UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

TRASTORNO CONVERSIVO
UMF con MF No. 21 Len Guanajuato, Mxico. Noviembre de 2013

INTRODUCCIN
La somatizacin es la tendencia de algunos individuos a experimentar y manifestar el malestar psicolgico en la forma de sntomas somticos y buscar ayuda mdica por ellos (Lipowski 1987, Lipowski 1988). Este proceso da lugar a los trastornos somatomorfos, los cuales tpicamente consultan en escenarios no-psiquitricos. Sus caractersticas fundamentales comprenden signos y sntomas somticos que no pueden ser explicados por alguna enfermedad conocida.

INTRODUCCIN
En la prctica clnica, los trastornos somatomorfos se superponen y habitualmente se presentan con sntomas y signos multifocales (Wessely 1999). El espectro de presentacin vara de moderado a severo y puede basarse principalmente en sntomas (hipocondra) o en signos (trastorno conversivo).

Factores de Riesgo.
Han sido asociados con somatizacin la edad mayor, clase social baja, historia personal o familiar de enfermedades fsicas, pertenecer a grupos sociales que desalientan la expresin emocional, alexitimia y temor a la estigmatizacin psiquitrica.

El cmo o por qu un paciente elige un signo o sntoma especfico, permanece sin aclarar.
Las posibles explicaciones incluyen una conexin simblica con un conflicto subyacente o, alternativamente, imitacin de sntomas de origen orgnico observados previamente por el paciente en s mismo o en otros.

Criterios diagnsticos de sntomas y signos psicgenos para trastorno conversivo.

Enfermedad ausente Causa orgnica no identificable Sntomas y signos no se correlacionan con patrones de dao orgnico conocidos

Enfermedad presente Sntomas y signos no se correlacionan con los patrones de dao de la enfermedad conocida La severidad de los signos y sntomas es desproporcionada a la enfermedad conocida La duracin de los signos y sntomas es desproporcionada a la enfermedad conocida La disfuncin producida por los signos y sntomas es desproporcionada a la enfermedad conocida

PATOGNESIS DE LOS SNTOMAS SOMTICOS

Los sntomas somticos son un tipo de defensa psicolgica, que tiene como objetivo la reduccin del dolor intrapsquico (Vaillant 1971). Mecanismo conocido como la ganancia primaria (Lazare 1981), busca restaurar el equilibrio psicolgico redirigiendo la atencin hacia los sntomas.

El problema real, origen de la inestabilidad psquica, se bloquea o es slo parcialmente experimentado, sin que sea registrado por la conciencia.
Una vez presente, un sntoma puede ser usado conciente o inconcientemente, con el fin de obtener beneficios interpersonales para el individuo que lo padece. Esto es conocido como la ganancia secundaria (Lazare 1981).

PATOGNESIS DE LOS SNTOMAS SOMTICOS

En el trastorno conversivo, la ganancia primaria ocurre en forma no-conciente, y consecuentemente los sntomas emergentes son percibidos como una alteracin no deseada por el paciente. As, los pacientes creen y sienten genuinamente estar enfermos. No tienen conciencia del conflicto psquico que causa los sntomas, ni de que sus sntomas no corresponden a una patologa orgnica existente. Los sntomas y signos derivados de la idea del paciente acerca de la enfermedad son llamados ideognicos (Hurwitz 1989).

Dx. Diferencial
Incluye algunas de las siguientes alteraciones definidas segn el DSM IV: El trastorno somatomorfo, la enfermedad facticia, la simulacin, la depresin, los trastornos de ansiedad y menos frecuentemente el trastorno de personalidad histrinica. En los trastornos somatomorfos, los sntomas son producidos en forma no consciente y estn asociados a factores psicolgicos. Existen 7 alteraciones de esta categora: trastorno de somatizacin, hipocondra, trastorno somatomorfo indiferenciado, trastorno dismrfico corporal, trastorno somatomorfo no especificado y el trastorno conversivo.

