Entrevista Motivacional Oviedo 2012

Oviedo 2012
Entrevista Motivacional
Eduardo J. Pedrero Prez
Herramienta bsica en la asistencia a personas con adicciones
Dr. en Psicologa
Oviedo, octubre 2012
Oviedo 2012
William R. Miller
Oviedo 2012
El modelo de enfermedad postula que los alcohlicos y otros adictos son cualitativamente diferentes de los seres humanos normales, no solamente en su comportamiento sino tambin gentica, fisiolgica y caracteriolgicamente, y que sta es la razn por la cual tienen tales problemas. El modelo disposicional de enfermedad es curiosamente como el modelo moral que crea el ellos y nosotros... Las personas que abusan de las drogas son en lo fundamental iguales al resto de la gente excepto en el hecho de que usan drogas y sufren las consecuencias.
Miller WR. Behavioral treatments for drug problems: where do we go from here? En: Simon Onken L, Blaine JD, Boren JJ, editors. Behavioral treatments for drug abuse and dependence. NIDA Research Monograph 137. Rockville: NIH; 1993. p. 303-21.
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Principios bsicos de la
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Motivacin (latn motio = movimiento). Fuerzas que impulsan a un individuo a llevar a cabo ciertas acciones y a mantener firme su conducta hasta lograr cumplir todos los objetivos planteados. La nocin, adems, est asociada a la voluntad y al inters. La motivacin implica la existencia de alguna necesidad, ya sea absoluta, relativa, de placer o de lujo. Motivacin es la voluntad que estimula a hacer un esfuerzo con el propsito de alcanzar ciertas metas.
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Ambiente
?
Necesidades
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El consumo de drogas es una conducta operante: se busca obtener alguna gratificacin.

La conducta no es enfermedad: es conducta.
Las conductas se pueden modificar
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2009
La antigua creencia de que los adictos no pueden controlar su adiccin puede ser bienintencionada, pero en ltima instancia, es un error.
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Volume 106, Issue 3, pages 657669, March 2011
Oviedo 2012
Probabilidad acumulada de remisin de la dependencia

Primer ao
COCANA CANNABIS ALCOHOL NICOTINA
Primera dcada
A lo largo de la vida
8,6%
75,8% 66,2% 37,4% 18,4%
99,2% 97,2% 90,6% 83,7%
4,7%
3,0% 3,0%
Conclusin: el curso ms probable de una adiccin es su remisin.
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Recuperacin espontnea
Recuperacin tras intervencin intensiva
Recuperacin tras intervencin mnima
No recuperacin
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Centrada en el cliente
Reglas de decisin
Psicologa Humanista
Psicologa Econmica
Neuropsicologa
Procesos de toma de decisiones
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Psicologa Econmica o Economa conductual

