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Asma bronquial infantil

Jimenez Velasco Daniel Efrain

361

¿Qué es el asma?

El asma es una enfermedad crónica inflamatoria de las vías respiratorias, que se caracteriza por obstrucción parcial o completa, reversible o

parcialmente reversible de éstas, además de

hiperrespuesta a diferentes estímulos y se caracteriza clínicamente por: tos, disnea, y

sibilancias

Tipos • Asma infantil • En el adulto • Laboral • No alérgica – Por esfuerzo
Tipos • Asma infantil • En el adulto • Laboral • No alérgica – Por esfuerzo

Tipos

Asma infantil

En el adulto

Laboral

No alérgica

Tipos • Asma infantil • En el adulto • Laboral • No alérgica – Por esfuerzo

Por esfuerzo Drogas Infecciones Por ERGE Broncoaspiración

Cuadro clinico

Cuadro clinico  TOS  DISNEA  SIBILANCIAS  RESPIRACION CORTA  TAQUIPNEA  OPRESION TORACICA

TOS DISNEA SIBILANCIAS RESPIRACION CORTA TAQUIPNEA OPRESION TORACICA FATIGA TIRAJE

 TOS  DISNEA  SIBILANCIAS  RESPIRACION CORTA  TAQUIPNEA  OPRESION TORACICA  FATIGA
 TOS  DISNEA  SIBILANCIAS  RESPIRACION CORTA  TAQUIPNEA  OPRESION TORACICA  FATIGA
Cuadro clinico  TOS  DISNEA  SIBILANCIAS  RESPIRACION CORTA  TAQUIPNEA  OPRESION TORACICA
Cuadro clinico  TOS  DISNEA  SIBILANCIAS  RESPIRACION CORTA  TAQUIPNEA  OPRESION TORACICA

EPIDEMIOLOGIA

UNA DE LAS CONDICIONES

CRONICAS MAS COMUNES DEL

MUNDO OCCIDENTAL

↑PREVALENCIA HASTA UN 74% DURANTE LAS 2-3 DECADAS PASADAS

PREVALENCIA MEDIA EN

AMERICA LATINA DEL 17%.

PREDOMINIO TOTAL MUNDIAL

16%
16%

Predominio en niños 3:

1

Fisiopatologia

Obstrucción de las vías aéreas de mediano y pequeño calibre.

  • 1. Hiperreactividad Bronquial (contracción del músculo liso).

  • 2. Engrosamiento de la pared bronquial.

  • 3. Ocupación de la luz bronquial (Hipersecreción, moco y restos epiteliales).

Fisiopatologia

  • 1. Infiltración celular con predominio eosinófilo y linfocitos TH2.

  • 2. Edema de la mucosa.

  • 3. Engrosamiento e hipertrofia del músculo liso.

  • 4. Lesión del epitelio, descamación e hipertrofia de células caliciformes.

En casos graves se observan señales de cicatrización o

“remodelación” en forma engrosamiento de la

membrana basal y signos de fibrosis.

Fisiopatologia

Fase Precoz: se inicia a los pocos minutos y dura hasta 2 horas, se produce broncoespasmo y liberación de mediadores por los mastocitos (histamina, proteasas, tripsinas, leucotrienos, factor de activación de

plaquetas).

Fase Tardía: comienza a las 2 a 3 h y dura 12 a 24 h, caracterizada por edema de la pared bronquial,

infiltración de eosinófilos y liberación de sustancias

proteicas contenidas en sus gránulos que dañan el epitelio, así como leucotrienos que perpetúan la

inflamación.

Oxido Nítrico (aumentado en asmáticos):

Vasodilatador y broncodilatador, induce diferenciación de linfocitos Th1 a Th2 y produce edema mucosa.

Factores predisponentes en el asma

Genéticos:

Atopia

Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea.

Hay genes asociados con la respuesta a los ß2 adrenérgicos, a los corticoides y a los antileucotrienos.

Desbalance inmune: TH1-TH2, con respuesta

predominante TH2 y generación de citoquinas

(Interleuquinas 4,-5,-6,-9 ) que median la inflamación alérgica.

Sexo: el asma es más frecuente en los varones hasta la pubertad, en la vida adulta es más frecuente en las mujeres.

Obesidad: la obesidad se considera actualmente

un factor de riesgo para asma, mediadores, como las leptinas, pueden afectar la función pulmonar.

Factores ambientales

Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales.

• Alérgenos del exterior: pólenes y hongos. • Infecciones virales.

• Irritantes químicos.

• Humo de cigarrillo. • Polución ambiental.

Factores ambientales • • • • • • Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales. • Alérgenos
Factores ambientales • • • • • • Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales. • Alérgenos
Factores ambientales • • • • • • Alérgenos del interior: ácaros, alérgenos animales. • Alérgenos

Otras Causas

Genetica (atopia)

La falta de lactancia materna,

La introducción temprana de formulas infantiles,

La introducción temprana de alimentos no lácteos,

El tabaquismo involuntario,

Ciertas infecciones virales tempranas,

El mes de nacimiento,

La presencia de contaminantes ambientales, y

El contacto temprano con alergenos ambientales en el hogar.

Teoria de la higiene

Diagnostico

Principalmente clínico, dado por los síntomas de tos, sibilancias, opresión torácica y dificultad respiratoria recurrentes.

Los síntomas que aparecen después de la

exposición a un alérgeno, la variabilidad estacional y una historia familiar positiva para asma y atopía.

Los síntomas son variables y precipitados por

irritantes no específicos como humo de cigarrillo,

olores fuertes o ejercicio; generalmente empeoran en la noche y responden a la terapia específica para asma.

Diagnostico

Antecedentes familiares:

Familiar con rinitis alérgica, asma, dermatitis atópica etc.

Antecedentes personales: Ablactación, inicio de

alimentación con cítricos , huevo, etc.

Edad de presentación.

Estímulos: Infección, ejercicio, humo, cambio de temperatura, humedad, etc.

Ataques recurretes de tos , disnea y sibilancias

DDX

  • Bronquiolitis

  • ERGE y Trastornos de la Deglución

  • Cuerpo Extraño

  • Anillos Vasculares

  • Larigotraqueomalacia

  • Aenopatía parahiliar

  • Membranas laringeas

  • Parálisis de cuerdas vocales

  • Estenosis subglótica

  • Fibrosis quística

  • Neumonías atípicas

  • Displasia Broncopulmonar

  • Cardiopatías congenitas con flujo pulmonar

  • Parasitosis con migración pulmonar

  • Síntomas de inicio neonatal

  • Sibilancias asociadas a la alimentación o a vómito.

  • Inicio súbito con tos y asfixia severa

  • Esteatorrea

  • Estridor

  • Retraso en el crecimiento

  • Soplo cardiaco

  • Hipocratismo digital

  • Signos pulmonares unilaterales

  • Ausencia de reversibilidad con los broncodilatadores

  • Hallazgos radiológicos persistentes

Edema Pulmonar

Examenes

Espirometria:

Debe pedirse en todo paciente mayor de seis años con sospecha de asma, y luego cada año, como parte del seguimiento y monitoreo de su enfermedad.

Puede ser normal y no descarta asma. Debe pedirse como curva pre y post broncodilatador, ya que en ocasiones la curva pre broncodilatador puede ser normal, pero, si hay mejoría mayor del 12% en VEF1

post broncodilatador, indica que hay obstrucción de

base y confirma el diagnóstico de asma.

Examenes

Test de broncomotricidad con ejercicio:

Útil en aquellos pacientes con sospecha de asma con espirometría normal.

El objetivo de este examen es inducir broncoconstricción y después revertirla con un broncodilatador.

Se hace inicialmente una curva flujo-volumen y luego se pone al paciente a correr en una banda sin fin a 6

millas/hora durante 6 minutos.

Al finalizar el ejercicio, se hace nuevamente la curva flujo-volumen a los 5, 10 y 15 minutos después de finalizado el ejercicio.

Examenes

Si el paciente presenta una caída en el VEF1 mayor del 12% en cualquiera de las curvas posejercicio, comparado con la curva inicial, se considera que el test es positivo y se procede entonces a inhalar al

paciente con un broncodilatador, como salbutamol, y,

posteriormente, se hace una nueva curva flujo- volumen y se ve si el VEF1 aumenta nuevamente más del 12%. De esta forma se induce broncoespasmo y se revierte, lo cual es diagnóstico de asma.

Examenes – Si el paciente presenta una caída en el VEF1 mayor del 12% en cualquiera

Examenes

Pruebas de alergia:

Ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma, puesto que hay pacientes asmáticos con pruebas de alergias negativas(20%) a

partir de los 4 años de edad, ya que requieren de una madurez inmunológica para positivarse

Examenes

Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma. (hiperinsuflacion pulmonar)

Examenes • Rx de tórax: útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el

Examenes

IgE plasmática: Están elevadas en el sujeto atópico, sin embargo, no son indispensables en el estudio del niño asmático

Eosinófilos en sangre.

Eosinófilos nasales y en expectoración: Pueden ser positivos (mayor 10%) en crisis agudas.
Eosinófilos nasales y en expectoración: Pueden ser
positivos (mayor 10%) en crisis agudas.

Tx

Pilares del Tratamiento:

Educación del paciente y su familia.

Medidas de control de los factores que empeoran el asma.

Tratamiento Farmacológico.

Metas Educación:

Lograr que los niños realicen adecuadamente su tratamiento.

Disminuir la ansiedad que provoca la enfermedad. Lograr una mejor calidad de vida.

Crear las bases para reconocer y tratar a tiempo las exacerbaciones (autocontrol).

Tx farmacologico

Los medicamentos se dividen en:

Aliviadores: para manejo de exacerbaciones; se usan en cualquier grado de severidad. En este grupo, se encuentran los beta 2 de acción corta (ej.: salbutamol) y los corticoides orales o endovenosos, anticolinérgicos y teofilina.

Controladores con efecto antiinflamatorio y que se emplean de manera prolongada para el control de los

síntomas. En este grupo, tenemos los corticoides

inhalados, antileucotrienos, los corticoides orales, los beta 2 de acción prolongada, las teofilinas, las cromonas y los anticuerpos monoclonales anti-IgE.

Tx

Tx- Broncodilatadores

Agonista β-Adrenergico de acción corta:

de primera línea en la crisis de asma aguda. Y en el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

Actúan relajando el músculo liso bronquial, disminuyendo la permeabilidad vascular, modula la liberación de mediadores por los mastocitos y

basófilos, y aumentando el aclaramiento mucociliar. Mas usados: Terbutalina y Salbutamol. Vía oral (contraindicado), subcutánea, IV, inhalatoria.

Máxima efectividad 10-15min, se mantiene entre 2-6 horas.

Tx- Broncodilatadores – Agonista β -Adrenergico de acción corta: • de primera línea en la crisis
Tx- Broncodilatadores – Agonista β -Adrenergico de acción corta: • de primera línea en la crisis

Tx- Broncodilatadores

Agonista β Adrenergico de acción prolongada:

Mantienen su acción al menos 12 horas Usados Salmeterol autorizado desde 4 años. Formoterol autorizado desde 6 años.

Se usan en los casos de asma no bien controlada con la medicación antiinflamatoria inhalada.

Tx- Broncodilatadores – Agonista β Adrenergico de acción prolongada: • Mantienen su acción al menos 12

TX

Anticolinergicos:

Broncodilatadores menos potentes que los β, de comienzo a los 30 60 min con acción algo más prolongada.

