ABDOMEN AGUDO GINECOOBSTETRICO

ROSA ESTELA ROMERO RESIDENTE DE 1ER AO CIRUGA GENERAL

DEFINICIN
Sx

clnico formado por

signos y sntomas, producto de patologas de diversas etiologas. Sntoma +frecuente => dolor localizado en el abdomen inferior Deterioro progresivo de la paciente Obliga a un Dx y Tx lo antes posible.

CLASIFICACIN ETIOLGICA
Folculo o cuerpo lteo hemorrgico. Embarazo ectpico. Menstruacin retrograda. Hemorragia post quirrgica. Endometriosis.

Abdomen agudo hemorrgico:

 Enfermedad plvica Abdomen inflamatoria. agudo EPI. infeccioso: Pelvi peritonitis

Abdomen agudo mecnico:

Torsin anexial. Rotura de quiste de ovario. Mioma en necrobiosis.

Abdomen agudo funcional:

Respuesta inusitada de los ovarios. Sndrome dismenorreico

En orden de frecuencia:
1) Embarazo ectpico 2) E.P.I. 3) Apendicitis 4) Torsin anexial 5) Colecistitis

Diagnsticos diferenciales:
No Ginecolgicos:
Apendicitis aguda Diverticulitis Gastroenteritis Obstruccin intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal

Infeccin urinaria Litiasis urinaria Ulcera perforada Pancreatitis

Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)

Inflamacin

aguda o crnica del tracto genital superior debida al ascenso de microorganismos provenientes del tracto genital inferior.

 Epidemiologa

Edad = 19 a 24 aos N de parejas sexuales DIU Inicio de relaciones sexuales precoz Frecuencia de relaciones sexuales Antecedentes de ETS Duchas vaginales

 Etiopatogenia

Agentes +comunes => Gonococo, Chlamydia, Anaerobios, otros. Monoetiologias: Estreptococos, Estafilococos, Gram negativos
facilitando la infeccin polimicrobiana desarrollo de anaerobios

anaerobiosis modifican el medio (Ph, consumo de O2) Gonococo y Chlamydia

Clasificacin
1) salpingitis sin peritonitis 2) salpingitis con peritonitis 3) absceso tubo-ovrico
4) ruptura del absceso tubo-ovrico

5) abdomen agudo ginecolgico (2, 3, 4)

Tratamiento
Fase 1 Ambulatoria Fase 2 Ambulatoria Fase 3 Internacin
b)ofloxacina + metronidazol va intravenosa c)clindamicina + gentamicina

Fase 4 Quirrgica

a) ceftriaxona + a)ciprofloxacina doxicilina + metronidazol b) ciprofloxacina + metronidazol c) ofloxacina + metronidazol

Torsin Anexial
Etiologa

Masa anexial: hidrosalpinx, tumoracin ovrica, quiste paraovrico o paratubarico Hipermovilidad anexial Ligadura tubarica Quiste ovrico y embarazo Hiperestimulacin

 Cuadro

clnico

Dolor clico de aparicin brusca, en abdomen inferior irradiado a regin lumbar. Peritonismo, nuseas y vmitos.

Examen

fsico

Abdomen inferior doloroso, peritonismo Masa anexial

Ecografa

 Tratamiento

Rpido diagnostico y tratamiento quirrgico para restaura el flujo sanguneo y evitar daos irreversibles. Laparoscopia

 Clnica

Folculo y cuerpo lteo hemorrgico

Mujer joven Dolor agudo en abdomen inferior, de tipo clico o intermitente. Puede estar relacionado=>actividad fsica o coito. Nauseas y vmitos Taquicardia, hipotensin. Relacin con el momento del ciclo

 Examen

abdominal

Dolor y defensa a la palpacin Reaccin peritoneal leve.

Examen

ginecolgico

Anexo doloroso Movilizacin del cuello doloroso Abombamiento de fondo de saco posterior

 Laboratorio

similar a otros cuadros de abdomen agudo ginecolgico

Ecografa Tratamiento

Expectante si el estado lo permite Laparoscopia

Embarazo Ectpico
Implantacin

del trofoblasto fuera de la cavidad endometrial.

