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FISIOPATOLOGA DE LA AR
ABORDAJE DE LA AR
Dx
Sospecha dada por la anamnesis Exploracin fsica dirigida Resultados de las pruebas de paraclnicas
Test de laboratorio Test de imagen
GENERALIDADES
Afecta al 1% de la poblacin en general En los primeros 2 aos de evolucin se produce dao articular grave e irreversible. Para intentar prevenir el dao irreversible a las articulaciones, el diagnstico de la AR debe confirmarse o descartarse en los 2 meses siguientes al inicio de la sinovitis
ANAMNESIS
El paciente caracterstico se aqueja de dolor y rigidez en mltiples articulaciones. La tumefaccin articular es de tacto gomoso e incluye tanto partes blandas como lquido sinovial. Se debe sospechar son signos y sntomas de ms de 6 semanas de duracin, que incluyen 3 o ms articulaciones inflamadas, artritis en manos, rigidez matutina de 30 minutos o ms
EXPLORACIN FSICA
La AR se caracteriza por 3 tipos de comportamiento clnico monociclica (20%), policiclica (70%) y progresiva (10%) La mueca se afecta en un 80%, d esos el 95% es bilateral. Signo de Morton
PARACLNICOS
Los anticuerpos anti-CCP tienen un cociente de probabilidad para el diagnostico de AR superior al factor reumatoide La presencia de anti-CCP y FR alcanza un valor predictivo para AR del 100% La evaluacin radiogrfica por el mtodo de Sharp/van der Heijde permite evaluar el dao estructural (erosiones y pinzamiento articular) En las radiografas de pies y manos deben buscarse presencia de erosiones marginales y disminucin des espacio articular El ultrasonido permite observar la sinovitis en forma temprana
Leucocitosis leve con recuento diferencial normal*. Trombocitosis*. Anemia ligera (hemoglobina 10 g/dl) normocrmica y normoctica o microctica*. Anlisis de orina normal*. ESR de 30 mm/h o superior (mtodo de Westergren) y nivel de protena C reactiva (CRP) superior a 0,7 pg/ml*. Funcin renal, heptica y metablica normal*. Nivel srico de cido rico normal (antes de iniciar el trata miento con salicilatos).
Prueba de FR positiva y prueba de anticuerpos antinucleares negativa (se encuentra FR negativo en suero en hasta el 30% de los pacientes al inicio de la enfermedad. En los pacientes seropositivos y en algunos de los seronegativos existir una prueba positiva a antipptido cclico citrulinado)*. Niveles elevados de globulinas 1 y 2. Nivel srico normal o aumentado de complemento.
ANTI-CCP
ARTROCENTESIS TPICA
Lquido articular de color pajizo, ligeramente turbio y con tiene partculas de fibrina. Se forma un cogulo si se deja reposar el lquido a temperatura ambiente. Se encuentran de 5.000 a 25.000 leucocitos/mm3 y al me nos un 50% son leucocitos polimorfonucleares. Con frecuencia pueden encontrarse algunos leucocitos po limorfonucleares grandes con grnulos que se tien positivamente a inmunoglobulinas (IgG e IgM) y complemento C3; no se encuentran cristales. Niveles disminuidos de C4 y C2 de complemento, pero el nivel de C3 puede ser normal. La IgG en el lquido sinovial puede aproximarse a las concentraciones sricas. El nivel de glucosa del lquido sinovial suele ser normal pero puede estar disminuido, ocasionalmente a menos de 25 mg/dl.
...
