Traumatismo craneoenceflico

Presentado: MI Daz Supervisa: Dr. Meja

Definicin
Se define como traumatismo craneoenceflico (TCE) cualquier alteracin fsica o funcional producida por fuerzas mecnicas que actan sobre el encfalo o alguna de sus cubiertas

El trauma es la principal causa de muerte en pediatra una vez cumplido el primer ao de vida

Epidemiologa
Los TCE se distribuyen bimodalmente en la edad peditrica. El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de menores de dos aos. En la pubertad existe otro pico de gran incidencia por la participacin de los jvenes en actividades de riesgo Hay que considerar que los traumas cerrados ms importantes son aquellos que comprometen el encfalo, provocando: 1alteraciones de ventilacin como apnea

2 hipoventilacin 3 hipoxia; esta situacin es 5 veces ms frecuente que la hipovolemia con hipotensin en nios Esto justifica el nfasis que se debe dar al manejo de la va area en el trauma peditrico.

Etiologa
Primer ao de vida (antes de iniciar la deambulacin): Cadas provocadas por la motilidad excesiva y por descuido en la vigilancia De los 12 a los 24 meses: Cadas desde pequeas alturas. Se favorece por la deambulacin insegura propia del principiante. Por encima de los 2 aos: Cadas de mayor altura, accidentes urbanos (atropellos) , en parques infantiles (tobogn, etc.) y traumatismos escolares. Se favorecen por la hiperactividad fisiolgica de sta etapa, el inicio del instinto de competitividad y la ausencia de sensacin de peligro. A partir de los 8 aos: Accidentes urbanos (atropellos) y especialmente frecuentes los accidentes de bicicleta. Por encima de los 10 aos: Se asocia un nuevo factor, los accidentes en la prctica de deportes.

Fisiopatologa
Primarias
Causas directas por evento traumtico Dao al parnquima

Secundarias
Lesiones secundarias a evento traumatic Edema apoptosis

Hemorragia y compresin

Hipotensin

Manifestaciones clnicas
Alteracin de la conciencia +5m

Signos neurolgicos Alteracin fx generales FC/PA

DIAGNSTICO Y VALORACIN DE LOS TCE

Examen fsico anamnesis Examen neurolgico

Dx

a) Crisis inmediatas: Aparecen en los primeros segundos o minutos tras el TCE. b) Crisis precoces: Aparecen entre la primera hora y los 7 das postraumatismo. c) Crisis tardas: Aparecen despus de la primera semana del TCE y definen la existencia de una epilepsia postraumtica a partir de la segunda crisis (recurrencia que define el concepto de epilepsia).

Crisis tardas: Aparecen en el 50-60% de las ocasiones en el primer mes postraumatismo, y se completa el 80-90% en el primer ao.

El desarrollo es ms precoz en las originadas en el lbulo parietal y temporal y ms tardo las de los lbulos frontal y occipital. En los nios se expresan mayoritariamente como crisis parciales simples y en menor grado complejas, aumentando el porcentaje de crisis generalizadas en el adolescente y adulto joven.

Nios menores de 3 a tienen peor pronostico, mas susceptible a lesiones secundarias

Nios pueden presentar hipotensin por sangrado subungueal o epidural

Los nios con abombamiento de fontanela se pueden considerar GRAVES

Vomito puede ser comn no necesariamente indica HTEC

MANEJO
ABCDE GLASGOW

PUPILAS

Revista Pediatra Electrnica

Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Pediatra y Ciruga Infantil

Escala de Glasgow
Respuesta con apertura ocular (1-4 puntos) 4. Espontnea 3. Con estmulo verbal 2. Con estmulo doloroso 1. Sin respuesta Respuesta verbal (1-5 puntos) 5. Balbuceo y/o coos 4. Llanto continuo e irritable 3. Llanto con estmulo doloroso 2. Quejidos con estmulo doloroso 1. Sin respuesta Respuesta Motora (1-6 puntos) 6. Movimientos espontneos intecionados. 5. Movimiento de retirada al estmulo tctil 4. Movimiento de retirada al estmulo doloroso 3. Flexin anormal (rigidez de descerebracin) 2. Extensin anormal (rigidez de descerebracin)

Servicio Salud Metropolitano Norte Hospital Clnico de Nios Roberto Del Ro

Cuadro 1. GCS Modificada para lactantes.

LEVE 14-15 MODERADO 9-13 SEVERO -8

Simetra y la reactividad de las pupilas. Deterioro pues su cierre por estmulos luminosos o acsticos, valoran la integridad del mesencfalo. Fondo de ojo. Un fondo de ojo normal no descarta una hipertensin intracraneal de inicio reciente, ya que la instauracin del papiledema puede tardar 24-48 horas. En esta exploracin pueden detectarse tambin hemorragias retinianas, sugestivas del zarandeo de un lactante.

