ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA Y CRNICA

Jonathan Niato

ISQUEMIA MESENTRICA
DEFINICIN

Es la interrupcin de la circulacin arterial o venosa, total o

parcial de un segmento del intestino, la cual puede tener una

presentacin tanto aguda como crnica

Estado de perfusin tisular inadecuada que impide alcanzar las

demandas metablicas en uno o ms de los rganos incluidos en la circulacin mesentrica

EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la poblacin. Actualmente representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios . Mortalidad 60-70% Representa 1-4/1000 cirugas de urgencia.

ANATOMA

* A. pancreticoduodenal inferior * Ramas yeyunales e ileales,

Su flujo es de 500 cc ml/min, pero se incrementa en un 150% tras una comida, alcanzando volmenes de 1.400 ml/min.

* A . clica media y clica derecha.

Arteria clica izquierda Arterias sigmodeas. Arterias hemorroidales. Irriga desde el colon transverso distal hasta el recto proximal con un flujo de 400 ml/min en reposo

ISQUEMIA MESENTRICA

CLASIFICACIN

ISQUEMIA MESENTRICA
CLASIFICACIN

Aparicin

Aguda Crnica

ISQUEMIA MESENTRICA

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA (IMA)

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

Dficit de aporte sanguneo dependiente de la AMS. Representa 1/3 de todas las formas de isquemia intestinal
Su incidencia ha aumentado en los ltimos 20 aos

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

EPIDEMIOLOGIA

1 de cada 1000

70 80 aos
Morbilidad alta Mortalidad

1994 70 % 2000 - 43 % 2010 - 25 %

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

FACTORES DE RIESGO

Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca

Arterioesclerosis sistmica
Arritmia cardiaca

Fibrilacin auricular
Extrasstoles ventriculares

Enfermedad valvular

TIPOS ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

ETIOLOGA A).- Embolo arterial B).- Trombosis arterial C).- Vasoespasmo (IMNO) D).- Trombosis venosa

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

FISIOPATOLOGA
EMBOLIA

Mas comn, AMS. 40-50% Origen: Intracardiaca. Factores predisponentes: fibrilacin, taquiarritmias , IAM, cardiomiopata, defectos estructurales, tumores cardacos, endocarditis Mortalidad: 54,5%

ISQUEMIA MESENTRICA AGUDA

FISIOPATOLOGA TROMBOSIS

20-25%. Placa aterosclertica preexistente. S. de hipercoagulabilidad. Afecta origen nivel de la aorta. Sntomas de IMC, frecuentes. Mortalidad: 77.4%

CUADRO CLNICO.

Dolor abdominal difuso, severo, de presentacin aguda. Distensin abdominal, nausea, vmitos, y peristaltismo presente. Manifestaciones de irritacin peritoneal y estado de choque.

LABORATORIO

Biometra hemtica Qumica sangunea Electrolitos sricos Amilasa

Transaminasas
DHL Creatinfosfocinasa (BB) Gasometra arterial NO SON SENSIBLES NI

ESPECIFICOS PARA DG.

RADIOGRAFIAS

Rx de abdomen

Ileo reflejo

Normal en 25% de pcts. Descarta otras patologas como obstruccin o

perforacin.

TOMOGRAFIA

TAC de abdomen. Puede excluir otras causas de dolor abdominal y evaluar la perfusin intestinal en cierta medida .

GOLD STANDAR

Arteriografa

ISQUEMIA MESENTRICA NO OBSTRUCTIVA

FISIOPATOLOGIA

IMNO

20 % Shock

Sepsis, Hemorragia, descompensacin cardiaca Pancreatitis, quemaduras Uso de aminas vasoactivas (NA)

Periodos de bajo flujo Hipoxia periferica

Intensa vasoconstriccin
mesenterica Vasoespasmo esplacnico paradojico

Fenmeno isquemia reperfusin

CUADRO CLNICO.

Dolor abdominal de gran intensidad localizado en epigastrio y mesogastrio. Fiebre, diarrea, nausea, vmitos, distensin abdominal, hemorragia intestinal baja. Laboratorios: Datos de hemoconcentracin, Leucocitosis, amilasa srica, DHL, Transaminasas, y acidosis metablica.

DIAGNSTICO.

Aortografa (Diagnstico definitivo) : Vasoespasmo en mltiples ramas, dilatacin alterna con zonas de disminucin del calibre que asemejan a un paquete de salchichas.

TRATAMIENTO.

Medidas generales. Vasodilatadores (Papaverina); va intraarterial mesentrica, por 24 horas. Laparotoma: Reseccin de las zonas necrosadas con entero-entero anastomosis.

TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA

TROMBOSIS VENOSA MESENTRICA.

Corresponde al 10% de los casos de isquemia mesentrica aguda, con una mortalidad de 24%Etiologa: Primaria = Desconocido. Secundaria = Estados de hipercoagulabilidad como, cirrosis, neoplasias, esplenomegalia, pancreatitis, traumatismos, infecciones.

DIAGNSTICO.

Cuadro clnico es el mismo de una isquemia mesentrica aguda. TAC = Demostracin del trombo en la vena mesentrica. Doppler. Arteriografa.

TRATAMIENTO.

Anticoagulacin sistmica con Heparina. Antimicrobianos. Correccin del equilibrio hidroelectroltico. Laparotoma: Reseccin de los segmentos con necrosis.

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA

ISQUEMIA MESENTRICA CRNICA.

En pacientes mayores de 60 aos que tienen sndromes vasculares diversos (insuficiencia vascular coronaria, EVC, Diabetes) El tabaquismo se ha correlacionado hasta en un 75% de los casos.

EPIDEMIOLOGIA

Mujeres 2:1 hasta 4:1 Estenosis

86 % cliaco 55 % AMS 70 % AMI

ETIOLOGIA

Ateroesclerosis Displasia fibromuscular Diseccin arterial Lesiones por radiacin Tumores intraabdominales malignos

Arteritis

Enfermedad aneurismtica

FISIOPATOLOGIA

Incapacidad flujo arterial Posprandial Hiperemia posprandial 30 90 min Desequilibrio

suministro O2 Demanda de O2

Similar angina de pecho

Formacin
colateral

circulacin

CUADRO CLINICO

Angina intestinal

Dolor
posprandial

abdominal

epigastrio Tipo clico Disminucin gradual Sitofobia Perdida de peso

CUADRO CLINICO

Sntomas
abdominales

inespecficos

Disminucin pulsos perifricos

Soplos femoral zonas carotideas y

Soplo sistlico epigstrico (60 90 %)

DIAGNOSTICO

a) clnica compatible; b) demostracin angiogrfica de obstruccin de los vasos esplcnicos (en la mayora de los casos existe una obstrucin de alto grado de al menos 2 de las 3 arterias principales), y c) exclusin de otras patologas, que puedan explicar sntomas

DIAGNOSTICO

Colonoscopia

colitis

Rx contrastada

Disminucin motilidad

Muescas irregulares

Angiotac Resonancia Magntica Aortografa

TRATAMIENTO

METAS

Alivio angina intestinal Recuperacin nutricin Profilaxis progresin Revascularizacin profilctica

TRATAMIENTO.

Angioplasta mesentrica transluminal percutnea. (Dilatacin neumtica). Injertos de derivacin ( entre la porcin supraceliaca de la aorta y en la mesentrica superior).

COLITIS ISQUMICA

Reduccin brusca y frecuentemente transitoria del flujo sanguneo que resulta insuficiente para las demandas metablicas del colon. Es el tipo ms frecuente. Clnica: Dolor moderado en fosa ilaca izq. y flanco y rectorragia que aumenta a la palpacin. Febrcula.

DIAGNSTICO:
-PRUEBAS BIOQUMICAS: ACIDOSIS LCTICA, LEUCOCITOSIS, ELEVACIN DE LA CPK..

-RX
-TAC -ENDOSCOPIA TRATAMIENTO:

-TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE.

-RESERCIN INTESTINAL
-COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA SI EXISTE LEO.

CONCLUSIONES

El propsito de la ciruga es re-permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrtico. Mantener la perfusin de vasodilatador ( papaverina ), antes, durante y despus de la ciruga.
Revascularizar antes de resecar ya que con frecuencia va acompaada de una mejora del intestino aparentemente infartado. Si se aprecian extensas reas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar el tejido claramente necrtico realizando un second look en las

 Isquemia

mesentrica mortalidad 60- 70 % .

presenta

Laboratorio

no es especfico para confirmar la isquemia mesentrica. diagnstico de IAM depende de una alta sospecha clnica, especialmente en pacientes con factores de riesgo conocidos. diagnstico rpido es esencial para prevenir los eventos catastrficos

El

El

La angiografa sigue siendo el estudio de diagnstico estndar de oro de la isquemia arterial aguda. El tratamiento temprano permitir operaciones de derivacin o reseccin de la zona afectada del vaso mas bypass termino terminal.

El tratamiento tardo lleva a la reseccin mesentrica parcial o total con aumento de las complicaciones postquirrgicas.