URGENCIAS QUIRURGICAS ABDOMINALES

Dr. Oscar Rojas Bugueo Cirujano

APENDICITIS AGUDA

CUADRO QUIRURGICO MAS FRECUENTE ES DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE MULTIPLES PATOLOGIAS EL DIAGNOSTICO ES CLINICO, EL ESPERAR LA ALTERACION DEL LABORATORIO O IMAGENES PARA INTERVENIR SOLO AGRAVARA EL CUADRO

APENDICITIS AGUDA Clnica

Dolor abdominal inicial en epigastrio o peri umbilical que se localiza y aumenta en FID Sensacin de meteorismo con nauseas y vmitos en 1o2 oportunidades Alza trmica de temperatura rectal = o > a un grado

APENDICITIS AGUDA Examen Fsico

Dolor localizado en FID Signos de Mc Burney, Blumberg, Psoas, Rowsig, Obturador Tacto rectal Evaluacin ginecolgica de la mujer Importante reevaluaciones durante la observacin

APENDICITIS AGUDA Laboratorio

Hemograma con leucocitosis y desviacin a izquierda Aumento de la PCR Ex de orina Tomar set preoperatorio considerando eventual conducta quirrgica

APENDICITIS AGUDA Imagenologia

No existe aun la mquina para el diagnostico Rx Abdomen simple de pie Ecotomografa Abdominal Laparoscopa Diagnostica

APENDICITS AGUDA Complicaciones

Peritonitis Localizada o Generalizada Plastrn Apendicular Absceso Apendicular-Obstruccin Intestinal Pileflebitis-Abscesos Hepticos Sepsis

APENDICITIS AGUDA Ciruga

La Apendicitis Ag es una urgencia. Una vez que el clnico haya realizado el diagnstico debe operarse antes de que anochezca si es de dia o antes de amanezca si es de noche. La preparacin incluye hidratacin , antibioticoprofilaxis, visita preanestesica y consentimiento informado.

COLECISTITIS AGUDA

95% de origen litiasico - obstruccin cistico Clico biliar de mas de 4 hrs duracin Mas frecuente en mujeres 5% alitiasica. S typhi,Quemados,ptes UCI 90% se resuelven espontneamente con medidas de tipo medico

COLECISTITIS AGUDA Clnica

Dolor clico del HD irradiado al dorso y/o epigastrio > 4 hrs duracin Ictericia leve . BT< 5mgs% . Nauseas con vmitos ocasionales Fiebre con alza de T rectal +- 38.5(si es mas o hay calofros sospechar empiema)

COLECISTITIS AGUDA Examen Fsico

Vescula palpable que sigue los movimientos respiratorios. Signo de Murphy + Dolor clico del HD Ictericia - coluria Fiebre con T +- 38.5(> sosp EMPIEMA)

COLECISTITIS AGUDA Imagenologia -Laboratorio

Ultrasonografia es examen de eleccin con rendimiento alrededor 95% Rcto de blancos normal o hasta 12000 (si es mayor sospechar empiema o colangitis) Hiperbilirrubinemia < 5 mgs% Leve elevacin de GOT ,GPT ,FA.

COLECISTITIS AGUDA Tratamiento

Hospitalizacin-Hidratacin Estudio preoperatorio imagenologico y laboratorio . No requiere antibiticos inicialmente Visita preanestesica-Consentimiento informado. Colecistectomia como urgencia relativa salvo en diabticos e inmunodeprimidos.

COLECISTITIS AGUDA Complicaciones

Plastrn vesicular -Absceso peri vesicular Hidrops vesicular Empiema vesicular Peritonitis - Peritonitis biliar Colangitis Sepsis

COLANGITIS SUPURADA

15% de los pacientes con colelitiasis tienen coldoco litiasis .Obstruccin, estasis e infeccion.Coledoco colonizado en 75% < de 5% de los ptes tienen coldoco litiasis primaria . Cuadro potencialmente grave Flora multimicrobiana Gram- (Coli,Enterococo, Klebsiella yPseudomonas) y anaerobios ( Clostridium , Bacteroides)