La economa conductual es una teora del refuerzo que permite explicar diferentes comportamientos tanto animales como humanos enmarcados en la conducta de eleccin, donde los organismos toman decisiones a partir de las condiciones ambientales que se encuentran establecidas en un momento dado. La distribucin de la conducta operante entre diferentes fuentes alternativas de refuerzo Pierce y Epling (1995). El estudio de la distribucin de la conducta dentro de un sistema de restricciones. Bickel, Green y Vuchinich (1995).
Cuando los individuos se encuentran expuestos a alternativas de refuerzo costosas, disminuyen su demanda o conducta de acceso significativamente para stas, pero la aumentan para el bien menos costoso que se encuentre disponible y que supla la misma necesidad.
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Teora de la Eleccin Conductual El uso de drogas en el individuo se mantendr mientras las ganancias por su consumo sean superiores a las prdidas producidas por su precio (recursos empleados) ms los costes de oportunidad (reforzadores alternativos perdidos por el uso de la sustancia) Vuchinich y Heather, 2003.
DECISIN Abandono Uso de drogas: DECISIN de la adiccin:
GANANCIAS GANANCIAS
COSTES+ +PRDIDAS PRDIDAS > COSTES <
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Rat Park. Alexander, B.K., Coambs, R.B., and Hadaway, P.F. (1978). The effect of housing and gender on morphine self-administration in rats. Psychopharmacology, 58, 175-179.
En un ambiente rico en estmulos apetitivos el valor de la conducta de autoadministracin de drogas disminuye drsticamente.
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Ganancias DECISIN = (Costes + Prdidas)
D=
C+P
(X * G) D= (Y * C) + (Z * P)
Las personas otorgan diferente valor (emocional) a los diferentes elementos de la ecuacin, en funcin de su propia experiencia personal Ganancias: ej., reducir el malestar * 100 Costes: ej., arriesgar la salud *5 Prdidas: ej., problemas familiares * 20
Decisin: CONSUMIR
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PREGUNTAS
1. Por qu los adictos valoran los refuerzos y sus costes de manera aparentemente inadecuada? 2. Por qu priman el refuerzo inmediato frente a los costes futuros? 3. Por qu aunque los castigos sean inmediatos siguen prefiriendo las gratificaciones inmediatas? 4. Por qu atribuyen valores diferentes a los elementos de la ecuacin de los que otorgara la mayor parte de las personas sin adiccin?
5. POR QU LOS ADICTOS TOMAN MALAS DECISIONES (O DECISIONES NO ADAPTATIVAS)
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Planificacin de comportamientos cognitivamente complejos, Control de la emociones,
Expresin de la personalidad, Procesos de toma de decisiones, Adecuacin del comportamiento social en cada momento.
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Tarea de Juego de Cartas de Iowa
Quienes padecen una lesin prefrontal y los adictos comparten una conducta que prima los grandes refuerzos inmediatos, aunque comporten grandes prdidas futuras, en lugar de los pequeos refuerzos inmediatos sin grandes prdidas futuras.
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Oviedo 2012 Entrevista Motivacional Eduardo J. Pedrero Prez
Modelo de toma de decisiones (Redish, Jensen y Johnson, 2008)
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(a) La arquitectura cerebral tiene como caracterstica fundamental su tendencia a desarrollar hbitos comportamentales con gran valor adaptativo. (a) El circuito cerebral implicado en la formacin de hbitos es el principal sustrato psicobiolgico en la etiologa de los trastornos por uso de sustancias.
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Funciones Ejecutivas Control cognitivo superior
Funciones de Control Emocional
Coordinacin entre cognicin y emocin
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LA ADICCIN ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LBULO FRONTAL
Prdida de control
Hbito
Adiccin
Malas decisiones
Malas consecuencias
EL ESTRS ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LBULO FRONTAL
Estrs
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CONCLUSIN 1
Las personas que acuden en demanda de un tratamiento lo hacen en su peor momento, motivados por una situacin en la que el consumo de drogas les hace perder ms de lo que ganan. Sin embargo, su capacidad para modificar sus decisiones est disminuida por el efecto del proceso adictivo y por el estrs consecutivo a las malas consecuencias de sus decisiones. Otras personas incluso no se plantean iniciar un tratamiento, a pesar de experimentar similares complicaciones. En ambos casos, es crucial incrementar la MOTIVACIN para iniciar un tratamiento o continuarlo una vez comenzado.
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CONCLUSIN 1
Eduardo J. Pedrero Prez Entrevista Motivacional
Incrementar la motivacin significa, en ltimo trmino, poner en marcha, encender su corteza prefrontal, ayudarles a echar cuentas, a asignar nuevos valores al consumo y al resto de circunstancias relacionadas. MOTIVAR no es explicar lo que es bueno y lo que es malo, sino ayudar a que la persona evale adecuadamente las consecuencias de consumir o no consumir, no slo a corto plazo, sino tambin a largo plazo. La MOTIVACIN es un proceso INTERNO, INDIVIDUAL, IDIOSINCRTICO. La persona decidir CAMBIAR (dejar de consumir o controlar el consumo) cuando sus cuentas le cuadren, cuando la operacin le resulte rentable. Slo entonces habr comenzado el PROCESO DE CAMBIO.
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LA INTERVENCIN MOTIVACIONAL
DENTRO DEL PROCESO DE CAMBIO
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Modelo de procesos de cambio

PROGRESO
PRECONTEMPLACIN
CONTEMPLACIN
PREPARACIN
ACCIN
MANTENIMIENTO
RECADA
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La motivacin es:
- Una clave para el cambio. - Dinmica y fluctuante. - Se puede modificar. - Est influenciada por la interaccin. - Es influenciada por el estilo del clnico.
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Qu NO es motivacional?
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Generalmente las personas se convencen ms por las razones que descubren ellas mismas, que por las que les explican los dems
Blaise Pascal (1623-1662)
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Principios bsicos del encuadre motivacional:
- Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.