 Factores

de Riesgo:

Cirugas tubarias (RR: 20) Embarazos ectpicos previos (RR:10) Infecciones Genitales: Salpingitis. (RR:4) EPI 50% de los EEU. + frecuencia Chlamydea Tracomatis Infecciones abdomino pelvianas.(apendicitis, diverticulitis) (RR: 3) Cirugas abdomino pelvianas.

Dispositivos intrauterinos.
(4%

de las gestaciones con DIU son ectpicas)

Anticoncepcin oral. Esterilizacin tubaria. (1/3 de las que se embarazan son tubaricos) Endometriosis. Tratamientos de esterilidad. 4 Inducciones de ovulacin. FIV.

 Localizacin

 Presentacin

evolucin
No

clnica, segn su

Complicado Amenorrea Dolor abdominal o pelviano Sntomas inespecficos de embarazo Metrorragia Aumento del tamao uterino menor al del atraso menstrual Masa Anexial

 Complicado:

Por la evolucin de la gestacin. Rotura tubrica, hemoperitoneo, hemorragia genital. Dolor abdominal intenso Distensin abdominal Reaccin peritoneal Hipotensin Taquicardia Anemia Shock hipovolmico

 Diagnostico
Exmenes

complementarios: Determinacin de sub beta de HCG. Determinacin de progesterona (en investigacin) Gestacin intrauterina >20 mg/ml Gestacin Ectpica o HMR < 15 mg/ml Ecografa. Culdocentesis. Laparoscopia.

 Determinacin

cuantitativa. Aumenta progresivamente durante el embarazo, hasta 100000 mUi/ml. Embarazos normales duplican su valor cada 48 hs. (ascensos menores al 50% se asocian a embarazos anormales en 99%)

de sub beta de HCG

 Utilidad

clnica de sub beta hcg cuantitativa: Evaluacin de la viabilidad del embarazo. Correlacin con eco transvaginal (visualizacin saco 1000 mUi/ml). Evaluacin de los resultados teraputicos.

 Ecografa:
Ecografa
<

abdominal Visualizar saco gestacional ectpico

de 6% de los casos. Gesta de > de 8 semanas.
Cavidad

uterina vaca con amenorrea de > de 5 sem. y hcg de > de 1800 mUI/ml. Masa anexial inespecfica. Presencia de liquido en fondo de saco de Douglas.

Ecografa transvaginal
Saco

gestacional intrauterino se debe ver con 5 sem. de gestacin o con HCG de 1000 mUI/ml.

tero con cavidad vaca y coleccin liquida peritoneal

Gestacin Ectpica Masa anexial inespecfica

 Tratamiento:
Objetivos: Evitar

la muerte de la gestante. Suprimir la gestacin ectpica. Reducir al mximo la morbilidad teraputica. Limitar el riesgo de recidivas. Preservar la fertilidad.

 Expectante:

a 64% de resolucin espontanea en masas de <2 cm. Quirrgico: Laparotmico (1884) Laparoscpico (1982) - Posible en el 95% de los casos. Medico: Metotrexato.

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 Tratamiento

Laparoscopico: Procedimiento radical:

Salpingectomia

Procedimiento
Salpingostomia

Conservador:

 Seguimiento

post operatorio

Lo habitual seria regresin y negativizacin de la HCG en 72 hs. O el descenso de mas del 20%. Pero existe persistencia del tejido trofoblastico en un 5 a 15%. HCG en meseta o ascenso, requiere otro procedimiento teraputico (nueva ciruga o metotrexato). Evaluar a futuro permeabilidad tubarica.

 Tratamiento

medico

Metotrexato. MTX. Anlogo del acido flico, que inhibe la DHF reductasa, encargada de la sntesis de nucleotidos, por lo que interfiere en la sntesis de DNA, la replicacin celular.

 Condiciones

para su uso: Paciente sana y hemodinmicamente estable. Comprensin de riesgos y signos de alarma. Masa anexial de menos de 4 cm. Sin evidencia de ruptura tubrica. Sin actividad cardiaca embrionaria y valores de hcg <5000 mUi/ml. Evaluar efectos adversos.

