PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALITI N MEDICIN DE FAMILIE

MEDICI DE FAMILIE
1. Informarea medicilor de familie asupra modalitatilor de screening 2. Capacitatea medicului de familie n a promova n rndul pacienilor iniiativa testrii n vederea depistrii precoce (educarea conduitei preventive a pacienilor)

3. Informarea asupra noilor metodologii, dotri, tehnici de diagnosticare i tratament, disponibile n specialitile medicale de profil i complementare POSDRU

 Intocmit de:
Prof. Dr. Rodica Anghel ef lucrri Dr. Ofelia Suteu Dr. Daniela Coza Dr. Florian Nicula Dr. Carmen Lisencu

Cerc. St. Luciana Neamtiu

1. NIVELELE PROFILAXIEI
Populaie sntoas
Agent cauzal Debut real Pacieni Debut aparent

Absena bolii

Perioada de incubaie
Laten

Boal asimptomatic
Prodrom

Boal clinic manifest

Ameliorat Agravat Recidive

Sntate

Perioada Consecinele de stare bolii

PRIMORDIAL
PRIMAR SECUNDAR TERIAR CUATERNAR Cel mai mare beneficiu

DEFINIIA OMS A SCREENING-ULUI

Aciune de profilaxie secundar identificarea prezumptiv precoce, a persoanelor afectate de o problem de sntate latent, necunoscut (boal, condiie precursoare, susceptibilitate la boal) sau prezentnd factori de risc, prin:

- efectuarea unui test, examinare sau alt tehnic de investigaie, aplicabil rapid, n mas

DEFINIIA SCREENING-ULUI
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau o condiie particular n persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului se instituie tratamentul adecvat Test screening = test diagnostic

TEST SCREENING
Prezumpie sntate aparent grupuri populaionale sensibil, puin specific (muli subieci suspeci, multe rezultate fals pozitive) puin costisitor testul pozitiv nu este urmat de tratament

TEST DIAGNOSTIC

Certitudine
simptome, semne Indivizi

specific, mai puin sensibil (utilizat dup un test screening)

uneori costisitor contribuie la decizia terapeutic

SCOPUL TESTRII PRIN SCREENING

Stabilirea prevalenei bolii depistarea precoce a unor boli, anomalii, condiii precursoare, susceptibiliti la boal, sau factori de risc (mamografia, frotiul citovaginal, colesterolemia, genetica molecular) studiul istoriei naturale a unei stri de sntate (studiul de la Framingham) prevenirea transmiterii unor boli infecioase n populaie evaluarea programelor de sntate public, instituite la nivel populaional

TIPURI DE SCREENING
unic, repetat simplu, multiplu, multifazic ocazional (oportunist) sistematic (depistare n mas) selectiv (intit): examinri medicale periodice

OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

Reduc mortalitatea prematur scad morbiditatea amelioreaz calitatea vieii

Screening eficient

PRINCIPIILE SCREENING/ULUI BENEFICIILE TESTRII

mbuntirea prognosticului sau vindecarea tratament mai puin radical economie de resurse (reducerea costurilor)

PRINCIPIILE SCREENING/ULUI REACII ADVERSE

Tratament n exces a anomaliilor la limit persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate anxietate i morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive reacii adverse posibile la efectuarea testului

4. Istoria natural a cancerului de col uterin

precede vindecarea histologic

Vindecarea leziunilor

Practici curente de screening

Importana stadiului n momentul diagnosticului
Prognosticul cancerului de col uterin n funcie de stadializare Stadiu (FIGO)
0 I II III IV Toate stadiile Leziuni precanceroase Cancer limitat la nivelul colului uterin Cancer diseminat local, dar nu afecteaz peretele pelvin Cancer diseminat la peretele pelvin Cancer diseminat la distan

Descriere

Rata de supravieuire la 5 ani (%)

99-100 79 47 22 7 57

Programul organizat/oportunist Avantaje/inconveniente

Organizat Definirea populaiei int Strategie de screening Asigurarea acoperirii populaiei int Asigurarea calitii programului Controlul calitii programului Evaluarea rezultatelor programului Reducerea mortalitii Evitarea testelor n exces Costul programului
+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Oportunist
-

Crescut

Sczut

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor

CRITERIILE DE EVALUARE ALE UNUI TEST SCREENING

Simplu: uor de efectuat i de interpretat acceptabil - participare voluntar; standard socio-economic sczut acurateea: msurare corect a condiiei studiate costul, apreciat fa de beneficiile testrii

precis, sau repetabil

sigur

ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING

VALIDITATEA
Abilitatea testului de a decela corect persoanele testate, ca sntoase i bolnave Acurateea testului

REPETABILITATEA
Consecvena rezultatelor la repetarea testelor la aceeai persoan n aceleai condiii Precizia testului

PERFORMANELE TESTULUI SCREENING

SENSIBILITATEA SPECIFICITATEA

VALOAREA PREDICTIV POZITIV

VALOAREA PREDICTIV NEGATIV

CONDIIONAREA VALORILOR PREDICTIVE

SE i SPE nu depind de prevalena bolii n populaia testat Valorile predictive sunt dependente de Se, Spe i frecvena bolii (prevalen) Testele diagnostice - utile n medicina clinic, se aplic unor populaii selectate, care au o frecven crescut a bolii, deci au o VPP crescut - au utilitate sczut n programele de screening pe populaii neselectate, cu o VPP sczut, datorit frecvenei sczute a bolii Ex. : mamografia