- Desarrollar discrepancias entre las metas o valores del paciente y su comportamiento. - Evitar la confrontacin directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo.
El protagonista es la persona que demanda ayuda, no el profesional que se la puede proporcionar.
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-Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.
No me digas ms. UNA Y a ERES ti qu te pasa? ALCOHLICA
Pues que a veces bebo ms de lo que querra
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Principios bsicos del encuadre motivacional: -Expresin de empata. Escucha activa. Comprender. La persona tiene que salir de la consulta:
- Sabiendo que ha sido escuchada. - Sintindose comprendida. - Sabiendo que su problema se puede solucionar. - Queriendo volver para seguir resolvindolo.
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Principios bsicos del encuadre motivacional: -Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.
Para qu bebes? Qu esperas conseguir bebiendo?
Entiendo cmo te sientes.
Cmo te sientes despus?
Crees que podramos trabajar juntas para resolver este problema?
Cuntame cuando te sucede eso.
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- Evitar la confrontacin directa. Apoyar la autoeficacia y el optimismo.

ElTienes alcoholismo que dejar es de una beber. enfermedad Si no, nocrnica. podremos Siempre hacer un vas tratamiento. a tener este problema. Ya, pero es que yo no puedo. Aunque no quiera, acabo bebiendo demasiado.
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Del programa Hermano Mayor
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El profesional debe evitar la tentacin de agarrarse a estereotipos sobre los adictos
Lo importante es saber qu problema tiene el paciente, qu malestares le provoca, qu beneficios perder con la abstinencia, qu expectativas tiene frente al tratamiento, con qu recursos cuenta, cules son sus objetivos, etc...
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Modelo informativo
Da consejos expertos Intenta persuadir
Modelo motivacional
Estimula la motivacin Favorece el posicionamiento
Repite los consejos

Acta con autoridad Es rpido
Resume los puntos de vista

Acta colaborando Es de aplicacin progresiva
Pretende curar
Pretende ayudar a cambiar
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Objetivos de la primera entrevista:
Escuchar.
Comprender.
Detectar necesidades y dficits. Aclarar. Mantener una posicin emptica y no crtica frente a la persona que demanda ayuda.. Preguntas abiertas. Darse tiempo.
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AMBIVALENCIA ES........
Eduardo J. Pedrero Prez Entrevista Motivacional
Ambivalencia es el estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos en relacin a alguna cuestin
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PROBLEMA: en un mismo equipo de profesionales, unos actan con estrategias motivacionales y otros con estrategias NO motivacionales.
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LO QUE T TIENES QUE HACER ES BLA, BLA, BLA.............
MURO DEFENSIVO ACTIVADO
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La intensidad de la resistencia es directamente proporcional a la distancia que hay entre los objetivos del paciente y los que le propone el terapeuta
La resistencia indica que hay que cambiar de estrategia
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FORMAS DE EXPRESIN DE LA RESISTENCIA Argumentar (desafiar, devaluar o agredir al profesional, cuestionar la autoridad) Interrumpir (cortar o no dejar acabar) Negar (minimizar, excusar, culpar a los dems, pesimismo) Ignorar (no atender, no responder, cambiar de tema)
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EVIDENCIA CIENTFICA SOBRE LA UTILIDAD DE LA INTERVENCIN MOTIVACIONAL
Oviedo 2012
http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/documentos/guia_sda_intervenciones_psicologicas.pdf
Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Prez Entrevista Motivacional
MODELO TRANSTERICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL

- No todo paciente parte de una predisposicin adecuada que garantice poder iniciar y mantener cambios en su conducta adictiva.
- Una revisin de Walitzer et al. (1999) muestra que entre un 20 y un 57% de los pacientes interrumpen su tratamiento despus de la primera sesin, encontrndose entre los posibles factores explicativos las expectativas de los pacientes, as como las actitudes del propio terapeuta.
Nivel de evidencia 3 El xito en la progresin entre estadios se relaciona con la correcta utilizacin de los procesos de cambio en cada momento: procesos cognitivos en los primeros estadios y procesos conductuales a partir del estadio de accin.
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PRECONTEMPLACIN CONTEMPLACIN PREPARACIN ACCIN
COCANA
ALCOHOL
CANNABIS
El establecimiento de cada estadio de cambio es especfico de cada conducta. En consecuencia, las acciones teraputicas deben centrarse en encontrar los mecanismos de cambio ms adecuados para cada conducta en particular.