 Fertilidad

despus de

Tratamiento medico:
Embarazos

intrauterinos 65% Permeabilidad tubarica 78% Riesgo de recurrencias 13%

Depende fundamentalmente de:

La

causa que lo origino

La eleccin del Tx depender del estado de la paciente, la disponibilidad y experiencia del equipo tratante.

 Factores

que influyen sobre la fertilidad despus del tratamiento laparoscpico

Antecedentes de la paciente:
Infertilidad EPI.

previa.

Trompa

nica. Ciruga tubria.

Hallazgos laparoscpicos:
Adherencias

tubaricas homolaterales. Estado de la trompa contralateral.

 Aspectos

actuales:

Aument la frecuencia, representando el 1.6 al 2% de los embarazos. Nuevos mtodos de diagnostico y tratamiento dieron lugar a tcnicas conservadoras. En los pases desarrollados el problema principal ya no es la mortalidad materna sino el riesgo de infertilidad.

Placenta Previa
Se

caracteriza por una ubicacin de la placenta que dificulta y/o impide el parto vaginal. Caracterstica: hemorragias vaginales frecuentes y recidivantes Conducta: es esperar mientras la hemorragia no ponga en peligro la vida del beb o la madre

Desprendimiento de Placenta
Emergencia

obsttrica que tiene su origen en la + de los casos en un cuadro de hipertensin arterial. Puede aparecer como complicacin de los traumatismos abdominales de la embarazada.

 Sntomas

capitales:

interna-externa, tero contrado de consistencia leosa, alteraciones dependientes del dao fetal. Otro elemento que > la dramaticidad del cuadro es que, con frecuencia, se acompaa de una CID

hemorragia

Rotura uterina

Estas

pacientes tienen como antecedentes:

Ser portadoras de un tero cicatrizal (miomectomas, cesreas, perforaciones uterinas) Aumento de la actividad uterina, espontnea o provocada (prostaglandinas).

Dolor de las contracciones cada vez + intenso Se va acortando entre contraccin y contraccin el perodo de reposo del tero

Gran dolor Sobreviene la calma

Shock

 El

dolor agudo =>momento de la rotura, la calma =>feto pas a cavidad uterina y las contracciones cedieron. Puede ingresar en estado de shock 2tumores en el abdomen son patognomnicos

pequeo y duro corresponde al tero retrado grande y blando, que pertenece al feto y se lo palpa bajo la piel.

 Tratamiento:
Compensar

rpidamente a la paciente Cx de urgencia: Feto libre en la cavidad generalmente muerto Placenta, si est libre, se puede extraer; pero si se encuentra adherida, es mejor dejarla El tero en general debe ser removido mediante una histerectoma.

Hemorragia Obsttrica Grave

Aquella

que lleva a la prdida de sangre > 500 ml luego de un parto o >1000 ml luego de una cesrea. La apreciacin de la prdida sangunea en esas condiciones suele ser muy difcil. Por lo que se agrega a la definicion la rpida descompensacin hemodinmica, consecutiva al parto o a la cesrea.

 Etiologa
1)

falta de contraccin del tero gestante 2) desgarros vasculares 3) dificultades al extraer la placenta 4) trastornos de la coagulacin

Atona uterina
Falta

de contraccin del tero gestante luego del alumbramiento. 2 al 5 % de los partos por va baja.

 Favorecida

como:

por numerosas situaciones

Multiparidad Sobredistensin uterina Macrosoma Hidramnios Intentos de versin Antecedentes de hemorragia pre y posparto Corioammnionitis Hay una asociacin demostrada con el uso de Halotano como anestsico general.

 Tratamiento

clsico:

Reposicin volumtrica Utilizacin de masajes Administracin de drogas que promueven la contraccin del msculo uterino.

Cuando

estas medidas no son eficientes, se procede casi invariablemente a la histerectoma de hemostasia.

 Puede

aparecer en el 1er embarazo y sin antecedente previo Constituye >50% de las hemorragias graves del posparto

Trastornos adherenciales de la placenta

Trastornos

que se caracterizan por una adherencia anormal entre el tero y la placenta. Desde el punto de vista quirrgico, pueden dividirse en:

Placenta creta Placenta prcreta.

