SALUD DE LA MUJER Y REPRODUCTIVA

www.clap.ops-oms.org

MUJER
Ocupacin
Vinculacin : formal o informal Nivel de ingreso

Educacin

Alfabetismo Vinculacin al sistema educativo Nivel educativo

Vulnerabilidad

Etnia Reconocimiento del contexto social, histrico, biolgico y psicolgico propio de cada etapa de vida (Adolescencia, juventud o la etapa adulta). Discapacidad, migrante, sin hogar.
Capacidad de toma de decisiones relacionadas con su salud y calidad de vida. Exigibilidad de derechos. Dependencia econmica y emocional.

Autonoma

FAMILIA
Estructura y dinmica familiar
Tipo de familia Relaciones familiares Violencia intrafamiliar

Sistema de creencias y valores

Ingresos econmicos y condiciones sanitarias

Creencias, costumbres y practicas en salud

Ingresos familiares Condiciones estructurales de la vivienda Saneamiento bsico Acceso a servicios pblicos domiciliarios Hacinamiento

COMUNIDAD

Entorno social

Redes de apoyo comunitario para el cuidado de la materna Vigilancia epidemiolgica comunitaria Seguridad (Violencia urbana, delincuencia)

SISTEMA DE SALUD

Aseguramiento y prestacin de servicios

Calidad Aceptabilidad Disponibilidad Accesibilidad

Per: Porcentaje de muertes maternas segn distancia al establecimiento de salud ao 2006

60 50 40 30 20 10 0 Menos de 1 hora De 1 a 2 De 2 a 5 De 5 a horas horas 10 horas Mayor de 10 horas No hay dato

FIEMM= 389

Fuente: DGE - MINSA

TRES NIVELES DE INTERVENCIONES PARA LA REDUCCIN DE LA MUERTE MATERNA

REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO REDUCIR LAS POSIBILIDADES DE MUERTE ENTRE MUJERES QUE EXPERIMENTAN COMPLICACIONES

% 80

PER: MUJERES UNIDAS USUARIAS DE MTODOS ANTICONCEPTIVOS

68.9 71.3 72.4 73.2 2000

2004-2006
60 50.4 47.6 48.8 50.0 2007-2008 2009

40 22.2 23.7 23.2

18.5

20

0 Cualquier mtodo Mtodos modernos Mtodos tradicionales

Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES)

20

20

PER: MUJERES UNIDAS USUARIAS POR TIPO DE MTODO MODERNO QUE USA
Inyecciones Condn

14.8 5.6 10 9.4

18.1

Esterilizacin femenina
Pldora DIU

12.3 7.6 6.7 3.8 9.1 0.4 0.5 0.3 0.6 0.1 0.7
0 5 10 15

Esterilizacin masculina
Vaginales MELA

2009 2000
20
21

Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES)

21

PER: ADOLESCENTE ALGUNA VEZ EMBARAZADAS

Nacional 25 21.7 22.2 21.1 Urbana Rural

20 13.7 12.2 9.2 10 10.6 8.4

15

13.0

0 2000 2004-2006 2009

)Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES

22

22

Primer Control durante el Primer Trimestre

100 80 60 40

77.4 22.6

20 0 SI NO

n=263

Plan de Parto
100 80 60 40

78.5 21.5

20
n= 263

0
SI NO

EVOLUCION DE LA TASA DE MORTALIDAD MATERNA Y COBERTURA DEL PARTO INSTITUCIONAL. ENDES 1990,2000 Y 2009
300 265 250 70 200 60 50 150 45.5 40 100 103 30 20 50 10 0 0 82 90 80

57.9 185

TasaMMat Cob.Part.

1990

2000

2009

INEI-ENDES

Marco Lgico Causal de la Muerte Materna

Cuando a una mujer embarazada se le presenta una complicacin: 1: Retraso en reconocer el problema y decidir la busquedad de atencion

2: Retraso en llegar al servicio de salud

3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud
Fuente: Mother Care Matters (Oct 1997) Thaddeus y Maine

REGIONES EVALUADAS

Cusco Puno Cajamarca Piura La Libertad Apurimac Ayacucho Loreto Huancavelica

CAPACIDAD RESOLUTIVA
F.O.N Primarias: Establecimiento con capacidad para atender parto inminente ( tecnico sanitario). F.O. N Basicas: Establecimiento con capacidad para atencion de partos por profesionales. F.O.N Esenciales: Establecimiento con capacidad para ciruga obstetrica.