Disminuyen el tono bronquial a través del vago. No reducen la reacción bronquial alérgica ni la mediada por ejercicio. Pueden actuar sinérgicamente con los agonistas B. (crisis graves) Más usado Bromuro de Ipratropio.

Tx

Metilxantinas:

La teofilina es el preparado usado por vía oral con dos formas, una rápida y otra retardada

La aminofilina preparación IV, su uso queda reservado para las crisis graves que requieren

ingreso hospitalario.

Ambos para logra su acción deben mantener unos niveles séricos entre 5 15 ug/ml.

Producen arritmias, convulsiones, muerte, trastornos del aprendizaje y conducta. (a dosis de 4mg/kg/día no se producen estos efectos).

Tx

Antiinflamatorios:

Cromonas (Nedocromil sódico, cromoglicato disódico):

Modulan la liberación de mediadores por los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos, bloquean los

canales de Cl bronquial e inhiben la síntesis de IgE por

los Linfo B. Eficacia antiinflamatoria menor que los corticoides.

Tx • Antiinflamatorios: – Cromonas (Nedocromil sódico, cromoglicato disódico): Modulan la liberación de mediadores por los

Tx

Tx • Corticoides: agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. – Sistémicos: Se usan en pauta corta para

Corticoides: agentes antiinflamatorios más potentes disponibles.

Sistémicos: Se usan en pauta corta para las crisis que no responden a broncodilatadores o en pauta prolongada para el asma grave (no controlada con dosis altas de inhalados).

Inhalados: Son los medicamentos que han demostrado ser más eficaces en el tto del asma

Tx • Corticoides: agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. – Sistémicos: Se usan en pauta corta para
Tx • Corticoides: agentes antiinflamatorios más potentes disponibles. – Sistémicos: Se usan en pauta corta para
Tx
Tx

Corticoides Inhalados:

Reducen en forma significativa el número de mastocitos, macrófagos, linfocitos T y eosinófilos en el epitelio y la submucosa bronquial.

Tx • Corticoides Inhalados: – Reducen en forma significativa el número de mastocitos, macrófagos, linfocitos T

Reestructuran el epitelio bronquial dañado. Disponibles:

Beclometasona. Budesonida. Fluticasona.

Dispositivo de inhalación influyen de manera significativa en el depósito pulmonar y los efectos adversos locales

Se aconseja el uso de 2 dosis diarias, algunos estudios sugieren que con una dosis nocturna

tendría una eficacia similar.

Antileucotrienos:

Inhibidores de la 5-lipooxigenasa, inhiben la producción de leucotrienos o bloquean sus receptores

Montelukast. Autorizado > 2 años. Zafirlukast. Pranlukast.

• Antileucotrienos: – Inhibidores de la 5-lipooxigenasa, inhiben la producción de leucotrienos o bloquean sus receptores

Tx en crisis

Leves:

Agonistas B2, 2 puff c/4-6hrs.

Moderadas:

Agonistas B2 altas dosis, esquema abreviado más mantención. Prednisona VO, 1-2mg/kg/día en una toma. Mantener corticoides inhalados si están en uso.

Graves:

B2 alta dosis asociado a Bromuro de I. O2. Teofilinas Corticoides

Tx escalonado

Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado
 
Tx escalonado
Tx escalonado
Tx escalonado

Tx

Si no nota mejoria o control :

1. Verificar uso de inhaladores.

2. Confirmar adherencia al tratamiento en cuanto a frecuencia, dosis y dispositivos.

3. Revalorar presencia de comorbilidades, como reflujo gastroesofágico, rinitis alérgica no controlada, noxa ambiental, sinusitis, etc.

4. Replantear el diagnóstico de asma y descartar otras patologías, como fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, etc.

Tx • Si no nota mejoria o control : – 1. Verificar uso de inhaladores. –