Dx. Diferencial
El trastorno de somatizacin implica una historia de numerosos sntomas fsicos que empiezan antes de los 30 aos, que persisten durante aos y que son lo suficientemente severos como para que el paciente tome medicamentos, consulte repetidamente y que su calidad de vida se altere. La hipocondra es un cuadro que tiene al menos seis meses de duracin y que se caracteriza por una preocupacin excesiva por un sntoma fsico en particular. En el trastorno facticio, el paciente decide conscientemente falsear una enfermedad. Sin embargo, la motivacin subyacente permanece desconocida para l y es causada por una necesidad psicolgica inconsciente y no identificada.

Dx. Diferencial
La simulacin es la produccin deliberada de sntomas fsicos por una ganancia personal obvia. En la simulacin, el paciente tambin decide conscientemente fingir una enfermedad. La motivacin subyacente es igualmente conciente y est movida ya sea por la evitacin de consecuencias nocivas o para recibir ciertos beneficios no merecidos. Los simuladores saben conscientemente que estn fingiendo estar enfermos. Los signos y sntomas simulados son ideognicos. En ese sentido, la presentacin somtica de la simulacin es indistinguible de la del paciente somatizador.

Dx. Diferencial
El trastorno conversivo necesariamente implica una prdida o cambio en el funcionamiento fsico que est temporalmente asociado a un conflicto psquico, manifestndose con sntomas de alteracin sensorial, de la coordinacin psicomotora y/o el equilibrio, parlisis o paresia localizada, movimientos anormales, dificultad al deglutir, sensacin de globus farngeo, afona y/o retencin urinaria. Constituye la expresin fsica, no consciente, de un conflicto o problema psicolgico subyacente.

Incidencia
Representan alrededor del 4% de todos los diagnsticos en hospitales generales en el mundo occidental. Resulta importante destacar, que el tipo de trastorno conversivo puede variar significativamente entre diferentes escenarios mdicos y fuentes de referencia. Esto podra explicar la variabilidad de su incidencia entre distintos estudios.

Es sabido que un nmero significativo de pacientes con sntomas conversivos y somatomorfos no han consultado nunca con psiquiatras o neurlogos.

Diagnostico
Los criterios de diagnstico del trastorno conversivo segn DSM IV son: 1. Uno o ms sntomas o dficits que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren enfermedad neurolgica o mdica. 2. Se considera a los factores psicolgicos como asociados al cuadro por su relacin con inicio o exacerbacin. 3. El sntoma no es producido intencionalmente ni es simulado. 4. El sntoma no se explica por una enfermedad mdica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.

5. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atencin mdica.
6. El sntoma no se limita a dolor o disfuncin sexual, no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se explica mejor por la presencia de otra enfermedad mental.

Diagnostico
Los pacientes se presentan con convulsiones o dficits motores o sensoriales de origen psicgeno. No obstante, las presentaciones neurolgicas pueden involucrar cualquier aspecto del sistema nervioso central que est bajo control conciente. As, los pacientes pueden consultar por causas tan variadas como movimientos involuntarios o parlisis, convulsiones no-epilpticas, mutismo, retencin urinaria, alucinaciones, dolor, ceguera, sordera, analgesia/anestesia, demencia psicgena, prdida de lenguaje o una alteracin de cualquiera de los sentidos.

El dx. es sugerido por inconsistencias al examen.

Diagnostico
Tpicamente, los signos neurolgicos observados empeoran al ser formalmente evaluados o cuando las circunstancias hacen que el paciente fije la atencin en su propio dficit. La fisiopatologa de los sntomas conversivos comienza con un trastorno psiquitrico, generalmente depresin, que amenaza desestabilizar el funcionamiento psquico. La defensa somtica se forma inconcientemente y emerge sintomticamente como una disfuncin neurolgica especfica. La enfermedad depresiva se ha encontrado presente en 54 a 88% de pacientes que consultan por sntomas conversivos.

Diagnostico
El subgrupo de pacientes con trastorno conversivo motor podra ser caracterizado de la siguiente forma: personas jvenes, generalmente de sexo femenino, de inteligencia promedio, con una duracin muy variable del tiempo que lleva el sntoma, incapaces de trabajar o realizar las tareas de su vida cotidiana (Ford 1985). Pese a ello es necesario tener presente que este trastorno puede ocurrir durante cualquier perodo de la vida, en ambos sexos e incluso en personas sin comorbilidad de ningn tipo.

En forma caracterstica el trastorno conversivo motor se presenta con las siguientes caractersticas:

Diagnostico
Comienzo sbito Los movimientos o dficits remiten o vuelven espontneamente Son generalmente marcados, pero atpicos o extraos. Disminuyen o desaparecen cuando el enfermo se distrae Aumentan cuando el mdico se concentra en el sntoma Presencia de signos que no son tpicos de la enfermedades reconocidas Carecen de signos tpicos de estas enfermedades Resolucin con placebo o psicoterapia Siguen el patrn psicolgico del dficit motor y no el orgnico.

Diagnostico
HALLAZGOS EN NEUROIMGENES

En un estudio de flujo sanguneo con PET en un caso de parlisis crnica y total de la pierna izquierda, los intentos del paciente de mover el miembro paralizado fallaron en activar la corteza motora primaria derecha, activndose en su lugar la corteza orbitofrontal derecha y el cngulo anterior derecho. Se consider que estas reas activadas seran responsables de la inhibicin de la corteza promotora derecha y sensorio-motora primaria, y de la parlisis resultante.

Esta inhibicin activa slo se hizo manifiesta cuando el paciente intentaba conscientemente mover la pierna afectada. No se observ asimetra de actividad entre las cortezas motoras estando el paciente en reposo.

Diagnostico
Los estudios de imgenes funcionales proveen una evidencia creciente que apoya el rol de la inhibicin activa en la gnesis de los dficits psicgenos. La formacin de sntomas que depende de la inhibicin activa explicara por qu los dficits neurolgicos son menos severos cuando el paciente es distrado y viceversa. Los hallazgos del examen neurolgico tambin son consistentes con la hiptesis de inhibicin cortical y subcortical controlada y moldeada por centros cerebrales de orden superior.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

La identificacin de estresores especficos como conflictos familiares, la sospecha de ganancia secundaria conciente y la historia de abuso sexual, fsico o emocional son crticos en esta evaluacin. En pacientes en que los sntomas conversivos han estado presentes por menos de 6 meses, la causa psiquitrica subyacente (depresin) se suele descubrir rpidamente. En el caso de sntomas conversivos de ms de 6 meses de evolucin, la causa psiquitrica suele ser difcil de descubrir. Se deben realizar todos los exmenes pertinentes a fin de descartar razonablemente la presencia de patologa orgnica.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

No existe un tratamiento especfico y exclusivo para los trastornos conversivos. A pesar de ello es posible sugerir algunas intervenciones basadas en principios generales: Es necesario el establecimiento de una alianza teraputica realista que permita al paciente una recuperacin digna y que no perjudique su imagen social. Para ello el mdico debe mantener su atencin en los sntomas que el paciente experimenta. Se los deber validar e intentar comprenderlos en toda su dimensin. Se debe informar a los pacientes que la evidencia actual indica que el trastorno conversivo es causado por un trastorno neuroqumico en el cerebro, habitualmente depresin

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

Una tpica valla a superar es la reticencia del paciente de aceptar que la causa de sus sntomas somticos es un trastorno psiquitrico y su renuencia a aceptar tratamiento psiquitrico convencional. A quienes presentan convulsiones psicognicas se les puede decir que estn sufriendo de un mal momento, que lo que les ocurre no son convulsiones y que esto es causado por una disfuncin cerebral no elctrica, sino neuroqumica. Al tratarse simultneamente la causa psiquitrica subyacente, las crisis debern resolverse en forma gradual en un plazo de semanas a meses.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

Adems se debe orientar a los pacientes para que reciban tratamiento psiquitrico convencional. Considerando que es siempre preferible que estos pacientes conserven al internista o neurlogo como tratante de referencia, la interconsulta al psiquiatra debe plantearse como una manera de ayudar a entender las dificultades que ste est enfrentando. En cada etapa debe mantenerse la vigilancia hacia la aparicin de nuevos sntomas. Los sntomas conversivos, en especial los de curso agudo, pueden resolverse espontneamente con la explicacin y sugestin.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