 Placenta

creta (-)

Guarda relacin con el aumento de la cesrea. La placenta y el tero se encuentran firmemente adheridos, impidiendo el desprendimiento normal luego de un parto o una cesrea. Prdida sangunea esperada >600 ml/min Debe considerarse su rpida remocin quirrgica.

 Placenta
La

prcreta (+)

placenta penetra y excede el continente uterino e involucra a los rganos y tejidos vecinos (+vejiga) 2tratamientos: Remocin quirrgica de quirrgica del tero, placenta y parte de la vejiga urinaria dejar la placenta in situ e iniciar una terapia con Metotrexate y cido folnico.

Trauma
7/100

embarazos sufren algn tipo de trauma durante el curso del mismo, pero muy pocos son graves. 3 a 4 muertes cada 1.000 partos necesitan interaccin por trauma

 Las

causas son:

1) traumatismo de trnsito 2) heridas por arma de fuego 3) heridas por arma blanca 4) quemaduras

 Los

cambios anatmicos y fisiolgicos de la embarazada pueden alterar los patrones de la lesin, el diagnstico y el tratamiento del trauma

FC >15 latidos/minuto

TA <5 y 15 mm Hg

vol plasmtico >40 a 70 ml/kg

masa eritrocitaria >25 a 35 ml/kg

volemia incrementada en 35 a 40% o unos 1.000 ml.

 La

embarazada puede tolerar una prdida de sangre de 1.500 cc antes de sufrir hipotensin Sin embargo los mecanismos compensatorios pueden llevar a una hipoxia fetal Es conveniente medir PVC sabiendo que el tratamiento del shock exige >cantidades de cristaloides y sangre para restaurar el volumen intravascular.

 Tratamiento

agudo:

Vas respiratorias permeables=> bolsa, mscara o intubacin endotraqueal Conseguir funcionamiento cardaco, masaje externo o lo necesario, Colocar 2 catteres IV de gran calibre y muestras de sangre. Gasometra si la respiracin es inadecuada, si hay lesiones en el pecho o si hay alteracin del sensorio.

 Prdida

sangunea importante:

Colocacin de catter venoso central o Swan-Ganz Reposicin de lquidos y cristaloides (Ringer lactato efectiva para la restauracin de la oxigenacin fetal)

 La

posicin de la paciente: supina lateralizada hacia la izquierda Debe evitarse la prdida de calor y el uso de vasopresores (< el riego uterino y >la hipoxia fetal) Colocar sonda vesical para descartar hematuria y SNG.

 Una

vez estabilizada la paciente:

Cuidadosa anamnesis y examen

lesiones

neurolgicas, traco-abdominales y fracturas

Examen ginecolgico
descartar

hemorragia y su origen, prdida de lquido amnitico, estado del cuello uterino, tono uterino, bsqueda de latidos fetales,

Ecografa Monitoreo electrnico fetal.

 La

causa ms importantes son los accidentes de trnsito Lesiones craneales:1ra causa de mortalidad 2do lugar DPPNI siendo sta y la muerte materna, la causa ms importante de muerte fetal.

 Las

lesiones de bazo, hgado, intestino suman entre el 15 y 26% de las lesiones abdominales. La lesin del tero es + importante cuanto +grande sea el embarazo. Luego del impacto, la presin intrauterina >x10 en relacin a la presin intraparto=> hemorragia o desprendimiento.

 La

muerte fetal rara vez se produce por accin directa del impacto El lquido amnitico protege La > importancia la tiene el desprendimiento placentario asociado al traumatismo como causa de muerte fetal

 Aparicin

de shock, silencio abdominal, reaccin peritoneal, estado de desasosiego, dolor a la palpacin, puede sugerir hemorragia o rotura de vscera. La Rx, USG, sangre x la SNG o sonda vesical=> sospechas de una lesin intraabdominal que exige laparotoma

 Traumatismos
+frecuentes

penetrantes:

HPPAF El pronstico depende del tipo de proyectil y el nmero de rganos afectados. El tero, las membranas, la placenta y tambin el mismo feto, amortiguan la penetracin del proyectil; y como el tero no es un rgano vital son raras las muertes por esta causa.