COLANGITIS SUPURADA Cuadro clnico

Dolor hemiabdomen superior Ictericia Fiebre Compromiso de conciencia Inestabilidad hemodinmica

COLANGITIS SUPURADA Imagenologia

Ultrasonografia muestra dilatacin de vias biliares 100% y el calculo hasta en 30% Colangioresonancia es un exelente examen emergente CPRE permite realizar diagnostico y tratamiento (extraccin clculos ,instalacin de prtesis o sondas nasobiliares) CTPH

COLANGITIS SUPURADA Laboratorio

Hemograma-leucocitosis desviacin a izqda PCR Bilrrubinemia > 5mgs%. Fosfatasas alcalinas elevadas. Gamaglutamil transferasa elevada. Leve a discreta elevacin transaminasas y enzimas pancreticas.

COLANGITIS SUPURADA Tratamiento

Manejo hidroelectrolitico-Antibiticos(Gram- y anaerobios) CIRUGIA ENDOSCOPICA es el tratamiento de eleccin (90% de xito ).En caso de fracaso es de obligacin dejar un drenaje . La ciruga tradicional se reserva para el fracaso de la endoscopia o ante su no disponibilidad .

COLANGITIS SUPURADA Complicaciones

Pancreatitis aguda Abscesos hepticos piogenos Insuficiencia Heptica Sepsis

DIVERTICULITIS AGUDA

Es un cuadro de apendicitis aguda del lado izquierdo que puede ser tratada sin ciruga. Puede ocurrir en todo el colon sin embargo es mas frecuente en el sigmoides . se produce una obstruccin de un divertculo que puede tener distintas formas de evolucin.

DIVERTICULITIS AGUDA Cuadro clnico

Dolor del hemiabdomen izqdo fiebre Meteorismo-Distensin abdominal Blumberg +

DIVERTICULITIS AGUDA Imagenologia -Laboratorio

Leucocitosis desviacion a izqda elevacin de la PCR Aire libre en Hrs. abdomen simple de pie TAC de abdomen con contraste

DIVERTICULITIS AGUDA TAC de ABDOMEN

Ataque simple:Grosor de la pared intestinal igual o mayor a 5mm con inflamacin de la grasa pericolonica. Ataque severo: A lo anterior se agregan:Abscesos,gas o colecciones extraluminales de medio de contraste.(50% de las TAC).La mitad no requiere ciruga .

DIVERTICULITIS AGUDA Grado de severidad

Diverticulitis simple -flegmonosa (mayora) Absceso peri clico Perforacin libre con peritonitis purulenta Perforacin libre con peritonitis fecal.

DIVERTICULITIS AGUDA Tratamiento

FLEGMONOSA Hospitalizacin Regimen Cero (en discusin ) Hidratacin Parenteral Antibitico terapia de amplio espectro

DIVERTICULITIS AGUDA Tratamiento

COMPLICADA Medidas generales anteriores Ciruga ante el fracaso del tratamiento medico,cuadro de peritonitis difusa,gas extra luminal,filtracion de medio de contraste al peritoneo,abscesos mayores de 5 cms.

DIVERTICULITIS AGUDA Tratamiento Quirrgico

Drenaje Sigmoidectomia Operacin de Hartmann

HERNIAS AGUDAS

El concepto mas importante a considerar es que cualquier hernia que se convierta en dolorosa ,tensa , inflamada, sensible y que no sea facilmente reductible , debera considerarse como una emergencia quirrgica .

HERNIAS AGUDAS Presentacin

Signos y sntomas relacionados directamente con la hernia. Sntomas y signos abdominales , los cuales en su inicio no estn relacionados con la hernia.

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

Si el dolor abdominal no es proporcional a lo que se encuentre en el examen fsico, se debe pensar en una isquemia mesentrica aguda.

ISQUEMIA MESENTERICA AG Fisiopatologa

Trombotica :se debe a trombosis arterial ag que ocluye el orificio de la AMS.(isquemia masiva de todo el ID. hemicolon der) Embolica:Ducha de material embolico proximal.Corazon(TAC*FA-IAMVALVULOPATIA) Aneurisma Aortico o de Aorta Ateroesclerotica .La embolia es habitualmente en AMS proximal pero debajo de salida de la clica media.El segmento proximal del ID esta indemne.Puede existir isquemia segmentara del ID.

ISQUEMIA MESENTERICA AG Fisiopatologa 2

No oclusiva:se debe a flujo bajo en ausencia de trombosis arterial o embolo.(shock cardiogenico,Baja del flujo mesenterico por Hipertensin intraabdominal o vasoconstriccin mesentrica por vasopresores)

ISQUEMIA MESENTERICA AG Clnica

Gran dolor abdominal con pobre ex fsico. Antecedentes de dolor post prandial Evidencias de enf ateroesclerotica sistmica.(trombosis). Antecedentes de cardiopata (embolia) Las nauseas vomitos-hematoquecia son tardias.

ISQUEMIA MESENTERICA AG Ex Fsico

EL examen fsico es pobre y engaosamente benigno. Puede existir disminucin de RHA o silencio abdominal. La irritacin peritoneal aparece demasiado tarde. El intestino ya esta muerto.

ISQUEMIA MESENTERICA AG Imagenologa

La ANGIOGRAFIA MESENTERICA es el ex de eleccion. Debe solicitarse precozmente ante la sospecha. Permite intentar teraputica.

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDATratamiento medico

Vas venosas y monitorizacin hemodinmica. Anticoagulacion dosis plena para intentar detener la propagacin del trombo y/o abortar nuevas embolias . Antibitico terapia amplio espectro . Suspensin frmacos vasoactivos, correccin factores emboligenos o que reduzcan el debito cardiaco (arritmias) .

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDATratamiento Quirrgico

Embolectomia (con second look en 6-12hrs) Revascularizacion (injertos autologos) Terapia Intravascular (vasodilatadores intraarteriales , trombolisis ) .

ULCERA PEPTICA PERFORADAEpidemiologa

Mas frecuente en hombres 3:1 Puede presentarse a cualquier edad siendo mas frecuente alrededor de los 50 aos. Es mas frecuente la UD y tambin esta se perfora mas. Ha disminuido la patologa ulcerosa en el mundo,la tasa de perforacin se mantiene constante.

ULCERA PEPTICA PERFORADAFisiopatologa

Existe un desvalance entre la produccin de cido y los factores defensivos de la mucosa Se relaciona con consumo de AINES,Alcohol,stress y Helicobacter pylori Se perfora con mayor frecuencia a la cavidad libre.(cido gstrico, bilis y jugo pancretico ) Peritonitis Qumica (cultivo negativo)

ULCERA PEPTICA PERFORADA.Fisiopatologia

Peritonitis Bacteriana .A las 6 hrs 21% de cultivos peritoneales + ,a las 12 hrs el 30% y a las 24 hrs mas del 60 % . Flora polimicrobiana Gram - anaerobios.

ULCERA PEPTICA PERFORADAClnica

Brusco inicio de intenso dolor epigstrico como una pualada Compromiso del estado general Posicin antialgica Taquicardia -hipotensin-palidez-sudoracin.

ULCERA PEPTICA PERFORADAEx Fsico

Abdomen en tabla-hiperestesia cutnea. Perdida de la matidez heptica. Dolor del fondo de saco de Douglas al TR Silencio abdominal OJO que puede ceder o disminuir mucho el dolor al poco rato de ocurrida la perforacin (paraiso de los tontos)

ULCERA PEPTICA PERFORADALaboratorio

Leucocitosis Elevacin PCR Acidosis

Hemoconcentracion Hipoxemia Leve elevacin de amilasas

ULCERA PEPTICA PERFORADAImagenologia

Aire libre en radiografa abdomen simple de pie con visualizacin de diafragmas o en decbito lateral . Neumoperitoneo y liquido libre en eco tomografa abdominal .

ULCERA PEPTICA PERFORADATratamiento

Compensar al paciente Antibitico terapia SNG y Sonda Foley CIRUGIA (biopsia sutura y epiploplastia ; ciruga definitiva ) Erradicacin del Helicobacter Pylori (presente en 92% UD y 70% de UG)

ANEURISMA ROTO AORTA ABDOMINAL-Epidemiologa

El 50% de AAA rotos fallecen en el lugar que ocurri ,de los que llegan vivos al hospital el 50% fallece en pabelln. Causa de muerte de 1.3% de los hombres > de 65 aos . Realizado el Dg al ao fallece el 37%,a los 3 aos el 51.8% y el 81.1% a los 5 aos (historia natural).

ANEURISMA ROTO AORTA ABDOMINAL-Epidemiologa

En aneurismas sintomticos la sobrevida se reduce notablemente y el 72% de los pacientes fallecen a los 6 meses y el 82% al ao. Todo aneurisma > de 5 cms de dimetro debe ser intervenido electivamente a la brevedad y lo < de 4 cms deben ser controlados en forma seriada por ECO.

ANEURISMA ROTO AORTA ABDOMINAL-Diagnostico

Dolor abdominal Palpacin masa abdominal pulstil Signos de hipovolemia o Shock Dolor lumbar El diagnostico es CLINICO , debe sospecharse en todo paciente con abdomen agudo y signos de hipovolemia .

ANEURISMA ROTO AORTA ABDOMINAL-Imagenologa

Eco tomografa. Gran hematoma retroperitoneal y/o hemoperitoneo y aorta aneurismtica. DEBE REALIZARSE SOLO SI NO SIGNIFICA UNA DEMORA EN LA ATENCION DEL PACIENTE.

ANNEURISMA ROTO AORTA ABDOMINAL- Tratamiento

QURURGICO : ante la sospecha debe trasladarse al paciente de inmediato a pabelln e iniciar ah su reanimacin. Debe realizarse a la brevedad una laparotoma y clampeo artico para el control de la hemorragia. En induccin evitar el uso de SNG por posibilidad de reflejos y > Pr Abdominal.

OBSTRUCCION INTESTINAL
Cualquier dificultad mecnica para el transito de contenido intestinal. En el intestino delgado las causas mas frecuentes son bridas post op, hernias y el ileo biliar. En el intestino grueso las causas son neoplsicas, en diverticular , vlvulos y hernias.

OBSTRUCCION INTESTINAL Clnica

Dolor clico difuso Vmitos. Distensin abdominal Ausencia de eliminacin de gases o deposiciones por ano . Auscultacin de RHA aumentados.Metalicos Palpacin de bazuqueo. Tacto rectal

OBSTRUCCION INTESTINAL Radiologa

Radiografa abdomen simple de pie o en decbito lateral .Niveles hidroaereos. Recordar asa en omega para vlvulo de sigmoides .

OBSTRUCCION INTESTINAL Endoscopia

Colonoscopia flexible puede ser til en el diagnostico de obstruccin colonica .Puede evidenciar un tumor , biopsiarlo. Puede ser teraputica al destorcer un vlvulo de sigmoides con asa viable.

OBSTRUCCION INTESTINAL Laboratorio

Como el diagnostico es clnico y radiolgico no existe un examen de laboratorio. Este es til para evaluar las alteraciones hidroelectroliticas y cido base .

OBSTRUCCION INTESTINAL Tratamiento

Reposo digestivo SNG (descomprime estomago y ayuda a prevenir vmitos en anestesia) Correccin hidroelectrolitica y cido base. Observacin por 24 hrs (cuando no existen signos de compromiso vascular.40-50% de los pacientes cede el cuadro )

OBSTRUCCION INTESTINAL Tratamiento Quirrgico

Laparotoma y seccin de bridas Abordaje herniario reduccin de asas si hay viabilidad o reseccin intestinal si no.Hernioplastia . Hemicolectomia derecha en CA colon der . Enterotoma extraccin calculo en leo biliar .Olvidar patologa vesicular.Ver facetas clculos. Operacin Hartmann en Ca colon transverso o izqdo.

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICOTemas no tratados

Abdomen agudo Traumtico Abdomen agudo Urolgico Abdomen agudo Ginecolgico

BIBLIOGRAFIA
CIRUGIA ABDOMINAL DE URGENCIA . Dr. Moshe Schein .Editorial Mediterrneo 2001. ABDOMEN AGUDO . Drs. Guzmn y Espinosa . Soc Cirujanos de Chile 2001.