Imgenes
RX TAC

RM

Medidas teraputicas y de sostn

Fluidos y electrolitos. Se utilizara en aquellos pacientes con nuseas y/o vmitos. Se recomienda que los aportes no sobrepasen el 60- 70% del mantenimiento durante las primeras 24 horas. Antibioterapia. Slo se recomienda su utilizacin emprica en los nios con fractura basilar abierta.

Analgesia. El dolor y la agitacin aumentan la presin intracraneal. Debe tratarse con analgsicos no sedantes (paracetamol AINE) para no interferir con la valoracin neurolgica.
Anticonvulsivos. No se recomienda su administracin sistemtica.

Manejo de la hipertensin intracraneal. Aunque no es objeto de este protocolo, algunos pacienTes, especialmente con TCE grave o moderado pueden ser sometidos a medidas especiales, asumiendo que su manejo corresponde a una UCI Peditrica, con Servicio de Neurociruga Infantil. La monitorizacin de la presin intracraneal est indicada para aquellos nios con un GCS<8

Grupo de riesgo Intermedio II.

Si el mecanismo accidental es de alta energa (colisin con vehculo a alta velocidad, cada desde ms de 50 cm, impacto sobre superficie dura, con objeto romo o pesado...), sospecha de fractura determinada por la presencia de cefalohematoma u otras lesiones en la superficie craneal datos sugerentes de dao intencional, se recomienda la realizacin de radiografa de crneo y observacin en medio sanitario un mnimo de 6 horas. Si existe sospecha de maltrato, se recomienda el ingreso del paciente

ANEXO. Protocolo de manejo del TCE peditrico. Sumario de r ecomendaciones Criterios de exclusin. Todas las edades

Toda condicin previa que dificulte su valoracin o incremente por s misma el riesgo de lesin intracraneal: Ejemplos: Antecedentes de traumatismo obsttrico El manejo de estos Lesin penetrante pacientes ha de ser Politraumatismo (presencia de 2 o ms lesiones traumticas graves, individualizado, con un perifricas o viscerales) umbral bajo para la Alteraciones neurolgicas previas que impidan la valoracin del paciente observacin hospitalaria Historia de coagulopata previa y/o la realizacin de las Portador de vlvula de derivacin ventricular pruebas de neuroimagen Consumo de drogas y/o alcohol Historia incierta o signos sugerentes de maltrato NIVEL DE EVIDENCIA C

Historia incierta o signos sugerentes de maltrato Sospecha de lesin cervical

NIVEL DE EVIDENCIA C

Sumario de recomendaciones en Atencin Primaria

odas las edades (ver Criterios de exclusin) stabilizacin (ABC), historia clnica y exploracin ndicaciones para remitir al Hospital Ante una prdida de conciencia (GCS<15) en cualquier momento desde el traumatismo Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores Cualquier sntoma neurolgico (ej: cefalea, nuseas y vmitos, irritabilidad o alteracin del comportamiento, convulsin...) Evidencia clnica de fractura craneal (debilidad en superficie craneal, hematoma periorbitario, cefalohematoma en lactantes) Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energa (accidente de trfico, cada desde ms de 1 metro) Posibilidad de dao penetrante Sospecha de maltrato Dudas diagnsticas tras una primera valoracin Comorbilidad (Discrasia sangunea, vlvula de derivacin ventricular) Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores competentes para la observacin del paciente)

l paciente puede ser enviado a su domicilio si: El mecanismo ha sido de baja energa Se encuentra asintomtico La exploracin fsica es normal

Recomendaciones para vigilancia domiciliaria tras un TCE que no requiere atencin hospitalaria en la primera valoracin clnica Observacin domiciliaria : Recomendaciones sobre la vigilancia que debe establecerse en el domicilio, para solicitar nueva va- loracin mdica en caso de aparecer algunos de los siguientes signos / sntomas : 1. Vmitos recurrentes 2. Somnolencia progresiva o dificultad para despertarlo

3. Dolor de cabeza intenso o dolor dificultad para la movilizacin del cuello

4. Sensacin de mareo progresivo, o que se favorece al movilizar al nio 5. Convulsiones, o movimientos anmalos de la musculatura facial o de las extremidades aunque no haya alteracin de conciencia. 6. Prdida de capacidad motriz, disminucin de fuerza o sensacin de hormigueo en alguna extremidad 7. Alteracin del comportamiento y/o reactividad 8. Diferencia de tamao pupilar 9. Alteraciones de la visin (borrosidad, visin doble, etc.) o de la posicin ocular

(desviaciones de la mirada) 10. Anomalas en la emisin del lenguaje 11. Alteraciones o desviaciones en la deambulacin 12. Cualquier sntoma o signo que proporcione preocupacin familiar