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CASO CLINICO

DESCRIPCION

Paciente femenina de 78 aos que Ingresa a la clnica el dia 19/03/2013 por rectorara abundante, palides, taquicardia, disnea, dolor torcico al examen fsico le encuentra soplo sistlico, Se le realiza cuadro hemtico la cual presenta hemoglobina baja la dejan en observacion sin nada va oral.

COMO ANTECEDENTES

SE DIAGNOSTICA

HTA controlada con losartan furosemida omeprazol

1) PROCTITIS ACTINICA 2) HVDA

CA de tero tratado con radioterapia

3) ANEMIA SEVERA

TRATADA CON: Ranitidina

PROCEDIMIENTO REALIZADOS: COLONOSCOPIA TRANSFUCIONES SE SOLICITA PROCEDIMIENTO PARA TRATAMIENTO CON ARGON PLASMA EN OTRA INSTITUCION ENEMAS

Losartan

Polietinglicol
Midazolan Butil bromuro de hioscina

Mesazalina
Suclafate +prednizolona Nifedipina

Furosemida
Asa

ESTA PACIENTES SE TRATA DE PARAR LA HEMORRAGIA EN UN INICIO YNO SE LOGRA CONTROLAR SE POLITRANSFUNDE Y FINALMENTE DECIDEN TRATAMIENTO CON ARGON PLASMA QUE UN PROCEDIMIENTO EXTRA HOSPITALARIO YA QUE EN LA INSTITUCION NO SE CONTABA CON LOS INSTRUMENTOS Y TECNOLOGIA NECESARIOS, SE DEMORA LA ESTANCIA SE EVIDENCIA EN LA HISTORIA CLINICA LA EPS SE TARDO END AR LA APROBACION DEL PROCEDIMIENTO

BARRERAS DE SEGURIDAD

SE IDENTIFICAON DOS RIEGOS LOS CUALES FUERON : CAIDAS E INFECCION NOSOCOMIAL

EN BASE A ESO SE TOMARON LAS BARRERAS DE SEGURIDAD: BARANDALES ARIBAS Y LAVADOS DE MANOS

EVENTO ADVERSO

Taxonoma: ESTANCIA PROLONGADA POR DEMORA EN LA AUTORIZACION

CLASE: ADMINISTRATIVA GRAVEDAD: MODERADA EVITABILIDAD: EVITABLE

+ORIGEN
PACIENTE

FACTOR CONTRIBUTICO Con antecedente de radio terapia que no lo informa al ingreso adulta mayor Poca informacin NO hay personal entrenado para procedimiento -No disponibilidad de tecnologa para realizacin de procedimiento -No tener protocolo para agilizar tramites con otras instituciones -no informa los cambios con su enfermedad No realizar tramites a tiempo con su e.p.s Desconocer los procesos tramitaciones de su e.p.s -No se solicito oportunamente el tratamiento -Se diligenciaba en la historia clnica pero no se informaba a administracin -No se llevo una vigilancia por parte de gestin clnica -No comunicacin medico y gerencia -No indagar

TAREA Y TECNOLOGA

INDIVIDUO

EQUIPO DE TRABAJO

AMBIENTE

+
ORGANIZACIN Y GERENCIA

- no diligenciar, ni presionar tramites para aprobacin a E.P.S de procedimiento para pacientes hospitalizado -Al no haber un personal o una comisin que realice tramites PARA PROCEDIMIENTO EXTRAINTITUCIONALES

CONTEXTO INSTITUCIONAL

PLAN DE MEJORA

MEJORAR LA COMUNICACIN ENTRE AREA MEDICA Y ADMINISTRATIVA

PROTOCOLOS PARA TRASLADO A PROCEDIMIENTO DE ALTA COMPLEJIDAD

REALIZAR UNA COMISION QUE SE CARGUE DE TAREAS ADMINISTRATIVAS CON LAS E.P.S ( ejm autorizaciones de procedimientos a pacientes hospitalizados )