AGENTES ANTITROMBOTICOS

Depto. de Cardiologa Facultad de Medicina, U.A.G.

Mecanismos de la Trombosis Factores Antiagregantes:

Ante ENDOTELIO INTACTO: PROSTACICLINA (antiagregante) OXIDO NITRICO (vasodilatador) Activador Pt (fibrinoltico) TROMBOMODULINA (antitrombtico)

Mecanismos de la Trombosis Factores Pro-agregantes:

Dao Endotelial Adherencia, activacin y agregacin plaquetaria y por ende Vasoconstriccin Cascada de la coagulacin, donde la Trombina producir Fibrina (esqueleto del trombo).

Agentes Antitrombticos:
Agentes ANTIPLAQUETARIOS Inhibidor indirecto de la Trombina (Heparina) Inhibidor de la Formacin de FIBRINA (Anticoagulantes orales) Agentes FIBRINOLITICOS (SK, rtpA)

TROMBO ARTERIAL:
El trombo ARTERIAL en el sitio de una estenosis coronaria consta de cabeza blanca y cola roja, a causa de la estasis ms all de la lesin.

Receptores en la Plaqueta:

GP Ib/IIa GP Ic/IIa GPIc/IIIa GPIIb/IIIa Colgena Fibringeno Vitronectina Fibronectina

Laminina FVW Vinculina Talina Espectrina ABP SyK 5HT, etc.

Tipos de Antiagregantes Plaquetarios:

Ant. de Receptores de Fibringeno Antagonistas de la Ciclooxigenasa Antagonistas de Receptores de ADP Inh. de Factor de Von Willebrand Antagonistas de Receptores de 5HT Antagonistas de Sintetasa de TxA2 Anlogos de las Prostaglandinas

Antagonistas de Receptores de Fibringeno (IIb/IIIa):

Anticuerpos Monoclonales: Reopro Abciximab (C7E3), Tirofiban Pptidos Cclicos Pptidos Modificados Agentes Orales: Xemilofibam, Lefradafiban, Lamifiban

Inhibidores de Ciclo-Oxigenasa:
Triflusal (DISGREN) Indobufen (IBUSTRIN) Trapidil Trombodipina

Antagonistas de Receptores de ADP:

Clopidogrel (PLAVIX, ISCOVER) Ticlopidina (TICLID)

Inhibidores de Factor de Von Willebrand:

Antagonistas de Receptores de Serotonina (5HT):

Ketanserina Sarprogelate

Inhibidores del Tromboxano A2:

Satigrel Sulotroban

Inhibidores de la Sintetasa del Tromboxano A2:

Rolafagrel Camonagrel Isbogrel

Inhibidores Plaquetarios:
Actan sobre los TROMBOS ARTERIALES y pueden ayudar a prevenir sus consecuencias: Infarto Agudo del Miocardio y Eventos Isqumicos Transitorios.

Anticoagulantes:
Limitan la formacin de FIBRINA o bien, previenen TROMBOEMBOLISMOS, de venas o cavidades dilatadas.

Agentes Fibrinolticos:
Su utilidad mxima son los Sndromes Clnicos de Trombosis y Oclusin Arteriales Agudas (IAM o Perifricas)

Inhibicin Plaquetaria por la Aspirina:

El cido acetil saliclico (Aspirina) acetila de forma irreversible a la ciclooxigenasa . Interrumpe la produccin de TROMBOXANO A2 y acta como agente antitrombtico indirecto.

Indicaciones Clnicas de la Aspirina

Angina de Pecho Post-Infarto Agudo del Miocardio Post-Eventos Cerebrovasculares Post-Revascularizacin coronaria Igual eficacia en Mujeres y Hombres Sin distincin en DM e Hipertensin

Agentes Antiplaquetarios alternos:

DIPIRIDAMOL SULFINPIRAZONA TICLOPIDINA VARIOS: Indometacina, Inh. ECAs,

Dipiridamol:
Vasodilatacin coronaria Inhibicin de adherencia plaquetaria Potenciacin de la Prostaciclina Fomenta la formacin de AMPcclico y disminuye el Ca++ plaquetario -a dosis supraclnicas-. Menor antiadhesivo y antiagregante plaquetario que el AAS

Ticlopidina:
Inhibe de forma irreversible la transformacin del receptor IIa/IIIb GP a su forma activa, previene la interaccin interplaquetaria inducida por el Fibringeno. Existe riesgo de neutropenia y agranulocitosis. Indicaciones: Prevencin de EVC ante intolerancia a la aspirina.

