Republica Bolivariana de Venezuela La Universidad del Zulia Facultad de medicina Escuela de Medicina Catedra de Ciruga Dr. Amrico Espina.

Bach. Eder Garca

Se define como el paciente que presenta dos o mas traumatismos, que pueden alterar las funciones vitales del organismo y poner en peligro la vida del paciente. Los efectos de los diferentes traumatismos se potencian desencadenando una respuesta local, y sistmica.

Cualquier traumatismo desencadena una serie de mecanismos con repercusin sistmica, la reaccin inflamatoria generada ser siempre proporcional a la magnitud y extensin de las lesiones sufridas, tras el

episodio traumtico el organismo libera hormonas de estrs, protenas

inflamatorias y otros mediadores inflamatorios con el fin de mantener la presin arterial y la entrega y distribucin de oxigeno a nivel tisular.

La hipoxia celular genera un acumulo de calcio intracelular, modificacin de la funcin de los leucocitos y una produccin de radicales libres, que desencadenan un estado de muerte celular por apoptosis. A su ves la hipoxia celular puede provocar alteraciones en la permeabilidad endotelial y afecta al sistema hemosttico, generando un estado de hipercoagulacion.

Un paciente politraumatizado puedo sufrir un shock hipovolmico como resultado de: -Hemorragia externa o interna. -Perdida de agua del espacio intersticial, secundario al proceso de inflamacin. -Secuestro de liquido en el sndrome de aplastamiento. -shock secundario: sepsis, embolia pulmonar entre otras.

-El shock hipovolmico desencadena una hiperfuncin renal, agravado por estado de hipercatabolismo, la insuficiencia renal funcional puede ocasionar una necrosis tubular aguda -El paciente politraumatizado sufre adems una insuficiencia respiratoria como consecuencia del coma o de lesiones orgnicas. Posteriormente puede sufrir de destres respiratorio del adulto, infecciones, atelectasias, etc..

La clasificacin ser segn la prioridad de la lesin: 1-PACIENTES CON LESIONES CON COMPROPISO VITAL INMEDIATO: *Obstruccin de vas areas u hemorragias exanguinantes. Requieren tratamiento quirrgico en 5 -10 minutos, siendo la actuacin quirrgica urgente y prioritaria.

2- PACIENTES CON LESIONES SIN COMPROMISO VITAL INMEDIATO: *Corresponde a heridas por arma blanca, arma de fuego, lesiones torcicas o abdominales.

El paciente esta estable , y permite una evaluacin preoperatoria antes de la intervencin que se realiza en 1 o 2 horas: cruzar sangre, anlisis, radiografas, ecografas etc..

3-PACIENTES CON LESIONES QUE PRODUCEN UN DAO OCULTO:

*corresponden a traumatismos abdominales o torcicos cerrados que pueden requerir o no tratamiento quirrgico
La intervencin puede demorarse horas o das.

A (AIRWAY) mantenimiento de la va area con proteccin cervical. B (BREATHING) respiracin y ventilacin. C (CIRCULATION) circulacin con control de hemorragias. D (DISABILITY) dficit neurolgico E (EXPOSURE / ENVIROMMENTAL) exposicin: desvestir completamente al paciente. Prevenir la hipotermia.

Mantener columna cervical inmovilizada manualmente. Permeabilizar va area con maniobras bsicas, o especificas en caso de obstruccin. Cnula mayo (paciente inconsciente). Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min. En caso que sea necesario asegurar va area permeable con va area avanzada(tubo endotraqueal, mascara larngea o combitubo segn disponibilidad y destreza del operador.) Realizar puncin cricotiroidea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.

-Va area quirrgica: Traqueotoma . Cricoiroidotomia.

-En accidentes por inmersin no realizar maniobras para eliminar el agua del estomago por riesgo de aspiracin.

Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin durante el periodo prehospitalario: a). Paciente mantiene ventilacin espontanea efectiva: oxigenar. b). Paciente sin ventilacin espontanea efectiva, con va area avanzada. Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospechas de:

a) NEUMOTORAX A TENSION: descompresin inmediata por puncin con aguja. b) NEUMOTORAX ABIERTO: aplicar parche de tres puntas, observe evolucin hacia neumotrax a tensin. No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por el riesgo de aspiracin asociado. Evitar hiperventilar e hiperinsuflar No inmovilizar el trax con vendaje

Evaluar y reponer perdida de volumen:

2 vas venosas de grueso calibre. Aporte de volumen segn condicin clnica con suero fisiolgico. Considerar criterio de hipotensin permisiva .

- Controlar hemorragias externas con compresin directa.

En sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: considerar pericardiocentesis solo como medida de salvataje en paciente agnico.
No usar soluciones hipotnicas o glucosadas. No usar torniquetes salvo en amputaciones traumticas. No usar vas centrales No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes.

Determinar nivel de conciencia mediante la escala de Glasgow (GCS). Evaluar tamao y respuesta pupilar.

Prevencin de isquemia / aumento de presin intracraneana:

No hiperventilar No utilizar soluciones con glucosa ni hipotnicas.

Exponer trax, abdomen y extremidades ( no es primario ni necesario siempre).

Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes ropa mojada o que contenga potenciales contaminantes. Prevenir hipotermia. ( cristaloides tibios, calefaccin ambiental, abrigos.)

Son aplicables las mismas recomendaciones del periodo prehospitalario.

Recordando que no deben usarse relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad sobre posibilidad de intubar al paciente.

- En caso de neumotorax a tensin realizar pleurotomia.

Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudaciones, interseo en adultos y nios.

Aportar cristaloides (SF).

Transfusin de GR segn necesidad. En esta etapa el uso de vas centrales debe quedar restringido a la falta de vas perifricas adecuada, y con dispositivos que permitan el aporte rpido de volumen. Control de hemorragia.

No trasladar dentro del hospital a pacientes inestables.

Intervenciones no recomendadas en la reanimacin inicial intrahospitalaria: Albumina Otros hemoderivados: plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas. Bicarbonato de sodio Drogas vasoactivas.

Manejo de TEC segn gua clnica especifica.

El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o radiolgicamente. Para evitar el riesgo de ulceras por presin la tabla espinal debe reservarse para los traslados y retirarse apenas el paciente pueda ser traspasado a una cama dura o una mesa quirrgica.

Prevencin Hipotermia:

T box reanimacin (22) Calentador de soluciones. Calefactor de pacientes (Arturito)

Medicin de T Central ( >36).

Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.

No trasladar al paciente descubierto a otras dependencias del hospital Estudio de imgenes:

Rx de trax AP Rx columna cervical lateral. Rx de pelvis Ecofast

- Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda nasogstrica.

El manejo del paciente politraumatisado puede dividirse en 4 grandes faces 1.-Evaluacion Primaria: Tras la llegada del paciente debemos realizar una valoracin general en un tiempo aproximado de 30-60 segundos. -Valoracin del Sistema respiratorio. -Valoracin del Sistema Cardiovascular. 2.-Estabilizacion: La intervencin medica de urgencia en el paciente politraumatizado se basa en la valoracin y manejo de los dficits de oxigenacin y perfusin presentados.

En pacientes politraumatizados siempre debemos tener en cuanta la posibilidad de la existencia de un sangrado activo interno externo o fcilmente reactivable . es por ello que la terapia de estabilizacin debe encaminarse para obtener el mayor xito circulatorio sin agravar un posible sangrado. *Resucitacin cardiovascular del paciente politraumatizado. *Valorar las venas yugulares. *Valorar la temperatura del paciente. *Valorar la zona Umbilical. *Colocar una va endovenosa y tomar muestra sangunea para obtener analtica bsica de urgencia. *Administracin de sangre o derivados.

3.-Evaluacion secundaria: La evaluacin secundaria se inicia tras la resucitacin y estabilizacin del paciente. Esta incluye la revaluacin mediante un examen fsico mas completo, la obtencin de una historia mas detallada y la realizacin de pruebas diagnosticas complementarias.

-Valoracin neurolgica-espinal -Valoracin musculo esqueltica -Valoracin de integridad tisular -Valoracin abdominal

4.-Monitorizacion: Los sistemas de monitorizacin son de gran utilidad y complementan la exploracin y la vigilancia clnica, sin embargo debemos tener en cuenta que los monitores no tienen una fiabilidad plena pudiendo dar datos errneos, por lo tanto hay que tratar al paciente y no a los datos del monitor. -Electrocardiografa.

-Pulsioximetria .
-Presin arterial. -Temperatura.

El paciente politraumatizado debe ser diagnosticado de inmediato y con precisin desde el primer momento para tratar lo mas rpido posible las lesiones que ponen en peligro su vida.

EXAMENES DE LABORATORIO:
-Hemoglobina y Hematocrito. -Contaje Blanco y Frmula. -Examen de Orina. -Amilasa Srica. -Gasometra en sangre arterial. -Urea y Creatinina. -Tiempo y actividad protrombnica.

EXAMENES RADIOLOGICOS: -Rx de columna cervical Fracturas. -Rx de Trax. -Rx de Abdomen, Bazo, Hgado, Rin, Duodeno. -Urografa de Eliminacin. -Ecografa. -TAC.

Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado termodinmicamente.

Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial.