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Complications Mtaboliques Chez les Patients Infects par le VIH
William G. Powderly, MD
Professeur en mdecine et thrapeutique University College Dublin Mater University Hospital Dublin, Ireland
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Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH
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pidmiologie des complications mtaboliques et du risque cardiovasculaire chez les patients infects par le VIH
Facteurs de risque tablis quant la maladie cardiovasculaire (MCV)

Fixes et immuables
Sexe Antcdents familiaux
Potentiellement variables
Tabagisme Hypertension artrielle systolique
Antcdent de MCV
ge
Obsit
Diabte sucr Lipides
Taux levs en cholestrol des lipoprotines basse densit Taux faibles en cholestrol des lipoprotines haute densit Taux de triglycrides levs
clinicaloptions.com/hiv
Les facteurs traditionnels sont les principaux contribuer l'apparition de la coronaropathie (CP) chez la population infecte par le VIH
Antcdents familiaux Sexe Inactivit, rgime Obsit abdominale*
ge Risque de CP
Tabagisme
Lipides* Infection VIH HAART
Hypertension*
Hyperglycmie Facteurs mergents : Lp (a), CRP, EIM et fonction endothliale Rsistance l'insuline* Diabte
*Syndrome mtabolique. Contribution prcise indfinie.
Prvalence des facteurs de risque cardiaque chez une cohorte de patients infects par le VIH : D:A:D
% de la cohorte prsentant un facteur de risque au moment de l'inclusion 60 50 40 30 20 10 0 Antcdents Ant- Tabagisme IMC HTN familiaux cdents > 30 mg/m2 de CP de CP Diabte sucr HC Taux levs de triglycrides
IMC, indice de masse corporelle ; HC, hypercholestrolmie.

Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003 ; 17, p.1179-1193. clinicaloptions.com/hiv
D:A:D : facteurs de risque de CP chez une population infecte par le VIH

Amlioration ge par incrment de 5 ans Sexe masculin Antcdent de MCV Tabagisme Antcdents familiaux Diabte sucr (oui ou non) Hypertension (oui ou non) 0,1 0,5 1 5 TR : 2,29 (1,61-3,26) TR : 1,67 (1,21-2,30) 10 Dgradation
Taux relatif d'IM (95 % IC)
Multiples variables du modle Poisson adaptes l'IMC, au risque de VIH, la cohorte, l'anne civile et l'origine.
Lundgren J, et al. CROI 2005. Extrait 62. clinicaloptions.com/hiv
L'incidence du tabagisme est davantage accrue chez les patients infects par le VIH que chez la population gnrale
70 60 50 40 30 20 10 0
Cohorte APROCO (VIH+) P < 0,0001
Cohorte MONICA (VIH-)

P < 0,0001 P = non-fumeurs
Patients (%)
P < 0,01 P = non-fumeurs Tabagisme Hypertension Glycmie 126 mg/dl (6,99 mmol/l) HDL-C < 40 mg/dl (1,04 mmol/l) LDL-C > 160 mg/dl (4,14 mmol/l)
223 hommes et femmes VIH+ soumis des inhibiteurs de protase (IP) versus 527 sujets masculins VIHLes patients VIH+ prsentaient moins de HDL et plus de TG Aucune diffrence quant au cholestrol total Risque prvu de CP > chez les hommes VIH+(TR : 1,2) et chez les femmes (TR : 1,6); P < 0,0001
Savs M, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:292-298.
Marqueurs de substitution quant au risque de MCV

Marqueurs tablis
Cholestrol total LDL-C
HDL-C
Hypertriglycridmie conjugue des facteurs de risque additionnels[1]
Marqueurs mergents
Apolipoprotine B (ApoB)
Protine C-ractive ultra sensible (hsCRP) paisseur de l'intima-mdia (EIM) Fonction endothliale
1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004 ; 110, p. 227-239.
Marqueurs indirects/non effractifs d'athrosclrose

paisseur de l'intima carotidienne
Certaines tudes ont signal des anomalies plus marques chez les patients infects par le VIH en cours de traitement[1-3] Gnralement associe aux facteurs de risque traditionnels
Calcification coronarienne par tomographie assiste par ordinateur par le biais d'un faisceau d'lectrons
Aucune diffrence significative ce jour en comparaison avec les personnes contrles ngatives au VIH [2]
Dysfonctionnement endothlial
L'infection par le VIH est susceptible d'accrotre le dysfonctionnement endothlial, ce qui s'inverse avec le traitement[4]
Les patients traits par IP sont davantage susceptibles de prsenter un flux brachial anormal que les autres patients traits[5]
1. Maggi P, et al. AIDS. 2000 ; 14, F123-F128. 2. Talwani R, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;30:191-195. 3. Hsue P, et al. Circulation. 2004 ; 109, p.1603-1608. 4. Torriani F, et al. EACS 2005. Extrait PS5-3. clinicaloptions.com/hiv 5. Stein JH, et al. Circulation. 2001 ; 104, p. 257-262.
L'infection par le VIH peut constituer un facteur de risque indpendant vis--vis de l'athrosclrose prcoce
tude de cas tmoins valuant les facteurs de risque de MCV, incluant la plaque actuelle 292 VIH+ versus 1168 patients VIHPlaques carotidiennes internes : 12,3 % sur les VIH+ et 7,8 % sur le VIH- (P = 0,03 sur le modle non ajust) EIM carotidienne commune : plus leve de 5 % chez les VIH+ (P = 0,0002) lorsqu'elle est ajuste pour de multiples facteurs de risque Plus grand nombre d'vnements vasculaires en raison de l'augmentation de ~ 4 % 14 % des moyennes VIH lies au risque d'1 vnement vasculaire supplmentaire tous les 5 ans Impact de la positivit au VIH sur l'EIM
lment de vaisseau
Diffrence du % EIM (95 % IC) ajust pour l'ge et le sexe

P Valeur
Diffrence du % EIM (95 % IC) ajust pour l'ge, le sexe et d'autres facteurs vasculaires P Valeur 5,23 (2,65 7,87) 23,1 (18,4 28,0) 3,8 (-0,96 8,77) < ,001 < ,001 ,12
Artre carotide commune Bifurcation de la carotide Artre carotide interne
4,17 (1,82 6,59) 23,9 (19,4 28,6) 3,73 (-0,50 8,12)
< ,005 < ,001 ,08
Stephan C, et al. CROI 2006. Extrait 738.
Critres d'valuation : EIM de la carotide

Progression de l'EIM value lors de l'tude sur
HIV+, utilisation continue d'IP 2 ans (n = 44)
Aucune diffrence significative entre

les patients nafs d'IP et les patients traits par IP (P = 0,19) patients nafs d'IP et traitement antirtroviral VIH+groupe naf (P = 0,78) Groupes HIV+ associs et contrls VIH- (P = 0,71)
HIV+, naf d'IP (n = 45)

VIH - contrles (n = 45)
Ni l'infection du VIH ni l'exposition significative aux IP n'ont altr le taux de progression de l'EIM de la carotide au cours des 3 annes de suivi
Groupe Trait par IP Naf d'IP Ngatif au VIH
Taux EIM moyen (mm/aa) 0,0102 0,0047 0,0083

Currier J, et al. CROI 2006. Extrait 145.
Fonction endothliale dans l'infection par le VIH

L'effet de l'infection par le VIH et du traitement antirtroviral sur la fonction vasomotrice endothliale a t valu au cours de l'tude sur 75 patients infects par le VIH et 223 patients sous contrle Les patients touchs par le VIH ont prsent une importante diminution de la dilatation artrielle sous l'effet du flux sanguin (FMD) par rapport aux patients non infects sous contrle (3,6 % ; P < 0,01) au cours d'une analyse variables multiples Parmi les patients touchs par le VIH, la charge VIH, l'utilisation de drogue par voie intraveineuse, la consommation de boissons dangereuses et les niveaux de triglycrides, mais pas le recours des IP, ont t associs la diminution significative de la FMD
Facteur de risque ARN VIH, c/ml FMD moyenne (% ET) P Valeur
50
< 50 Souvent Rarement Oui Non > 20 (0,52) 20 (0,52) Recours des IP Oui Non
6,3 4,1
8,6 4,5 4,7 3,8 8,0 4,3 5,6 4,7 7,8 4,3 8,4 4,8 5,8 3,4 8,3 4,5 6,6 4,4
.03
Utilisation de drogue par voie intraveineuse < .01
Consommation de boissons dangereuses .02
Triglycrides HDL, mg/dl (mmol/l) < .01
.07
Solages A, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:1325-1332.
Traitement ARV et fonction endothliale

valuation, au cours de l'tude, de l'effet du traitement antirtroviral (ARV) sur la vasodilatation sous l'effet de l'endothelium sur 6 hommes et femmes en bonne sant et srongatifs au VIH Participants relativement jeunes (ge moyen : 25 ans) non fumeurs
Flux sanguin au niveau de l'avant-bras (FBF) dtermin avant et 1 mois aprs le traitement au LPV/RTV
En raction 30 g/mn d'actylcholine, l'aire sous la courbe (AUC) du FBF s'est avre significativement plus leve avec le traitement au LPV/RTV (P = 0,03) ; pour chaque dose, les augmentations absolues ou en pourcentage aprs l'inclusion se sont avres non significatives De la mme manire, la raction au nitroprusside a augment avec le traitement par IP, sans atteindre toutefois une importance statistique
Grubb JR, et al. J Infect Dis. 2006;193:1516-1519.
A5152s: Impact de l'infection par le VIH et du traitement sur la fonction endothliale
Changement mdian du FMD partir de l'inclusion (%)
Premire tude prospective, randomise, valuation des effets du traitement ARV sur la fonction endothliale chez les patients infects par le VIH Amlioration du FMD pendant le traitement VIH
Diffrence entre les groupes de traitement en aveugle non significative
3,5 3,0
Semaine 4
Semaine 24
2,5
2,0 1,5 1,0 0,5 0
L'infection par le VIH elle-mme a altr la fonction endothliale

FMD de rfrence : 3,6%
Absence de corrlations cohrentes entre les changements du FMD et les changements apports aux lipides
Globale Groupe Groupe Groupe X Y Z

Torriani F, et al. EACS 2005. Extrait PS5/3.
Les vnements cardiovasculaires sont-ils plus frquents chez les patients infects par le VIH?
Des lments viennent prouver l'augmentation du taux d'IM ou d'vnements cardiovasculaires chez les patients touchs par le virus du VIH par rapport aux patients non sropositifs
Certaines tudes ont associ cela au traitement par IP D'autres ont tabli un lien avec la maladie du VIH, et non pas avec le traitement
Certaines tudes n'ont pas permis de dterminer un accroissement de l'incidence aussi clairement
Le taux global est toujours faible et peut tre cohrent avec le risque de base
Dans toutes les tudes, la plupart des incidents de maladie cardiovasculaire se sont produits sur des personnes prsentant des facteurs de risque connus
L'incidence globale des vnements CV est faible chez une population infecte par le VIH: HOPS
> 8000 patients ont particip depuis 1993 une tude appele HIV Outpatient Study (HOPS) 1807 patients slectionns du 01/03/96 au 30/09/05 avec inclusion disponible et prsentant une valeur de cholestrol, triglycrides et glucose enregistre 1 ( noter : possibilit de biais de slection) Rsultats : 84 vnements CV sur 57 patients
Aucune association dtermine pour la classe ARV (antirtrovirale) spcifique, numration des CD4+ pralable au traitement HAART, dure du HAART, IMC > 30, pic de charge virale, pic TC, pic LDL, ou pic TG Risque d'vnements CV rduit grce aux hypolipidmiants Analyse de rgression logistique multivarie des facteurs de risque lis la MCV (n = 1807)
Rapport des ctes ajust
10 1 0,1
3,31 * ge >40 P < 0,001
3,24 Diabte P < 0,001
1,95 Hyperlipidmie P = 0,024
1,73 HTN P = 0,059
0,97 Nadir HDL P = 0,004
*Barres verticales = 95 % IC. Variable continue.

Lichtenstein K, et al. CROI 2006. Extrait 735. clinicaloptions.com/hiv
Administration des anciens combattants: pas daugmentation des vnements CV suite au HAART
Admissions pour 100 patients - Annes 2.5 NRTIs + PIs NRTIs + NNRTIs
Admission MCV
tude rtrospective sur 8,5 ans (n = 36 766 ; > 1,4 million de patients -mois) Moyenne de 40 mois sous HAART Exposition mdiane : IP : 16 mois ; NNRTI : 9 mois ; NRTI : 17 mois MCV et mortalit
1764 admissions CVD 2006 admissions pour MCV ou dcs dus une MCV 16 731 dcs toutes causes confondues
2.0
1.5
1.0
0.5
Pas dART 0 <2 2-4 >4 ARV (annes d'utilisation)

Bozzette SA, et al. N Engl J Med. 2003;348:702-710.
Dclin de la mortalit globale aprs l'initiation du traitement HAART Aucune preuve d'augmentation des vnements de MCV ou de mortalit sous traitement HAART
D:A:D : Incidence de l'IM avec exposition sur le traitement ARV combin

La dure du traitement antirtroviral combin est associe une lgre augmentation des incidents de MCV Incidence de l'IM sur 1000 patients-anne 10 8 6 TR par anne de traitement ARV Global : 1,17 Hommes : 1,14 Femmes : 1,38
4 2
0 Aucune <1 1-2 2-3 3-4 4-5 Exposition l'ART (annes) 5-6 >6
El-Sadr W, et al. CROI 2005. Extrait 42.
Contribution de la dyslipidmie au risque d'IM

Cholestrol-HDL (en mmol/l) Triglycrides (en log2 mmol/l plus lev) Cholestrol total (en mmol/l) Exposition CART (en anne supplmentaire) 0,60 (0,42-0,88) ; P = 0,008
1,64 (0,98-2,74); P = 0,06
1,15 (1,06-1,25); P = 0,001
1,10 (1,01-1,19) ; P = 0,03
0,1
1 Taux relatif d'IM* (95 % IC)
10
*Ajust pour les facteurs de risque traditionnels (ge, sexe, antcdents / antcdents familiaux de MCV, tabagisme) non influencs par le CART.
El-Sadr W, et al. CROI 2005. Extrait 745. clinicaloptions.com/hiv
HAART et le risque d'IM : Donnes actualises issues du D:A:D

Expositions aux lments d'HAART
NNRTI : 6,3 ans (plage : 3,8-8,3) IP : 3,0 ans (plage : 0,5-5,4) NNRTI : 0,9 ans (plage : 0-3,2) Pic du TR d'IM en 2001 ; diminution depuis lors Ajustement pour les lipides expliquant largement la diminution des IM Exposition aux IP associe une augmentation similaire des risques par rapport l'exposition au HAART L'exposition aux NNRTI (inhibiteurs analogues non nuclosidiques de la transcriptase inverse) n'est pas associe l'augmentation du risque d'IM L'ajustement de l'exposition aux NRTI (inhibiteurs analogues nuclosidiques de la transcriptase inverse) n'a rien chang au risque Laisse suggrer que l'augmentation du risque pralablement signale avec le HAART est en grande partie due aux IP
TR d'IM par exposition ARV 1,8
1,6
1,4 TR d'IM
1,2
1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0 ARV IP* NNRTI
*Ajust pour l'exposition aux NNRTI. Ajust pour l'exposition aux IP.
Friis-Moller N, et al. CROI 2006. Extrait 144.
Base de donnes d'un hpital franais : Augmentation du risque d'IM avec l'utilisation d'IP
Diagnostic d'IM parmi des sujets masculins entre 1996-1999 88 029 patients-annes (n = 19 795 exposs aux IP)
Exposition aux IP (mois) Prvue < 18 18-29 30 Incidence IM (pour 100 000 patients-annes) 10.8 8.2 15.9 33.8
60 IM, 49 cas parmi les hommes prenant des IP

Exposition aux IP associe au risque d'IM
Danger relatif : 2,56 (95 % IC : 1,03-6,34)
Mary-Krause M, et al. AIDS. 2003;17:2479-2486.
tude D:A:D : Incidence sur l'IM stable ou diminuant dans le temps

L'incidence des IM tait de 3,7/1000 patients-annes (345 vnements sur 94 469 patients-annes) L'augmentation de l'exposition aux IP a t associe l'augmentation du risque d'IM (TR : 1,17/anne d'exposition ; 95 % IC : 1,12-1,23) Pas de preuve d'augmentation du risque d'IM lors d'une augmentation de l'exposition aux NNRTI, bien que l'exprience dure depuis moins d'annes (TR : 1,07/anne d'exposition ; 95 % IC : 1,00-1,14)
Friis-Moller, et al. CROI 2006. Extrait 144.
L'estimation du risque selon Framingham est-elle valable chez les patients infects par le VIH ?
Taux pour 1000 personnes-annes Taux d'IM observs et prvus en fonction de l'exposition au traitement ARV (tude D:A:D ) 8 7 6 5 4 3 Taux observs Meilleure estimation des taux prvus
2 1
0 Aucune <1 1-2 2-3 3-4 >4 Dure de l'exposition au cART (annes)
Law MG, et al. HIV Med. 2006 ; 7, p. 218-230.
SMART: Progression du VIH sous HAART continu par rapport une interruption du HAART
La stratgie d'pargne thrapeutique guide par les CD4 a t associe une progression significativement plus grande de la maladie ou des dcs, compar une suppression virologique continue : TR : 2,5 (95 % IC : 1,8-3,6; P < 0,001)
Paramtre Nb de patients prsentant des vnements 1,5 Complications graves MCV, morts du foie ou rnales vnements de MCV non mortels vnements hpatiques non mortels vnements rnaux non mortels 0,1
El-Sadr W, et al. CROI 2006. Extrait 106 LB.
TR (95 % IC)
114 Risque de complications 1,4 31 63 14 7 Favorise TI 1,0 1,5 1,4 2,5
Favorise CT
10,0
Risque d'IM et progression du VIH sur 10 ans

Risque estim d'infection du SIDA ou de dcs 3 ans et d'IM 10 ans parmi les hommes dbutant un traitement ARV
Risque moyen de MCV Paramtre Risque absolu d'infection du SIDA ou de dcs 3 ans, %* Risque absolu d'IM 10 ans, % Absence d'intervention CV Utilisation d'une statine ou passage aux IP Arrt du tabagisme Statine ou passage aux PI et arrt du tabagisme 3,0 --7,0 3,0 1,0 < 1,0 23,0 14,0 9,0 5,0 14,0 8,0 6,0 3,0 Avant l'ARV 4,7 Aprs l'ARV 2,4 Augmentation du risque de MCV Lipodystrophie 4,1 Absence de lipodystrophie 4,1
*Le risque 3 ans de progression du virus du SIDA ou de dcs est calcul selon la mthode de collaboration de la ART Cohort Collaboration . En l'absence d'ART, le risque de virus du SIDA ou de dcs 3 ans est ~ 40 %. Selon l'quation de Framingham pour les patients de sexe masculin. Bas sur une baisse de 25 % du cholestrol total. Grinspoon S et Carr A. N Engl J Med. 2005 ; 352, p. 48-62. clinicaloptions.com/hiv
Conclusions
Les facteurs de risque traditionnels (ge, tabagisme et hypertension) accroissent le risque de MCV chez les individus, qu'ils soient infects ou non par le VIH La maladie du VIH peut provoquer sa propre augmentation du risque de MCV
Des lments viennent corroborer l'association entre le recours l'ARV et une lgre augmentation du risque absolu de MCV, mme si les rsultats de l'tude sont actuellement incohrents
Le risque de MCV ne devrait pas influencer la dcision d'entamer un traitement ARV dans la majorit des cas Les considrations risque-avantage devraient influencer la prise de dcision au moment de slectionner un schma ARV initial Le risque de MCV devrait tre considr dans le cadre des soins globaux des patients infects par le VIH
Complications mtaboliques associes un traitement antirtroviral
Lipides et infection VIH

L'infection par le VIH provoque une dyslipidmie.
Baisse du cholestrol
Baisse des taux de cholestrol total (CT), de cholestrol des lipoprotines de faible densit (LDL-C), et de cholestrol des lipoprotines de forte densit (HDL-C)
Hausse des triglycrides (TG)
Le traitement du VIH augmente les taux de CT et LDL-C.

Pas de hausse du taux de HDL-C comme suppos.
Effets variables des antirtroviraux (et classes d'antirtroviraux) spcifiques sur les lipides.
VIH et mtabolisme lipidique

Mesure des lipides chez 32 patients sidatiques, 8 infections par le VIH asymptomatiques, 17 contrles non infects. Hausse significative du taux moyen des TG et de la frquence de l'hypertriglycridmie chez les patients sidatiques par rapport aux contrles.
Taux moyen des TG intermdiaire chez les patients asymptomatiques.

Pas de diffrence des taux de cholestrol dans les 3 groupes.
SIDA
(n = 32)
Paramtre
Infection VIH asymptomatique (n = 8)

166 36 (1,88 0,41) 4/8 (50) 183 17 (4,74 0,44) 0
Contrles ngatifs au VIH (n = 17)

91 10 (1,03 0,11) 1/17 (6) 190 16 (4,92 0,41) 0
TG, mg/dl (mmol/l) TG, n (%) Cholestrol moyen, mg/dl (mmol/l) Amaigrissement, %
231 27 (2,61 0,31) 16/32 (50) 157 11 (4,07 2,87) 50
Grunfeld C, et al. Am J Med. 1989;86:27-31.
MACS : valuation prospective des taux lipidiques sur 10 ans
Variation par rapport l'inclusion (mg/dl)
tude MACS (Multicenter AIDS Cohort Study)

50 sujets masculins VIH ngatif sroconvertis
30 20 10 0 -10 -20 -30 -40
Variations lipidiques Cholestrol total
Avant sroconversion
Taux lipidiques situs dans la plage normale et similaires NHANES III
LDL-C
Aprs sroconversion
Avant schma HAART (n = 50)
Rduction notable des taux lipidiques
HDL-C
3 ans aprs schma HAART (n = 38)

Chez la plupart des sujets, retour des taux lipidiques aux valeurs d'inclusion (sauf HDL), avec hausse prvisible due au vieillissement.
VIH+ VIHNafs ARV l'inclusion 7 ans
VIH+ HAART 3 ans
Riddler S, et al. JAMA. 2003;289:2978-2982.
Effets lipidiques des antirtroviraux existants : considrations importantes

Le nombre d'tudes prospectives de patients nafs de traitement avec taux de lipides, insuline et glucose jeun est limit. Une distinction est ncessaire entre les effets du traitement anti-VIH et les effets "secondaires" du traitement.
Les effets diffrent selon l'tat d'avancement de la maladie de chaque patient.

En raison de traitements combins appliqus aux patients, les interactions entre les diffrents composants doivent tre mieux dfinies.
Dans de nombreuses tudes antrieures, les effets lipidiques des NRTI, en particulier le d4T, n'taient pas reconnus et tous les effets observs taient attribus aux IP (inhibiteurs de protine).
Les tudes doses simples ou multiples sur des sujets sains ont montr un impact significatif du schma ARV sur les paramtres lipidiques, ainsi que sur les paramtres glycmiques.
D:A:D: Prvalence des facteurs de risque cardiovasculaire dans un groupe de patients infects par le VIH
35
% du groupe avec facteur de risque
30
25 20 15 10 5 0 Hypercholestrolmie* Hausse des triglycrides
Lipidmie disponible chez 36 % des patients jeun, 24 % non soumis au jene, et 40 % avec informations manquantes. *Dfinie telle que CT 6,2 mmol/l (240 mg/dl). Dfinis tels que TG 2,3 mmol/l (200 mg/dl).
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193. clinicaloptions.com/hiv
Association entre dyslipidmie et schma ARV connu: donnes d'inclusion D:A:D

Patients prsentant une anomalie lipidique l'inclusion (%) Taux lipidiques, mg/dl (mmol/l) CT > 6,2 (> 240) HDL-C < 0,9 (< 35) TG > 2,3 (> 200)
Naf ARV
NRTI seulement NRTI + IP NRTI + NNRTI NRTI + IP + NNRTI
7,7
9,8 27,0 22,8 44,1
25,5
24,8 27,1 19,1 23,8
15,2
22,7 40,0 31,8 54,3
Taux stables aprs 3 6 mois de traitement antirtroviral CT galement associe une hausse du taux lymphocytaire CD4+, une charge virale plus faible, une lipodystrophie, une exposition plus longue aux NNRTI et IP et un ge plus avanc.
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
Effets lipidiques des schmas antirtroviraux de premire intention

tude Swiss HIV Cohort Study (N = 1 065 patients placs sous traitement entre avril 2000 et janvier 2005 ; suivi = 17 18 mois)
cholestrol avec des IP ou des NNRTI TG avec des IP, en particulier avec des schmas RTV
Patients placs initialement sous LPV/RTV, IDV/RTV ou NFV
HDL-C prdominante avec des NNRTI
Young J, et al. IAS 2005. Abstract TuPe2.2B16.
Effets mtaboliques des schmas non IP

Agent Taux lipidiques
NRTI
EFV NVP* ENF
CT + TG avec d4T ddI

CT + HDL, TG CT + HDL, TG Pas de
Glycmie insulinorsistance avec lipoatrophie Pas de sensibilit l'insuline ? pas de Pas de
*Le NVP un effet plus important sur le taux HDL que le EFV et moins d'effet sur le taux TG.
Effets lipidiques des NRTI: hausse de la dyslipidmie avec le d4T ou ZDV versus TDF
GS 934 : Extension sur 96 semaines[1] ZDV/3TC + EFV vs TDF + FTC + EFV ZDV/3TC TDF + FTC 40 35 30 25 20 15 10 5 0 CT LDL-C HDL-C TG 160 140 120 100 80 60 40 20 0 CT LDL-C HDL-C TG GS 903 : Donnes sur 144 semaines[2] d4T + 3TC + EFV vs TDF + 3TC + EFV d4T TDF
1. Pozniak AL, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 Oct 12; Epub ahead of print. 2. Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:191-201.
Effets lipidiques variables des NRTI: hausse plus forte du CT avec ABC versus ZDV
tude CNA 30024 : ABC + 3TC + EFV vs ZDV + 3TC + EFV 200 Cholestrol 200 TG
Lipides (mg/dl)
P < ,05
150 150
P < ,05
ABC 100 incl. 2
ZDV 100 12 16 24 36 48 incl. 2 Semaine de l'tude
ABC
ZDV
12 16 24 36 48
Prlvements jeun Moyennes infrieures aux seuils NCEP

DeJesus E, et al. ICAAC 2003. Abstract H-446.
Effets lipidiques des NNRTI : Efavirenz versus Nvirapine

Variation moyenne par rapport l'inclusion (%)
tude 2NN
Analyse prospective des patients nafs
Profils lipidiques
60 50 40
EFV NVP
Traitements randomiss
EFV (n = 289)
30 20
10 0 -10 CT LDL-C HDL-C TG Rapport CT : HDL-C
NVP (n = 417)
Tous les patients ont reu un schma 3TC + d4T
van Leth F, et al. PLoS Med. 2004;1:e19.
*P < ,05 vs nevirapine. P < ,001 vs nevirapine.
Effets mtaboliques des IP

Agent RTV (dose complte) LPV/RTV IDV/RTV NFV APV/RTV ou FPV/RTV Taux lipidiques CT/TG CT/TG CT/TG LDL/TG, HDL (?) CT/TG Glycmie Insulinorsistance Insulinorsistance Insulinorsistance Pas de sensibilit l'insuline Pas de sensibilit l'insuline
TPV/RTV
SQV/RTV ATV ATV/RTV
CT/TG
Peu Pas de Peu
?
Pas de sensibilit l'insuline Pas de sensibilit l'insuline Pas de sensibilit l'insuline
DRV/RTV
Le RTV est associ un effet plus prononc sur les lipides que les autres IP.
Inhibiteurs de protase et dyslipidmie

Les IP ont montr une association avec la dyslipidmie.
20 40 % des patients sous IP prsentent une hausse significative des taux de CT et TG. La hausse moyenne du taux de CT est de 30 mg/dl (0,78 mmol/l).
Les effets des IP spcifiques sur les taux des TG plasmatiques et du cholestrol diffrent.
Le RTV a l'effet le plus puissant, en particulier sur le taux des TG. Certains IP (ex., ATV) ont un effet lipidique plus faible. Dans leur ensemble, les tudes IP antrieures n'ont dmontr aucun effet positif des IP sur les taux de HDL-C.
Des tudes plus rcentes suggrent une hausse du taux de cholestrol HDL grce l'utilisation de nouveaux IP.
Reviewed in Dube MP, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:613-627.
RTV fortes doses et lipides : effets chez les sujets sains

RTV (n = 11) Cholestrol 7 mmol/l 6 5 4 3 linclusion Jour 14 * 4 3 2 1 0 linclusion Jour 14 Placebo (n = 8) TG
Dosage RTV : 300 mg, 400 mg ou 500 mg toutes les 12 heures les jours 1, 2 et 3 14, respectivement. Les moyennes du jour 14 sont obtenues partir de l'analyse de variance. *P < ,001 versus inclusion ; P < ,01 versus 14 jours de placebo ; P < ,01 versus inclusion.
Purnell JQ, et al. AIDS. 2000;14:51-57. clinicaloptions.com/hiv
Le RTV affecte les taux lipidiques, mme faible dose

RTV 100 mg 2x/jour ou LPV/RTV 400/100 mg 2x/jour x 14 jours sur sujets sains
Paramtre CT, mg/dl (mmol/l) LDL-C, mg/dl (mmol/l) HDL-C, mg/dl (mmol/l) TG, mg/dl (mmol/l)
*P ,01 vs inclusion.
linclusion 166 (4,30) 97 (2,51) 54 (1,40) 77 (0,87)
RTV (n = 20) 185* (4,79) 113* (2,93) 51* (1,32) 98* (1,11)
LPV/RTV (n = 20) 197* (5,10) 120* (3,11) 53* (1,37) 114* (1,30)
Shafran SD, et al. HIV Med. 2005;6:421-425.
Effets mtaboliques des IP : LPV/RTV versus NFV

Essai randomis de phase III sur des patients nafs de traitement
LPV/RTV
100 80 Patients (%) 60
NFV
40 20
0 Grade 0-1 < 6,22 < 240 Grade 2 Grade 3 6,22-7,77 7,77-10,36 240-300 300-400 CT la semaine 48 Grade 4 > 10,36 > 400
mmol/l mg/dl
Walmsley S, et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.
Effets mtaboliques des IP : LPV/RTV versus NFV

Essai randomis de phase III sur des patients nafs de traitement
LPV/RTV TG Variation depuis l'inclusion la semaine 24 (mg/dl) Variation depuis l'inclusion la semaine 24 (mg/dl) 100 90 97 1,13 1,02 100 90 Variation depuis l'inclusion la semaine 24 (mmol/l) NFV CT 2,59 2,33 Variation depuis l'inclusion la semaine 24 (mmol/l)
80
70 60 50 40 30 20 60
0,90
0,79 0,68 0,56 0,45 0,34 0,23 0,11 0
80
70 60 50 40 30 20 10 0 59 53
2,07
1,81 1,55 1,29 1,03 0,78 0,52 0,26 0
10 0
Walmsley S, et al. N Engl J Med. 2002;346:2039-2046.
Effets mtaboliques des IP : LPV/RTV versus ATV/RTV

BMS-045 : essai randomis sur des patients avec 2 checs thrapeutiques par HAART
ATV/RTV Variation moyenne depuis linclusion la semaine 48 (%) CT 35 25 15 6 5 -5 -8 -15 -10 -7 1 LDL-C* LPV/RTV HDL-C TG* 30
-4*
*Taux P
jeun. < ,0001 vs LPV/RTV.

Johnson M, et al. AIDS. 2005;19-685-694.
Effets mtaboliques des IP : ATV versus EFV

BMS-034 : essai randomis sur des patients nafs de traitement
linclusion CT % moyen D 240 Moyenne (mg/dl) 200 160 120 80 40 0 ATV EFV ATV EFV ATV EFV
P < ,0001, ATV versus EFV la semaine 48 pour chaque paramtre lipidique.
Squires K, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:1011-1019. clinicaloptions.com/hiv
Semaine 48 LDL-C HDL-C +13 % +24 % +18 %
+2 %
+21 %
+1 %
200 mg/dl 130 mg/dl
6
5 4 3 40 mg/dl 2 1 0 Moyenne (mmol/l)
Effet du "boosting" du RTV sur l'ATV : tude BMS-089

BMS-089 : essai randomis sur 100 patients nafs de traitement ATV/RTV 300/100 mg versus ATV 400 mg
ATV/RTV Variation moyenne depuis l'inclusion la semaine 48 (%) 35 30 25 20 15 10 5 0 -5 P = ,0034
Malan N, et al. CROI 2006. Abstract 107LB.
ATV
CT
LDL-C
23
HDL-C 30 29
TG
26
15 6
16
P = ,21
P = ,69
-3 P = ,0004
KLEAN : FPV/RTV versus LPV/RTV Aucune diffrence des taux lipidiques entre les groupes
KLEAN : essai randomis sur 878 patients nafs de traitement FPV/RTV 700/100 mg 2x/jour versus LPV/RTV 400/100 mg 2x/jour
FPV/RTV l'incl. Lipides jeun, la sem. 48 (mg/dl) 250 FPV/RTV sem. 48 LPV/RTV l'incl. LPV/RTV sem. 48
200
150 100 50 0 CT LDL-C HDL-C TG
Eron R, et al. Lancet. 2006;368:476-482.
ALERT : FPV/RTV versus ATV/RTV Aucune diffrence des taux lipidiques entre les groupes
ALERT : essai randomis sur 106 patients nafs de traitement
Taux lipidiques moyens (mg/dl) linclusion 125 100 75 50 25 0 FPV/RTV ATV/RTV FPV/RTV ATV/RTV 250 200 150 100 50 0
Smith K, et al. ICAAC 2006. Abstract H-1670a.
Semaine 24
FPV/RTV 1400/100 mg 1x/jour versus ATV/RTV 300/100 mg 1x/jour

Efficacit virologique comparable observe 24 semaines Effets lipidiques galement comparables entre les groupes L'tude a valu une dose FPV/RTV exprimentale.
LDL-C 99 103 95 97
HDL-C
38 41
38
45
CT 160
TG 180 116
177
153
160
127 133
FPV/RTV ATV/RTV FPV/RTV ATV/RTV

GEMINI : SQV/RTV versus LPV/RTV sur patients nafs la semaine 24
tude prospective multicentrique randomise et ouverte de phase IIIb (N = 337)

Risque d'hyperlipidmie significativement plus lev avec LPV/RTV par rapport SQV/RTV P = ,020
P = ,182
Taux lipidiques moyens (mg/dl)
250 P = ,779 200 150 + 12 100 50 0 CT LDL HDL + 10 +9 +9 + 21 + 29 P = ,602 + 29
+ 88 SQV/RTV l'incl. SQV/RTV sem. 24 LPV/RTV l'incl. LPV/RTV sem. 24
TG
Slim J, et al. Intl Congress on Drug Therapy in HIV Infection 2006. Abstract PL 2.5.
Polymorphismes gntiques et complications mtaboliques

La sensibilit individuelle est le facteur manquant dans l'tude de l'efficacit et de la tolrabilit des antirtroviraux. Les polymorphismes affectent galement les taux lipidiques de prtraitement obtenus dans ces tudes.
Association
Toxicit mtabolique prvisible avec un risque relatif plus lev pour les gnes homozygotes que pour les gnes htrozygotes[1] Variations des taux de TG, CT et HDL-C lies au traitement [2]
Polymorphisme
Gne de la rsistine Enzyme du mtabolisme lipidique Gne MDR-1 (affecte la concentration en p-glycoprotine) Apolipoprotines APOE, APOC3
Accumulation de graisses et HDL-C lie au traitement[3,4]

Variations des taux de TG et CT lies au traitement[5] Risque d'hypertriglycridmie svre li au traitement[6]
1. Ranade K, et al. CROI 2006. Abstract 763. 2. Arnedo M, et al. CROI 2006. Abstract 764. 3. DeLuca A, et al. CROI 2006. Abstract 766. 4. Cossarizza A, et al. CROI 2006. Abstract 767. 5. Gometz E, et al. CROI 2006. Abstract 768. 6. Tarr PE, et al. J Infect Dis. 2005;191:1397-1400.
Conclusion
L'infection par le VIH a, par elle-mme, de profonds effets sur les taux lipidiques.
Le traitement anti-VIH inverse, au moins partiellement, les effets du virus mais introduit une grande complexit dans l'efficacit des diffrents antirtroviraux sur les lipides. L'impact global des antirtroviraux sur les lipides, chez un patient donn, dpend galement des conditions de l'hte, notamment son style de vie et d'alimentation, ses prdispositions gntiques, ainsi que de comorbidits telles que l'insulinorsistance et le diabte.
valuation des taux lipidiques et utilisation d'un traitement hypolipidmiant
valuation et traitement du risque CV chez les patients infects par le VIH

valuer le risque cardiovasculaire
Examiner le mode de vie
Rgime
Exercice
Tabagisme
Traiter l'hypertension Traiter la dyslipidmie Traiter le diabte sucr

valuation du risque cardiaque

Facteurs de risque cardiaque
ge Sexe (sujets masculins plus exposs) Tabagisme Taux lev de cholestrol total Faible taux de HDL-C Pression artrielle systolique leve (> 120 mmHg) Prsence d'un diabte Prsence d'athrosclrose, de troubles CV Antcdents cardiovasculaires familiaux
Comment dfinir le risque cardiaque et la ncessit d'un traitement

La combinaison des facteurs de risque conduit un risque cumul. Des outils d'valuation du risque peuvent permettre de calculer un % de risque de CP.
Le tabagisme reprsente un risque significatif, mme comme facteur unique. Calculateur du risque par la mthode Framingham[1] : http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calc ulator.asp Calculateur SCORE[2] Calculateur PROCAM[3]
1. Wilson P, et al. Circulation. 1998;97:1837-1847. 2. Conroy RM, et al. Eur Heart J. 2003;24:987-1003. 3. http://www.CHD-taskforce.com
Algorithmes d'valuation du risque CV: prvision du risque d'IM 10 ans

Paramtre Score Framingham[1] PROCAM[2]* SCORE[3]
ge
tat tabagique Prsence d'un diabte (ou risque quivalent) Traitement de l'hypertension (si PAs > 120 mmHg) Pression artrielle Antcdents familiaux d'IM CT HDL-C LDL-C TG *L'tude PROCAM porte uniquement sur des sujets masculins. Les calculateurs requirent uniquement les donnes de PAs.
+
+ + + + + +
+
+ + + + + + +
+
+ + + +
1. Wilson P, et al. Circulation. 1998;97:1837-1847. 2. Assmann G, et al. Circulation.2002;105:310-315. clinicaloptions.com/hiv 3. Conroy RM, et al. Eur Heart J. 2003;24:987-1003.
valuation de risque par la mthode Framingham chez les patients infects par le VIH
Observation et prdiction de la frquence des IM selon l'exposition aux antirtroviraux combins (tude D:A:D) 8 Frquence d'IM (pour 1000 personnes/an) 7 6 5 4 3 2 1 0 Aucun <1 1-2 2-3 3-4 >4 Dure de l'exposition aux antirtroviraux combins (annes)
Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230. clinicaloptions.com/hiv
Frquences observes
Estimation optimale des frquences prvisibles
Estimation du risque CV : rcapitulatif

