R1 Rodrigo Alfredo Martin de Souza R2: Mariana Guedes da Fonseca Neves Alexandre

Definio de Choque

Choque uma condio clnica de profundo distrbio hemodinmico e metablico, caracterizado por insuficincia do sistema circulatrio em manter uma perfuso tecidual adequada.

Classificao do Choque

Hipovolmico
Hemorrgico: DPP, placenta prvia, rotura uterina, atonia uterina, lacerao do trajeto, etc.

Perda de Plasma: Peritonites

Perda de LEC: Hipermese, leo paraltico

Classificao do Choque

Cardaco
IAM TEP

Neurognico
Inverso uterina aguda

Sptico
Abortamento infectado, infeces ps-parto

Anafiltico
Reaes de hipersensibilizao.

Fisiopatologia do Choque

Vasoconstrio inicial
Resposta simptica: Corao, crebro e

suprarrenais

Vasoconstrio duradoura
Hipoperfuso tecidual e acmulo de metablitos

Dilatao Holocapilar
Piora da hipoperfuso tecidual Sangue estagnado nos capilares Coagulao intravascular

Efeitos do Choque no Organismo

Rins
Baixo fluxo sanguneo -> Oligria -> Anxia Necrose tubular -> IRA

Intestinos
Absoro de endotoxinas de bactrias mortas

Pulmes
SARA

Corao
Reduo de fluxo coronariano

Efeitos do Choque no Organismo

Hipfise
Isquemia e necrose do lobo anterior

Feto
Diminuio da perfuso placentria Sofrimento fetal Morte fetal

CHOQUE HEMORRGICO

Hemorragia obsttrica provavelmente a principal causa de morte materna no mundo O volume de sangramento subestimado em 30 a 45% pelos profissionais de sade Metade a 2/3 dos casos so decorrentes de DPP ou placenta prvia

Etiologia do Choque Hemorrgico

Gestao Ectpica DPP Placenta prvia Rotura uterina Atonia uterina Lacerao do trajeto Reteno e acretismo placentrio, Hematoma de retroperitnio e de ligamento largo Distrbios da coagulao Rotura de hematoma heptico Trauma

CHOQUE HEMORRGICO

Aspectos fundamentais:
Reconhecimento rpido do choque Reposio volmica agressiva Diagnosticar e tratar causa de base

Conceito:
Tratar a me para assegurar bem estar fetal

Estimativa Clnica de Perda de Volume

Quadro Clnico Assintomtica ou taquicardia leve Hipotenso ortosttica, aumento FC e FR, diminuio da perfuso perifrica % perda volmica <15 20 25 Volume perdido PA mdia 850ml 1.100 1.400ml 80-90 80 90

+ Oligria e Sudorese Alterao da conscincia, colapso cardiovascular, pulso fino

30 40 >40

1.700 2.000ml 2.200ml

50 70 <50

Manejo do Choque Hemorrgico

Monitorao dos sinais vitais O2 a 100% Acesso venoso:

Perifrico, calibroso, com abocath 14G

Reposio Volmica:
Cristalides: Ringer ou SF Repor 3x a perda estimada ou pelo menos 1000 a

2000ml em infuso rpida

Manejo do Choque Hemorrgico

Colides:
Repor colides caso a perda seja > 25% ou se no

houver melhora com cristalides Gelatina, albumina ou Dextran 70: repor 1x o volume perdido

Presso Arterial:
Manter PAS acima de 90 ou PAM acima de 60

Posicionar paciente:
DLE 15 a 30C se > de 20 semanas

Manejo do Choque Hemorrgico

Controle de diurese:
Sondagem vesical Manter diurese acima de 20ml/h (ideal > 50ml/h)

Solicitar Hemograma e Coagulograma e TS

Reservar sangue

Manejo do Choque Hemorrgico

Transfuso:
Possibilidade de recidiva No controle do sangramento Necessidade de cirurgia Instabilidade no responsiva expanso

volumtrica

Encaminhar para UTI se houver necessidade de uso de drogas vasoativas

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO

SEPSE - Resposta inflamatria sistmica a um agente infeccioso ou a seus produtos, endotoxinas e exotoxinas. CHOQUE SPTICO - Resulta da insuficincia circulatria generalizada, com reduo da perfuso tecidual.