Los pacientes con sntomas conversivos crnicos y resistentes usualmente requieren de un tratamiento hospitalizado en una unidad psiquitrica con experiencia en el tema. Es posible que estos pacientes experimenten una descompensacin psiquitrica a medida que los sntomas neurolgicos se resuelven. La terapia familiar es casi siempre necesaria. Al igual que el paciente, la familia deber realizar un proceso de toma de conciencia de que los sntomas neurolgicos tienen un origen psiquitrico. En lneas generales, la meta a largo plazo de un tratamiento psicoteraputico es prevenir futuras recadas permitiendo que el paciente enfrente los conflictos sin somatizarlos.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

La hipnosis es una tcnica til en pacientes bien seleccionados, tanto para el diagnstico como para el tratamiento; sin embargo los sntomas conversivos pueden ser provocados, empeorados o disminuidos.
En conjunto con la psicoterapia, la autohipnosis puede ser til con el fin de educar al paciente para controlar sus sntomas. La farmacoterapia del trastorno conversivo requiere el uso enrgico de medicacin psicotrpica para tratar el trastorno psiquitrico subyacente. Se debe suspender el uso de analgsicos narctico; En el caso de pseudoconvulsiones se recomienda disminuir gradualmente el anticonvulsivante hasta su suspensin.

EVALUACIN Y MANEJO DEL TRASTORNO CONVERSIVO

Los pacientes con trastorno conversivo frecuentemente presentan hipersensibilidad fisiolgica y psicolgica a los frmacos, caracterizada por efectos adversos inusuales, en parte relacionada con su resistencia a aceptar que tienen un trastorno psiquitrico.
Por esta razn, los frmacos deben iniciarse a dosis bajas y ser tituladas gradualmente. El objetivo es administrar antidepresivos a dosis teraputicas y por un plazo adecuado, en forma similar a cualquier trastorno depresivo. Se usan los frmacos habituales, incluyendo los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina, antidepresivos tricclicos y antidepresivos nveles como Venlafaxina y Bupropion.

PRONSTICO
Pocos estudios describen el pronstico de los dficits psicognicos y su trastorno psiquitrico primario asociado. Cuando no se ha implementado un tratamiento, se ha descrito que 28 a 63% presentan una remisin sintomtica completa; 20 a 29% muestran una cierta mejora y 10 a 52% no presentan cambios o empeoran. Entre pacientes menores de 27 aos, slo 3% tienen sntomas por ms de 1 mes. En un subgrupo de estos pacientes, el factor psiquitrico precipitante agudo parece haberse resuelto completamente, pero los sntomas neurolgicos persisten como un patrn conductual maladaptativo, retenido y perpetuado por las ventajas del rol de enfermo.

PRONSTICO
El resultado del tratamiento parece depender del trastorno psiquitrico subyacente.

Un buen pronstico se asocia a:

Edad menor a 40 aos al momento de la hospitalizacin, sntomas sensitivos ms que motores, corta duracin de los sntomas, cuadro clnico gatillado por un evento vital estresante, buena salud premrbida, cambio en el estado marital, remisin de sntomas al final de la hospitalizacin, buen nivel socioeconmico, ausencia de enfermedad orgnica concomitante y la presencia de un trastorno psiquitrico tratable como depresin o ansiedad. Son factores de mal pronstico: los trastornos de personalidad, problemas legales y ganancia secundaria en la forma de compensacin monetaria.

CONCLUSIONES
El trastorno conversivo es una condicin psiquitrica desafiante, que requiere un compromiso a largo plazo de parte del terapeuta y exige el uso de un amplio espectro de habilidades psiquitricas. Las reacciones conversivas representan una defensa somtica contra amenazas a la estabilidad psquica que son principalmente atribuibles a un trastorno depresivo. Es necesaria una evaluacin exhaustiva del paciente, con el objeto de descartar razonablemente la presencia de enfermedad orgnica. Es importante realizar el diagnstico lo antes posible para iniciar el tratamiento adecuado en forma precoz.

Los pacientes requieren un tratamiento de largo plazo para manejar el trastorno anmico y alteraciones psicosociales asociadas. Un rol importante del mdico consiste en garantizar que cualquier nuevo sntoma ser adecuadamente estudiado.

Bibliografia
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text revision. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV). Washington, DC, 1994. Binzer M, Kullgren G. Motor conversion disorder: a prospective 2-to 5- year follow-up study. Psychsomatics 1998;39: 51927.