 Lesiones

fetales van del 60 al 90% con una mortalidad del 40 al 70%. Las heridas de arma blanca son menos mortales Todas requieren una exploracin quirrgica exhaustiva y ante la posibilidad de una herida fetal deber recurrirse a la cesrea y extraccin del feto para ver si es posible su tratamiento

Traumatismos vaginales

Diversos orgenes

Causados o espontneos en la atencin del parto Accidentes (empalamiento) Consecuencia de agresiones sexuales
destruccin del piso perineal, lesin del tabique rectovaginal con la comunicacin de la vagina y el recto, lesin de los esfnteres, perforacin del fondo vaginal y el compromiso de vsceras intraperitoneales.

Gravedad

 Son

de resolucin multidisciplinaria pueden ser muy difciles y en general necesitan de ms de una intervencin Secuelas importantes.

Apendicitis en el Embarazo
Emergencia

quirrgica no obsttrica mas comn durante el embarazo. Incidencia global es de 1 de cada 1500 embarazos Se presenta con +frecuencia en el 2do trimestre Edad media de 25 a 28 y en relacin con la paridad se presenta mas en nulparas

 Los

sntomas ms comunes son:

Dolor abdominal migratorio, irritacin peritoneal, nuseas y vmitos, fiebre, sntomas urinarios diarrea

 La

localizacin del apndice vara segn la edad gestacional Despus del 1er trimestre, desplazamiento craneal sobre el punto de Mc Burney y continua hasta el 8vo mes donde el apndice en el 80% rea subcostal derecha y 90% sobre la cresta iliaca

 Tcnica

de imagen inicial:

USG con tcnica de compresin graduada x ausencia de radiacin ionizante Rara vez se identifica en el embarazo, y la no visualizacin no excluye una apendicitis diagnostico diferencial

TAC:

valor predictivo negativo de 99% para apendicitis cuando esta se realiza despus de un USG negativo
muy precisa para el dx o exclusin de apendicitis evita la radiacin de la TAC S 90%, E 98,1%, precisin de 97,5%, valor predictivo + 81,8% y valor predictivo - del 99,1%.

MRI:

 Tratamiento:

Quirrgico Debe ser inmediato Abierto o laparoscpico en funcin de la experiencia y preferencia del cirujano.

Pancreatitis
Es

rara, pero importante y debemos pensar en ella cuando vmitos, nuseas y dolor epigstrico aparecen en forma sbita y fuera del 1er trimestre. Su incidencia varia de 1 cada 1.066 partos a 1 por cada 11.467 partos.

 La

incidencia no se incrementa con la paridad pero s con la edad del embarazo 36 al 50% 3er trimestre 18 al 51% 6 semanas siguientes al parto

 Factores

ms comunes en el embarazo:

Clculos biliares Pre-eclampsia Degeneracin grasa aguda del hgado Drogas: tetraciclinas y diurticos Hiperlipidemia Hiperparatiroidismo Alcoholismo

 La

sintomatologa aguda puede durar entre 6 a 7 das Recidiva 52% y recurrencia en el mismo embarazo de 20%. Complicaciones pulmonares 10% - 20% Mortalidad materna llega al 20% x IRA, Shock y Encefalopata pancretica. Parto prematuro puede llegar a un 60%.

Colecistitis
>

su frecuencia con relacin al # de embarazos. Los cambios gestacionales favorecen la produccin de clculos biliares: el 2,5% al 3,5% de las embarazadas presentan, en forma asintomtica colelitiasis. El cuadro de colecistitis se acompaa de un incremento de abortos: 12,5% La mortalidad asociada a la colecistectoma es del 1%.

 Sintomatologa:

nuseas, vmitos y dolor La ciruga en la embarazada tiene algunas caractersticas con relacin a esta patologa:

preparacin de la paciente(hidratacin) Incisin (vertical) Drenaje

BIBLIOGRAFIA

Catedra de ginecologa. Universidad UNNE. Dr. D. Scheinkman, 2012.