* Los criterios tienen por objeto la clasificacin de nuevos pacientes. Adems, los pacientes con enfermedad erosiva tpica de artritis reumatoide (AR) con una historia compatible con cumplimiento previo de los criterios de 2010 se deben clasificar como AR. Los pacientes con enfermedad de larga duracin, incluidos aquellos cuya enfermedad est inactiva (con o sin tratamiento) que, basados en datos disponibles en forma retrospectiva, y que cumplan los criterios 2010 deben ser clasificados como AR. Los diagnsticos diferenciales varan entre los pacientes con diferentes presentaciones, pero pueden incluir condiciones tales como lupus eritematoso sistmico, artritis psorisica, y gota.Si no est claro sobre el diagnstico diferencial relevante a considerar, un reumatlogo experto debe ser consultado. Aunque los pacientes con una puntuacin de <6/10 no pueden clasificarse como AR, su condicin puede ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el tiempo. La afectacin articular se refiere a cualquier articulacin tumefacta o dolorosa en el examen, que puede ser confirmada por evidencia en imgenes de sinovitis. Las articulaciones interfalngicas distales, las primeras articulaciones carpometacarpianas y la primeras articulaciones metatarsofalngicas estn excluidos de la evaluacin. Las categoras de distribucin articular se clasifican de acuerdo a la ubicacin y el nmero de articulaciones afectadas, con la colocacin en la categora ms alta posible, basndose en el patrn de afectacin articular. "Articulaciones grandes" se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. # "Articulaciones pequeas" se refiere a articulaciones metacarpofalngicas, articulaciones interfalngicas proximales, de la segunda a quinta articulaciones metatarsofalngicas, articulaciones interfalngicas del pulgar, y las muecas. ** En esta categora, por lo menos una de las articulaciones implicadas deben ser una pequea articulacin; las otras articulaciones pueden incluir cualquier combinacin de grandes y pequeas articulaciones adicionales, as como otras articulaciones que no figuren especficamente en el listado previo (por ejemplo, temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular, etc.) Negativo se refiere a los valores de IU que son menores o igual al lmite superior normal (LSN) en la prueba de laboratorio; positivas dbiles se refiere a los valores de IU que son ms altos que el lmite normal superior, pero </= 3 veces el LSN de la prueba del laboratorio; positiva fuerte se refiere a los valores de IU que son ms de 3 veces el lmite normal superior para la prueba del laboratorio. Cuando la informacin del factor reumatoide (FR) slo est disponible como positivo o negativo, un resultado positivo debe ser clasificado como dbil positivo de FR.ACPA = anticuerpos anti-protena citrulinados. normal/anormal est determinado por las normas de laboratorio local. PCRP = protena C-reactiva; VSG = velocidad de sedimentacin globular. Duracin de los sntomas del paciente se refiere al auto-informe de la duracin de los signos o sntomas de sinovitis (por ejemplo, dolor, hinchazn, sensibilidad al tacto) de las articulaciones que estn afectados clnicamente en el momento de la evaluacin, independientemente del estado de tratamiento.
DX DIFERENCIAL
Amiloidosis Artritis por anticonceptivos orales Artritis de la enfermedad tiroidea Artritis infecciosa de causa viral Artropata hemofilica Artrosis Endocarditis bacteriana Enfermedad de Lyme Enfermedade de whiple Enfermedad por deposito de pirofosfato de calcio Sx de Reiter Fibromialgia Hidroartrosis intermitente Sx de retirada de glucocorticoides Poliartritis indiferenciada
TRATAMIENTO DE LA AR
Tratamiento
Farmacolgico Complementario
Alivio del dolor Disminucin de la inflamacin Conservacin de la capacidad funcional Resolucin del proceso patolgico Facilitacin de la curacin Resolucin de las complicaciones extraarticulares
TX FARMACOLOGICO
AINES
Glucocorticoides
FARME
Terapia biolgica
AINES
a) b) c) d) e) f)
AINE CELECOXIB
COX 2 selectivo T1/2 11 h interacciona con fluconazol y litio, no con ketoconazol ni MTZ Presentaciones capsula de 100, 200, 400 mg
AINE DICLOFENACO
COX 2 selectivo Reduce las [] intracelulares de AA libre en leucotrienos, T1/2 corta se acumula en liquido sinovial, no interfiere con el efecto antiplaquetario de la ASS Presentaciones
Dietilamina gel Potasio anulado Sdico
AINE INDOMETACINA
Tras 5 h la [] liquido sinovial-plasma es igual, T1/2 variable promedio de 2 y media h Antagoniza los efectos antidiurticos furosemide, tiazidicos, y disminuye el efecto de los antagonistas a y b y de IECA Presentacin
Sup 50, 100 mg Cap 25, 50, 75mg
AINE NAPROXENO
[] max en plasma 2 a 4 h su T1/2 es de 14 h en jovenes y el doble en mayores de edad Cruza la placenta y se encuentra en un 1% en la leche materna Presentacin
Solo comprimido 220, 250, 500 mg, Cap 250mg, granulado de 200 y de 500mg Sdico comprimido de 220 y 550 mg
Presentaciones
Polvo efervecente 1g Comprimido efervecente Comprimido 500, 10, 30, 650mg Jarabe Granulado para solucin oral 650, 10, 500mg Comp bucodispersable 250, 325, 500mg Supositorio 250mg
AINE PARACETAMOL
Presentaciones
Comprimido 20mg Sol inyectable 20 mg Cap 10, 20 mg Gel 5mg, 0.5%
AINE PIROXICAM
Presentacin
Hidrocloruro
AINE TRAMADOL
Cap de 50mg Comprimido de lib prolongada de 50, 100, 150, 200mg Sol inyec de 100mg Sol oral gotas 100mg
Presentaciones
Solo
CORTICOIDE METIL PREDNISONA
Crema 1mg Pol y dis para sol inyectable 1, 8, 20, 40, 125, 250, 500, 1000mg Crompri 4, 16 y 40 mg
FARME
Ciclofosfamida
Presentacin
Inyec 200mg Grageas 20mg Pol para sol inye 1g 200mg
Ciclosporina Presentacin
Concent para sol perfusin 50, 250mg Caps de 25, 50, 100mg Sol oral 100mg
Leflunomida Presentacin
Comprimido 10, 20, 100 mg
MTZ
Presentacin
Solo
Sol. Inyec 7.5, 10, 15, 17.5, 20, 22.5, 25, 27.5, 30, 50 mg Sol inyec vial 50, 500mg Sol inye 12.5, 17.5, 22.5 y 27.5 mg Sol inye vial 50, 500, 1000 y 5000 mg Sol iny 500mg 5 g 1g Comp 2.5 mg
Disodico
Monosodico
TERAPIA BIOLGICA
CADENAS DE SEALES
Adalimumab
Etarnercet Presentaciones
Pol para sol inyectable 25mg, 10mg Sol inyectable 25 y 50 mg
Presentaciones
Sol inyectable 40mg
Rituximab
Infliximab
Presentacin
Concent para sol para perfusin 100, 500 mg
Evaluacin de comorblidades y circuntancias del px Eleccin de AINES Uso de AINES a dosis max por 3 meses antes de declarar fracaso teraputico
Duracin de la enfermedad
Evaluacin de la progresin de la enfermedad VSG etc. No Evaluar cada 6 a 12 meses datos de remisin Si Monoterapias FARME
+ ++ +
Terapia triple COBRA MTX+SSZ+Hidro cloroquina o esteroide AINES Corticoides Terapia biolgica
Terapia doble o considerar triple terapia MTX + SSZ MTZ + LEF AINES Considerar corticoides
COMPLICACIONES Y ESPECIALES
EMBARAZO
TX COMPLEMENTARIO
Factores educacionales y emocionales Teraputica fsica y ocupacional Descanso articular Ejercicio Fro y calor Aparatos de ayuda Frulas Prdida de peso Tx quirrgico
BIBLIOGRAFIA
Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis J. ADAM RINDFLEISCH, M.D., and DANIEL MULLER, M.D., PH.D. University of Wisconsin Madison, Madison, Wisconsin The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis. 2010 Sep;69(9):1589-95 Gua de prctica clnica IMSS http://www.corebio.org.ar/d escargas/anticuerpos_anti_pr oteinas_citrulinadas.pdf
GRACIAS!!!!!