CONDIIONAREA VALORILOR PREDICTIVE

VPP i VPN depind de relaia ntre coloana I i II, adic de proporia indivizilor bolnavi la P crescut, VPP - mare, VPN redus la P mic, VPP - mic i VPN mare VPP crete prin : Spe

utilizarea testelor multiple

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MAS (POPULAIONAL):
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale

Programul organizat de screening include:

1. 2. 3. 4. componenta de testare aplicarea testului screening componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostic a rezultatelor pozitive la screening componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiaz de cel mai bun tratament actual strategia de screening: populaia eligibil, vrsta, frecvena, testul utilizat

Planificarea i implementarea unui program organizat

Decizia informat de a iniia programul de screening Voin politic, cu susinere financiar de ctre Ministerul Sntii Program elaborat de ctre autoritile n domeniul sntii publice, conform unei politici la nivel naional se bazeaz pe o strategie prestabilit implementarea depinde de serviciile clinice asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaug servicii de diagnostic i tratament

asistena medical primar - rol i contribuie esenial !!

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Definiia clar a populaiei int, pe baza incidenei specifice pe grupe de vrst, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc. Posibilitatea identificrii (list nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaional, al listelor de vot, al rezultatelor recensmntului local asigurarea unui grad crescut de acoperire prin creterea complianei Compliana poate fi ameliorat prin campanii de promovare a sntii la nivel regional sau local, sau prin intermediul scrisorilor personalizate, semnate de medicul de familie Msuri de invitaie a populaiei int la screening prin: scrisori de invitaie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaii prin intermediul mass-media, sau prin contactul populaiei cu personalul medical n alte scopuri Stabilirea protocoalelor de diagnostic i tratament, care permit adoptarea msurilor adecvate, n mod uniform, n funcie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:
definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ

Alegerea testului screening:

screenig-ul cancerului de col uterin: frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou, citologie monostrat, testare HPV

screening-ul cancerului mamar: mamografia

Screening-ul cancerului colorectal: decelarea sngelui ocult n materiile fecale, sigmoidoscopia, colonoscopia

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Parametrii testului screening:
1. screenig-ul cancerului de col uterin:

- frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou Se=65-85%,Spe =90-95% - testare HPV- Se=75-100%; Spe=85-96%

2.

screening-ul cancerului mamar: mamografia

- Se=75%; Spe=98,5%

3.
-

screening-ul cancerului colorectal:

decelarea sngelui ocult n materiile fecale Se=50%;Spe=90% Sigmoidoscopia Se=97%; Spe=99%

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

posibiliti adecvate n teritoriu pentru colectarea materialului de screening i examinarea lui n laborator Exist o strategie de control al calitii, pentru evaluarea materialului de screening i a interpretrii exist posibiliti adecvate de diagnostic i tratament pentru cazurile confirmate, precum i urmrirea n timp a indivizilor tratai

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

exist un sistem bine structurat pentru managementul oricrei anomalii decelate i pentru furnizarea informaiei despre testul screening normal

Sistemul de chemare-rechemare are ca scop mbuntirea recrutrii indivizilor pentru testare i include:
Evidena indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testai niciodat, a celor care au fost depistai cu anomalii i nu au fost urmrii conform standardelor, precum i a celor care necesit rechemare pentru screening-ul de rutin; Invitarea populaiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie indivizii care refuz participarea vor fi contactai, se va meniona motivul refuzului. Indivizilor care n pofida recomandrilor medicului refuz insistent testarea, li se va solicita consimmntul scris pentru ncetarea aciunii de chemare la testare, care va fi pstrat n fia de consultaie

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Culegerea i managementul datelor, baze de date computerizate
Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient , care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist

Registrele de screening:
Identific indivizii eligibili pentru testare; Furnizeaz mecanisme de siguran pentru a asigura urmrirea adecvat a indivizilor cu teste screening anormale; nregistreaz i stocheaz informaia referitoare la istoricul individual al testrii fiecrui individ; Monitorizeaz numrul indivizilor testai i incidena cancerului n populaia supus screening-ului;

Furnizeaz date pentru evaluarea performanei i monitorizarea programului de screening;

Furnizeaz date despre epidemiologia i istoria natural a leziunilor precanceroase

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Importana controlului calitii programului la toate nivelele
Programul organizat de screening reprezint o activitate complex, solidar i pluridisciplinar, care include mai multe etape. Eficiena programului este condiionat de calitatea fiecrei etape i de funcionarea ireproabil a tuturor componentelor sale. Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate, care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuita i succesul viitor al programului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, de desemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening. Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluarea reprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare a calitii Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodic bilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai n mod constant

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

stabilirea de criterii i standarde, fa de care se vor compara rezultatele obinute utilizarea datelor din registru, pentru a evidenia ariile n care sunt necesare activiti de remediere pentru a mbunti performana programului evaluarea i monitorizarea rezultatelor programului - calcularea incidenei i mortalitii separat, la participani i neparticipani, cu controlul de calitate al acestor date epidemiologice