Il est possible d'valuer le risque de troubles CV l'aide d'algorithmes mathmatiques bass sur les rsultats du suivi long terme de cohortes importantes.
Le risque total estim dpend de facteurs tels que le taux C non HDL calcul, l'ge, le sexe, la pression artrielle, le tabagisme et d'autres facteurs connexes.
Gestion du risque cardiovasculaire : problmes non lipidiques

Arrter de fumer
Traiter l'hypertension Encourager un rgime et une activit physique appropris
Le tabagisme est courant chez les patients infects par le VIH : donnes d'inclusion D:A:D
% de cohorte avec facteur de risque 60 50 40
30
20 10 0 Antcdents Troubles Tabagisme BMI Hypertension fam. de CP courant > 30 mg/m2 CP rcents DM Hyper- Hausse des cholestrolmie TG
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.
Gestion des troubles lipidiques et du risque CV : conseils aux patients avant un traitement HAART
Faire un profil lipidique jeun avant de commencer le traitement HAART et le refaire dans les 3 6 mois suivant son commencement.
Dterminer le nombre de facteurs de risque de CP et le niveau des risques ; si 2 facteurs de risque, calculer le risque sur 10 ans.
Traiter les facteurs de risque non lipidiques modifiables, notamment le rgime alimentaire et l'usage du tabac. Si le seuil lipidique bas sur le taux de risque du groupe est dpass en dpit de changements radicaux de mode de vie Envisager de modifier le traitement antirtroviral.
Envisager un traitement hypolipidmiant.
Cholestrol LDL srique 100 mg/dl ou TG srique 200-500 mg/dl avec lvation du cholestrol non HDL : STATINE
Dub MP, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:613-627.
TG srique > 500 mg/dL (5,65 mmol/l) : FIBRATE

Problmes lipidiques cls qui augmentent le risque de troubles cardiovasculaires

Marqueurs tablis de l'augmentation du risque cardiaque
Hausse du taux de cholestrol total Hausse du taux de LDL-C Baisse du taux de HDL-C Hypertrigylcridmie associe des facteurs de risque connexes[1]
1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
Mise jour NCEP III : seuils de traitement et objectifs LDL-C

Catgorie de risque Risque CP ou quivalents CP (risque 10 ans > 20 %) 2 facteurs de risque (risque 10 ans 20 %) Objectif LDL, mg/dl (mmol/l) < 100 (2,59) Taux de LDL partir duquel commencer un traitement (TLC), mg/dl (mmol/l) 100 (2,59) Taux de LDL partir duquel envisager un traitement antirtroviral, mg/dl (mmol/l) 130 (3,34) (100-129 : ARV facultatif) risque 10 ans 10 20 %: 130 (3,34) risque 10 ans < 10 % : 160 (4,14) 190 (4,92) (160 189 : hypocholestrolmiant facultatif)
< 130 (3,34)
130 (3,34)
0 1 facteur de risque**
< 160 (4,14)
160 (4,14)
*L'ge peut tre un lment important chez les patients prsentant peu de facteurs de risque. TLC (therapeutic lifestyle changes) : changements de mode de vie thrapeutiques.
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
La hausse du taux de LDL-C plasmatique augmente le risque relatif de CP

Le graphique log-linaire montre qu'une hausse de 30 mg/dl (0,77mmol/l) du taux de cholestrol LDL quivaut une augmentation de 30 % du risque relatif (RR) de troubles CV
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.
Un taux de HDL-C lev rduit le risque CV quel que soit le taux de LDL-C : Framingham
Une hausse de 1 mg/dl (0,02 mmol/l) du taux de HDL rduit le risque CV de 2 % chez les hommes et de 3 % chez les femmes[2]
Limite basse du taux de HDL-C : < 40 mg/dl (1,04 mmol/l) pour les hommes ; < 50 mg/dl (1,30 mmol/l) pour les femmes[2]
1. Gordon T, et al. Am J Med. 1977;62:707-714. 2. Gordon DJ, et al. Circulation. 1989;79:8-15.
Rappel des autres causes d'hypertriglycridmie

Causes de la hausse du taux des triglycrides ( 150 mg/dl [1,70 mmol/l])
Obsit/surpoids Inactivit physique Tabagisme Consommation excessive d'alcool Rgimes riches en glucides (> 60 % de l'apport nergtique) Diverses maladies (diabte de type 2, insuffisance rnale chronique, syndrome nphrotique) Traitements mdicamenteux (corticostrodes, strognes, rtinodes, doses leves de bta-bloquants, testostrone/strodes anabolisants) Dyslipidmies gntiques Lipoatrophie clinicaloptions.com/hiv
Aperu des traitements hypolipidmiants (LLA)

Acides fibriques LDL , TG , HDL Effets indsirables :dyspepsie, calculs biliaires, myopathie. Eztimibe LDL , TG , HDL Effets indsirables : augmentation des enzymes hpatiques, diarrhe Acide nicotinique* LDL , TG , HDL Effets indsirables : bouffes congestives, hyperglycmie, hyperuricmie, dtresse GI suprieure, hpatotoxicit. *Faible acceptation par le patient. Statines LDL , TG , ApoB , HDL Effets indsirables : myopathie, augmentation des enzymes hpatiques Acides gras Omega 3 LDL , TG , HDL Effets indsirables : troubles gastro-intestinaux, got Squestrants de l'acide biliaire* LDL , TG , HDL Effets indsirables : dtresse GI/constipation, diminution de l'absorption des autres mdicaments.
Agents hypolipidmiants et IP : interactions mdicamenteuses

Fibrates Fluvastatine Pravastatine* Eztimibe Huile de poisson Statine + fibrate Atorvastatine Rosuvastatine Niacine Lovastatine Simvastatine
*AUC avec DRV.
1. Fitchenbaum CJ, et al. AIDS. 2002;16:569-577. 2. Hsue PH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:3445-3450. 3. Gerber J, et al. IAS 2003. Abstract 870. 4. Carr RA, et al. ICAAC 2000. Abstract 1644. 5. Telzir [package insert]; 2003. 6. Gerber JG, et al. CROI 2004. Abstract 603. 7. Reyataz [package insert]; 2005. 8. Aptivus [package insert]; 2005. clinicaloptions.com/hiv 9. Prezista [package insert]; 2006.
Faible potentiel d'interaction
Utiliser avec prudence
Contre-indiqu
Interactions pharmacocintiques entre le Lopinavir/Ritonavir et la Rosuvastatine

Rosuvastatine (ROS) non mtabolis par le CYP 450 Patients VIH+ sous LPV/RTV SGC (400/100 mg 2/Jour, n = 22) avec taux CT > 6,2 mmol/l (239 mg/dl) traits sous ROS pendant 12 semaines
Dosage ROS Moyenne (EIQ) tude en cours 10 mg (n = 13) 20 mg (n = 14) 40 mg (n = 10) 0.97 (0,70-1,50) 2.5 (1,3-3,3) 5.5 (3,3-8,8) Taux minimaux ROS (ng/ml) Contrles antrieurs* 0.63 (0,27-1,20) 1.6 (0,54-4,10) 2.9 (1,7-3,6) 1,5 1,6 1,9
Rapport
Augmentation ROS de 1,5 1,9 fois, utiliser avec prudence.
*Donnes archives ; AstraZeneca.
van der Lee M, et al. CROI 2006. Abstract 588.
tudes des traitements de la dyslipidmie

Traitement Passage d'un IP ABC ou EFV ou NVP[1] Passage de LPV/RTV ATV[2] Traitement hypolipidmiant[3,4] Rsultat Baisse du taux des TG Hausse du taux HDL-C Baisse des taux CT, C non HDL, TG Peut avoir moins d'efficacit sur les populations sropositives que sur les populations srongatives. Peut tre plus efficace que le passage aux antirtroviraux.
1. Fisac C, et al. IAC 2002. Abstract ThPe7354. 2. Gatell J, et al. IAC 2006. Abstract THPE0123. 3. Hollowell S, et al. ICAAC 2005. Abstract H-338. 4. Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.
Fnofibrate (F) vs Pravastatine (P) chez les sujets sropositifs : ACTG 5087
VIH+ et sous ARV > 6 mois (n = 174) LDL > 130 mg/dl (3,37 mmol/l) et TG > 200 mg/dl (2,6 mmol/l)
Randomis sur
Fnofibrate 200 mg 1/Jr

Pravastatine 40 mg 1/Jr Ajout d'un autre ARV la sem. 12 si objectif lipidique non atteint. Objectif : cibles LDL, HDL, TG composites NCEP
4 (7 %) sous FP ont atteint l'objectif composite NCEP

2 (3 %) sous PF ont atteint l'objectif composite NCEP Le squenage F puis P conduit une rduction plus importante en valeur absolue et en % des TG.
Aberg J, et al. AIDS Res Human Retrovirus. 2005;21:757-767. clinicaloptions.com/hiv
Eztimibe pour la gestion des lipides

Eztimibe, inhibiteur slectif de l'absorption du cholestrol Premire tude prospective avec Eztimibe et le VIH+ (n = 19) ouverte, sur 24 semaines de patients avec taux de LDL 130 mg/dl (3,37 mmol/l), malgr la prise de Pravastatine Eztimibe 10 mg/jour ajout la Pravastatine 20 mg/jour et ARV courants significative des taux CT et LDL-C significative du taux HDL-C la sem. 24 Aucun effet indsirable observ Sous-tude PK : aucune variation des taux LPV (n = 8) et NVP (n = 7) aprs le traitement
Negredo E, et al. AIDS. 2006;20:2159-2164.
Traitement de l'hypertriglycridmie avec l'huile de poisson
Essai randomis et contrl d'huile de poisson haute dose par rapport l'huile de paraffine.
N = 122 patients souffrant d'hypertriglycridmie > 2 g/l sous schma HAART.
Moyenne du taux des TG l'inclusion : 4,5 g/L
Efficacit significative observe la semaine 8. 10 patients avec un taux de TG > 10 g/L ont reu de l'huile de poisson en essai ouvert : 44% du taux TG la semaine 8.
Pas de variation du taux de LDL. Huile de poisson (n = 58) -25,5 22,4 58,6 Huile de paraffine (contrle) (n = 62) +2,0 6,5 33,9
Rsultat 8 semaines (ITT)

Variation moyenne du taux de TG (%) Taux de TG normalis (%) Baisse du taux de TG > 20% (%)
Valeur P
,0033 ,126 ,007
ITT (intent-to-treat) : analyse d'intention de traitement.

