PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

PENTRU MEDICII SPECIALITI N SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT /EPIDEMIOLOGIE

Curs de screening pentru medici specialisti in sanatate publica si epidemiologie

material dezvoltat in cadrul proiectului ID20596

1. Principii de baza ale depistarii cancerului in randul populatiei

Cadrul international
Recomandarea CE nr. 878/203 A 58-a Rezolutie OMS/2005 privind preventia si controlul cancerului (WHA58.22) Raportul privind implementarea recomandarii CE nr. 878/2003 din 2008

Obiective internationale pentru programele de control al cancerului (OMS)

Tumori prevenibile (plaman, colon, piele, ficat ) Tumori detectabile si curabile in std. precoce (oral, col, san, prostata) Preventie primordiala, primara (reducerea expunerii la FR)

Preventie secundara (reducerea prezentarii tarzii si asig trat adecvat)

Tumori in stadii metastatice cu potential curabil, sau de prel a supravietuirii (leucemii la copil)

Preventie tertiara (tratament pt prev/intarzierea complicatiilor) Managementul durerii, imb calit vietii pacientului si familiei
5

Tumori in stadii avansate

Componente in controlul cancerului (OMS)

1. Prevenire 2. Detectare precoce:
Diagnosticare precoce (constientizarea pacientilor) Screening in populatia aparent sanatoasa, pt a depista cancerul in stadii timpurii si a trimite pacientul la dg/tratament

3. Tratament

4. Ingrijiri paleative

Principii de baza in controlul cancerului (OMS)

Leadership unitate de scop si participare larga Implicarea stakeholderilor Crearea de parteneriate Raspuns la asteptarile populatiei Decizie bazata pe evidente, valori sociale, si utilizarea cost-eficace a resurselor Abordare sistemica, programe coprehensive, integrate in sistemele de sanatate Imbunatatire continua, maximizarea performantei Planificare si implementare in etape, centrate pe nevoile locale

2. Proceduri privind depistarea cazurilor de cancer (Rec)

Teste de screening privind depistarea cazurilor de cancer (cf. Rec CE)

Papa Nicolau: nu inainte de 20 ani, dar nu mai tarziu de 30; Mamografie la femei cu varsta intre 50 - 69 (European guidelines on quality assurance in
mammography)

Teste depistare hemoragii oculte scaun ambele genuri, 50 - 74.

3. Organizarea, aplicarea si evaluarea programelor de depistare precoce a cancerului in randul populatiei

10

Organizarea programelor de depistare precoce (OMS)

Unde dorim sa fim?

?
Unde suntem?
11

O.1. Unde suntem?

1. 2. 3. 4. Evaluarea amplorii cancerelor depistabile in stadii precoce Evaluarea serviciilor existente Evaluarea eficacitatii programelor de depistare precoce Evaluarea eficientei

5.
6.

Evaluarea sigurantei pacientilor

Evaluarea satisfactiei pacientilor

12

Unde suntem evaluarea amplorii ?

Nivelul de constientizare al populatiei

Proportia cancerelor depistabile in std precoce

Proportia cancerelor potential curabile

incidenta, stadiul descoperirii, mortalitate, supravietuire

Varsta, sexul, distributia geografica ,

13

Amploare - instrument

Cancer Col uterin San colon

Incidenta

Stadiul dg

Supraviet uire

Mortalitate Constienti zare

14

Unde suntem Evaluarea serviciilor existente

Indicatori de proces, de rezultat, trend

Nr si tip de programe de depistare precoce

Nr si tip de servicii

Integrarea in planul national de control NCD

Populatie acoperita

Calitatea serviciilor de depitare precoce

15

Unde suntem? Eficacitate, eficienta

Eficiente

Serviciile existente sunt accesibile pt populatia tinta?

Serviciile existente sunt adecvate pt pop tinta

Eficace

Serviciile existente sunt acceptate de pop tinta

Siguranta pacientilor

Competentele furnizorilor sunt adecvate nevoilor Continuitatea ingrijirilor

16

Eficacitate - Asteptari

Termen scurt Termen mediu Termen lung

Creste proportia cazurilor depistate in stadii mai timpurii Ex: Scade dimensiunea medie a tumorii la dg

Imbunatatirea supravietuirii la 5 ani

Scaderea mortalitatii specifice pe cauza

17

O.2. Unde dorim sa fim?

Definirea populatiei tinta pt depistarea precoce Definirea frecventei screening-ului Identificarea discontinuitatilor in serviciile de depistare precoce Stabilirea de obiective, interventii Evaluarea fezabilitatii interventiilor Analiza aspectelor etice Stabilirea prioritatilor Alegerea intre diagnosticare precoce si screening

18

O.3. Cum ajungem unde ne dorim?