COMPONENTELE UNUI PROGRAM ORGANIZAT DE SCREENING

Structurile necesare asigurrii calitii programului de screening n teritoriu
Un sistem regional de asigurare a calitii programului de screening include urmtoarele componente, avnd urmtoarele atribuii: Un centru de referin responsabil cu stabilirea standardelor necesare asigurrii calitii, cu coordonarea activitilor profesionale i cu investigarea situaiilor n care nu s-au atins standardele prestabilite; Desemnarea unui coordonator rspunztor de asigurarea calitii programului n regiune; Identificarea unor medici specialiti care s asigure coordonarea i audit-ul activitilor profesionale n fiecare domeniu; Monitorizarea performanei personalului medical, comparativ cu standardele naionale sau regionale, cu adoptarea aciunilor de remediere cnd sunt necesare; Asigurarea unor programe de formare continu a tuturor profesionitilor implicai n program; Colaborarea strns cu registrul teritorial de cancer pentru a facilita identificarea fiecrui caz de cancer invaziv i pentru evaluarea progresului programului n regiune.

ASISTENA MEDICAL PRIMAR

Avantaje:
Acces la o mare parte a populaiei atitudinea pacienilor fa de medicul de familie: credibilitate posibilitatea informrii, educrii i influenrii indivizilor s accepte testarea asigur urmrirea cazurilor depistate pn la finalizare

EVALUAREA EFICIENEI I A IMPACTULUI PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaional - rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung

NORMELE EUROPENE

EVALUAREA OPERAIONAL
Aspecte administrative i organizatorice care msoar:
acceptabilitatea programului raportul cost- eficien diagnosticarea i tratamentul cazurilor depistate predicia cazurilor

EVALUAREA OPERAIONAL
numrul persoanelor testate gradul de acoperire (proporia persoanelor testate din populaia int) costul total al programului costul / caz depistat proporia persoanelor cu rezultat pozitiv la screening diagnosticate i tratate

VPP

EVALUAREA OPERAIONAL
VPP a testului:informaii despre mrimea resurselor alocate pentru identificarea cazurilor sau rezultatelor FP poate fi msurat rapid dup iniierea programului nu necesit urmrire consecutiv (ca i pentru Se)

VPP crete prin :

- creterea RP (prevalenei - testarea grupelor la risc, distanarea testrii)

- scderea FP - prin creterea Spe, prin modificarea pragului sau testare n serie

EVALUAREA IMPACTULUI
Rezultate intermediare, disponibile n primii ani:
- crete procentul de cazuri detectate n stadii incipiente - reducerea fatalitii la indivizii testai - reducerea complicaiilor - reducerea recurenelor sau a metastazelor - mbuntirea calitii vieii la indivizii testai

EVALUAREA IMPACTULUI
reducerea mortalitii reducerea incidenei n unele situaii

Evaluarea impactului programelor de screening

12
ROMANIA

10 8 6 4 2 0 1952
FINLANDA OLANDA

1960

1970
SUEDIA

1980

1990
NORVEGIA CANADA

2000

2004

DANEMARCA ROMNIA

MAREA BRITANIE

Evoluia mortalitii standardizate pe vrst prin cancer de col uterin n rile care au adoptat programe de screening al cancerului de col uterin, 1952-2004. Sursa: baza de date OMS

EFECTELE SCREENING-ULUI PERIODIC

Prevalena bolii preclinice - depinde de incidena bolii preclinice i de durata medie a acesteia prima rund de screening descoper mai ales cazurile prevalente

rundele urmtoare detecteaz cazurile incidente, care debuteaz dup ultima rund de screening
depinznd de periodicitatea screening-ului i de durata medie a perioadei preclinice, cazurile detectate la rundele ulterioare includ o proporie ridicat de cazuri incidente cu perioad prodromal ndelungat, care vor beneficia mai mult de tratament precoce, comparativ cu cele prevalente, descoperite la prima rund

MSURAREA IMPACTULUI
Msurtorile intermediare: surse de eroare ultimul criteriu: scderea mortalitii i uneori a incidenei bolii compararea mortalitii specifice pe cauze de deces la testai i netestai compararea incidenei i mortalitii specifice pe grupe de vrst nainte i dup aplicarea screening-ului

ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening-ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP

Screening-ul oncologic: boli care beneficiaza de depistare precoce

1. Cancerul de col uterin
2. Cancerul de sn 3. Cancerul colorectal

4. Cancerul de prostat

ALTE BOLI NEOPLAZICE

Cancerul gastric
Ex. baritat anual, >40 ani Japonia, decelarea infeciei cu Helicobacter pylori

Cancerul ovarian (antigenul C-125, ultrasonografia, ultrasonografia transvaginal Doppler) Melanomul malign Cancerul hepatic (Ag HBs, alfa 1 fetoproteina, ultrasonografia), Cancerul cavitii bucale Cancerul de vezic urinar (ex. citologic, hematuria) CANCERUL BRONHOPULMONAR
Ex. radiologic ex. citologic al sputei, snge ocult, alterri ADN , proteina p 53 TC -supravieuire la 5 ani: 85% (5-15%) - grupe la risc: 55-74 ani, mari fumtori prezeni sau foti (cu durat ndelungat, 30 de ani)

CANCERUL DE PROSTAT
Tueul rectal testarea antigenului prostatic specific ultrasonografia transrectal 55-74 ani, interval neprecizat scderea mortalitii cu 20% SUA, Olanda

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE COL UTERIN

European Guidelines for Quality Assurance in cervical cancer screening, Ediia a 2-a

