ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES

BRUCELA, CARBUNCO, LISTERIA

Alumno: Collana Torres Miguel Docente: Leonardo Valladares

Brucelosis

Zoonosis. Distribucin universal y provocada en el hombre por microorganismos del gnero Brucella. Brucella . Coco bacilo gram , aerbicos que no tienen cpsula, esporas ni flagelos. Gnero Proteobacterias. Algunas requieren CO2 para crecimiento. Afecta aproximadamente a 500.000 personas al ao, especialmente en pases del rea Mediterrnea, la pennsula de Arabia, el subcontinente indio, Mxico y Amrica Central y Sudamrica. Incidencia en reas endmicas 1 a 200 casos por 100 000 hab.

80% casos en Per entre 15 -65aos principalmente por consumo de leche de cabra no pasteurizadas. Lima, Ica y Callao ms afectadas.

Patogenia
Clnica

Estado nutricional e inmunitario del paciente. Tamao y va de penetracin del inculo. Especie.

Autolimitada o se vuelve crnica. Periodo incubacin 10-20 das aunque sintomatologa puede aparecer meses despus. Aguda y crnica. Afecta cualquier rgano o sistema. Fiebre, sudoracin, cefaleas, astenia y artromialgias. Otros: anorexia, malestar general, estreimiento, insomnio o prdida de peso son menos frecuentes. Signos fsicos ms habituales son adenopatas (12%-20%), esplenomegalia(30%-50%) acompaado de hepatomegalia.

Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005;352: 2325-36.

Diagnstico
Diagnostico

bacteriologico. Hemocultivos Ruiz Castaeda. Sistemas de hemocultivos automticos o semiautomticos BACTEC, que permite detectar ms del 95% de los cultivos positivos. Diagnstico serolgico. Respuesta inmunolgica. IgM y IgG

Caracterizacin inmunolgica del paciente

Pacientes Agudos: IgG (deteccin mediante prueba Rosa de Bengala) IgM ttulos 1/400 (prueba en placa o en tubo) Pacientes crnicos: IgG (deteccin por 2 mercaptoetanol, fijacin del complemento o Rosa de Bengala)

Pruebas diagnsticas serolgicas para brucelosis

Prueba

de rosa de bengala Prueba en placa Prueba en Tubo Prueba anillo en leche Prueba en placa tamponado

TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS
RECOMENDADA Doxiciclina + Gentamicina o Estreptomicina ALTERNATIVA Doxiciclina + Rifampicina o TMP-SMX + Gentamicina TAMBIN EFECTIVA Fluoroquinolona + Rifampicina

Gilber DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy 2012. 42 ed. pp 67. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J Med 2005;352: 2325-36.

La adicin de estreptomicina (15 mg/kg/24 h en dos dosis) durante las primeras semanas es opcional.
b

Vahanian A, Auricchio A, Bax J, et al. Gua de prctica clnica para prevencin, diagnstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versin 2009). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1465.e1-.e54

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN ADULTOS Doxiciclina ms Rifampicina o Tetraciclina ms Rifampicina

ANTIBITICO Doxiciclina Tetraciclina Rifampicina DOSIS 100 mg 500 mg 300 mg INTERVALO Cada 12 horas Cada 6 horas Cada 12 horas VA Oral Oral Oral

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN NIOS MAYORES DE 8 AOS Doxiciclina ms Rifampicina o Tetraciclina ms Rifampicina

ANTIBITICO Doxiciclina Tetraciclina Rifampicina DOSIS 2-4 mg/kg/da o 50 mg 40 mg/kg/da o 250 mg 15-20 mg/kg/da o 150 mg INTERVALO Cada 12 horas Cada 6 horas Cada 12 horas VA Oral Oral Oral

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN NIOS MENORES DE 8 AOS Cotrimoxazol ms Rifampicina

ANTIBITICO Rifampicina Cotrimoxazol DOSIS 15-20 mg/kg/da 10 mg/kg/da INTERVALO Cada 12 horas Cada 12 horas VA Oral Oral

ESQUEMA DE TRATAMIENTO EN EMBARAZO Y LACTANCIA Cotrimoxazol ms Rifampicina

ANTIBITICO Cotrimoxazol Rifampicina DOSIS 160/800 300 mg INTERVALO Cada 12 horas Cada 12 horas VA Oral Oral

La duracin mnima por tratamiento de Brucelosis deber ser de 6 semanas (42 das) an ante la remisin del cuadro clnico. Durante el embarazo es imprescindible hacer un anlisis de riesgo-beneficio y si es conveniente dar tratamiento.