Formularea actiunilor necesare

M&E

Evaluarea resurselor necesare

Implementarea activitatilor

19

Implementarea programelor de depistare precoce

Depistare precoce Screening

Pacienti simptomatici Populatie asimptomatica, dar considerata la risc

20

Implementare

Asistenta Primara ? / Secundara

Asistenta secundara Ambulator / laborator / citologie / colposcopie

Asistenta tertiara Sectii ginecologie / oncologie

Populatie asimptomatica

Screening

Diagnostic de certitudine

Tratament

Sistem informational

21

Principii generale Screening (OMS)

Screening-ul este doar una dintre metodele de control al cancerului nu trebuie neglijata preventia primara Eficacitate - doar in forma organizata, cu acoperire convenabila Calitati convenabbile ale probelor de screening Asigurarea calitatii Sisteme centralizate de date Personal pregatit Servicii eficace de tratament disponibile Sistem de chemare-rechemare
22

Principii generale Screening - OMS (2)

Analize de proces si de rezultat DBF legata de registrele de cancer si de mortalitate Resurse adecvate umane, financiare Echitate in accesul la screening Aspecte legale, etice, sociale, medicale trebuie evaluate Indicatori: mortalitatea specifica, incidenta bolii

23

Avantajele generale ale utilizarii screening-ului

Screening
Imbunatatirea prognosticului / vindecarea Reducerea mortalitatii premature / evitabile Tratament mai putin radical Imbunatatirea calitatii vietii

Evolutie naturala
Boala este depistata in etapa simptomatica Intervalul de la debut la diagnostic este influentat de accesul la serviciile medicale

24

EX: ISTORIA NATURAL A BOLII PENTRU CANCERUL DE COL UTERIN

25

4. Istoria natural a cancerului de col uterin

precede vindecarea histologic

Vindecarea leziunilor
26

Importana stadiului n momentul diagnosticului

Prognosticul cancerului de col uterin n funcie de stadializare
Stadiu (FIGO)
0 I Leziuni precanceroase Cancer limitat la nivelul colului uterin

Descriere

Rata de supravieuire la 5 ani (%)

99-100 79

II
III IV Toate stadiile

Cancer diseminat local, dar nu afecteaz peretele pelvin

Cancer diseminat la peretele pelvin Cancer diseminat la distan

47
22 7 57
27

Riscuri / inconveniente in utilizarea screeningului

Reactii adverse posibile la efectuarea testului Intarzierea diagnosticului fals-negativilor Anxietatea pt fals pozitivi Tratament in exces al anomaliilor la limita

28

Particularitati in screening-ul pt cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin:
Vrsta optim de testare i intervalul de screening necesit informaii despre ratele specifice pe grupe de vrst i de perioada de timp n care sunt detectabile leziunile precursoare, nainte de debutul invaziei O parte din leziunile desplazice uoare (CIN1) nu progreseaz, sau chiar involueaz (dependent de vrst) Durata medie de evoluie a leziunilor intraepiteliale nainte de progresia ctre cancer invaziv: 10 - 12 ani

29

Practici curente de screening

Program organizat
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale Bazat pe criteriile tiinifice OMS Persoanele eligibile sunt convocate la testare Scop: reducerea mortalitii prin cancer

Program oportunist
Testarea se efectueaz la iniiativa personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaiei curente

30

Programul organizat/oportunist - Avantaje/inconveniente

Organizat Oportunist -

Definirea populaiei int Strategie de screening Asigurarea acoperirii populaiei int Asigurarea calitii programului Controlul calitii programului Evaluarea rezultatelor programului Reducerea mortalitii Evitarea testelor n exces

+++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Costul programului
Raportul cost-eficien

Crescut
+++

Sczut
31

CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor

32

STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:
definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ Testul de screening utilizat

33

Alegerea testului de screening - principii generale Simpla Acceptata de populatie Validitate convenabila Reproductibilitate Cost acceptat de nivelul decizional Siguranta

34

ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening-ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP

35

Screening - etape
1. 2. 3. 4. 5. Identificarea si invitarea populatiei tinta (sistem call recall) Administrarea testului de screening Prelucrarea testului de screening Informarea persoanelor despre rezultat (- mail, tel; + fata in fata) Directionarea cazurilor cu dg de prezumtie poz la servicii specializate dg poz si trat

36

PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE S/CREENING

1. Identificarea i invitarea populaiei int
Definiia clar a populaiei int, pe baza incidenei specifice pe grupe de vrst, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc. Posibilitatea identificrii (list nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaional, al listelor de vot, al rezultatelor recensmntului local Msuri de invitaie a populaiei int la screening prin: scrisori de invitaie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaii prin intermediul massmedia, sau prin contactul populaiei cu personalul medical n alte scopuri /

37

SISTEMUL CHEMARE/RECHEMARE
Sistemul de chemare-rechemare are ca scop mbuntirea recrutrii indivizilor
pentru testare i include:
- Evidena indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testai niciodat, a celor care au fost depistai cu anomalii i nu au fost urmrii conform standardelor, precum i a celor care necesit rechemare pentru screening-ul de rutin; - Invitarea populaiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie - indivizii care refuz participarea vor fi contactai, se va meniona motivul refuzului. Indivizilor care n pofida recomandrilor medicului refuz insistent testarea, li se va solicita consimmntul scris pentru ncetarea aciunii de chemare la testare, care va fi pstrat n fia de consultaie

38

ACTIVITI DE INFORMARE
Programul pilot de screening al cancerului de col uterin Cluj 2002-2006

39

ACTIVITI DE INFORMARE
Programul pilot de screening al cancerului de col uterin Cluj 2002-2006

40

2. APLICAREA TESTULUI SCREENING

1. screenig-ul cancerului de col uterin: frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou, citologie monostrat, testare HPV

2.
3.

screening-ul cancerului mamar: mamografia, mamografia digital

Screening-ul cancerului colorectal: decelarea sngelui ocult n materiile fecale, sigmoidoscopia, colonoscopia

41

PARAMETRII TESTULUI SCREENING

1. Screenig-ul cancerului de col uterin:
- frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou Se=65-85%,Spe =90-95% - testare HPV- Se=75-100%; Spe=85-96%

2. 3.