Femei asimptomatice cu vrsta 25-65 de ani

1 test la 3-5 ani interval, dac este normal Se includ femeile cu histerectomie subtotal, pentru afeciuni benigne

TESTAREA HPV
Anii 80 tehnici: PCR, metode de hibridizare a acizilor nucleici

Hybrid Capture system- detectarea calitativ a tipurilor de mare risc: 13 tipuri (16, 18, 31,33,35,39,45,51,52,56, 58, 59,68)
Sensibilitate:75-100%, Spe mai redus (85-96%) dect testul cito-vaginal

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE SN

Examen mamografic- detecteaz tumori n stadiu clinic nedetectabil reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sn (studii experimentale), control al calitii

dubl inciden i dubl citire

Se- 75%, Spe-98,5% n ultimul deceniu-scderea mortalitii n rile industrializate Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani examinarea clinic autopalparea

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL

2 STRATEGII:
decelarea sngelui ocult n materiile fecale: - Se redus~50% - risc de rezultate FP i FN - reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale) - 50-74 ani, 1-2 ani

CANCERUL COLORECTAL
sigmidoscopia flexibil:
- Se 97%, Spe 99% - Se ridicat i pentru polipul adenomatos - 3-5 ani, 50-74 ani - SUA, Frana , Marea Britanie, Suedia, Italia- programe organizate de screening - screening familial- polipoza adenomatoas familial

Metode de screening in cancerul de col uterin

inspecia vizual (IV) simpl i dup colorarea cu acid acetic 5%(coagulare reversibil a proteinelor celulare) sau soluie de Lugol iodine, cu decelarea schimbrilor de coloraie frotiul citovaginal Babe Papanicolaou la 3 ani interval frotiul citovaginal Babe Papanicolaou la 5 ani interval noi tehnologii: screening automatizat, cu citire rapid a frotiurilor recoltarea citologiei n mediu lichid testarea HPV- identificarea grupelor la risc nalt: OR=400; metod de screening,sau de urmrire a anomaliilor citologice

Facilitati necesare
Cabinetul de prelevare a probelor trebuie sa ofere intimitate, caldura si o atmosfera relaxanta, femeia trebuie sa se simta confortabil. Trebuie sa existe o sursa de lumina ajustabila, care sa permita vizualizarea clara a colului uterin inainte de efectuarea testului. Echipamentul trebuie sa fie pregatit de dinainte pentru a evita mentinerea prelungita a femeii intr-o pozitie asa zisa rusinoasa. Echipamentul trebuie sa includa: manusi, dispozitive de prelevare, o gama de speculuri, lame, fixatori, flacoane. Durata intre prelevarea materialului si fixarea lui trebuie sa fie cat mai scurta.

Formularul informativ statistic trebuie completat corect.

Contraindicatii: - histerctomie totala

- amputatia colului uterin - prezenta unei leziuni macroscopice suspecte in acest caz indicatia este de colposcopie si biopsie.

Factori adversi, care afecteaza calitatea materialului prelevat:

- menstruatia, pierderea de sange, descoperirea unei sangerari.
- inflamatia/infectii vaginale - act sexual in ultimele 24h - atrofie genitala severa - sarcina, perioada post-partum, lactatie - manipulare fizica sau iritatie chimica: tuseu vaginal, crema/lichid dezinfectant, lubrifiant, tratament endovaginal, spalatura vaginala, spermicide(la <24h), aplicare acid acetic anterior unei coposcopii (<24h), prelevare citologica anterioara (<3 saptamani), interventii chirurgicale la nivelul colului uterin (<3 luni). - raditerapie

2. Pregatirea prelevarii materialului

Femeii trebuie sa i s e explice scopul acestei examinari, si la ce trebuie sa se astepte Este importanta cunosterea datei ultimului ciclu sau daca a avut o sarcina recenta Pentru testele conventionale: trebuie notate la marginea mata a lamei datele de identificare a pacientei. Pozitionarea luminii trebuie sa fie astfel incat colul sa fie clar vizualizat Se va evita folosirea unui tampon inainte de prelevarea probei Se va alege un specul de marime adecvata, care va fi incalzit in maini sau in apa calduta acesta se va insera in lungul axului vaginal, iar la jumatatea acestuia se va roti cu 90grade si se va deschide doar cand este complet inserat colul va fi expus.

3. Prelevarea de probe de la nivelul zonei de transformare

Leziunile precursoare ale cancerului de col uterin apar in special la nivelul zonei de transformare, intre epiteliul scuamos pluristratificat si epiteliul cilindric endocervical prin urmare este important ca materialul celular sa fie prelevat din aceasta zona. Prezenta celulelor scuamoase metaplazice si a celor endocervicale, pe langa cele scuamoase, indica faptul ca de la nivelul zonei de transformare au fost deja prelevate probe dar care nu asigura ca acestea au fost prelevate de pe toata suprafata acesteia. In trecut se considera ca daca materialul celular prelevat nu continea celule endocervicale, testul trebuia repetat Mai recent s-a demonstrat ca femeile cu o citologie negativa care nu contine celule endocervicale nu au un risc mai crescut de a dezvolta leziuni cervicale Cu toate acestea prezenta celulelor endocervicale si sau a celor metaplazice indica faptul ca zona tinta a fost atinsa

3.1. Instrumentele de prelevare a probelor

Screeningul cervical are nevoie de probe endocervicale si exocervicale, prelevate cu instrumentele adecvate. Prelevarea materialului celular de la nivelul zonei de transformare se face cu ajutorul unei spatule din lemn sau plastic de diverse forme. Instrumentele recomandate pentru prelevarea probelor sunt: spatula cu capete latite, periuta endocervicala si peria cervicala.