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Raro 0,75% Bacteremia 4% manifestaes de choque sptico Bacteremia 5-10% das pacientes com coriomnionite, endometrite e pielonefrite.

INCIDNCIA:
-

MORTALIDADE:
-

20 25% dos casos (50% menor do que em no gestantes)

- Jovem, sem doena de base - Germes proveniente da prpria flora vaginal baixo potencial de agressividade

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Abortamento infectado, endometrite, coriomnionite Causas no obsttricas: pielonefrite e pneumonia Bacilos gram negativos aerbios
- E. Coli - Klebsiella pneumonae - Proteus sp

ETIOPATOGENIA:
-

Complexos lipopolissacardeo na parede celular endotoxina

Circulao sangunea: alteraes imunolgicas, hematolgicas,

neurormonais e hemodinmicas 20-30% polimicrobiana

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
INFECO: Processo patolgico causado pela invaso de tecidos, flidos ou cavidades normalmente estreis por microrganismos patognicos.

DEFINIES:

BACTEREMIA: Presena de bactrias viveis na corrente sangunea

SEPSE: infeco acompanhada de resposta inflamatria sistmica SEPSE GRAVE: Sepse complicada por hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica

CHOQUE SPTICO: sepse grave acompanhada de hipotenso persistente

(choque distributivo) SIRS: sndrome da resposta inflamatria sistmica

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO

DEFINIES:
RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA

Presena de 2 critrios: -Temp >38C ou <36C

- FC >90
- FR >20 ou PaCO2<32 - Leuc >12.000 ou < 4.000 ou com mais de 10% de formas imaturas
Obs: CRITRIOS PARA NO GESTANTE

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
INFECO: Processo patolgico causado pela invaso de tecidos, flidos ou cavidades normalmente estreis por microrganismos patognicos.

DEFINIES:

BACTEREMIA: Presena de bactrias viveis na corrente sangunea

SEPSE: infeco acompanhada de resposta inflamatria sistmica SEPSE GRAVE: Sepse complicada por hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica

CHOQUE SPTICO: sepse grave acompanhada de hipotenso persistente

(choque distributivo) SIRS: sndrome da resposta inflamatria sistmica

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO

DEFINIES: -HIPOPERFUSO TECIDUAL - acidose lctica

- Oligria - Alterao da circulao perifrica, baixa perfuso capilar - Alterao aguda de status mental

- DISFUNO ORGNICA - Hematolgico: trombocitopenia, CIVD

- Respiratrio: Insuficincia respiratria aguda - Urinrio: IRA -GI com disfuno heptica: hiperbilirrubinemia -SNC: Delirium

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
INFECO: Processo patolgico causado pela invaso de tecidos, flidos ou cavidades normalmente estreis por microrganismos patognicos.

DEFINIES:

BACTEREMIA: Presena de bactrias viveis na corrente sangunea

SEPSE: infeco acompanhada de resposta inflamatria sistmica SEPSE GRAVE: Sepse complicada por hipoperfuso tecidual e disfuno orgnica

CHOQUE SPTICO: sepse grave acompanhada de hipotenso persistente

(choque distributivo) SIRS: sndrome da resposta inflamatria sistmica

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
3 FASES:

DIAGNSTICO:

INICIAL: fase quente pele quente e seca Pele est quente e hipoperfundida pela vasodilatao inicial, febre, hipotenso, confuso mental, ansiedade, taquipnia e dispnia.
TARDIA: fase fria hipertermia ou hipotermia, bradicardia, coma, cianose, edema pulmonar, pele fria e viscosa pela vasoconstrio, oligria e sangramento espontneo CHOQUE IRREVERSVEL falncia de mltiplos rgos

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Internar a paciente na UTI

TRATAMENTO: primeiro objetivo corrigir a hemodinmica

2 acessos venoso calibroso - monitorizao (pulso, PA, dbito urinrio) 20-40ml/Kg ou 2.000ml SF ou RL primeira hora 1.000ml/h nas prximas 4 horas Manter a PAS >90mmHg ou PAM entre 65-90mmHg
Solicitar exames: hemograma, PU, urocult c/ TSA, hemoculturas, gasometria, eletrlitos, funo renal, glicemia, cultura de secreo, exames de imagem.