Screening-ul cancerului mamar: mamografia Screening-ul cancerului colorectal:

- Se=75%; Spe=98,5%

- decelarea sngelui ocult n materiile fecale Se=50%;Spe=90% - Sigmoidoscopia Se=97%; Spe=99%

42

Aplicarea testului - Modaliti de mbuntire a complianei

Asigurarea unui grad crescut de acoperire prin creterea complianei Compliana poate fi ameliorat prin: - campanii de promovare a sntii la nivel regional sau local - scrisori personalizate, semnate de medicul de familie

43

Modaliti de mbuntire a complianei (2)

Furnizarea cunotinelor despre riscul de cancer, morbiditatea i mortalitatea datorate cancerului, existena testelor de screening care reduc riscul de cancer, recomandrile privind momentul efecturii testului i frecvena lui Schimbarea atitudinii fa de screening cu creterea acceptabilitii n cazul lipsei de motivaie (aspecte personale, etnice, culturale) mbuntirea accesului la serviciile de screening

44

Sistemul informational
Ideal registru populational; daca NU, liste electorale Call recall Toate persoanele eligibile implicate Grad de acoperire Sistem centralizat: teste screening, dg, trat

45

SISTEMUL DE URMRIRE IN SCREENING

Sistemul de urmrire dispozitiv de siguran care asigur c toate aciunile necesare au
fost ntreprinse pentru a oferi persoanelor testate ngrijirea necesar ntregul personal implicat n screening trebuie s cunoasc modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura:

Trimiterea invitaiilor pentru repetarea testelor n caz de rezultat pozitiv la testul iniial; Intervenia adecvat n caz de rezultat anormal; Urmrirea cazurilor pn la finalizare.

46

Strategii de colectare i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

47

Strategii de colectare i management al datelor

Registrele de screening, sistem informatic computerizat:
Identific indivizii eligibili pentru testare; Furnizeaz mecanisme de siguran pentru a asigura urmrirea adecvat a indivizilor cu teste screening anormale; nregistreaz i stocheaz informaia referitoare la istoricul individual al testrii fiecrui individ; Monitorizeaz numrul indivizilor testai i incidena cancerului n populaia supus screening-ului; Furnizeaz date pentru evaluarea performanei i monitorizarea programului de screening; Furnizeaz date despre epidemiologia i istoria natural a leziunilor precanceroase; raportarea periodic a indicatorilor prevzui n Ordinele MS referitoare la program; supravegherea activitilor administrativ-contabile legate de derularea programului n teritoriu; Activiti de cercetare.

48

Strategii de colectare i management al datelor (2)

Registrele de screening - entiti de date:
Date de identificare a persoanelor testate: cod numeric personal, nume, prenume, adresa, numrul de telefon, medic de familie; Antecedente medicale; Date referitoare la test: serie formular, data efecturii testului; Rezultat: laborator, medic, data, rezultatul, indicaii, etc.;

Rezultate de la cabinetul de endoscopie: medic examinator, data, diagnostic, proceduri efectuate, rezultate, data examinrii viitoare, etc

49

Strategii de colectare i management al datelor (3)

Conexiuni la registrul de cancer
Rolul registrului de cancer - monitorizarea eficienei programelor de screening i planificarea de noi programe

Furnizeaz date despre:

- incidena i mortalitatea prin cancer n populaia acoperit de registru, supus screening-ului - evoluia stadial a cazurilor de cancer depistate n screening - eecurile screening-ului - date necesare analizelor economice (de tip cost-eficien)

50

Strategii de colectare i management al datelor (4)

Clasificarea urmrilor screening-ului
Legtura cu Registrul regional de cancer Legtura cu baza oficiala de date populaionala Legtura cu alte baze de date medicale

51

Strategii de colectare i management al datelor (5)

Proceduri de control al calitii datelor
Reguli de validare Consistena datelor Gradul de completare al datelor

52

FIE INDIVIDUALE
Formularul utilizat pentru culegerea datelor n screening-ul cancerului de col uterin
Programul pilot de la Cluj
2002-2006

53

Controlul calitatii
F imp De dezvoltat in faza de planificare Cf ghiduri EU Costuri operationale lab citologie 50% din cost program

54

IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

Programul organizat de screening reprezint o activitate complex, solidar i pluridisciplinar, care include mai multe etape. Eficiena programului este condiionat de calitatea fiecrei etape i de funcionarea ireproabil a tuturor componentelor sale. Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate, care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuita i succesul viitor al programului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, de desemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening. Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluarea reprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare a calitii Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodic bilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai n mod constant
55

IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE (2)

Stabilirea de criterii i standarde, fa de care se vor compara rezultatele obinute utilizarea datelor din registru, pentru a evidenia ariile n care sunt necesare activiti de remediere pentru a mbunti performana programului

Evaluarea i monitorizarea rezultatelor programului - calcularea incidenei i mortalitii separat, la participani i neparticipani, cu controlul de calitate al acestor date epidemiologice

56

IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE (3)

Structurile necesare asigurrii calitii programului de screening n teritoriu
Un sistem regional de asigurare a calitii programului de screening include urmtoarele componente, avnd urmtoarele atribuii:
Un centru de referin responsabil cu stabilirea standardelor necesare asigurrii calitii, cu coordonarea activitilor profesionale i cu investigarea situaiilor n care nu s-au atins standardele prestabilite; Desemnarea unui coordonator rspunztor de asigurarea calitii programului n regiune; Identificarea unor medici specialiti care s asigure coordonarea i audit-ul activitilor profesionale n fiecare domeniu; Monitorizarea performanei personalului medical, comparativ cu standardele naionale sau regionale, cu adoptarea aciunilor de remediere cnd sunt necesare; Asigurarea unor programe de formare continu a tuturor profesionitilor implicai n program; Colaborarea strns cu registrul teritorial de cancer pentru a facilita identificarea fiecrui caz de cancer invaziv i pentru evaluarea progresului programului n regiune.
57

EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
componentele programului- evaluare operaional rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung

58

Ghiduri europene de asigurarea calitatii in programele de screening

59

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului de col uterin:
Specialiti n sntatea public Personalul responsabil de prelevarea frotiurilor: ginecologi, medici de familie, asistente, moae Personalul responsabil de interpretarea frotiurilor: anatomopatologi, citologi, biologi, medici de laborator Personalul din centrele de diagnostic i tratament: ginecologi cu competen n colposcopie, oncologi, radioterapeui

Personal administrativ i data manageri

Medici de familie

60

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului de sn:
Specialiti n sntatea public Personalul tehnic responsabil de efectuarea mamografiilor tehnician radiolog Personalul responsabil de interpretarea mamografiilor: medici imagistic Personalul din centrele de diagnostic i tratament: anatomopatolog, chirurg, oncolog, radioterapeut

Personal administrativ i data manageri

Medici de familie

61

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului colorectal:
Specialiti n sntatea public Personalul responsabil de efectuarea sigmoidoscopiei, colonoscopiei Personalul de laborator pentru efectuarea FOBT: medici, asisteni

Personalul din centrele de diagnostic i tratament: Personal administrativ i data manageri Medici de familie

62

ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

ASISTENA MEDICAL PRIMAR medicul de familie
Avantaje:
Acces la o mare parte a populaiei atitudinea pacienilor fa de medicul de familie: credibilitate posibilitatea informrii, educrii i influenrii indivizilor s accepte testarea asigur urmrirea cazurilor depistate pn la finalizare

63

M&E

Cine?

Imbunatatirea calitatii programuluu

Ce?

Cum? credibilitate

Indicatori cheie

64

Indicatori str-proces-rezultat (ex K col)

Indicator
Structura: 1. Screening populational organizat, inclus in documente de politica publica 2. Sv screening, dg certitudine, trat incluse in pachetul de baza 3. Continuitate ingrijiri medicale 4. Retele mobilizare comunitara Proces: - % femei la risc participante la S in ultimii 3 ani - % teste S care trebuie repetate Rezultat: T. Scurt: -Rap cazuri precoce detectate S/cazuri interS (fals negativi) - % cazuri depistate in std precoce T. mediu: supraviet 5 ani T. Lung: scaderea mortalit

Standard
Ordin MS

Norme Coca

>70% < 5%

>5 >70% >80% >60%

65

Incidence Cancer Number ASR (W)

Mortality Number ASR (W)

Lip, oral cavity

Nasopharynx Other pharynx Oesophagus Stomach Colorectum Liver

56934
4038 32125 44078 145889 432414 59589 29004 94075 40567 388753 85927 425147 54517 88068 65697 370733 18326 101937

4.6
0.4 2.8 3.3 10.3 29.6 4.2 1.8 6.5 3.4 28.9 7.6 66.7 10.6 12.8 10.1 59.3 4.8 8.1

22331
2127 17836 38526 116470 212219 60240 22512 95840 20710 342218 20087 128737 24874 21861 41448 89629 1627 45096

1.8
0.2 1.5 2.8 7.9 13.3 4.0 1.4 6.4 1.6 24.5 1.5 16.9 3.9 2.5 5.4 12.0 0.4 3.1

Principalele localizri ale cancerului

Europa GLOBOCAN 2008

Gallbladder Pancreas Larynx Lung Melanoma of skin Breast Cervix uteri Corpus uteri Ovary Prostate Testis Kidney

Bladder
Brain, nervous system Thyroid Hodgkin lymphoma Non-Hodgkin lymphoma Multiple myeloma Leukaemia All cancers excl. non-melanoma skin cancer

133696
54805 48382 17422 87765 36812 78416 3208882

9.0
5.3 4.9 2.1 7.0 2.5 6.8 246.9

51056
42953 6273 4572 38367 24477 53522 1715240

3.0
3.8 0.4 0.4 2.6 1.5 3.8 117.3

66

Screening-ul pentru cancerul de col uterin - aspecte particulare -

67

INCIDENA CANCERULUI DE COL UTERIN N LUME

68

VACCINURI HPV : PRINCIPII

MORTALITATEA PRIN CANCER DE COL UTERIN N LUME

69

DIFERITE TIPURI DE CANCERE NIVEL MONDIAL

70

Incidena i mortalitatea prin cancer de col uterin, Europa, 2008

71

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN. FACTORI DE RISC

Leziunile displazice de col uterin i cancerul invaziv au FR comuni

Risc crescut:
Virusul papilloma uman- prezent n 99,7% din cazurile de cancer; factor necesar, dar nu suficient; tipul 16- peste 50%din cazurile de cancer;

Prevalena infeciei HPV: 15% din populaia adult a globului; 15-20% n Europa, 70% n SUA, 95% n populaii cu risc nalt din Africa

72

HPV: genotipuri

HPV
HPV NON ONCOGENE risc sczut
6, 11 cele mai frecvente Altele : 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 16, 18 cele mai frecvente Altele : 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82

HPV ONCOGENE Risc nalt (HR)