Sunt recomandate 3 metode:

1. peria citologica (Cervex-brush, Rovers, Oss, The Netherlands) 2. combinatia: spatula (cu un capat Ayre si unul Aylesbury) pentru proba exocervicala si o periuta endocervicala pentru proba endocervicala. 3. doar spatula cu capete latite.

a. spatula Aylesbury. b. periuta endocervicala c. peria cervicala

Peria cervicala este cea mai indicata pentru femeile insarcinate Combinatia intre periuta endocervicala si peria cervicala este cea mai buna:
- cand jonctiunea scuamo-cilindrica este situata endocervical. - dupa interventie chirurgicala la nivelul colului uterin - cand exista un ectropion pronuntat al epiteliului cilindric

Periuta endocervicala nu ar trebui niciodata folosita singura

3.2 Prelevarea probelor si prepararea unui frotiu conventional

3.2.1 Peria cervicala
Celulele endo si exocervicale sunt prelevate simultan - perii mai lungi sunt pozitionati in endocol - rotatia periei in sensul acelor de ceasornic,de cinci ori 360 grade, cu o usoara apasare, tinand manerul intre degetul mare si aratator. - frecarea periei in lungul lamei - in 95% din cazuri pentru fixare se utilizeaza alcool etilic - frotiul: > poate fi fixat prin inundarea lamei cu fixator picurat dintr-o sticla , dupa care este imediat introdus intr-un recipient cu fixator care trebuie sa acopere in intregime suprafata lamei, timp de 10 minute, dupa care se scoate si se pune la uscat intr-o cutie pentru a fi transportat la laborator > poate fi fixat prin pulverizare de la o distanta de 20 de cm - este important ca frotiurile sa fie fixate imediat pentru a preveni uscarea partiala, care va denatura arhitectura celulara. - frotiurile provenite de la femei in climax sau cele hemoragice se usuca foarte repede.

3.2.2 Combinatia intre spatula si periuta endocervicala

Prelevarea cu ajutorul spatulei
> se foloseste capatul spatulei care se potriveste anatomiei colului: - pentru nulipare capatul Aylesbury - pentru multipare capatul Ayre - capatul ascutit al spatulei este introdus in orificiul cervical iar latura interna curba este aplicata pe suprafata cololui. >Se roteste spatula mai mult decat o data, oprindu-se la ora 9 daca se roteste insensul acelor de ceas si la ora 3 daca se roteste invers, astfel incat materialul colectat sa ramana deasupra. >Varful spatulei razuieste orificiul cervical iar partea mai putin ascutita suprafata colului. Trebuie avuta in vedere razuirea completa a jonctiunii scuamo-cilindrice. Daca exista ectropion, se va razui separat portiunea sa externa, cu capatul bont al spatulei Ayre

 Prelevarea cu ajutorul periutei endocervicale

Se insereaza 2/3 din periuta endocervicala in canalul cervical, astfel incat perii distali sa ramana vizibili, dupa care se roteste usor de la 90 la 180 grade.

Transferul materialului cervical pe lama

- Periuta se ruleaza pe 1/3 exterioara a lamei invers decat cum a fost colectata, dintr-o singura miscare, fara a o apasa - Apoi se va intinde materialul de pe spatula in 1/3 mijlocie - Se va fixa imediat folosind una din metodele descrise mai sus

3.2.3 Prelevarea probei doar cu spatula

Cea de-a treia optiune este cea de a colecta celulele numai cu spatula si de a intinde materialul de pe o parte a acesteia pe o jumatate de lama si de pe cealalta parte pe a doua jumatate de lama.

3.3 Prepararea unei probe citologice in mediu lichid

Tehnica de colectare a probei este aceeasi ca pentru frotiul conventional, doar ca se vor folosi intrumente de colectare cu capat detasabil care va fi introdus intr-un flacon cu lichid daca capatul instrumentului nu este detasabil, acesta se va clati in lichidul din flacon. Pentru sistemul ThinPrep, peria trebuie apasata de fundul flaconului de 15-20 de ori, pentru a indeparta tot materialul de pe perie. Pentru probele BD SurePath, capatul instrumentului este detasat de maner si introdus intr-un flacon BD SurePath, care apoi se va agita. Capacul flaconului trebuie sa fie bine inchis, pentru a evita scurgerile in timpul transportului.

a. periuta este apasata de mai multe ori de fundul flaconului (proba ThinPrep) b. capatul instrumentului de recoltare este detasat si introdus in fluidul de conservare al flaconului BD SurePath

3.4 Completarea prelevarii probei

Indepartarea speculului de la nivelul vaginului
- avand in vedere ca probele trebuie rapid fixate, speculul poate ramane pe loc pana cand lamele sunt preparate si fixate. - speculul trebuie retras usor si trebuie inchis pe masura ce acesta este retras.

Completarea formularului
- datele personale ale femeii - numarul lamelor, tehnica de prelevare a probei - data ultimei menstruatii

- sarcina recenta
- observatii clinice: ex.: sangerari neregulate, aspect suspect al colul - persoana care recolteaza trebuie sa se asigure ca pacienta a inteles procedura si ca aceasta stie cand si cum va primi rezultatul.

4. Transportul catre laborator

Dupa fixare, frotiul convenctional trebuie sa se usuce complet. Apoi trebuie pus intr-un recipient de carton sau plastic pentru transport. Recipientul trebuie etichetat cu datele de identificare care corespund cu cele de pe formularul informativ statistic. Probele citologice in mediu lichid trebuie transportate intr-o punga de plastic sigilata, cu formularul introdus intr-un alt compartiment decat cel al probei.

5. Feedbackul calitatii probei citologice

Rezultatul citologic, trebuie sa utilizeze termeni compatibili cu sistemul Bethesda si trebuie sa includa o apreciere a calitatii probei prelevate, in special informatii despre materilul celular prelevat de la nivelul zonei de transformare. De altfel, daca proba nu este satisfacatoare, motivele trebuie specificate. Orice medic care preleva probe citologice trebuie sa fie informati periodic despre calitatea probelor, in sensul detectarii anomaliilor citologice, calitatea frotiurilor, si probele de la nivelul zonei de transformare. Rezultatele citologice trebuie comparate cu rezultatele altor medici care folosesc acelasi serviciu citologic. Acest feedback, oferit de laborator sau registrul central, este util pentru imbunatatirea calitatii medii a preparatelor citologice

Metode de screening in cancerul mamar

Autoexaminarea lunara a sanului Examenul clinic periodic Investigatii imagistice

Metode de screening in cancerul mamar rolul imagisticii

Mamografia Ultrasonografia ,tehnici aditionale IRM

Mamografia in screening
Golden-standard 8 trialuri randomizate Scaderea mortalitatii prin cancer de san cu 25-30%

Mamografia in screening
Anual sau la 2 ani In intervalul de varsta 50-69 ani +/- 40-49 ani

Mamografia in screening
Una sau doua incidente MLO+/-CC Incidente suplimentarea(CM,SC) Unul sau 2 cititori

Mamografia-controverse
Doza de iradiere-efect cancerigen? Sensibiltate.Specificitate (san dens vs san adipos) Depistarea CDIS benefica?

Mamografia-controverse
Discomfort? Panica? Depistarea CDIS benefica?

Ultrsonografia mamara in screening

Sensibilitate superioara mamografiei pt formatiuni in sanul dens Specificitate scazuta Inalt dependenta de operator si aparatura Sensibilitate scazuta pt CDIS (microcalcificari) Timp indelungat de examinare

Ultrsonografia mamara in screening

Nu s-a impus ca metoda de screening Utilizata ca metoda complementara mamografiei in cazul anumitor teste pozitive De electie pentru ghidarea procedurilor de diagnostic interventional

RM mamara in screening
Sensibilitatea cea mai ridicata Specificitate scazuta Microcalcificari!!! Laborioasa,costisitoare Utilizata in USA ca examinare anuala asociata mamografiei la femeile cu risc genetic In EU utilizata complementar mamografiei in bilantul preterapeutic pt stabilirea extensiei tu (multifocalitate,multicentricitate)

Metode de screening in cancerul colorectal

FOBT Guaiac FOBT Imunochimic

Sigmoidoscopia
Colonoscopia FOBT & Colonoscopie Tehnici noi:
CT colonografia AND-ul fecal Capsula endoscopica

22. Rolul medicului de familie in screening - optiuni

Asistenta medicala primara = piesa de rezistenta pentru reusita completa a unui program de
screening Invitarea si informarea populatiei Realizarea primelor etape ale screenigului (recoltare frotiu BP, examinarea sanilor) Referirea cazurilor fie in vederea realizarii testului de depistare, fie in vederea supravegherii rezultatelor anormale Comunicarea rezultatelor testului screening Se asigura ca rezultatele patologice sunt supravegheate atent in timp si verifica motivele neacceptarii testului

23.Mobilizarea populatiei in participarea in programele de screening

ncurajarea populatiei pentru testarea periodica
Efortul medicului de familie pentru ncurajarea populatiei n vederea testrii este vital pentru a mbunti rata de participare la screening. Majoritatea indivizilor consult medicul de familie cel puin o dat pe an, iar studiile efectuate au artat c multe dintre acestea accept testarea dac ea este recomandat de medicul lor de familie, chiar dac sunt jenati, stnjeniti de aceast procedur. Pentru a ncuraja mai multe persoane s efectueze testarea la intervalele stabilite, este important de a examina motivele pentru neacceptarea testrii, n vederea influenrii acestora.

Cele mai frecvent invocate motive pentru neacceptare sunt:

Persoanele nu-i amintesc data programrii la viitorul test Jen, anxietate, team de testare Lipsa cunotinelor despre beneficiile testrii regulate, sau despre necesitatea tesrii repetate la interval Refuzul de a fi testate de ctre un medic pe care l cunosc bine, sau de ctre un medic brbat, sau, mai rar, de ctre un medic femeie Sperana ca medicul s iniieze discuia despre testare, dac este necesar.