F.O. N Intensivas: Establecimiento con capacidad para cuidados intensivos.

METODOLOGIA

Contacto con DIRESA, revisin de lista de EESS por categorizacin y diseo de ruta. Reunin con Director y funcionarios. Visita a establecimientos ( 3 das en promedio)

Informacin sobre infraestructura, RH, horas de funcionamiento y conformacin del equipo de guardia. Tpico de emergencia, y de emergencia obsttrica Consultorio de SR y PF Centro Obsttrico (Sala de dilatacin, partos y puerperio) Neonatologa o Nursera Laboratorio, Banco de Sangre Ecografa (antigedad del equipo, transductores, horario, guardias, operadores, capacitacin) Quirfano ( Anestesilogos, Sala de operaciones, esterilizacin, URPA) UCI Radiotransmisor, Ambulancia, Referencia y contrareferencia

HALLAZGOS GENERALES

En general los establecimientos de salud visitados no cumplen, de acuerdo a su categorizacin actual, con la nueva norma tcnica de salud NTS N 021MINSA/DGSP-V.02 Categoras de Establecimientos del Sector Salud.

Los FONB (I-4) visitados cumplen con las funciones obsttricas y neonatales asignadas con deficiencias en su calidad. La mayora de Hospitales (II-1, II-2, III-1) visitados, no cumplen con todas las funciones obsttricas y neonatales asignadas ni renen las condiciones necesarias para realizarlas
Las deficiencias en algunos casos son en infraestructura, pero mayormente en equipamiento, recursos humanos y servicios.

HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA

En el ltimo lustro se ha realizado una inversin importante en infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y tcnicos) no cumplen su funcin y las emergencias continan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento. An hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables y que no ha sido resuelto.

NUEVA INFRAESTRUCTURA

EQUIPAMIENTO

INFRAESTRUCTURA VIEJA Y DETERIORADA

HALLAZGOS: RECURSOS HUMANOS

La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayora de FONB y algunos FONE. Solo en un 40% de los FONB visitados las emergencias son atendidas por un equipo completo (mdico, obstetra, enfermera y tcnico). La mayora de las veces solo hay un tcnico o un tcnico y una obstetra. En los hospitales (FONE ) las mayores necesidades son de especialistas: Gineclogos, Pediatras, Anestesilogos, as como Enfermeras. En algunos hospitales las emergencias obsttricas son atendidas por mdicos generales y obstetras ya que los especialistas estn de reten.

RESULTS: REFORM OF THE MANDATORY RURAL SERVICE SYSTEM AND MATERNAL MORTALITY

RURAL HEALTH STAFFING 2006

RURAL HEALTH STAFFING 2010

MATERNAL MORTALITY 2006

25.00

APURIMAC HRd MMR 8.87 5.55 2006 2009 17.84 24.89 AYACUCHO HRd 2006 2009 17.02 21.26 HUANCAVELICA MMR 15.11 5.25

20.00

15.00

10.00

5.00

0.00

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

HRd 2006 2009 13.45 14.14

MMR 11.42 11.94 1

HR Density

HALLAZGOS: SERVICIOS

Ausencia de Bancos de Sangre en un buen numero de FONE Los laboratorios de la mayora de los Centros de Salud (FONB) no atienden las 24 horas, su atencin vara entre 6-12 horas y no se adecuan a la norma vigente. De existir un Servicio de Ecografa, este solo atiende en las maanas, o por turnos. No hay acceso al servicio las 24 horas del da. La razn falta de personal capacitado. En la mayora de los establecimientos hay Ecgrafos antiguos, sin transductores vaginales. Los FONE FONI visitados que son centros de referencia, no cuentan con ecgrafo con Doppler a excepcin del Hospital Regional de Trujillo, Beln, el de Huamanga y Abancay. La gran mayora de los Tpicos de Emergencia tienen un equipamiento muy bsico y no estn adecuados para atender una emergencia.