Munoz N (2003). Monographs N31

73

74

HPV I CANCERUL DE COL UTERIN

16+18=70,7%

75

Istoricul programelor de screening

Canada (sfritul anilor 40), SUA, Anglia, rile nordice (Suedia, Finlanda, Danemarca, Islanda, exceptnd Norvegia) cel mai eficient screening n Oncologie frotiul citovaginal Babe Papanicolaou la 3 ani interval- previne 90% dintre carcinoamele scuamoase ale colului uterin, n cazul programelor organizate, prin decelarea leziunilor displazice scderea incidenei i a mortalitii n rile care au adoptat programe screening

76

Aspecte actuale in programele de screening

Programe naionale : Suedia, Finlanda, Danemarca, Olanda, Marea Britanie standarde europene elaborate n 1993, pentru asigurarea calitii programelor organizate grupele de vrst: 25-65 de ani, la 3-5 ani reduce mortalitatea cu 80%- studii observaionale nu s-au efectuat studii experimentale

77

Aspecte actuale in programele de screening (2)

Nu se obine eradicarea bolii Situaia paradoxal n Marea Britanie, 1970 Se i Spe diferit apreciate: 65-85%, 90-95% Se pentru decelarea adenocarcinomului- sczut noi tehnologii: screening automatizat, cu citire rapid a frotiurilor recoltarea citologiei n mediu lichid testarea HPV- identificarea grupelor la risc nalt: OR=400; metod de screening,sau de urmrire a anomaliilor citologice

78

STRATEGIA EU DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE COL UTERIN

European Guidelines for Quality Assurance in cervical cancer screening, Ediia a 2-a
Femei asimptomatice cu vrsta 25-65 de ani 1 test la 3-5 ani interval, dac este normal Se includ femeile cu histerectomie subtotal, pentru afeciuni benigne

79

80

Aspecte particulare pt tarile sarace

rile lumii a treia - dificulti economice-fr posibilitatea adoptrii programelor inspecia vizual (IV) simpl i dup colorarea cu acid acetic 5%(coagulare reversibil a proteinelor celulare) sau soluie de Lugol iodine, cu decelarea schimbrilor de coloraie

avantaje: rezultat imediat; nu necesit laborator; nivel sczut de infrastructur; personal medical i paramedical;rezultatele-imediat, cu efectuarea testelor de confirmare
dezavantaje: natura subiectiv a IV - evaluarea periodic a competenei practicienilor; aplicare la femei <50 de ani

81

Screening-ul pentru cancerul de san - aspecte particulare -

82

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI MAMAR

Factori de risc:
istoric familial, rude de gradul ; BRCA1/2riscul cumulativ 85% menarha precoce, menopauza tardiv, nuliparitatea prima natere peste 35 de ani- risc comparativ cu nuliparele sarcina - efect dual boala fibrochistic terapia hormonal de substituie asimetria snilor Densitate crescut la mamografie greutatea crescut la natere creterea rapid n copilrie i adolescen obezitatea- dup menopauz talia nalt radiaiile ionizante: bomba atomic, raxe X CO - rezultate neconcludente, uzul ndelungat posibil s creasc riscul alcoolul- risc moderat Deficit de vitamina D

Factori de protectie
vrsta tnr la prima sarcin, paritatea nalt alptarea perioade ndelungate activitatea fizic, mai ales la vrsta tnr vitamina A, vegetale, fructe, ulei de msline mastectomia profilactic, ooforectomia chimioprofilaxia cu Tamoxifen menopauza precoce natural

83

INCIDENA CANCERULUI DE SN N EUROPA, 2008

84

RATELE BRUTE ALE INCIDENEI (1982-2003) I MORTALITII PRIN CANCER DE SN LA FEMEI (1959-2003)
70

57.7
60 50

40

30

21.91
20

26.17 6.3
1959 1960 1965 1970 1975 1980 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

10

MB

Sursa: Centrul Naional pentru organizarea i asigurarea sistemului informaional i informatic n domeniul sntii
85

CANCERUL MAMAR. SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI

American Cancer Society:
0 100% I 100% IIA 92% IIB 81% IIIA 67% IIIB 54% IV 20%

86

STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE SN

Examen mamografic- detecteaz tumori n stadiu clinic nedetectabil reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sn (studii experimentale), control al calitii dubl inciden i dubl citire Se- 75%, Spe-98,5% n ultimul deceniu-scderea mortalitii n rile industrializate Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani examinarea clinic autopalparea

87

88

Screening-ul pentru cancerul colorectal - aspecte particulare -

89

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI COLORECTAL

Factori de risc:
antecedente familiale de cancer colorectal2 >risc polipoza adenomatoas familial- 100% risc cumulativ colita ulcerativ, boala Crohn factori alimentari: carnea roie, grsimi i proteine animale, aport sc zut de legume, fructe, fibre; supraalimentaia alcoolul; obezitatea (central)

Factori de protectie
activitatea fizic alimentaia: fructe, vegetale; substanele antioxidante, calciul, vitamina D uzul de contraceptive orale, hormonoterapia de substituie aspirina, antiinflamatoarele nesteroidiene ibuprofen

90

91

92

COLORECTAL R0MNIA Brbai

1980

2003

PS

Decese
RBM RSM Raportul pe sexe B/F Decese RBM RSM

1005
9,17 7,9 0,94 1065 9,46 6,7 1987 1358 12 1,12 1214 10,44

2319
21,6 14,28 1,15 2012 18,08 9,17 2003 2978 28,08 1,26 2372 21,32 +104,2% (p<0,001)
93

+135,55% (p<0,001) +80,76% (p<0,001)

Femei +91,12% (p<0,001) +36,87% (p<0,001) PS

COLORECTAL ROMNIA Brbai Cazuri noi RBI Raportul pe sexe B/F Femei Cazuri noi RBI

+134,2% (p<0,001)

RATA BRUT A INCIDENEI CANCERULUI COLORECTAL, ROMANIA, 1987-2003

30 25 20 15 10 5 0
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2000 2001 2003

28.08

21.32 11.99

10.44

BARBATI

FEMEI
94

Rata standardizat a mortalitii (populaia mondial standard) (decese la 100000), brbai, Romnia,1960-2003
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5
PROSTAT PANCREAS COLORECTAL GASTRIC PULMONAR

14,28 7,9
VEZICA URINAR

0 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2003

95

Incidena specific pe grupe de vrst, cancerul colorectal, Romania, 2003

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

166,82 168,22 142,29 119,34 103,48 86,86 75,41 51,99 32,55 34,95 18,43 20,26 61,22 42,2 141,87 103,02105,43

0,17 0,14 0,35 0,35

1,1

2,79 5,37

10,56

BRBAI

FEMEI
96

SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI. CANCERUL COLORECTAL

American Cancer Society
I 74% IIA 67% IIB 59% IIC 37% IIIA 73% IIIB 46% IIIC 28% IV 6%

American Joint Committee on Cancer

I 93,2% IIA 84,7% IIB 72,2% IIIA 83,4% IIIB 64,1% IIIC 44,3% IV 8,1%

97

SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI COLORECTAL

- 2 STRATEGII Decelarea sngelui ocult n materiile fecale
- Se redus~50% - risc de rezultate FP i FN - reduce mortalitatea cu 16-23% (studii experimentale) - 50-74 ani, 1-2 ani

Sigmidoscopia flexibil
- Se 97%, Spe 99% - Se ridicat i pentru polipul adenomatos - 3 - 5 7 ani, 50-74 ani - SUA, Frana , Marea Britanie, Suedia, Italiaprograme organizate de screening - screening familial- polipoza adenomatoas familial

98

99

100

Epidemiologie descriptiva rate, standardizare, evolutie temporala

Definitii rate Standardizare Scop Principiu Metode Aplicatii practice

101

Tipuri de indicatori
Intensivi = RATE
brute/crude, specifice, standardizate

Extensivi (de structura/ponderi)

102

EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaional - rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung

103

EVALUAREA OPERAIONAL
numrul persoanelor testate gradul de acoperire (proporia persoanelor testate din populaia int) costul total al programului costul / caz depistat proporia persoanelor cu rezultat pozitiv la screening diagnosticate i tratate VPP

104

a. Ratele brute (crude)

Avantaje:
sunt uor de calculat au larg utilizare pe plan internaional se gsesc n toate anuarele OMS i breviarele statistice nr. evenimente Rata = --------------------- x 1000 nr. Populaie

Dezavantaje:
nivelul fenomenelor pe care le msoar nu ine cont de diferenele structurale ale populaiei respective nu pot fi interpretate direct nu pot fi comparate direct ntre ele

105

b. Ratele specifice
Avantaje
au aplicabilitate pe subgrupe de populaie omogen sunt utilizate n studiile epidemiologice permit compararea subgrupelor din acelai tip

Dezavantaje:
la calcularea ratelor specifice se pierde din vedere ntregul, totalitatea populaiei.

106

c. Ratele standardizate (ajustate)

Avantaje:
permit nlturarea aportului unei anumite caracteristici a populaiei (sex, grupa de vrst, etc.) asupra nivelului indicatorului (nltur influena diferenelor structurale) asigur calcularea celor mai corecte comparaii ntre populaii diferite

Dezavantaje:
sunt indicatori calculai artificial, fictivi Nu reprezinta valoarea reala a fenomenului, ci doar o valoare ajustata in functie de un standard, fiind utile doar pentru comparare

107

Standardizarea - scop
nlturarea aportului unei anumite caracteristici a populaiei (sex, grupa de vrst, etc.) asupra nivelului indicatorilor calculati

108

Standardizarea principiu, metode

Se ajusteaza indicatorii reali de comparat cu un model standard (fictiv)

Metode:
Metoda directa (a populatiei standard) Metoda indirecta (a mortalitatii standard)

109

a. Metoda direct (metoda populaiei standard)

Scop:
Compararea mortalitatii prin cancer de col uterin in teritoriile A, B, C

Etape:
Se alege o populatie standard suficient de mare Structura pe grupe de varsta a pop standard se ajusteaza cu mortalitate specifica pe grupe de varsta reala, inregistrata in teritoriile A, B, C Se insumeaza fractiunile obtinute RDSD (rata de deces prin standardizare directa) Procedura se repeta pt fiecare teritoriu Se obtin RDSD pt teritoriile A, B si C

RDSD se compara direct intre ele

110

b. Metoda indirect (metoda mortalitii standard)

se aplic atunci cnd se cunosc doar ratele brute ale mortalitii i structurile pe grupe de vrst ale populaiilor de comparat sau cnd populaiile de comparat sunt relativ mici din punct de vedere numeric (de ordinul zecilor de mii de locuitori sau mai mici), situaie n care variaia aleatorie a numrului de decese din fiecare grup de vrst este mare.

