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Conceituao
Condio clnica multifatorial caracterizada por nveis elevados e sustentados de presso arterial (PA). Associase frequentemente a alteraes funcionais e/ou estruturais dos rgos-alvo e a alteraes metablicas, com consequente aumento do risco de eventos cardiovasculares.
A mortalidade por doena cardiovascular (DCV) aumenta progressivamente com a elevao da PA a partir de 115/75 mmHg de forma linear, contnua e independente. Em nosso pas, as DCV tm sido a principal causa de morte.
Idade: acima de 65 anos. Gnero e etnia: mais elevada nos homens at os 50. Invertendo-se a partir da 5a dcada. Mais prevalente em cor no-branca. Excesso de peso e obesidade. Ingesto de sal. Ingesto de lcool. Sedentarismo. Fatores genticos.
Tipos de HAS
Hipertenso arterial Primria 95% dos casos Etiologia normalmente desconhecida Hipertenso arterial secundria 5% dos casos Caracterizado por uma causa conhecida Diagnstico feito corretamente e precoce Melhor resposta Tratar a doena baseControle ou cura da HAS
Preveno Primria
Medidas nomedicamentosas: mudanas no estilo de vida(alimentao saudvel, consumo controlado de sdio e lcool, ingesto de potssio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo). Medidas medicamentosas: mais eficientes para grau importante de hipertenso.
Idosos:A maior ocorrncia de efeito do avental branco, hipotenso ortosttica e ps-prandial e, finalmente,a presena de arritmias, podem dificultar a medida da PA nesses indivduos. Obesos: Em braos com circunferncia superior a 50 cm, onde no h manguito disponvel, pode-se fazer a medida no antebrao e o pulso auscultado deve ser o radial. Gestantes: PA pode ser medida no brao esquerdo na posio de decbito lateral esquerdo em repouso, e esta no deve diferir da posio sentada.
As medidas devem ser obtidas em ambos os braos. Devero ser realizadas pelo menos trs medidas. A posio recomenda a sentada. As medidas nas posies ortosttica e supina devem ser feitas em em idosos e diabticos.
Monitorizao residencial da presso arterial (MRPA) e Monitorizao ambulatorial da presso arterial de 24 horas (MAPA)
MRPA: Trs medidas pela manh, antes do desjejum e da tomada de medicamento, e trs noite, antes do jantar, durante cinco dias. So consideradas anormais medidas de PA >130/85 mmHg. MAPA: pode identificar as alteraes do ciclo circadiano da PA. So consideradas anormais as mdias de PA de 24 horas > 125 x 75 mmHg, viglia > 130 x 85mmHg e sono > 110/70 mmHg
Comportamento da PA
Hipertenso mascarada: definida como a situao caracterizada por valores normais de PA no consultrio (< 140/90 mmHg) PA elevada pela MAPA durante o perodo de viglia ou na MRPA. Hipertenso: HAS considera valores de PA sistlica 140 mmHg eou de PA diastlica 90 mmHg Efeito do avental branco: Diferena de presso obtida entre a medida no consultrio e fora dele Essa diferena deve ser a 20 mmHg nasistlica 10 mmHg na diastlica .
Objetivos
Confirmar o diagnstico de HAS por medida de PA Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares Pesquisar leses em rgos-alvo, clinicas ou subclnicas Pesquisar presena de outras doenas associadas Estratificar o risco cardiovascular global Avaliar indcios o diagnstico da hipertenso arterial secundria
Avaliao Clnica
Histria clnica completa Buscar dados relevantes Tempo de tratamento prvio Indcios de hipertenso secundria Leses de rgos alvo Fatores socioeconmicos Estilo de vida do paciente Consumo de medicamentos que podem interferir o tratamento AINE, anorexgenos, descongestionantes nasais Presso Arterial Frequencia cardaca -> Relacionada risco cardiovascular Circunferncia da Cintura; M > 88cm e H > 102 cm
Exame Fsico
Minucioso Buscar sinais de leses de rgos alvo Hipertenso secundria Exame de fundo olho na primeira avaliao ndice tornozelo braquial (ITB) Investigao Laboratorial para todos os pacientes
Indicaes Clculo
Idade 50-69 anos e tabagismo ou diabetes Idade > 70 anos Dor na perna com exerccio Alterao de pulsos de MMII Doena arterial coronria, carotdea ou renal Risco cardiovascular intermedirio
Utilizar valores de PA sistlica do brao e tornozelo, consierando o maior valor braquial para clculo. ITB direito = presso tornozelo direito/presso brao direito e igual para o esquerdo.