Presentamos a un paciente varn de 40 aos, natural y procedente de Lima, que ingresa al Hospital Nacional Dos de Mayo con historia de dos das de enfermedad, con adormecimiento y prdida de fuerza en extremidades inferiores de caracterstica progresiva y simtrica, con posterior imposibilidad para desplazarse; refiere, adems, disnea a esfuerzos. Al examen, se evidencia postracin, lcido y orientado en tiempo, espacio y persona, con ausencia de movimiento en miembros inferiores y tonicidad disminuida en extremidades superiores e inferiores, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ausentes. La prueba de fuerza muscular (escala 0 a 5) de las extremidades inferiores fue 0 con pruebas manuales, la cadera y los flexores plantares de ambos lados fue 1. No se detect prdida sensorial. Isocoria reactiva a la luz, sin signos menngeos ni alteracin de pares craneales, controla esfnteres.

El estudio de lquido cefalorraqudeo mostr xantocroma, proteinorraquia (110 mg/dL), pleocitosis linfoctica (50 clulas/mL, 95% mononuclear) y glucosa 67 mg/dL.

Se realiz una electromiografa que mostr signos de polirradiculopata motora pura con patrn axonal (latencia distal motora prolongada). El paciente inici de inmediato plasmafresis, mostrando mejora significativa despus de la segunda sesin. La tomografa cerebral no evidenci lesiones. Debido a que la hermana del paciente se encontraba en tratamiento para Brucelosis, se solicit que se realice al paciente el set para Brucellas, el cual fue tomado despus de la cuarta plasmafresis, cuyos resultados son: rosa de Bengala positivo, aglutinacin en placa: 1/200; 2-mercaptoetanol: 1/100; aglutinacin en tubo: 1/100; prueba de flujo Lateral IgM: positivo, prueba de flujo Lateral IgG: positivo (Brucellas Kit Biomedical Research Royal Tropical Institute - Holanda). Con estos datos se inici tratamiento antibitico con doxiciclina 200 mg/da y rifampicina 600 mg/da, por 120 das. Despus de tres meses de rehabilitacin y terapia mdica, el paciente fue capaz de desplazarse con un mnimo de asistencia y sin ningn tipo de dispositivos. Los msculos extensores, flexores y plantares han mejorado hasta grado 5, y el resto de los msculos de las extremidades inferiores a grado 4, en forma bilateral.

LISTERIOSIS

Se trata de una mujer de 35 aos, en su segundo embarazo en la semana 25, con antecedentes de neumona bacteriana comunitaria durante su primer embarazo. Tres das antes de su ingreso acudi a otro hospital por un cuadro febril, donde se descart una infeccin respiratoria y se prescribi ceftriaxona. Ante la persistencia de la fiebre, de 10 das de evolucin, con repercusin hemodinmica, ingres en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro hospital. Presentaba astenia, mal estado general y cefalea. La presin arterial era 85/50 mmHg, su frecuencia cardaca 120 latidos/min, su frecuencia respiratoria 16/min y su temperatura 38,8 C. Estaba consciente, orientada, bien hidratada y perfundida, siendo el resto de la exploracin normal.

En la analtica destacaba en plasma: glucosa, urea, creatinina e iones, normales. La cifra de leucocitos era 11.470/l (N 73%, L 21%, M 3,5%), la hemoglobina era 9,2 g/dl, el hematocrito 25%, las plaquetas 430.000/l. Las protenas totales en plasma eran 6,22 g/dl, gammaoxalatotransaminasa (GOT) 17 U/l y gammaglutamiltranspeptidasa (GPT) 35 U/l. El estudio de coagulacin era normal. La analtica de orina y sedimento eran normales. La radiografa de trax y electrocardiograma (ECG) eran normales. Se estabiliz hemodinmicamente con el aporte de fluidos y la fiebre cedi con paracetamol. Se extrajeron hemocultivos seriados y cultivo del exudado vaginal, y se practic una ecografa obsttrica que mostr un feto inmvil, apelotonado, en posicin ceflica, sin latido cardaco, con doble halo ceflico, acabalgamiento y halo abdominal. El lquido amnitico era normal. Ante el hallazgo de muerte fetal, se procedi a la induccin del parto con prostaglandinas, logrndose a las escasas horas la expulsin en bloque de un feto hembra, acorde con el tiempo de amenorrea y con una morfologa normal.

El hemocultivo result positivo para Listeria monocytogenes, no as el cultivo del exudado vaginal, y se instaur tratamiento con ampicilina. Durante su estancia present picos febriles de 38,5 C, sin repercusin clnica importante. El curso clnico posterior evolucion sin fiebre y con estabilidad hemodinmica, permitiendo el alta hospitalaria al quinto da de estancia. El informe anatomopatolgico del feto objetiv la presencia de microabscesos viscerales por infeccin por Listeria (fig.1). En la placenta se apreciaron tambin microabscesos interintravellositarios (fig. 2).

