Alternativas de tratamiento en depresin

Dr. Alfonso Riccardi Lascano Octubre del 2005

Prevalncia de la depresin en el tiempo de vida

Depresin mayor 2.6-5.5(varones) 6 al 11.8% (mujeres) Distmia 3 - 4% depresin bipolar I 0.8% Depresin bipolar II 0.5%

(A) Cinco o mas de los siguientes sntomas han estado presentes por un periodo de dos semanas y representan un cambio del nivel previo de funcionamiento

Criterios diagnsticos para una depresin mayor

Humor deprimido la mayor parte del da, casi todos los das Una marcada disminucin del inters o placer por todas o casi todas las actividades perdida de peso Insomnio o hipersomnia casi todos los das Agitacin o retardo psicomotriz Fatiga o perdida de la energa sentimientos de minusvala o culpa

Criterios clnicos para depresin mayor (parte II)

Disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse o indecisin (casi todos los das) Pensamientos recurrentes de muerte (no temor a morir), ideacin suicida recurrente sin un plan especifico o un intento suicida o un plan especifico

Factores que predisponen a una depresin mayor

Exposicin a un ambiente familiar disfuncional Historia de abuso sexual en nios Influencias genticas Perdida temprana de progenitores Ansiedad de inicio temprano en la infancia o desordenes de la conducta

depressive disorders. Br J Psychiatry 1979: 134: 138 147 Tennant C: parenthal loss in childhood: its effects in adultd life Arch gen Psychiatry 1988 45: 1045 - 1050 TsuangMT, FaraoneS V: The genetics of mood disorders Baltimore, John Hopkins University Press 1990 Sullivan PF., Nealy JM, Kendler KS: Genetic epidemiology of major depression : Review and meta analisis Am J Psychiatry 2000 157: 1552 1562 Parker G: Parental characteristics in relation to depressive disorders Br J Psychiatry1979: 134: 138 - 147

Factores que predisponen a una depresin mayor

Historia previa de depresin mayor Poco apoyo social Mal uso de sustancias Dificultades conyugales Eventos estresantes recientes Exposicin a eventos traumticos

Kendler S. K., Gardner C. O.Prescott C. Toward a comprehensive developmental model for major depression in women Am J Psychiatry 2002 159:1133-1145

Depresin mayor y desordenes de ansiedad

Depresin Depresin mayor mayor

Sntomas en comn

Desorden de ansiedad

Humor Deprimido Anhedonia Ganancia/prdida de peso Perdida del inters

Temor Pnico Aprehensin Dolor crnico Quejas GI Preocupacin Excesiva Agitacin Dificultad en Concentrarse Disturbios Del sueo

Hipervigilancia Agorafobia Rituales compulsivos

APA 1994 Keller 1995 Clayton et al 1991 Caplan et al 1990

Comorbilidad
Ansiedad Otras condiciones mdicas Desordenes de la personalidad Desorden de la atencin Desordenes somatomorfos abuso de sustancias 1. Alcohol

2. Tabaco 3. Cocana 4. Marihuana

Qu neurotransmisores estn implicados en la depresin?

Noradrenalina Ansiedad Irritabilidad

Humor Emocin Cognicin

Serotonina Impulso

Energa e inters

Motivacin

Sexo Apetito Agresin

Instinto

Dopamina

Normal

Estrs

Antidepresivos

Normal

Atrofia y Muerte neuronal Otros insultos neuronales Hipoxia/isquemia Hipoglicemia Neurotoxinas Virus

Incremento de la Supervivencia y crecimiento

Factores genticos

Duman et al. Arch. Gen Psychiatry 1997

TRICICLICOS

IMAO

ANTIDEPRESIVOS

Mirtazapina

BUPROPION

ISRS

DUALES
Duloxetina

VENLAFAXINA

Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Paroxetina Fluoxetina Fluvoxamina

Citalopram Escitalopram Sertralina

Antidepresivos duales

Bupropion Venlafaxina

Noradrenalina

Dopamina

Noradrenalina

Mirtazapina
Duloxetina
Serotonina

Como elegir el antidepresivo

Dependiendo de las condiciones mdicas coexistentes Dependiendo de la comorbilidad Minimizando los efectos colaterales Respuesta previa a terapia especifica Interaccin con otras drogas % de cumplimiento/preferencia

Eligiendo un antidepresivo
Pacientes Deprimidos con: Sobrepeso Hipersomnia Adiccin a nicotina Desorden de la atencin Disfuncin erctil Insomnio Fobia social Eyaculacin precoz Sndrome premenstrual Desorden obsesivo compulsivo

Levin FR et al Bupropion treatment for cocaine abuse and adult attention-deficit/hyperactivity disorder J Addict Dis 2002;21(2):1-16

Frmaco dependencia a cocana

Lowell C. Dale, et al. Bupropion for Smoking Cessation CHEST 119(5):1357-1364, 2001. 2001 American College of Chest Physicians

Adiccin a nicotina

Thase et al poster presented at the APA meeting 2003. Fabre LF et al Multicenter evaluation of bupropion Vs. Placebo in hospitalized depressed patients J. Clin Psychiatric 1983;44(sec 2) 88-94 Steffens et al Burpopio SR in the naturalistic treatment of elderly patients with major depression; Int J Geriatr psychiatry 2001 sep;16(9):862-865

Timothy E. Wilens et al A Controlled Clinical Trial of Bupropion for Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adults Am J Psychiatry 158:282-288, February 2001

Desorden de la atencin
Vladimir Carli, MD; Marco Sarchiapone, MD Arch. gen psychiatry. 2002 JUL;57(7) Sarchiapone M, Amore M INT CLIN PSYCHOPHARMACOL. 2003 ENE;18(1):35-8.

Bupropion

Depresin Mayor e intermedia

Disfuncin sexual
Clayton AH et al. A placebo-controlled trial of bupropion SR as an antidote for selective serotonin reuptake inhibitor-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry. 2004;65:62-67 .

Desorden De pnico

Nofzinger EA, et al . Bupropion SR reduces periodic limb movements associated with arousals from sleep in depressed patients with periodic limb movement disorder. J Clin Psychiatry. 2000;61:858-862.

Sndrome de las piernas inquietas

Sndrome premenstrual Fobia social ISRS

Depresin Mayor e intermedia

Desorden De pnico Eyaculacin precoz

Desorden Obsesivo compulsivo

CRF
Su estructura fue dilucidada hace 20 aos Pituitaria Hipotlamo CRF anterior

Hipocampo
Gluco corticoides Cortex adrenal ACTH

CRH

ACTH
Medula Adrenal Glucocorticoides Catecolamina

Comer Reproduccin Sueo profundo Actividad locomotriz Desesperacin conductual Convulsiones Locus coeruleus Presin arterial Frecuencia cardiaca Glucosa sangunea

Gluconeogenesis Liplisis Proteo lisis Inflamacin

Traumas tempranos (separacin maternal temprana)

Incremento del numero de neuronas de CRF

Hiperactividad del eje HPA

Otras alternativas de tratamiento

Tecnologa antisense
Conociendo la secuencia gentica, se conoce la secuencia complementaria del ARNm que codifica el GEN Una sonda antisense de 15 a 25 bases se une al ARNm impedira la expresin de la protena codificada por el GEN, reduciendo la cantidad de receptores CRF1 y CRF2

Skutella T, Criswell H, Moy S, Probst JC, Breese GR, Jirikowski GF, Holsboer F. Corticotropin-releasing hormone (CRH) antisense oligodeoxynucleotide induces anxiolytic effects in rat. Florian Holsboer, MD, PhD CRHR1 Antagonists as Novel Treatment Strategies CNS Spectrums 2001; 6(7): 590-594]

Jens Preil1, Marianne B. Mller1, Angela Gesing, Johannes M. H. M. Reul, Inge Sillaber, Marcel M. van Gaalen, Jobst Landgrebe, Florian Holsboer, Mary Stenzel-Poore and Wolfgang Wurst Regulation of the Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical System in Mice Deficient for CRH Receptors 1 and 2 Endocrinology Vol. 142, No. 11 4946-4955

Terapia de estimulacin vagal

Se implanta un generador de pulsos semejante a un marcapaso con Electrodos para la estimulacin Del nervio vago izquierdo

Terapia de estimulacin vagal

Terapia de estimulacin vagal mecanismo de accin

El nervio vago estimula el ncleo del tracto solitario

Estimula estructuras lmbicas implicadas En la depresin

Aumenta el recambio De: - Noradrenalina, - Serotonina - Dopamina

Estimulacin magntica transcaneal

Un campo magntico intenso que despolariza a la neurona y genera pulsos de actividad elctrica parecida a la observada en la ECT

EMT: incompatibilidades
Pacientes con marcapasos por la posibilidad de interferir en su funcionamiento. Existencia de tumores por el riesgo de su diseminacin. Pacientes portadores de audfonos o productos ortopdicos magnetizables. Seguimiento y control en pacientes con hipertiroidismo. Seguimiento y control de la tensin en pacientes hipertensos.