Interpretao
Normal = >0,9 Obstruo leve = 0,71-0,9 Obstruo moderada = 0,41 0,70 Obstruo grave = 0,00 0,40
Anlise de Urina Potssio Plasmtico Creatinina Plasmtica e estimativa de filtrao glomerular Glicemia de jejum Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos cido rico plasmtico ECG convencional
Avaliao complementar
Objetivos: Detectar leses clnicas ou subclnicas Melhor estratificao do risco cardiovascular Indicao: Presena de elementos indicativos de doenas cardiovasculares Pacientes com 2 ou mais fatores de risco Pacientes > 40 anos e com diabetes
Estratificao de Risco
Importante para a deciso teraputica Leva em conta = PA, presena de fatores de risco adicionais e leses em rgos alvo H novos critrios em estudo para serem marcadores de risco adicional: Glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) Hemoglobina glicada anormal Obesidade abdominal aumentada Presso de pulso > 65 mmHg em idosos Histria de pr eclampsia Histria familiar + para HAS (para limtrofes)
Deve ser baseada em: Risco cardiovascular Presena de fatores de risco Leso e, rgo alvo e/ou doena cardiovascular estabelecida No somente pela presso arterial.
Comportamento limtrofe Aumento do nus posteriormente Grande nmero de pacientes com doena cardiovascular e renal Mltiplos fatores de risco Sndrome metablica Estudos demonstram que a instituio precoce do tratamento reduz os eventos cardiovasculares quando h estes valores
Abordagem do paciente Hipertenso com Risco cardiovascular mdio, alto e muito alto
Instituio precoce do tratamento medicamentoso -> proteo dos rgos alvo Reduo do impacto pelo da PA Reduo do impacto causado pelos fatores de risco com a progresso do processo aterosclertico
Deciso Teraputica
Modificaes de estilo de vida -> retardo no desenvolvimento da HAS em indivduos com presso limtrofe Devem ser indicadas indiscriminadamente O perodo de tempo recomendado para somente as mudanas do estilo de vida em pacientes hipertensos e com comportamento limtrofe da presso arterial de no mximo seis meses Se no estiverem respondendo -> Nova avaliao -> Instituir tratamento medicamentoso Em pacientes com riscos mdio, altos ou muito altos, independentes de PA, a abordagem deve ser combinada para atingir a meta mais precocemente
Considerar
<140/90 mmHg
Hipertensos e comportamento limtrofe 130/80 mmHg e com risco cardiovascular alto e muito alto, ou com 3 ou mais fatores de risco, DM, SM, LOA
130/80 mmHg
Tratamento
Protena de soja -A substituio isocalrica de parte da protena alimentar por um composto de soja associada a outras medidas nomedicamentosas promoveu queda da PA em mulheres aps a menopausa
Controle do estresse psicossocial -Fatores psicossociais, econmicos, educacionais e o estresse emocional participam do desencadeamento e manuteno da HAS
Equipe multiprofissional - Como a HAS uma sndrome clnica multifatorial, contar com a contribuio da equipe multiprofissional de apoio ao hipertenso conduta desejvel
Tratamento Medicamentoso
Ser
Ser
Permitir
a administrao em menor nmero possvel de tomadas, com preferncia para dose nica diria Objetivo:
-Reduzir a morbidade e a
No
ser por meio de manipulao, pela Ser considerado em associao para os obtido Princpios gerais do tratamento medicamentoso: inexistncia de informaes adequadas de pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e controle de qualidade, bioequivalncia e/ou de para pacientes de alto e muito alto risco interao qumica dos compostos cardiovascular que, na maioria das vezes, no alcanam a meta de reduo da presso arterial preconizada com a monoterapia
Ser
utilizado por um perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana das associaes em uso
Ter
demonstrao, em ensaios clnicos, da capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares associadas hipertenso arterial (caracterstica para preferncia de escolha)
Tratamento Medicamentoso
Diurticos Inibidores adrenrgicos Ao central agonistas alfa-2 centrais Betabloqueadores bloqueadores beta-adrenrgicos Alfabloqueadores bloqueadores alfa-1 adrenrgicos Vasodilatadores diretos Bloqueadores dos canais de clcio Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Tratamento Medicamentoso
