INCIDENTE CON VICTIMAS MULTIPLES

Pablo Perachia Servicio de Emergencias Hospital Regional Ushuaia

Qu significa IVM?
Escenario catico Siempre hay mas pacientes que recursos. Frecuentemente de noche, con mal tiempo y lideres naturales ausentes. Ruido, riesgo, exigencias extremas. Comunicaciones deficientes
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La Meta Salvar tantas vidas como sea posible

Diferencias entre urgencias habituales E incidentes con vctimas mltipes

Urgencias Habituales
interaccin con caras conocidas tareas y procedimientos usuales Coordinacin intrainstitucional Comunicaciones en orden Comunicaciones internas Estructura de conduccin adecuada al recurso

IVM
Interaccin con desconocidos Tareas y procedimientos inusuales Comunicaciones deficientes El recurso excede la capacidad de manejo
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SEMIOLOGIA DE LA ESCENA
Evaluar condiciones de seguridad. Esperar las indicaciones de Comandante del Incidente bomberos antes de actuar Evaluar la situacin en forma total antes de hacer algo. Evaluar que tipo de lesiones pueden tener las vctimas de acuerdo al siniestro. Concentrar los esfuerzos en el peligro y evitarlo
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Commando medico en el foco de impacto

El primer mdico en el lugar:
Reportarse ante el personal de rescate que comanda el operativo (bombero o DC) Observar todo lo que pueda de la escena Procesar una sntesis de todo lo que ve y escucha EVITAR ENTRAR EN PANICO Comunicar un breve reporte de la escena Comandar el operativo mdico hasta ser relevado o finalizar el operativo

Escenas ms difciles
Combinan por lo general gran cantidad de vctimas con poca poca experiencia de los rescatadores. Presencia de gran cantidad de vctimas graves. El nmero de vctimas excede los recursos disponibles. Frecuentemente de noche con malas condiciones del tiempo. Escenas ruidosas, sin organizacin de recursos y con grandes exigencias de vctimas y pblico.

CUIDADOS DE VICTIMAS MULTIPLES

TRIAGE
EVACUACION COORDINADA NORMAS DE PROCEDIMEINTOS PREEXISTENTES
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CONSEJO CLAVE
No se confe, puede transformarse en otra vctima. No acte precipitadamente. No suponga nada. No huela, no pruebe, no toque ni coma nada. Evite los curiosos, pueden hacer que las cosas se compliquen.
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LOS EQUIPOS MEDICOS NO SON RESCATISTAS

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En que lugar se ubica el equipo sanitario?

Si no estn los bomberos o DC: a 70 - 100 m del sitio de impacto (500 m si una hay cisterna en llamas) y esperar que lleguen. Si estn bomberos o DC: coordinar con ellos. Preferentemente alejado del foco de impacto a 70 - 100 m. Si se puede en zona elevada. Siempre con el viento a favor.
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TRIAGE
Clasificar vctimas en categoras de gravedad y pronstico vital con el fin de establecer un orden de prioridad en la evacuacin y tratamiento

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El triage como acto mdico

Desde el punto de vista tico es completamente distinto a la actividad habitual. Es probablemente la parte mas importante de la atencin inicial de vctimas. Es un proceso continuo y complicado ya que las vctimas pueden empeorar con el transcurso del tiempo y la aplicacin de medidas teraputicas.

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Etapas del triage

1 triage: clasifica en funcin de la necesidad de tratamiento
2 triage: clasifica vctimas una vez estabilizadas y en funcin de la prioridad de evacuacin

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PRIMER TRIAGE
Se lleva a cabo en la zona de impacto. Lo realiza personal de rescate (habitualmente bomberos). Es rpido y sencillo. Clasifica en exceso por ser muy sensible y poco especfico. Incluye mantenimiento de va area y control de hemorragias. Debe ser ejecutado en zona segura.
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SEGUNDO TRIAGE
Se realiza en Puntos de Concentracin de Vctimas. Es responsabilidad del equipo de salud. Es mas complejo ya que estima necesidades de tratamientos mdicos definitivos. El mtodo es lesional o mixto porque valora lesiones, posibilidades de supervivencia, recursos disponibles y urgencia de tratamiento en el hospital. 22 Es un mtodo de ms especfico.

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Resumen de diferencias entre 1 y 2 triage

Objetivo Fundamento Lugar Complejidad Tiempo Responsable PRIMER TRIAGE Prioridad de atencin mdica Fisiolgico SEGUNDO TRIAGE Prioridad de evacuacin Lesional o mixto

Zona de impacto P.Concentracin de Vctimas Sencillo Complejo 1 minuto Rescatador Mas de 1 minuto Mdico
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Elementos que condicionan el triage

Tipo y magnitud del evento Nmero y calidad de las vctimas Cantidad y calidad de los recursos Caractersticas del terreno. Condiciones del tiempo Entrenamiento de los rescatadores y equipo sanitario. Coordinacin de fuerzas de respondedores.
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Qu se debe evitar?
Evacuaciones indiscriminadas. Retencin una vctima para tratamientos complejos en el lugar. Inicio de reanimacin de vctimas con pocas chances cuando el nmero es masivo (ej. RCP). Falta de reevaluacin constante de las vctimas en cada punto de la cadena asistencial.

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Como se Clasifican las Vctimas?

Rojo - Inmediato
Severemante injuriado pero capaz de sobrevivir con relativamente rpidos tratamiento y evacuacin.
Ejemplos:
Obstruccin de va area. Hemorragia severa. Shock. Heridas penetrantes en cuello, trax abdmen. Inconsciente pero respirando y con pulso

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Amarillo - Diferido
Injuriado pero incapaz de caminar por si mismo
Puede diferirse el tratamiento por algunas horas

Ejemplos:
Quemados sin distress respiratorio. Trauma espinal. Hemorragias moderadas. Trauma de crneo y consciente.
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Negro - Tienen pocas posibilidades de sobrevivir

Lesiones tan graves que no toleran traslado de inmediato. Tienen muy pocas o ninguna chance de sobrevivida. Necesitan analgesia y sedacin. Ejemplos:
paro cardiorrespiratorio Fractura de crneo abierta Quemados graves. Politraumatismo con aplastamiento de crneo o trax

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Verde- Los que estn caminando

Presentan lesiones menores, deben ser evaluados pero no en forma inmediata. El tratamiento puede ser ambulatorio No se deben autoevacuar. Deben ser contenidos psicolgicamente Ejemplos:
Heridas menores Hemorragias leves Ilesos Crisis de pnico

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Fallecidos
Deben permanecer en el lugar. Solo sern movidos luego de intervencin forense y orden judicial.

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Cmo identificar?
Cada paciente debe llevar una tarjeta, cinta de color o marca con pintura segn la clasificacin asignada. Si hay tarjetas disponibles, se consigna:
identidad. Sexo. Lesiones. Tratamiento realizado.
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Nmero de orden de la ficha

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Triage especial a vctimas expuestas a humo

En esta situacin las vctimas presentan caractersticas especiales. La evacuacin suele ser mas desordenada por el tipo de evento. El escenario suele ser mas adverso e inseguro. Muchas vctimas aparecen como leves al inicio y en poco tiempo pueden transformarse en graves. Deben permanecer en observacin mdica para oxigenoterapia y eventual hospitalizacin
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Qu puede pasar en expuestos a humo?

Inicialmente caminan y estn conscientes y puede que no tengan sntomas pero puede pasar a estado crtico bruscamente por problemas respiratorios. Muchos estn intoxicados por alcohol o drogas. Pueden tener deterioro respiratorio o circulatorio. Requieren observacin para aplicar de inmediato medidas de rescate de va area. Pueden estar intoxicados por gases.

Necesitan contencin psicolgica inmediata.

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 El deterioro respiratorio agudo puede deberse a:

hipotona de la lengua cuerpos extraos edema larngeo quemadura de va area secrecin pulmonar masiva broncoespasmo severo deterioro en el intercambio de gases.

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 El deterioro circulatorio puede ser por:

depresin miocrdica por el txico. Arritmias graves. quemaduras trmicas y qumicas que provocan gran prdida de lquidos. Hipovolemia relativa e hipotensin grave por vasodilatacin perifrica.

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 Los nios:
son mas sensibles a sustancias txicas. Sufren mayor exposicin a los gases txicos.

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Cmo clasificar vctimas expuestas a humo?

ROJO AMARILLO VERDE
Asintomticos Tos leve Irritacin ocular Cefalea

Dificultad Tos severa sin DR respiratoria o Hipotension Hipotensin arterial Cambios en la voz o estridor Trastorno del Dolor torcico sensorio Nios Boncoespasmo

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Herramientas del triage

SCORES
ASIGNACION DE PRIORIDADES

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CRAMP
Categora Fallecido Crtico no ecuperable Crtico recuperable Diferible moderado Leves - ilesos Puntaje 0 0-1 2-6 7-8 9 - 10 Color Blanco Negro Rojo Amarillo Verde
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Sistemtica A B C D E
A - Va area permeable. B - Ventilacin y oxigenacin adecuadas. C - Circulacin. Estado hemodinmico y shock hipovolmico. D - Dficit neurolgico : AVDI + respuesta pupilar E - Exposicin completa
AVDI: Alerta - Respuesta a la Voz- Respuesta al Dolor - Inconsciente
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Cmo Clasifica ABCDE?

Mtodo sencillo y eficaz que todos los mdicos conocen. Rojos: todos los que se encuentran con problemas en el ABCD inicial. Negros: los que tienen problemas en el ABCD inicial pero con lesiones de gran magnitud. Amarillos y Verdes: a los que se le diagnostican lesiones en el segundo ABCD
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Ejemplos de Rojos - Crticos recuperables

Sndrome hipxico o anmico grave Obstruccin de la va area alta, estridor. Traumatismo abdominal mas hipotensin. Quemadura facial con superficie general quemada menor a 50 %. Desterioro brusco del sensorio. Cambios en el examen neurolgico. Heridas penetrantes en cabeza, cuello, trax o abdomen, pelvis y perin. Lesin establecida o potencial de columna cervical
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Ejemplos de Amarillos - Moderados

Fracturas simples mltiples en varios miembros. Lesiones torcicas sin alteracin ventilatoria. Hemorragia externa controlada. Fracturas expuestas estabilizadas. Quemaduras que no involucren la cara. Fractura de pelvis sin shock. Aplastamiento o amputacin sin shock. Mas de 2 vmitos luego de TEC. Grandes debridamientos de partes blandas sin shock.
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Ejemplos de Verdes - Ilesos o Heridos leves

Fracturas simples cerradas. Heridas y excoriaciones, an incluyendo tendones. Amputacin o aplastamiento de dedos sin posibilidad de reimplante. Quemaduras de menos de menos de 20 % de superficie corporal que no incluyan cara, pliegues o zona perineal. Excitacin psicomotriz de distinto grado.

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Orden prioritario de tratamientos en el Punto de Concentracin de Vctimas

1. Control temporal de la va area 2. Control externo de las hemorragias 3. Control de neumotrax 4. Tratar el shock luego de control del sangrado 5. Tratamiento avanzado de la va area 6. Manejo del trauma de extremidades 7. Traumas torcicos 8. Traumas Espinales 9. Fasciotomias y amputaciones 10. Control de las heridas abiertas
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11. Control de las heridas abiertas 12. Cerrar heridas craneales 13. Traumas abdominales 14. Traumas craneales con Glasgow 6-7 15. Quemaduras de + del 50 % 16. Quemaduras de + del 75 %

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Sumario - Para mejores resultados:

1. 2. 3. 4. Seguridad en la escena Primer reporte de la escena. Respuesta Escalonada y coordinada. Establecimiento de un comando unificado en la escena 5. Triage 6. Tratamiento por prioridades
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7. Evacuacin por prioridades 8. Re-Triage constante 9. Los cadveres solo se remueven cuando afectan la atencin de vctimas 10. Entrenamiento frecuente.

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GRACIAS A TODOS