CARBUNCO
Bacilllus anthracis Afecta al ganado ovino y bovino y produce enfermedad en el hombre en su forma clsica a partir de animales herbvoros infectados o sus productos.

Manifestaciones clnicas Carbunco cutneo: cara, cuello, brazos y manos. (Ms del 95%) Papula indolora vescula lcera (2das) escara negrusca Presencia de adenopata

En el contexto epidemiolgicos 4 caractersticas clnicas sugestivas de carbunco:

Carbunco pulmonar: Enfermedad bifsica Fase inicial: periodo de incubacin (1-6das), enfermedad respiratoria inespecfica, confunde con viriasis respiratoria. Caracterizada por febrcula, malestar general, mialgia, tos no productiva y dolor torcico y abdominal. A 2-3 das progresa a segunda fase, presencia abrupta de fiebre elevada, disnea aguda, diaforesis y cianosis, presencia de estridor a la compresin traqueal, ensanchamiento mediastnico (observado en Rx trax), edema subcutneo de cuello y torax . Curso progresivo producindose shock , hipotermia y muerte en 24-36 horas.

Diagnstico Historia clnica y factores epidemiolgicos que incluyan profesin del paciente. En carbunco cutneo el lquido de las vesculas se observa la presencia de bacilos en forma microscpica (tincin gram) y en cultivo.

Las pruebas serolgicas son tiles de forma retrospectiva y en estudios epidemiolgicos y requieren muestras en la fase aguda de la enfermedad y en la fase de convalecencia.

Diagnstico diferencial carbunco cutneo y sistmico

LOCALIZACIN ENFERMEDAD Linfadenitis dolorosa Tuberculosis escrofulosa Tularemia Peste bubnica Ectima gangrenoso Ndulo de los pastores (ORF) Fiebre por mordedura de rata Ulcera de buruli Rickettsia poz Mediastinitis bacteriana Tularemia Peste neumnica Psitacosis Neumona por micoplasma Legionelosis Fiebre Q Mediastinitis fibrosa por histoplasmosis Coccidioidomicosis Tuberculosis pulmonar

Cutnea ganglionar

Pulmonar mediastnica

Tratamiento Penicilina 4 millones de U. c/4-6h x Otras alternativas:

7 a 10 das.

Eritromicina (500mg c/6h) (en alrgicos) Ciprofloxacino (400mg IV c/12h) Doxiciclina 200mg IV y posteriormente 100mg IV c/8 a 12h

Profilaxis post exposicin: en el contexto de un ataque bioterrorista

CARBUNCO CUTNEO
DA 15 -17
CARACTERSTICAS CLNICAS TILES EN EL DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Lesin indolora (En los estadios iniciales sin sobreinfeccin bacteriana) Edema desproporcionado al tamao de la lesin.

Esfandbod M, Malekpour M. Cutaneous Anthrax. N Engl J

DA 0: INFECCIN
Despus de un perodo de incubacin variable, de 2 a 5 das, se levanta sobre la piel una ppula pruriginosa rodeada por un anillo eritematoso con vesiculillas que miden de 0,5 a 1 cm de dimetro.

DA 5

Salinas D. Carbunco: una investigacin clnica en los andes peruanos. An Fac

DA 6-7
En las siguientes 24-48 h se forma por confluencia la vescula, con un edema perivesicular gelatinoso, duro, no depresible; el lquido vesicular suele ser seroso o serosanguinolento y, posteriormente, se torna hemorrgico.

DA 9

DA 10
Al romperse la vescula, se deja expuesto un crter epidrmico ulcerado de borde ntido elevado, y la base recubierta por un cogulo oscuro, mezcla de sangre y tejido muerto, que se transforma ms tarde en una escara negra y adherente; suele medir de 1 a 3 cm de dimetro.

Salinas D. Carbunco: una investigacin clnica en los andes peruanos. An Fac

Burstein-Alva Z, Guilln-Oneeglio A, Morales-de Santa Gadea S. Carbunco. Galera Fotogrfica. Rev Med Exp 2001, XVIII: 1-2. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/medicina_experimental/v18_n12/galeria_fotografica.htm

Burstein-Alva Z, Guilln-Oneeglio A, Morales-de Santa Gadea S. Carbunco. Galera Fotogrfica. Rev Med Exp 2001, XVIII: 1-2. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/medicina_experimental/v18_n12/galeria_fotografica.htm

Burstein-Alva Z, Guilln-Oneeglio A, Morales-de Santa Gadea S. Carbunco. Galera Fotogrfica. Rev Med Exp 2001, XVIII: 1-2. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/medicina_experimental/v18_n12/galeria_fotografica.htm

Salinas D. Carbunco: una investigacin clnica en los andes peruanos. An Fac