111

Metoda indirecta

Scop: Etape:
se alege un model standard de mortalitate specific pe grupe de vrst. acest model se ajusteaza cu structura pe grupe de vrst real a fiecrei populaii pe care o comparm. Se insumeaza fractiunile obtinute Se obtin RDSI (=rate de deces prin standardizare indirecta) Se repeta procedura pt fiecare teritoriu Se compara raportul dintre ratele brute ale mortalitii (reale, observate n populaiile A, B, C) i RDSI

Compararea mortalitatii prin cancer de col uterin in teritoriile A, B, C

112

Standardizare-RSM
Raportul standardizat al mortalitii (RSM)
Raportul rat mortalitate observat/rat mortalitate ateptat, respectiv raportul dintre numrul de decese observate i numrul de decese ateptate

msoar excesul de mortalitate nregistrat ntr-o populaie fa de un model

standard de mortalitate specific.

113

Standardizarea - utilitate
este folosit n toate situaiile n care se compar populaii din arii geografice diferite dar i n cazul comparrii nivelului mortalitii unei populaii la momente diferite de timp, avnd n vedere c structura pe vrste a unei populaii evolueaz

standardizarea se aplic nu numai pentru ratele brute de mortalitate, ci, n general, ori de cte ori se dorete s se compare corect indici brui provenii din populaii diferite din punct de vedere structural, cum ar fi cei de inciden, prevalen etc.

114

Standardizarea alegerea metodei

Directa
Populatii suficient de mari Se cunoaste mortalitatea specifica pe grupe de varsta

Indirecta
Se poate utiliza si in populatii cu efective mici (ex. Judetele Romaniei) Modelul standard poate fi mortalitatea pe grupe de varsta la nivel national Se poate utiliza atunci cand nu se cunoaste mortalitatea specifica pe grupe de varsta, ci doar rata bruta Permite determinarea excesului de mortalitate

115

Studiu de caz nr. 1

Explicati diferenta in mortalitatea pe medii de rezidenta in Romania, pe baza graficului alaturat

116

Rezolvare studiul de caz nr. 1

O parte din diferenta de mortalitate pe medii de rezidenta este explicata prin existenta unei populatii mai imbatranite in mediul rural Diferenta in anul 2003 s-a atenuat, de fapt, prin inrautatirea modelului de mortalitate in mediul urban

117

Studiul de caz nr. 2.

Mortalitatea standardizata la 100.000 locuitori, pe cauze de deces si pe medii de rezidenta, Romania, 2003
Cauza decesului Rata standardizata de mortalitate la 100000 loc urban Cardiovasculare Tumori Boli digestive 665,5 221,2 70,9 rural 816,6 180,1 73,3

Cauze externe
Boli respiratorii

55,7
50,3

76,3
75,6

Sursa: Centrul de Calcul si statistica sanitara al MS

118

Incidenta
Definitie: Fenomenul de masa al aparitiei cazurilor noi de boala intr-o populatie si intr-o
perioada de timp

Utilitate: masoara riscul de aparitie a bolii in poulatie

Incidenta anuala = cazuri noi/pop susceptibila (masoara riscul de aparitie al bolii)

ex. Cancer de col uterin

119

Incidenta - alti indicatori

Rate specifice de incidenta (sex, mediu de rezidenta/grupe de boli, grupe de varsta) DI (densitatea incidentei) = nr cazuri noi intr-o perioada/nr pers*timp de obs - masoara viteza de
propagare a bolii in populatie (daca pers nu au fost observate acelasi interval de timp, rata incidentei da erori); DI ia in considerare intervalul de timp in care a fost observata fiecare persoana)

120

DI Exemplu de calcul
Timp/ persoana sem 1 2002 sem 2 2002 sem 1 2003 sem 2 2003 sem 1 2004 sem 2 2004 sem 1 2005 sem 2 2005 sem 1 2006 sem 2 2006

pers 1 pers 2 pers 3 X

pers 4
pers 5 +

I = 2/5

DI=2/(3+3,5+5+5+4)
DI=2/20,5 persoaneani
121

Factori care influenteaza incidenta

Modificarea stilului de viata Modificarea virulentei factorilor incriminati in producerea bolii Aparitia unor noi determinanti Eficacitatea interventiilor de prevenire Evolutia temporala a bolii Aparitia unor noi metode de diagnostic Modificari in str GV Modificari in clasificarea bolilor Migratia
122

Prevalenta
Definitie:
Frecventa cazurilor de boala existente intr-o populatie la un moment dat (prevalenta de moment) sau intr-o anumita perioada (prevalenta de perioada)

Utilitate:
abordarea bolilor cronice evaluari de impact Planificarea resurselor

123

Prevalenta - indicatori
Pmoment = (Nr cazuri noi+vechi la un moment dat)*100/nr pers investigate Pperioada= (nr cazuri noi si vechi pe o perioada)*100/persoane investigate in acea perioada

124

Prevalenta indicatori (2)

Rata de prevalenta specifica = cazuri noi si vechi de o an boala*100/total cazuri noi si
vechi de boala

125

Variatia prevalentei
Relatia incidenta prevalenta:
P = I x D, unde:
I = incidenta bolii D = durata bolii

126

Factori care infl prevalenta

P:
Aparitia de cazuri noi de boala Plecarea persoanelor sanatoase Vindecari putine Decese putine (ef terapeutica) Imbunatatirea facilitatilor de dg Letalitate scazuta Durata mare a bolii Imigrarea bv
127

Factori care infl prevalenta (2)

P:
Intrarea unui nr mare de pers sanatoase in pop Emigrarea pacientilor Nr redus de cazuri noi depistate (renuntarea la anumite programe de sanatate) Mortalitate crescuta Vindecare mai rapida

Cazuri vindecate mai multe

Fatalitate mare

128

9. Epidemiologie descriptiva modele geografice

Cartograme Aplicatii practice

129

Mortalitatea standardizata in100000 Europa SDR, cancer of the cervix, all ages, per