De Truchis P, et al. CROI 2005. Abstract 39. clinicaloptions.com/hiv
Amlioration plus importante des taux lipidiques avec les LLA vs passage d'un IP un NNRTI
tude ouverte : n = 130 ; 60 % sujets masculins ; moyenne d'ge = 39 ans Stable sous schma HAART initial avec hyperlipidmie mixte ; randomise sur
A: IP NVP (n = 29) B: IP EFV (n = 34) C: ajout Pravastatine (n = 36) D: ajout Bzafibrate (n = 31)
Plus grande efficacit de la Pravastatine ou du Bzafibrate dans la gestion de l'hyperlipidmie que le passage d'un IP un NNRTI.
Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058. clinicaloptions.com/hiv
Effets mtaboliques du passage de d4T ou ZDV ABC ou TDF : tude RAVE

Passage ABC Variation moyenne depuis l'inclusion la semaine 48 (mmol/l) P =,003 0,21 Passage TDF
0,3 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5
P =,04 0,09
P =,12 0,01
P =,34 0,07
-0,11 -0,25 -0,33
-0,45
Cholestrol total LDL-C HDL-C Triglycrides
Paramtre lipidique
Moyle GJ, et al. AIDS. 2006;20:2043-2050. clinicaloptions.com/hiv
Effets mtaboliques du passage d'un IP ABC, NVP ou EFV : tude NEFA

Sous-tude NEFA : n = 29 passage ABC, n = 32 passage EFV, n = 29 passage NVP
Variation moyenne depuis l'inclusion au mois 24 (mmol/l) ABC 0,4 0,2
EFV *
NVP
0
-0,2 -0,4 -0,6 -0,8 -1 * CT C non HDL HDL-C TG

*P <,001 vs incl. P <,01 vs incl. P <,05 vs incl.

Fisac C, et al. AIDS. 2005;19:917-925. clinicaloptions.com/hiv
Effets mtaboliques du passage NFV ATV

Semaine 0 240 Taux lipidiques (mg/dl) Semaine 12 6,00 Taux lipidiques (mmol/l) 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00
200
160 120 80 40 0 Cholestrol total LDL-C HDL-C TG
Wood R, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;36:684-692.
SWAN : effets lipidiques du passage d'un traitement LPV/RTV un traitement bas sur ATV*
ATV* Variation moyenne depuis l'inclusion la semaine 48 (%) 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50 117 125 112 122 207 219 181 210 49 48 54 48 -44 P <, 00001 Moyenne mg/dl, l'incl. Moyenne mg/dl, Sem. 207 247 105 261 157 171 131 163 -6 -4 -14 P <, 0001 -3 -4 P = NS -17 P <, 0001 -4 Taux LDL jeun CT LPV/RTV HDL-C 2
TG jeun
9
Non HDL
P = NS
*ATV non intensifi, except ATV/RTV utilis chez les patients recevant aussi du TDF.
Gatell J, et al. IAC 2006. Abstract THPE0123. clinicaloptions.com/hiv
Gestion des lipides possiblement sousoptimale chez les patients infects par le VIH vs patients VIH ngatif
Patients atteignant les objectifs NCEP 6 mois (%)
tude rtrospective, par tranches d'ge, de patients VIH+ et VIH- de longue dure avec dyslipidmie.
Taux CT ou TG incl. > 200 mg/dl Sous traitement hypolipidmiant > 2 mois Sujets HIV+ sous schma HAART
100
VIH+
VIH-
P =,033
80 P =,014 60 64 58 43 40 28 20 25 11 11
Les sujets VIH+ atteignent moins frquemment les objectifs NCEP aprs 6 mois de traitement de la dyslipidmie. Il est possible que les sujets VIH+ ne reoivent pas un traitement optimal de la dyslipidmie.
85 % des sujets VIH- ont reu de la Simvastatine contre 23 % des sujets VIH+.
La diffrence constate semble due aux interactions entre la Simvastatine et les IP.
60
0 CT TG LDL HDL
Hollowell S, et al. ICAAC 2005. Abstract H-338.
Gestion du risque cardiovasculaire chez les patients infects par le VIH : rcapitulatif
Chez les patients sropositifs, comme dans la population gnrale, le changement de mode de vie doit tre la premire approche : abandon du tabac, modification du rgime alimentaire, activit physique accrue. L'emploi d'hypolipidmiants ou le passage aux antirtroviraux doit tre individualis.
Le passage un schma ARV des patients dont la charge virale est indtectable peut amliorer les paramtres lipidiques. L'impact de l'arrt du tabac est plus important que celui de tous les autres traitements.
Prise en charge clinique de l'insulinorsistance et de la lipodystrophie
Chevauchement de 2 maladies
Infection par le VIH
Obsit
Interaction de facteurs gntiques, environnementaux et thrapeutiques

Diabte et insulinorsistance
Diabte de type 2 conscutif l'insulinorsistance
Gnralement asymptomatique Prvalence
Diabte de type 2
Par taux de glucose alatoire, 1 2 % Par OGTT, 6 10 %
Dtrioration de la tolrance au glucose, 15 30% suppl.
Facteurs de risque classiques

Obsit abdominale, inactivit physique, ge, facteurs gntiques, dyslipidmie
Insulinorsistance et VIH
Facteurs de risque classiques du diabte de type 2
Obsit (abdominale) Inactivit physique Gntique
Antcdents familiaux Origine ethnique Rsistance l'insuline
Facteurs de risque lis au VIH

Lipoatrophie priphrique
ge avanc Dyslipidmie
Rduction de l'adiponectine Augmentation de la graisse hpatique et musculaire Cytokines inflammatoires Faible taux de testostrone Stress oxydant Infection par le VHC IP
Risque de diabte suprieur chez les hommes infects par le VIH

Donnes extraites de l'tude MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) : taux de dveloppement de prdiabte et de diabte plus lev chez les hommes infects par le VIH et reevant un traitement antirtroviral que chez les hommes VIH ngatifs. Sur 627 sujets masculins valus, 71 taient prdiabtiques et 28 taient diabtiques.
Chez les hommes VIH positifs sous traitement, le risque par rapport aux hommes VIH ngatif est
1,4 fois plus lev pour le prdiabte 1,8 fois plus lev pour le diabte
Brown TT, et al. Lipodystrophy Workshop 2003. Abstract 43. clinicaloptions.com/hiv
Causes potentielles de l'insulinorsistance induite par les antirtroviraux

Effets direct des ARV
Altration de l'absorption cellulaire du glucose cause des IP. Un modle in vitro a permis de montrer que divers IP inhibent slectivement le transporteur de glucose, le GLUT4.[1] In vivo, IDV[2] et LPV/RTV[3] diminuent la sensibilit au glucose.
Cela ne semble pas avr pour l'ATV[3] et l'APV[4] non intensifis.
1. Murata H, et al. J Biol Chem. 2000;275:20251-20254. 2. Palacios R, et al. Antivir Ther. 2006;11:529-535. 3. Noor MA, et al. AIDS. 2004;18:2137-2144. 4. Grunfeld C, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 15. clinicaloptions.com/hiv
Effets indirects des ARV

Variations des graisses corporelles affectant la biologie adipocytaire
Obsit centrale
Dpts graisseux au niveau des muscles et du foie
Lipoatrophie priphrique
Indinavir associ l'insulinorsistance chez les sujets normaux

Indinavir 800 mg 2x/jour administr 10 sujets masculins VIH ngatifs
Taux moyen dlimination du glucose mdi par l'insuline (mg/kg/min par uU/ml) 12
P = ,009
10 8
6 4 2 0 linclusion Semaine 4
Noor MA, et al. AIDS. 2001;15;11-18.
Impact sur la sensibilit l'insuline : ATV et LPV/RTV intensifis et non intensifis

tude sur l'ATV intensifi[1] ATV/RTV 300/100 mg 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -9 P = ,132 n = 23 tude sur l'ATV non intensifi[2] ATV 400 mg 0 n = 20 < -1 P = NS -10 -15 -20 -25 -30 - 24 P = ,008
n = 24
Variation du taux dlimination du glucose stimul par l'insuline par rapport au placebo (%)
Variation du taux dlimination du glucose stimul par l'insuline, Jour 10 (%)
LPV/RTV 400/100 mg
LPV/RTV 400/100 mg
n = 20
-5
- 25 P < ,001 P = ,023
1. Noor MA, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 16. 2. Noor MA, et al. AIDS. 2004;18:2137-2144.
Amprenavir non intensifi sans effet sur la sensibilit l'insuline

Taux moyen dlimination du glucose mdi par l'insuline (mg/kg*/min par uU/ml)
N = 6 sujets masculins VIH ngatifs

Une seule dose d'APV (1 200 mg) ou placebo administr(e) aux patients.
Administration 1 h avant le clamp euglycmique hyperinsulinmique.
12 10 8 6 4
Aux pics des concentrations d'APV, insuline jeun, glycmie et rsistance insulinaire (HOMA) non modifies.
Grunfeld C, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 15.
2
0 Placebo APV
Prise en charge de l'insulinorsistance : rcapitulatif

L'insulinorsistance dans les infections par le VIH est souvent due la toxicit de certains antirtroviraux spcifiques. Par consquent, les mdecins doivent envisager d'employer les agents causatifs avec une extrme prudence ou, titre prventif, de ne pas les administrer.
Il n'est pas indiqu de traiter l'insulinorsistance en l'absence d'un diabte sucr avr.
Le diabte sucr, chez les patients infects par le VIH, doit tre trait selon le traitement standard recommand pour la population VIH ngative.
Variations des graisses corporelles

2 phnotypes se produisent chez les patients infects par le VIH
Lipoatrophie associe au VIH.
Probablement due la toxicit des analogues de la thymidine.
Effets mtaboliques incompltement dcrits mais pouvant contribuer la rsistance insulinaire.
Adiposit viscrale lie l'ge et au VIH.