El conocimiento de la dinmica intrnseca a los procesos de cambio, propuesta por Prochaska y DiClemente, permite conocer qu elementos son ms frgiles en cada punto del proceso y qu tipo de estrategias son ms tiles para incrementar la motivacin en cada una de las etapas.
La Entrevista Motivacional plantea que el terapeuta: - sepa discriminar el estadio de cambio en que se encuentra cada paciente - seleccione las estrategias ms adecuadas en funcin del estadio de cambio inicial.
La clave de su utilidad y eficacia es que el propio paciente se proponga el abandono de la conducta-problema y mantenga la motivacin para hacerlo, avanzando con ayuda del terapeuta por los diferentes estadios de cambio.
MODELO TRANSTERICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia cientfica
MODELO TRANSTERICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia cientfica
Oviedo 2012
MODELO TRANSTERICO, ENTREVISTA Y TERAPIA MOTIVACIONAL Evidencia cientfica 1. La entrevista motivacional es til: - para los pacintes ms deteriorados y menos motivados - para favorecer el inicio de un tratamiento - para los programas de reduccin del dao - para favorecer la adherencia a otras modalidades psicoteraputicas 2. Cuando se utiliza como intervencin nica. - es mejor que no hacer nada - no es mejor que cualquier otra intervencin no estructurada - sus efectos decaen fuertemente con el tiempo 3. Es til conocer el estadio de cambio en el que se encuentra cada paciente para utilizar las tcnicas ms adecuadas.
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CONCLUSIONES
1. La autoadministracin de sustancias es una conducta operante: las personas la repiten por la gratificacin que obtienen (placer o reduccin del malestar). 2. Centrarse en la sustancia es un grave, pero muy frecuente, error en la clnica: ej. la cocana produce. 3. Cada persona tiene sus propios motivos para consumir sus drogas y son esos motivos los que necesitamos conocer para ayudar a cambiar sus conductas. 4. La intervencin motivacional es aquella que sita en el centro de la accin al paciente, favorece su toma de decisiones adaptativas y facilita el cambio de conducta.
Oviedo 2012 Eduardo J. Pedrero Prez
5. Ni el modelo moral (consumir drogas es malo) ni el modelo de enfermedad pueden explicar la adiccin y sus consecuencias. 6. Las respuestas y las soluciones NO estn en el saber del clnico, sino en el propio paciente.
7. La motivacin del paciente es la que marca los objetivos, ej., abandono del consumo o consumo controlado. 8. La intervencin motivacional es necesaria, pero suficiente, para conseguir el cambio de conducta: objetivo principal es conseguir adherencia modalidades teraputicas ms eficaces (ej., terapia prevencin de recadas. no su a de
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PROPUESTA DE FUTURO
Intervencin Motivacional + Rehabilitacin Cognitiva
T R A T A M I E N T O
Prevencin de Recadas Terapia Cognitiva Terapia Dialctico-Conductual Mindfulness
OTRAS INTERVENCIONES
Oviedo 2012
Si caemos en el error de hacer creer al paciente que nosotros somos capaces de curarle no podemos recurrir despus a su baja motivacin para justificar nuestro fracaso.
Muchas gracias por su atencin ejpedrero@yahoo.es

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El consumo de drogas es una conducta operante: se busca obtener alguna gratificacin.

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Las conductas se pueden modificar

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Probabilidad acumulada de remisin de la dependencia

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75,8% 66,2% 37,4% 18,4%

99,2% 97,2% 90,6% 83,7%

Conclusin: el curso ms probable de una adiccin es su remisin.

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Recuperacin tras intervencin intensiva

Recuperacin tras intervencin mnima

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DECISIN Abandono Uso de drogas: DECISIN de la adiccin:

COSTES+ +PRDIDAS PRDIDAS > COSTES <

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Ganancias DECISIN = (Costes + Prdidas)

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Funciones Ejecutivas Control cognitivo superior

Funciones de Control Emocional

Coordinacin entre cognicin y emocin

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EL ESTRS ALTERA EL NORMAL FUNCIONAMIENTO DEL LBULO FRONTAL

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Modelo de procesos de cambio

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- Expresin de empata. Escucha activa. Comprender.

El protagonista es la persona que demanda ayuda, no el profesional que se la puede proporcionar.

Principios bsicos del encuadre motivacional: