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La crisis tirotxica es una complicacin rara de una enfermedad frecuente, casi siempre ocurre en pacientes con enfermedad de Graves-Basedow, aunque puede presentarse en el curso de otras tirotoxicosis, como el bocio multinodular hiperfuncionante o en el adenoma txico. Habitualmente se presenta en pacientes adultos, habindose descrito en nios y adolescentes tambin

Los mecanismos patognicos que determinan la progresin de una tirotoxicosis compensada hasta la crisis tirotxica o tormenta tiroidea no han sido establecidos definitivamente. Se sabe que un incremento sbito de los niveles circulantes de hormonas tiroideas siguiendo la retirada del tratamiento antitiroideo, al uso teraputico de Iodo 131, o la ciruga de pacientes con tirotoxicosis pueden preceder a la crisis tirotxica, sin embargo no existe un nivel mnimo de T3 T4 por encima del cual aparezca inevitablemente una crisis tirotxica.

Otro mecanismo patognico, podra ser el aumento de la biodisponibilidad celular de las hormonas tiroideas libres, bien por saturacin masiva de la capacidad de unin de las protenas plasmticas con el consiguiente aumento de la accin celular de las hormonas libres, bien por aporte masivo de las mismas La crisis tirotxica es un cuadro clnico sistmico en la que muchos de sus sntomas dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simptico. Los mecanismos para explicar esta respuesta no se conocen bien, ya que los niveles de catecolaminas no estn elevados

1. Casi siempre el paciente es portador de una enfermedad de Graves, menos frecuentemente, de un bocio multinodular o de un adenoma txicos. La crisis puede presentarse sin causa aparente, aunque en la mayora de los pacientes es precipitada por algn factor desencadenante. Los ms frecuentes son las infecciones y la ciruga, bien sea del tiroides o extratiroidea 2. Tambin pueden ser factores precipitantes los traumatismos; el parto y la cesrea; la suspensin del tratamiento antitiroideo; el tratamiento con radioyodo; la administracin de frmacos que contienen yodo, entre los que se incluyen principalmente los contrastes radiolgicos yodados y la amiodarona, que por su larga vida media puede producir una sobrecarga de yodo persistente durante meses dando lugar a un hipertiroidismo tardo; y la ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomimticos.

Comienza de forma sbita Es caracterstico encontrar una acentuacin extrema dela mayora de sntomas y signos clsicos de tirotoxicosis(hipertiroidismo acelerado) con predominio de los sntomas adrenrgicos. Tpicamente se describe la trada.
hipertermia taquicardia alteracin del estado mental

CUADRO CLNICO

SNTOMAS GENERALES Fiebre Sudor profuso Pobre ingesta alimentaria y perdida de peso Dificultad respiratoria Fatiga

SNTOMAS GASTROINTESTINALES Generalmente aparecen al principio del proceso. Nuseas, vmitos Diarreas SINTOMAS CARDIOVASCULARES Arritmias diversas como la taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular y extrasstoles ventriculares Hipertensin sistlica Agravamiento bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopata isqumica subyacente SNTOMAS NEUROLGICAS de afectacin del sistema nervioso central hiperactividad psicomotriz (agitacin, temblor postural, delirio) trastornos cognitivos y afectivos (psicosis, ansiedad, depresin). El deterioro de la conciencia, estupor y coma debilidad generalizada, miopata proximal, temblor fino distal,mioclonas , coreo atetosis

SNTOMAS TIROIDEOS Presencia de bocio con soplo a la auscultacin Oftalmopata (retraccin palpebral, exoftalmos, edema periorbitario, oftalmopleja y alteraciones conjuntivales) Dermopata del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves.

El diagnostico es clnico ,no existen pruebas de laboratorio especficas que confirmen la crisis tiroidea Teniendo en cuenta que dejada a su evolucin la tormenta tiroidea tiene una mortalidad cercana al 20 %, es importante establecer un diagnstico precoz, siendo necesario para ello la elevada sospecha por parte de los clnicos, lo que conducir a la realizacin de un tratamiento enrgico y eficaz sin esperar el laboratorio. Alta sospecha clnica :
Frecuencia cardiaca >130/minuto. Temperatura corporal >37 C. Hipertensin arterial sistlica. Cambios en el estado mental. Grados variables de falla cardiaca.

LABORATORIO Habitualmente se encuentran elevacin de T3 y T4, especialmente de la T 4libre. Se observa supresin de la TSH endgena, Hipercalcemia leve. Fosfatasa alcalina. Leucocitosis con o sin desviacion izquierda Hiperglucemia Enzimas hepticas En la radiografa de trax se pueden encontrar signos de infeccin Deben realizarse pruebas con radioistopos (gammagrafa tiroidea) con I131 o tecnecio 99-m las cuales, adems de la captacin del radioistopo, permiten identificar aumento de tamao o adenomas hiperfuncionantes. De utilidad puede ser tambin la ultrasonografa Siempre se debe realizar monitoreo electrocardiogrfico,

Disfuncin termorreguladora. Efectos SNC. Disfuncin Gastrointestinal. Disfuncin Cardiovascular. Insuficiencia cardiaca congestiva. Fibrilacin auricular


Burch HB, Wartofsky L.. Endocrinol Metab. Clin North Am 1993;22:26377.


Burch HB, Wartofsky L.. Endocrinol Metab. Clin North Am 1993;22:26377.

Puntaje: 45. Tormenta tiroidea establecida. 25-44. Tormenta tiroidea inminente. < 25 . Improbable.

Burch HB, Wartofsky L.. Endocrinol Metab. Clin North Am 1993;22:26377.

Medidas generales. Inhibicin de la produccin de HT. Inhibicin de la liberacin de HT. Bloqueo -adrenrgico. Bloquear la conversin perifrica T4-T3.

El tratamiento de la crisis tirotxica emergencia y soporte. Dirigido a controlar la hiperdinmica cardiovascular ,estado hipermetablico, la enfermedad precipitante. Preferentemente se realizar UCI.

Mantenimiento de la va area.

Intubacin y ventilacin mecnica (raro). Mnimo estimulo de los receptores simpticos. Premedicacin (benzodiacepinas). Evitar atropina (taquicardizante). Vecuronio.

Utilizar medidas fsicas y farmacolgicas para control hipertermia, incrementa la fraccin libre de T4. Es preferible el paracetamol 15mg/kg/do. a los salicilatos, ya que estos alteran la unin de las protenas a las hormonas tiroideas,aumentando la fraccin libre y empeorando la crisis.

Los pacientes con crisis estn gral. hipovolemicos requieren un acceso venoso central para la infusin de liquidos. De 10-20ml/kg/d 12h SF0.9% o Ringer Lactato. general con administracin 3 a 5 litros en 24 hrs, evitando sobrecarga de volumen pacientes de insuficiencia Cardaca.

Administrarse cantidades suficientes de glucosa y de vitamina (tiamina) por infusin intravenosa ya que en la crisis tirotxica se produce una rpida deplecin del glucgeno heptico, as como de vitaminas.

Hidrocortisona 100 mg IV cada 6-8h con el doble propsito de: Estabilizar membranas Prevenir insuficiencia suprarrenal Adems bloquear conversin hormonal de T4 a T3, disminuye el estrs metablico del hipertiroidismo.

Digitalizacin puede ser necesaria si existe insuficiencia cardaca o para el control de la frecuencia ventricular en el caso de existir fibrilacin auricular. En algunos pacientes es preciso aumentar la dosis habitual, debido a la alteracin de la farmacocintica en el hipertiroidismo, siendo importante la monitorizacin de los niveles sricos para evitar el riesgo de intoxicacin digitlica.

Deben realizarse cultivos de sangre, orina, esputo y una radiografa de trax para excluir la infeccin como factor desencadenante de la crisis. La administracin emprica de antibiticos, incluso en ausencia de infeccin evidente, es un tema debatido aunque bastante generalizado en la prctica clnica.

Bloqueo de los efectos perifricos, Controlar los sntomas adrenrgicos. Bloquear la sntesis de hormona tiroidea, Bloquear la liberacin de hormona tiroidea ya sintetizada, Evitar la conversin de T4 a T3 en los tejidos perifricos Controlar los sntomas adrenrgicos, bloqueo de los efectos perifricos

BLOQUEO DE LOS EFECTOS PERIFRICOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS:

Propranolol. bloquea parcialmente la conversin perifrica de T4 en T3. - Adultos: 0.5-1 mg/min IV, con incrementos cautelosos de 1 mg cada 10 a 15 minutos, hasta una dosis total de 10 mg. efectos en 10 minutos.dosis se puede repetir cada 3 a 4 horas segn sea necesario. - Nios: 1-2 mg i.v c 10 m in. La dosis oral 20 a 120 mg cada 4 a 6 horas; efecto:1 hora. Evitar en ICC bloqueo cardiaco , broncoespasmo, Utilizar:bloqueadores selectivos Beta 1 adrenrgicos: Atenolol 50100 mg/24 h vo. Metoprolol 100-400 mg c/ 12 h .Esmolol 500 u/Kg IV. Seguido de 50150 u/kg/min en infusin continua.

BLOQUEO DE LA SNTESIS DE HORMONAS TIROIDEAS: Tionamidas : Inhiben la peroxidasa tiroidea. efecto teraputico completo despus de 2-4 semanas. Propiltiouracilo: bloquea conversin de T3 a T4.Dosis::Adultos: 9001,200 mg vo o por SNG: 300-400 mg/d dividido en 3 dosis. Nios: Inicial 0.5 mg/kg/d, dividido en 3 dosis. Mantenimiento: 0.25-0.5 mg/kg/d / 3 dosis. diariamente por tres a seis semanas, o hasta que la crisis est bajo control.

Metimazol: Bloquea la produccin y liberacin de HT. Se utiliza para el paciente con terapia crnica. Adultos. Inicial 20 mg VO cada 4 h hasta 120 mg/da. Mantenimiento 0.25-0.5 mg/kg/da en 3 dosis. No utilizar si: agranulocitosis o hepatotoxicidad, trombopenia anemia aplasica. no gestantes y durante la lactancia Soluciones de yodo Litio: Util en personas que presentan reaccin grave al yodo o en quienes no pueden tomar tionamidas. Dosis 300mg c/6hs VO ajustando hasta lograr 1mEq/L

RETARDO EN LA LIBERACIN DE HORMONAS TIROIDEAS: Solucin saturada de yodo o lugol, que puede ser til durante las primeras 72 horas por la va del fenmeno de Wolf-Chaikoff, ya que posteriormente puede presentarse un fenmeno de escape o fenmeno de JodBasedow de sntesis y liberacin de hormonas, que agravara el hipertiroidismo. administracin ha de efectuarse una a dos horas despus de haber iniciado las drogas antitiroideas

BLOQUEO DE LA CONVERSIN PERIFRICA DE T4 A T3: Propiltiouracilo, Corticoides como la dexametasona (Dosis:Adultos. 100 a 300 mgi.v en bolo, 50 a 100 mgi.v 3/d. Nios: 2 mgKgi.v c 4 a 6 hrs)bloqueo de la actividad de las deyodasas, estabilizar membranas y prevenir insuficiencia suprarrenal. Hidrocortisona 300 mg iv seguido 100 mg c/8h, Se usan nicamente durante las primeras horas del tratamiento. Betabloqueadores

Existen otras terapias que podran ser coadyuvantes en el manejo mdico de la tormenta tiroidea como, por ejemplo, la colestiramina que bloquea la recirculacin enteroheptica de las hormonas tiroideas y, de esta forma, permite bajar sus niveles sricos ms rpidamente, se puede llegar a utilizar la plasmafresis que retira del plasma el exceso de hormona tiroidea libre, logrando un rpido control de sus niveles.