Prise de poids courante ds l'initiation d'un traitement antirtroviral. Peut tre amplifie par la prise de certains antirtroviraux (certains IP par exemple).
MACS : l'augmentation du tour de taille des hommes VIH+ peut tre un retour la normale
Mesures longitudinales de : IMC, tours de taille, hanche, cuisse et avant-bras chez 661 sujets masculins infects par le VIH et 392 sujets masculins non infects, participant l'tude Multicenter AIDS Cohort Study
NRTI associs la baisse de l'IMC ; NNRTI et IP non associs.
Exposition cumule aux NRTI associe une diminution significative des tours de taille, hanche et cuisse.
Augmentations significatives de l'IMC, des tours de taille et de hanche, observes au cours de chaque anne de suivi, quel que soit l'tat VIH.
Tour de taille infrieur l'inclusion chez les sujets VIH positifs, avec une augmentation plus rapide que celle observe chez les contrles VIH ngatifs. Ces rsultats suggrent que l'augmentation du tour de taille peut reflter un "retour la normale".
Brown T, et al. IAC 2006. Abstract WEPE0136. clinicaloptions.com/hiv
Facteurs prdictifs du syndrome mtabolique : donnes d'inclusion de l'tude D:A:D

Variable ge (par tranches de 5 ans) Sexe masculin Numration CD4+ (par de 100 cellules/mm3) Rapport de cotes ajust 1,22 1,69 1,05 IC 95 % 1,18-1,25 1,70-2,15 1,01-1,03 ValeurP ,0001 ,0001 ,0001
ARN VIH-1 (par de log10 copies/ml)

Tabagisme (courant c/ jamais) Lipodystrophie (oui c/ non) Exposition des IP (par anne suppl.)
1,04
0,73 1,91 1,07
1,00-1,09
0,66-0,81 1,70-2,15 1,03-1,10
,09
,003 ,0001 ,0004
Exposition des NNRTI (par anne suppl.)
0,93
0,87-1,00
,04
Worm S, et al. Intl Congress on Drug Therapy in HIV Infection 2006. Abstract P124.
Lipoatrophie : facteurs de risque

Probablement corrls Traitement antirtroviral
Exposition aux analogues de la thymidine (d4T > ZDV) ? Utilisation d'IP
Facteurs individuels
ge
Facteurs de la maladie VIH

Dure de la maladie Svrit de la maladie : SIDA, faible numration CD4+
Consquences de la lipoatrophie
Apparence physique
Stigmatisation Dpression
Signe physique de la sropositivit
Mtabolisme
Contribue l'insulinorsistance et son maintien potentiel
Adhsion au traitement HAART diminue par le dveloppement des variations de la masse grasse corporelle
N = 83 patients sous traitement HAART avec changements morphologiques auto-rapports
Adhsion auto-rapporte en diminution dans le temps.
Rapport d'adhsion des patients au traitement (%) 120 100 80 60 40 20 0 100 92 82 75
0-6 mois 6-12 mois 12-24 mois > 24 mois Temps coul depuis les altrations morphologiques auto-rapports
Guaraldi G, et al. HIV Clin Trials. 2003;4:99-106. clinicaloptions.com/hiv
A5005s : Analogues de la thymidine associs une perte de masse graisseuse

Les sujets recevaient ZDV/3TC ou ddI/d4T + EFV, NFV ou les deux. Les deux combinaisons NRTI taient associes une graisseuse prcoce.
Rtablissement probable de la perte de masse graisseuse lie au VIH.
partir de la semaine 48, les sujets sous ddI/d4T prsentaient une perte de masse graisseuse plus significative que ceux traits sous ZDV/3TC.
Dub MP, et al. AIDS. 2005;19:1807-1818.
GS 903 et GS 934 : effets diffrentiels des NRTI sur la masse graisseuse totale
tude 903 TDF + 3TC + EFV d4T + 3TC + EFV 8,6* Masse graisseuse totale (kg) 12 10 8,1 8 6 6,0* 4 2 0 0 n= n= *P = ,034 P < ,001 = ,01 P = ,001
P
tude 934 TDF + FTC + EFV ZDV/3TC + EFV
Masse graisseuse moyenne (kg)
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 48 n= n=
7,9*
7,4* 5,5
5,0
4,5
*P < ,001 96 Semaine 128 134 144 115 117
48 Semaine 51 49
96
49 44
Gallant JE, et al. JAMA. 2004;292:191-201. Pozniak AL, et al. J Acquir Immun Defic Syndr. 2006 Epub.
Traitement des anomalies de masse graisseuse : directives du panel IAS-USA

Il n'existe pas de consensus sur l'adquation d'un traitement des anomalies de masse graisseuse en l'absence d'autres complications mtaboliques. . . . Il n'existe actuellement aucun traitement dmontr ou approuv des anomalies de distribution des graisses, bien qu'un certain nombre soit en cours d'investigation.
En raison de la considrable diversit tiologique et phnotypique des anomalies de distribution des graisses, il est extrmement peu probable qu'une seule approche thrapeutique soit applicable tous les cas de figure. . . si un traitement doit nanmoins tre appliqu, il est essentiel d'en identifier les objectifs spcifiques.
Schambelan M, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2002;31:257-275. clinicaloptions.com/hiv
Stratgies thrapeutiques de la lipodystrophie

Autres facteurs Autres mcanismes Anomalies mtaboliques et adipocytaires
Agents antirtroviraux
Variations des graisses corporelles
Variation/ suppression
Antirtroviraux avec effets mtaboliques
Chirurgie plastique
Traitements de la lipoatrophie
Traitement Passage de d4T ou ZDV ABC ou TDF[1-6] Passage un schma pargnant les NRTI[7]. Uridine[8] Pravastatine[9] Rosiglitazone[10-13] Pioglitazone[14] Rsultat Augmentation rduite mais significative de la graisse priphrique. Retour potentiel la normale sur 5 10 ans. Augmentation de la graisse priphrique. Efficacit relative l'infection VIH < HAART ? ~ Augmentation de la masse graisseuse de 1 kg sur 12 semaines. Augmentation de la masse graisseuse totale et sous-cutane. Masse graisseuse inchange (3 essais) ou accrue (1 essai). Amlioration minime chez les patients non traits par d4T.
1. Carr A, et al. JAMA. 2002;288:207-215. 2. Martin A, et al. AIDS. 2004;18:1029-1036. 3. McComsey G, et al. Clin Infect Dis. 2004;38:263-270. 4. Moyle G, et al. CROI 2005. Abstract 44LB. 5. Milinkovic A, et al. CROI 2005. Abstract 857. 6. Murphy R, et al. CROI 2005. Abstract 45LB. 7. Tebas P, et al. CROI 2005. Abstract 40. 8. Sutinen J , et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 7. 9. Mallon P, et al. AIDS. In press. 10. Sutinen J, et al. Antiviral Ther. 2003;8:199-207. 11. Carr A, et al. Lancet. 2004;363:429-438. 12. Hadigen C, et al. Ann Intern Med. 2004;140:786-794. 13. Cavalcanti R, et al. CROI 2005. Abstract 854. 14. Slama L, et al. CROI 2006. Abstract 151LB. clinicaloptions.com/hiv
tude MITOX : variation de la masse graisseuse aprs passage de d4T ou ZDV ABC
2,0 ABC depuis la semaine 24 ABC ZDV/d4T seulement
Variation moyenne de la masse graisseuse par rapport l'inclusion (kg)
1,5 1,0
0,5
0 -0,5 -1,0 0 47 23 29 24 42 23 25 48 Semaines 35 15 22 72 33 19 19 104 28 13 18
Nbre de patients ABC ABC depuis sem. 24 ZDV/d4T seulement
Martin A, et al. AIDS. 2004;18:1029-1036.
tude RAVE : variation de la masse graisseuse aprs passage de d4T ou ZDV ABC ou TDF
Passage TDF Passage ABC Masse graisseuse moyenne l'inclusion, g (plage) TDF : 3000 (1200-3900) ABC : 2900 (1000-10 800) 600 Variation moyenne de la masse graisseuse par DEXA (g) 500 P = ,0001 400 300 206 200 100 0 24 Semaine DEXA, absorptiomtrie biphotonique rayons X.
Moyle GJ, et al. AIDS. 2006;20:2043-2050. clinicaloptions.com/hiv
Pas de diffrence significative entre groupes de la variation de masse graisseuse la sem. 48.
P = ,01 483
329
143
48
ACTG A5125S : variation de la masse graisseuse avec passage un schma pargnant les NRTI
Variation de masse graisseuse (g)
tude par substitution de patients dprims recevant IDV + 2 NRTI NFV ou EFV dans l'tude ACTG 388. 62 patients randomiss :
EFV + LPV/RTV ou EFV + 2 NRTI (78 % ZDV/3TC, 20 % d4T/3TC, 2 % autre).
EFV + NRTI 1250 1000 750 500 EFV + LPV/RTV *P = ,002
*P = ,085
P P
= ,07
250
0
= ,05
Augmentation de la graisse priphrique avec un schma pargnant les NRTI la semaine 48 ; diminution avec un schma incluant des NRTI. Pas de diffrence significative de graisse tronculaire, mtabolisme du glucose, HOMA-IR et DMO.
-250
-500 -750 -1000 -1250 0 48 Semaines Finale
P
l'inclusion = 6 kg = ,007
*Entre groupes. Au sein du groupe.

Tebas P, et al. CROI 2005. Abstract 40.
Interventions pharmacologiques : efficacit limite et prsence de risques

Traitement Taux lipidiques Rsistance l'insuline Aggravation Aggravation Amlioration Amlioration Adiposit centrale = Amlioration Amlioration = Lipoatrophie
Strodes rGH Metformine Glitazones
Aggravation Aggravation Amlioration =/Aggravation
=/Aggravation =/Aggravation =/Aggravation =/Amlioration
Adapted from Sutinen J. Curr Opin Infect Dis. 2005;18:25-33.
tude STARs : hormone de croissance recombinante humaine pour l'accumulation graisseuse

Placebo TAV sous TAO L4-5 (cm2) 0 -10 -20 -30 -40 Placebo 0 Rapport Tronc:Masse graisseuse par DEXA -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 P < ,001 P < ,001 DA 4 mg DJ 4 mg ValeursP de la variation depuis l'inclusion la Sem. 12, compares aux valeurs du groupe placebo
P = ,052 P < ,001 DA 4 mg DJ 4 mg
DA, dose alterne ; DJ, dose journalire, TAV, tissu adipeux viscral.
Kotler DP, et al. J Acquir Immime Defic Syndr. 2004;35:239-252. clinicaloptions.com/hiv
Hormone de croissance : effet sur la graisse abdominale viscrale

Traitement par induction pendant 12 semaines associ :
Variation par rapport linclusion (%) Rduction significative du TAV. Rduction de la graisse tronculaire. Amlioration du profil cholestrolique. Diminution rduite mais significative du tissu adipeux sous-cutan abdominal. 10 5 0 -5 -10 -15 -20 TA V TA S Placebo Traitement par induction (Examen TAO)
Pendant le traitement de maintien, 40,3 % des patients sous r-hGH ont repris > 50 % du TAV perdu pendant le traitement d'induction*. EI gnralement faibles modrs.
-25
* r-hGH * 4 mg 1x/j
*Critre dfini par la FDA.

Grunfeld C, et al. IAC 2006. Abstract THLB0212.
*P < ,001 pour r-hGH versus placebo.

Rosiglitazone pour la lipoatrophie

Une diminution de l'expression du PPARgamma mARN est observe dans les biopsies de tissus adipeux issus de patients VIH ngatif atteints de lipoatrophie. Le Rosiglitazone, un agoniste du PPARgamma, favorise l'augmentation de la graisse sous-cutane chez les sujets VIH ngatif.
Les tudes portant sur l'utilisation du Rosiglitazone dans les lipoatrophies lies au VIH ont montr des rsultats mixtes.
Des aspirats graisseux ont t raliss dans une sous-tude de l'tude Rosey[1]. L'expression du PPARgamma induite par le Rosiglitazone tait amortie par l'emploi en cours de NRTI[2].
Les rsultats fournissent une explication molculaire du manque de rponse au Rosiglitazone chez les patients VIH positif. Ils ne dmontrent pas que le Rosiglitazone produit un effet supplmentaire celui d'un abandon de la thymidine NRTI.
1. Carr A, et al. Lancet. 2004;363:429-438. 2. Mallon P, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 41.
Rosiglitazone versus Metformine chez les patients infects par le VIH

39 sujets masculins infects par le VIH avec lipodystrophie, randomiss sous Rosiglitazone (8 mg/jour) ou Metformine (2 g/jour) pendant 26 semaines.
Sous antirtroviraux pendant une moyenne de 5,4 5,6 ans. Alors que les deux agents augmentent la sensibilit l'insuline, leurs autres effets diffrent.
Rsultats 26 semaines Rsistance l'insuline TAS TAV Triglycrides Cholestrol total Adiponectine Vasodilatation mdie par dbit
van Wijk JP, et al. ICAAC 2005. Abstract H-339. van Wijk JP, et al. Ann Intern Med. 2005;143:337-346.
Rosiglitazone (n = 19)
Metformine (n = 20)
Impact de la Pravastatine sur les lipides et la masse graisseuse

33 sujets masculins infects par le VIH randomiss sous Pravastatine 40 mg ou placebo aprs 4 semaines de conseil dittique
0,2 0 CT HDL 0,06 -0,03 -0,34 P = ,09 -0,4 -0,42 P = NS -0,82 -1,0 -1,2 P = ,04 -1,02 P = ,01 Non HDL TG -0,03 Variation de la masse graisseuse* (kg) Pravastatine 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Masse graisseuse 0,19 P = ,04 Placebo
Variation des lipides* (mmol/l)
0,72
-0,2
-0,4 -0,6 -0,8
*Variation de la Semaine 4 de conseil dittique la Semaine 12 de traitement

Mallon P, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 23. clinicaloptions.com/hiv
Supplmentation en uridine comme traitement potentiel de la lipoatrophie

Supplment en uridine Placebo
P < ,01
Variation moyenne de l'inclusion au mois 3 (g) 1918* Variation moyenne de l'inclusion au mois 3 (cm3) 2000 1600 1200 800 400 111 119 300 200
P < ,05
+205* 100 0 -81 -100 -200 Graisse intra-abdominale
534* 350* 239 Graisse corporelle totale
0
Graisse Graisse de la jambe du bras
*P < ,05 par rapport linclusion.

Sutinen J, et al. Lipodystrophy Workshop 2005. Abstract 7. clinicaloptions.com/hiv
Injections d'acide polylactique (PLA) pour la lipoatrophie faciale

Injections immdiates* Injections diffres N = 30 10 8 chelle 6 4 2 0 Auto-perception Niveau d'anxit Variations des niveaux d'anxit et d'auto-valuation de l'apparence physique la semaine 12 *PLA administr la semaine 0, 2 et 4. PLA administr la semaine 12, 14 et 16.
Moyle G, et al. HIV Med. 2004;5:82-87. clinicaloptions.com/hiv
P = ,05 9 6
P < ,001 7
Prise en charge de la lipoatrophie : rcapitulatif

La lipoatrophie est rversible mais uniquement de faon partielle et lente. Il faut donc envisager d'employer les agents causatifs avec une extrme prudence ou, titre prventif, ne pas les administrer. Les interventions pharmacologiques visant traiter la lipodystrophie ne semblent pas efficaces et peuvent mme induire de nouveaux troubles. Le passage un schma incluant un ou plusieurs antirtroviraux est une stratgie viable pour rduire ou prvenir les toxicits sans sacrifier l'efficacit. L'abandon des analogues de la thymidine ou leur suppression est le seul traitement antirtroviral ayant dmontr une restauration partielle de la graisse sous-cutane.

Cco Metabolics06 Fre

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Complications Mtaboliques Chez les Patients Infects par le VIH

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Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

propos de ces diapositives

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Facteurs de risque tablis quant la maladie cardiovasculaire (MCV)

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Lipides* Infection VIH HAART

*Syndrome mtabolique. Contribution prcise indfinie.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

IMC, indice de masse corporelle ; HC, hypercholestrolmie.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

D:A:D : facteurs de risque de CP chez une population infecte par le VIH

Taux relatif d'IM (95 % IC)

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Cohorte APROCO (VIH+) P < 0,0001

Cohorte MONICA (VIH-)

Savs M, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:292-298.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Marqueurs de substitution quant au risque de MCV

1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004 ; 110, p. 227-239.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Marqueurs indirects/non effractifs d'athrosclrose

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Diffrence du % EIM (95 % IC) ajust pour l'ge et le sexe

Artre carotide commune Bifurcation de la carotide Artre carotide interne

4,17 (1,82 6,59) 23,9 (19,4 28,6) 3,73 (-0,50 8,12)

< ,005 < ,001 ,08

Stephan C, et al. CROI 2006. Extrait 738.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Critres d'valuation : EIM de la carotide

Aucune diffrence significative entre

HIV+, naf d'IP (n = 45)

Groupe Trait par IP Naf d'IP Ngatif au VIH

Taux EIM moyen (mm/aa) 0,0102 0,0047 0,0083

Currier J, et al. CROI 2006. Extrait 145.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Fonction endothliale dans l'infection par le VIH

Utilisation de drogue par voie intraveineuse < .01

Consommation de boissons dangereuses .02

Triglycrides HDL, mg/dl (mmol/l) < .01

Solages A, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:1325-1332.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Traitement ARV et fonction endothliale

Grubb JR, et al. J Infect Dis. 2006;193:1516-1519.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

A5152s: Impact de l'infection par le VIH et du traitement sur la fonction endothliale

Changement mdian du FMD partir de l'inclusion (%)

L'infection par le VIH elle-mme a altr la fonction endothliale

Globale Groupe Groupe Groupe X Y Z

Torriani F, et al. EACS 2005. Extrait PS5/3.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Rapport des ctes ajust

3,31 * ge >40 P < 0,001

3,24 Diabte P < 0,001

1,95 Hyperlipidmie P = 0,024

1,73 HTN P = 0,059

0,97 Nadir HDL P = 0,004

*Barres verticales = 95 % IC. Variable continue.

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

Pas dART 0 <2 2-4 >4 ARV (annes d'utilisation)

Complications mtaboliques chez les patients infects par le VIH

D:A:D : Incidence de l'IM avec exposition sur le traitement ARV combin