. Metode de crestere a compliantei popualtiei fata de programele de screening

Identificarea persoanelor care urmeaz s fie testate. Un sistem scadenar este util pentru a ine evidena persoanelor care au ntrziat cu efectuarea testului i a celor care nu au primit nc rezultatul testrii. Medicul poate verifica data ultimului test efectuat de fiecare persoana care i solicit consult medical. Este important ca medicul s se asigure c fiecare persoana cunoate rezultatul testrii i data cnd este necesar efectuarea urmtorului test. Persoana accept mai probabil testarea, cnd tie data urmtoarei testri. Medicul trebuie s informeze exact asupra datei, spunndu-i c urmtorul test va fi repetat n iunie 2014 de exemplu (i nu-i va spune c testul se va repeta dup civa ani). Medicul trebuie s preia iniiativa i s ridice problema testrii la fiecare consultaie pentru fiecare persoana care nu a fost testat. Acest aspect este foarte important, n special la persoanele care nu au nici un test n antecedente.

Registrul de cancer (RC)

Registrul de Cancer este un sistem informaional destinat colectrii, managementului i analizei datelor persoanelor cu diagnosticul de boal malign. Registrele populaionale nregistreaz toate cazurile noi de cancer ntr-o populaie bine definit, avnd interes epidemiologic i de sntate public.

Importana Registrului de cancer

Registrul cancer este o parte esenial a oricrui program coerent de control al cancerului Datele de la nivelul Registrului de cancer pot fi folosite ntr-o larg varietate de arii de control a cancerului:
cercetarea etiologic profilaxia primar, secundar planificarea serviciilor medicale evaluarea ingrijirilor acordate pacienilor planificarea i eficientizarea alocarii resurselor

Rolul Registrului de cancer

Stabilirea obiectivelor, fixarea prioritilor, Planificarea resurselor alocate, evaluarea costurilor Monitorizarea ndeplinirii obiectivelor i a eficienei programelor de screening i planificarea de noi programe

Aspectele organizatorice ale unui program de screening includ:

identificarea datelor pe care se bazeaz deciziile privind populaia care va fi supus screeningului; accesul la datele personale i demografice de baz necesare pentru mobilizare; administrarea i programarea procesului de screening; rspndirea informaiei i promovarea screeningului; acordarea unei atenii sporite lipsei de participare i abandonului programului.

Programul de screening
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Registrul de screening, sistem informatic computerizat:

baza de date a populaiei cu domiciliul stabil n aria de screening; baza de date cu testele de screening efectuate; Registrul regional de cancer; Registrul de follow-up pentru persoanele cu test pozitiv

Rolul Registrului de screening

recrutarea persoanelor eligibile n vederea testrii; rechemarea persoanelor pentru testare la momentul oportun; stocarea informaiei referitoare la antecedentele de testare pentru fiecare persoan; monitorizarea persoanelor testate;

urmrirea persoanelor cu anomalii; raportarea periodic a indicatorilor prevzui n Ordinele MS referitoare la program; supravegherea activitilor administrativ-contabile legate de derularea programului n teritoriu; monitorizarea calitii programului; colectarea datelor necesare activitii de cercetare tiinific.

Registrul de screening
Entiti de date:
Date de identificare a persoanelor testate: cod numeric personal, nume, prenume, adresa, numrul de telefon, medic de familie; Antecedente medicale;

Registrul de screening
Date referitoare la test: serie formular, data efecturii testului; Rezultat: laborator, medic, data, rezultatul, indicaii, etc.;

Registrul de screening
Rezultate de la cabinetul de endoscopie: medic examinator, data, diagnostic, proceduri efectuate, rezultate, data examinrii viitoare, etc.;

Urmrirea pacienilor
Scrisoare medical ctre medicul de familie Legtura cu Registrul regional de cancer Legtura cu baza oficiala de date populaionala Legtura cu alte baze de date medicale

Confidenialitate Securitate
Aspecte legale si de confidentialitate:
asigurarea caracterului de confidentialitate si respectare a intimitatii individului in acord cu Legea 677/2001 Guidelines on Confidentiality in Population-based Cancer Registration in the European Union adoptata de ENCR 2002 Raportarea cazurilor noi de cancer: OBLIGATORIE (ordin MS 2027/2007)

Concluzii
Sistemul informaional reprezint una dintre componentele eseniale care permite gestiunea eficient a programului organizat de screening. Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

ROMNIA
3200 cazuri noi pe an

1800 decese pe an
Incidena locul 2 dup cancerul de sn Mortalitatea locul 3 dup cancerul de sn i colorectal

INCIDENA I MORTALITATEA SPECIFICE PE GRUPE DE VRST A CANCERUL DE COL UTERIN, 2003

80 70 60 50 40 30 20 10 0
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85

74.42
25-64 ani Cazuri noi: 77.88% (2545/3268) Decese: 63.7% (1200/1884)

43.4 35.45 1.09 0.12

Incidena

Mortalitatea

Sursa: Registrul Naional de Cancer CCSSDM Bucureti

Incidena i mortalitatea prin cancer de col uterin, Europa, 2008

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN. FACTORII DE RISC

Leziunile displazice de col uterin i cancerul invaziv au FR comuni

Risc crescut:
Virusul papilloma uman- prezent n 99,7% din cazurile de cancer; factor necesar, dar nu suficient; tipul 16- peste 50%din cazurile de cancer;
- prevalena infeciei HPV: 15% din populaia adult a globului; 15-20% n Europa, 70% n SUA, 95% n populaii cu risc nalt din Africa

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN. FACTORII DE RISC

Debut precoce al vieii sexuale numr crescut de parteneri sexuali paritatea nalt femei ai cror parteneri sexuali au avut anterior soie diagnosticat cu cancer de col uterin fumatul, CO (utilizarea peste 5 ani)- posibil factor de confuzie standardul socioeconomic sczut (factori alimentari, comportament sexual, acces la asistena medical) imunosupresia: transplant de organ, infecia cu HIV

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Risc sczut factori de protecie:
Alimentaie bogat n fructe, vegetale, beta- caroten, vit. C testarea prin frotiu cito-vaginal scade cu 90% riscul de carcinom scuamos al colului u i cu 3050% riscul de adenocarcinom metodele contraceptive de barier: condomul, diafragma

Rolul colaborarii multidisciplinare

Succesul unui program de screening al cancerului de col uterin depinde de personalul specializat implicat n implementarea, furnizarea i evaluarea unui serviciu eficient i de calitate.