Sulfinpirazona (Anturane):
Agente inhibidor de la ciclooxigenasa, con efectos semejantes a la aspirina, pero reduce la produccin de Prostaciclina y Tromboxano A2, adems es agente Uricosrico. Indicaciones: Artritis gotosa crnica o intermitente.

Anticoagulacin Aguda HEPARINA:

Indicada en IAM, TEP, TVPA y administrada IV por 4 - 5 das mientras se espera el efecto de la Warfarina VO. Existe HEPARINA sdica o clcica. Se administra por vas: IV, infusin intermitente o subcutnea.

Mecanismo de accin de la Heparina:

Mucopolisacrido heterogneo que interacta con la Antitrombina III y la Trombina. Efectos antiplaquetarios directos al fijarse al Factor de Von Willebrand e inhibirlo. Disminuye el ateroma experimental y promueve la angiognesis.

Indicaciones de la Heparina:
Infarto Agudo del Miocardio Angina Inestable Angioplasta Coronaria Trombosis Venosa Proximal Tromboembolia Venosa (TEV) Prevencin de TEV Anticoagulacin en el Embarazo

Dosis de Heparina:
IAM: Bolo de 5000 U y despus 1000 U por hora en Trombolisis con APt, no es necesaria ante SK. IC: Calciparine a dosis de 5 - 20,000 U. diluidas en D5%. A.Inestable: Bolo 5000 U y 1000 U/Hora y la dosis se ajusta a TPT de 1.5-2.5 por 5 das (dar a la vez Aspirina).

Otros anticoagulantes:
Heparinas de Bajo Peso Molecular Heparinoides (Orgaran) Antitrombinas Especficas: HIRUDINA HIRULOG HIRUGEN ARGATROBAN XIMELAGATRAN

Anticoagulacin Oral con Warfarina:

Es el anticoagulante oral ms empleado, requiere de una sola dosis al da, posee excelente absorcin oral. Efecto indeseable: Hemorragia. Tambin posee interacciones farmacolgicas mltiples.

WARFARINA, Mecanismo de accin:

Interfiere con la formacin de Factores de la Coagulacin dependientes de Vitamina K, entre ellos Protrombina. Inicio de accin: entre 2 y 7 das.

Warfarina, Farmacocintica:
La Warfarina oral se absorbe rpido y completamente, se fija casi al 100% en albmina plasmtica, su semidesintegracin ocurre en 37 hrs. Se metaboliza en los microsomas hepticos y sus metabolitos inactivos se excretan por orina y heces.

Warfarina, Posologa:
Administrar 5 mg./da durante 5 das, con control de T. de Protrombina/da hasta encontrar niveles teraputicos. Carga rpida: 10 - 15 mg./da. Dosis de sostn: 1- 20 mg/da , pm 4 - 5 las dosis deben INDIVIDUALIZARSE Control: Con T.P. o INR (TIN).

TIN vs T. Protrombina:
El TIN es el tiempo de Protrombina similar a la referencia internacional de la Tromboplastina, segn la OMS, cuyo ndice (ISI) es de 1.0 DOSIS MEDIAS: TIN de 2.0 a 3.0, que equivale a T.P. de 1.3 a 1.5 DOSIS ALTAS: TIN de 2.5 a 3.5

Indicaciones de TIN 3.0 T. de Protrombina de 1.5 Vlvulas Protsicas

Indicaciones de TIN de 2.0 a 3.0 T. de P. entre 1.3 y 1.5

TVP con TEP IAM fase inicial o con riesgo de embolismo. Riesgo de EVC

Indicaciones de TIN de 1.5 T. de P. de 1.2:

Fibrilacin Auricular sin Valvulopata Cardiaca

Reduccin de dosis de Warfarina:

ICC Dao Heptico (Alcoholismo, desnutricin). Nefropata (Aumenta la fraccin de frmaco libre en plasma). Mixedema Senilidad

Interacciones Farmacolgicas:

INHIBEN: Colestiramina, Barbitricos, Fenitonas, Rifampicina, Anticonceptivos, Carbamacepina, Vitamina K, Corticoesteroides

AUMENTAN: Alopurinol, Clofibrato, Amiodarona, Metronidazol, Sulfas, Disulfiram, Cloranfenicol, Cimetidina, AINES

Sobredosificacin de Warfarina:
Reduccin o suspensin del Tx. Administracin de Vitamina K por VO o subcutnea a dosis de 2 - 5 mg. Concentrado de Fact. K dependientes Plasma fresco congelado 15 ml/Kg Transfusin de Sangre total fresca

Bibliografa:
Lionel H. Opie: Frmacos en Cardiologa, 5a. Ed., 2002. Sandeep Khurana et al: M of I Cardiology Pharmacotherapy, 1998. INCICH: Vol 68; 157-165, 1998.