<= 15 <= 12 <= 9 <= 6

Last available

European Region 4.46

<= 3 No data Min = 0

130

10. Utilizarea datelor din registrul de cancer in epidemiologia descriptiva

Model registru de cancer Modele utilizare date

131

SWOT registru cancer - exemplu

Puncte tari:
- valorificarea experientei PHARE - program national de oncologie (inregistrare mai facila) - legal, program accesibil tuturor cazurilor - formalizat prin act normativ - actul normativ recunoaste expertiza tehnica existenta - circuit al pacientilor oncologici in sistem - formular unic purtator de informatie la nivel national

Puncte slabe:
- Multiple modificari legislative - Discontinuitate in lantul de comanda -definirea indicatorilor de calitate -actualul sistem de inregistrare bazat pe dg confirmate anatomopatologic nu permite inregistrarea cancerelor hematologice

Oportunitati:
- preocupare la nivel politic pentru cancer in Romania - oportunitati de finantare la nivel european - program national de screening incipient - Recomandarea CE nr. 2003/878 pentru screening

Amenintari:
-turn-over crescut al personalului implicat in circuitul informational - cresterea rezistentei personalului la presiunea permanenta determinate de modificarea continua a legislatiei, fara pregatire 132 prealabila

Epidemiologie analitica

133

Niveluri de evidente

134

Atribuie investigatorul expunerea? da nu

Studiu Experimental

StudiuObservational grup comparaie?

da nu

da

nu

Studiu Analitic directie?

Studiu Caz-Control

Studiu Descriptiv

Studiu Cohort

Studiu Crosssectional
135

Cohorta: avantaje, limite

136

Ancheta caz-control: avantaje, limite

137

12. Evaluari economice pe baza datelor furnizate de registrele de cancer

138

Tipuri de evaluari economice

Minimizare costuri Cost eficacitate Cost utilitate Cost - beneficiu

139

Evaluarea economica deriva din compararea a doua posibilitati CostA Program A ConsecinteA

alegere Program B ConsecinteB

CostB

Pentru ca RESURSELE SUNT LIMITATE! In consecinta O ALEGERE trebuie FACUTA

140

Analiza de minimizare a costurilor Program A Consecinte X

CostA alegere CostB

Program B

Consecinte X

Aceleasi rezultate: costA/consecinte X VS costB/consecinte X

141

Analiza cost-eficacitate Ani de viata CostA alegere Ani de viata CostB Transplant Dializa

Rezultate masurate in unitati fizice: costA/ani de viata VS costB/ani de viata

142

Analiza cost-beneficiu Screening HTA Cit ati DA?

CostA alegere

Cit ati DA? CostB Imunizare

Rezultate masurate in unitati fizice: costA/disponibilitate$ VS costB/ponibilitate $

143

Analiza cost-utilitate QALY

CostA alegere

Hemodializa

CostB

Transplant renal

QALY

Rezultate masurate in QALY: costA/ QALY VS costB/ QALY

144

Evaluarea si calitatea datelor

145

Niveluri de asigurare a calitatii

M&E planificare, proceduri, implementare

Epidemiologic

Teste de screening, proceduri diagnostice

Indicatori de performanta

Asigurarea calitatii in laboratoare

Managementul rezultatelor anormale

146

Intocmirea rapoartelor

Selectarea indicatorilor curenti

Imbunatatirea calitatii

Stabilirea periodicitatii

Analiza rapoartelor

Dezvoltarea de proceduri, software 147

PREZENTAREA DATELOR - RAPORTUL SCRIS

Recomandari generale
se bazeaz pe nregistrrile individuale date agregate annual, prezentate sub form de tabele / grafice analize adiionale perioade de timp de preferat intervalul unei runde de screening, sau a mai multor runde

Date obligatorii
Date generale despre populaia inclus n screening: distribuie pe grupe de vrst, sexe Date despre populaia eligibil pentru screening Numr de invitaii trimise populaiei int Numr de teste efectuate ca urmare a invitaiei, pe grupe de vrst i sex Numr de leziuni depistate, pe tip de leziune, pe grupe de vrst i sex Numr de teste diagnostice efectuate la persoanele depistate cu anomalii Numr de persoane cu confirmare histopatologic
148

Model de prezentare a datelor de evaluare anual n screening-ul cancerului de col uterin

149

Model de prezentare a datelor de evaluare anual n screening-ul cancerului de col uterin

150

Declaratia de presa
Scop Populatie tinta (decidenti, elite comunitate, populatie la risc) Mesaje cheie Canale de comunicare Colaboratori media Template

151

Afisul
Elemente de marketing social Populatie tinta Mesaje cheie Pretestare Definitivare Diseminare Evaluare impact Dezvoltare canale comunicare

152

Bibliografie
1. A 58 Rezolutie OMS privind preventia si controlul cancerului (WHA58.22) disponibila la: http://www.who.int/cancer/media/news/WHA58%2022-en.pdf Recomandarea EC nr. 878/2003 privind scrrening-ul cancerelor

2.

3.
4.

Raportul CE privind implementarea recomandarii nr. 878/2003

Ghidurile de asigurarea calitatii programelor de screening pt cele trei tipuri de cancere (documentele IARC_QA_pdf) WHO. Controlul cancerului modile de formare: Planificare, preventie, detectie precoce, diagnostic si tratament, ingrijiri paleative, advocacy. Disponibile la: http://www.who.int/cancer/modules/en/index.html Baza de date Globocan www.hfa.dk
153

5.

6. 7.