Echipa multidisciplinar responsabil cu programul de screening de col uterin include: Medici ginecologi Medici anatomopatologi Medici de laborator citologi Biologi Citotehnicieni Medici chirurgi Epidemiologi Personal de laborator Medici de familie Personal administrativ i de birou Asistente medicale Specialiti n sntate public.

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR FACTORII DE RISC

Risc crescut:
istoric familial, rude de gradul ; BRCA1/2- riscul cumulativ 85% menarha precoce, menopauza tardiv, nuliparitatea prima natere peste 35 de ani- risc comparativ cu nuliparele sarcina - efect dual boala fibrochistic terapia hormonal de substituie asimetria snilor: frecvent la nulipare i n caz de sni voluminoi, este FR independent de lateralitatea asimetriei sau vrsta la menopauz Densitate crescut la mamografie

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR

Risc crescut (continuare):
greutatea crescut la natere: cancer sn la femeia sub 50 de ani (alte cancere: digestive, hematologice) creterea rapid n copilrie i adolescen Obezitatea - dup menopauz talia nalt radiaiile ionizante: bomba atomic, raxe X CO - rezultate neconcludente, uzul ndelungat posibil s creasc riscul alcoolul- risc moderat Deficit de vitamina D

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR

Risc sczut:
vrsta tnr la prima sarcin, paritatea nalt alptarea perioade ndelungate reduce moderat riscul

activitatea fizic, mai ales la vrsta tnr

vitamina A, vegetale, fructe, ulei de msline mastectomia profilactic, ooforectomia

chimioprofilaxia cu Tamoxifen
menopauza precoce natural

RATELE BRUTE ALE INCIDENEI (1982-2003) I MORTALITII PRIN CANCER DE SN LA FEMEI (1959-2003)
70

57.7
60 50

40

30

21.91
20

26.17 6.3
1959 1960 1965 1970 1975 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

10

MB

Sursa: Centrul Naional pentru organizarea i asigurarea sistemului informaional i informatic n domeniul sntii

INCIDENA SPECIFIC PE GRUPE DE VRST PRIN CANCER DE SN LA FEMEI, ANUL 2000

120 100 82.44 80 60 40 20.35 20 0 5-9 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 >85 0.15 0.35 0.82 2.59 8.61 78.6 87.59 98.86 98.66 97.46 100.76 111.61 102.34

51.91

CANCERUL MAMAR. SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI

American Cancer Society:
0 100% I 100% IIA 92% IIB 81% IIIA 67% IIIB 54% IV 20%

Rolul colaborarii multidisciplinare

Succesul unui program de screening al cancerului mamar depinde de personalul specializat implicat n implementarea, furnizarea i evaluarea unui serviciu eficient i de calitate.

Echipa multidisciplinar responsabil cu programul de screening mamar include: Medici radiologi Medici chirurgi Medici oncologi Medici anatomopatologi Epidemiologi Personal de laborator Medici de familie Asistente medicale, i Specialiti n sntate public. Personal administrativ i de birou

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Risc crescut:
antecedente familiale de cancer colorectal- 2 >risc polipoza adenomatoas familial- 100% risc cumulativ colita ulcerativ, boala Crohn factori alimentari: carnea roie, grsimi i proteine animale, aport sczut de legume, fructe, fibre; supraalimentaia

alcoolul; obezitatea (central)

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Risc sczut:
activitatea fizic

alimentaia: fructe, vegetale; substanele antioxidante, calciul, vitamina D

uzul de contraceptive orale, hormonoterapia de substituie aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene -ibuprofen

RATA BRUT A INCIDENEI CANCERULUI COLORECTAL, ROMANIA, 1987-2003

30 25 20 15 10 5 0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2003

28.08

21.32 11.99

10.44

BARBATI

FEMEI

Incidena specific pe grupe de vrst, cancerul colorectal, Romania, 2003

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

166,82 168,22 142,29 119,34 103,48 86,86 75,41 51,99 32,55 34,95 18,43 20,26 61,22 42,2 141,87 103,02105,43

0,17 0,14 0,35 0,35

1,1

2,79 5,37

10,56

BRBAI

FEMEI

Rolul colaborarii multidisciplinare

Succesul unui program de screening al cancerului colorectal depinde de personalul specializat implicat n implementarea, furnizarea i evaluarea unui serviciu eficient i de calitate.

Echipa multidisciplinar responsabil cu programul de screening colorectal include: Personal administrativ i de birou Epidemiologi Personal de laborator Medici generaliti Medici endoscopiti Medici radiologi Medici anatomopatologi Medici chirurgi Asistente medicale, i Specialiti n sntate public.