Drogas vasoativas: - Noradrenalina 0,05 a 1mcg/Kg/min (rotina MCD) Dopamina (Rezende e USP) Se resposta insatisfatria - Dobutamina

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Corrigir acidose metablica

TRATAMENTO: primeiro objetivo corrigir a hemodinmica

Oxigenoterapia/ Transfuso sangunea (Hb>10 ou Ht>30%)

ANTIBITICO: Amplo espectro e potentes bactrias trato genital Ampicilina 2g EV 6/6h ou Penicilina G cristalina 4 milhes EV 4/4h + Gentamicina 4,5mg/Kg (mx 360mg/dia) 1x/dia + Clindamicina 600mg EV 6/6h ou 900mg 8/8h ou Metronidazol 500mg EV 6/6h

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Infeco por Staphylococus aureus (choque txico ou infeco de parede) Vancomicina (1g EV 12/12h) Infeco por Pseudomonas Associar Amicacina a ceftriaxona ou ceftazidima isolada ou associada a aminoglicosdeo. Se no houver melhora ou suspeita de infeco hospitalar: Imipenem Tempo de tratamento de 14 - 21 dias

TRATAMENTO: ANTIBITICO
-

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE SPTICO
Estabelecer o foco infeccioso Se necessidade de cirurgia, no postergar esvaziamento do produto da concepo (curetagem), drenar abscesso plvico ou retirar rgo infectado (histerectomia). O feto muitas vezes est comprometido TP mal tolerado m perfuso do tero e materna. A interrupo da gestao durante a instabilidade hemodinmica piora as condies maternas e s deve ser feita se a infeco for intrauterina.

TRATAMENTO:
-

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE ANAFILTICO
- Interao entre alergeno e anticorpo-IgE.
- Liberao de histamina, leucotrienos e triptase por mastcitos e basfilos de indivduos sensibilizados (reao tipo I de Gel e Coombs). - Existe tambm a anafilaxia no-alrgica, causada pela estimulao direta, farmacolgica ou txica dos mastcitos e basfilos (no necessita sensibilizao). virtualmente qualquer substancia pode induzir anafilaxia.

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE ANAFILTICO
Quadro clnico pode variar - sinais cutneos leves at choque, parada cardiorespiratria e at morte. Os sinais cutneos (vermelhido, urticria, edema) so os mais caractersticos, mas podem estar ausentes ou ter aparecimento tardio. Sistema respiratrio - principal manifestao o broncoespasmo. tambm pode ocorrer edema de glote. Sistema cardiovasculares so as mais frequentes e incluem taquicardia, hipotenso e arritmias. Tambm podem ocorrer sintomas digestivos e alteraes na coagulao.

DIAGNSTICO:

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE ANAFILTICO
Tratamento inicial: interrupo do agente causador (quando possvel)

TRATAMENTO:

Droga de escolha para reverso dos sintomas ADRENALINA Efeito alfa- agonista: vasoconstritor (reverte a vasodilatao e edema) beta-agonista: dilata vias areas, aumenta a contratilidade miocrdica e diminui a liberao de mediadores inflamatrios
Hidratao: 2-4L de SF compensar a vasodilatao e extravasamento capilar Respiratrio: IOT ou cricotirostomia (edema de glote) - O2 100% Nebulizao com adrenalina Broncoespasmo: beta 2 agonista/anticolinrgico doses habituais

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

CHOQUE ANAFILTICO
Tratamento secundrio: anti-histamnico H1 (difenidramina ou prometazina (0,5mg/Kg EV) anti-histamnico H2 (ranitidina 0,5-1mg/Kg EV) Corticoesteride (hidrocortisona 1 a 5mg/Kg EV) Aps o controle da crise permanncia na UTI por 24h

TRATAMENTO:

CHOQUE DE CAUSA OBSTTRICA

BIBLIOGRAFIA Rezende Obstetrcia 12 ed, 2013 Rotinas de Ginecologia e Obstetrcia da MCD, 2 ed, 2009