- Resistncia vascular perifrica=> aps cerca de 4 a 6 semanas -So preferidos os diurticos tiazdicos (Clortalidona; Hidroclorotiazida; Indapamida) e similares, em baixas doses -Diurticos de ala (Bumetamida; Furosemida; Piretanida) => HAS associada a insuficincia renal com taxa de filtrao glomerular abaixo de 30 ml/min/1,73 m2 e na insuficincia cardaca com reteno de volume -Diurtico de ala + tiazdico=> aumento do volume extracelular -Diurticos poupadores de potssio (Amilorida; Espironolactona ; Triantereno) => pequena eficcia diurtica, mas, quando associados aos tiazdicos e aos diurticos de ala, so teis na preveno e no tratamento de hipopotassemia -Reaes adversas: Hipopotassemia; hipomagnesemia; hiperuricemia; intolerncia glicose; aumento dos triglicrides
Tratamento Medicamentoso
Inibidores adrenrgicos
-Ao central (Alfametildopa; Clonidina; Guanabenzo; Moxonidina; Rilmenidina; Reserpina): Estimulam os receptores alfa-2 adrenrgicos prsinpticos no SNC=> tnus simptico -Betabloqueadores (Atenolol; Bisoprolol; Carvedilol; Metoprolol; Nadolol; Nebivolol; Propranolol ; Pindolol): dbito cardaco, secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e catecolaminas nas sinapses nervosas -Alfabloqueadores (Doxazosina; Prazosina; Prazosina; Terazosina): Efeito hipotensor discreto a longo prazo como monoterapia; podem causar tolerncia; propicia melhora discreta no metabolismo lipdico e glicdico
Tratamento Medicamentoso
Vasodilatadores diretos:
Tratamento Medicamentoso
concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares=> resistncia vascular perifrica -Trs subgrupos: fenilalquilaminas (Verapamil), benzotiazepinas (Diltiazem) e diidropiridinas (Anlodipino; Felodipino; Isradipina; Lacidipina; Lercarnidipino; Manidipino; Nifedipino; Nifedipino; Nisoldipino; Nitrendipino) -Reaes adversas: Cefalia, tontura, rubor facial e edema de extremidades
Tratamento Medicamentoso
Tratamento Medicamentoso
Tratamento Medicamentoso
- Alisquireno
-Diminuio da formao de angiotensina II -Reaes adversas: Rash cutneo, diarria (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), aumento de CPK e tosse
Tratamento Medicamentoso
Monoterapia
-Estratgia anti-hipertensiva inicial para pacientes com HAS estgio 1, e com risco cardiovascular baixo a moderado -Classes de anti-hipertensivos usados para o controle da PA na monoterapia inicial: diurticos; betabloqueadores; bloqueadores dos canais de clcio; IECA; BRA II
Tratamento Medicamentoso
-Indicaes: 1. de alto e muito alto risco cardiovascular; 2. diabticos; 3. com doena renal crnica (mesmo que incipiente) 4. para preveno primria e secundria de AVE, sobretudo nos pacientes com hipertenso em estgios 2 e 3 e para aqueles com hipertenso arterial estgio 1, mas com risco cardiovascular alto e muito alto
Tratamento Medicamentoso
Teraputica anti-hipertensiva combinada -Associaes reconhecidas como eficazes: 1. Diurticos com outros diurticos de diferentes mecanismos de ao 2. Diurticos com simpatolticos de ao central 3. Diurticos com betabloqueadores 4. Diurticos com inibidores da ECA 5. Diurticos com bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II 6. Diurticos com inibidor direto da renina 7. Diurticos com bloqueadores dos canais de clcio 8. Bloqueadores dos canais de clcio com betabloqueadores 9. Bloqueadores dos canais de clcio com inibidores da ECA 10. Bloqueadores dos canais de clcio com bloqueadores do receptor AT1 11. Bloqueadores dos canais de clcio com inibidor da renina
Acrescentar o 2o frmaco
Trocar a combinao
Trocar a monoterapia
Resposta inadequada
Acrescentar o 3o frmaco
Tratamento Medicamentoso
Emergncias hipertensivas -Elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, alm de progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes aplicados por via parenteral -HAS muito eleva em pacientes com hipertenso crnica e menos elevada em pacientes com doena aguda -Medicamentos:
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7.
Nitroprussiato de sdio (vasodilatador arterial e venoso)- maioria das urgncias hipertensivas Nitroglicerina (vasodilatador arterial e venoso)- insuficincia coronariana e insuficincia ventricular esquerda Hidralazina (vasodilatador de ao direta)- eclmpsia Metoprolol (bloqueador -adrenrgico seletivo)- insuficincia coronriana, disseco aguda da aorta Esmolol (bloqueador -adrenrgico seletivo de ao ultrarrpida)- disseco aguda da aorta, hipertenso ps- operatria grave Furosemida (diurtico)- insuficincia ventricular esquerda, situaes de hipervolemia Fentolamina (bloqueador -adrenrgico)- excesso de catecolaminas
Bibliografia
OBRIGADO!!!