HALLAZGOS: SERVICIOS DE SS/SR

La mayora de los consultorios visitados presentan un equipamiento bsico. Gran parte carece de detector de latidos fetales y balanza. Los servicios de anticoncepcin presentan escasez en la oferta de metodologa anticonceptiva. La mayora no cuenta con AOE , varios no cuentan con anticonceptivos orales, pocos condones, colocan muy pocos DIUs, otros no tienen equipo de insercin de DIU, y no realizan AQV. Excepcionalmente es algunos FONE se oferta Anticoncepcin post parto/post aborto.

HALLAZGOS: ATENCIN DEL EMBARAZO Y PARTO

La mayora de Salas de Parto se encuentran bien equipadas y de acuerdo a las Normas de los FON, incluyendo servocuna o cama radiante e incubadora de transporte.
La mayora de los FONB de Cusco, Puno, Cajamarca, Apurimac, Ayacucho y la sierra de La Libertad, cuentan con medios y ambientes destinados a la atencin intercultural del parto. Varios FONB y algunos FONE de esas zonas cuentan con casas de espera materna. Sin embargo su mantenimiento es la mayora de veces incierto.

La mayora de FONB y FONE cuentan con stock de medicinas para situaciones de emergencia ( sulfato de magnesio, oxitocina, tocoliticos y corticoides).
La mayora de FONB visitados no tienen implementada la tcnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, ya sea por falta de equipos o por falta de capacitacin.

CASAS DE ESPERA MATERNA

HALLAZGOS: CENTRO QUIRURGICO

La gran mayora de quirfanos tienen equipamiento antiguo. No cuentan con adecuada ventilacin Hay deficiencias en la sala de esterilizacin No hay suficiente personal para el manejo de las Unidades de Recuperacin Post Anestesica ( URPA) Estas URPA carecen de suficientes monitores multiparametros

HALLAZGOS: COMUNICACIN, REFERENCIA Y TRANSPORTE

Solo un 50% de las redes y microredes tienen comunicacin ya sea va radio, telfono fijo, celular o internet.
La mayora de los FONB visitados cuentan con ambulancia pero esta son antiguas o inoperativas. De los establecimientos de la red y microred muy pocos cuenta con un vehiculo. El flujo de referencia y contrareferencia en algunas redes y microredes son no funcionales.

RESUMEN DE ASPECTOS CRITICOS

RH insuficientes tanto en FONB como FONE Tpicos de emergencia con carencia de equipos esenciales Falta de ecgrafos y RH capacitados Laboratorios en la mayora de los FONB no atienden 24 horas y no estn adecuados a la normatividad Quirfanos con equipamiento antiguo y obsoleto en FONE Falta de Bancos de Sangre en FONE No hay un sistema de comunicacin integral en las redes y microredes Dficit de ambulancias en los FONB lo que complica una pronta referencia en casos de emergencias

RECOMENDACIONES

Los FONE deben contar con los RH necesarios (especialistas) para que sean operativos sino deviene en una inversin intil y una infraestructura ociosa Se deben capacitar mdicos y enfermeras en anestesiologa para los FONE que no cuenten con este tipo de especialista en todos sus turnos de guardia.

La mayora de los FONB debern ser repotenciados con RH y equipamiento ( especialmente en laboratorio y ecografa) para que cumplan una atencin de 24 horas con calidad.
Deber equiparse los Topicos de Emergencia de los FONB con los equipos necesarios que aseguren una atencin adecuada en caso de emergencias. Debe mejorarse la oferta anticonceptiva con amplia gama de mtodos y establecer la informacin y el acceso en el post parto y post aborto.

RECOMENDACIONES

Los FONE deben cumplir con la norma tcnica y contar con Centros de Hemoterapia y Banco de Sangre Tipo I o Tipo II de acuerdo a su categorizacin. Iniciar una renovacin de equipos bsicos de salas de operaciones. Dotar de equipos de comunicacin a todos los EESS y de ambulancias a los FONB y FONE

Mortalidad materna: Agenda pendiente

Recursos Humanos calificados en los Establecimientos de salud, en especial en areas rurales. Mejora de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Referencia. Adecuado sistema de comunicacin, referencia y contrarreferencia Reduccin de los embarazos no deseados: Reduccin del embarazo adolescente Mejorar la prevalencia y mezcla anticonceptiva.