EXAMEN FISICO NEUROLOGICO

INSPECCION
En neurologa, como en otras especialidades, la bsqueda de signos que nos orienten hacia una hiptesis diagnstica inicial comienza desde el momento en que el mdico tiene el primer contacto visual con el paciente; en esta etapa, el examinador obtendr informacin valiosa mediante la simple inspeccin, lo que permitir el planteamiento de una ruta diagnstica que podr modificarse en la medida en que se avance en el examen fsico neurolgico. Cuatro son los aspectos que se estudiarn en esta primera etapa de la exploracin neurolgica: Facies, Actitud, Marcha, Movimientos Involuntarios, Respiracin

FACIES. En neurologa, existen padecimientos que transforman la expresin y la apariencia fsica del paciente, orientando al examinador a una hiptesis diagnostica temprana.

 ACTITUD. Se define la actitud en neurologa como el equilibrio existente entre msculos agonistas y antagonista; el desequilibrio entre estas dos fuerzas se traduce en actitudes que sugieren determinado padecimiento:

 En Decbito Dorsal: Opisttonos, emprosttono, pleurottonos, orttonos; en las hemiplejas flcidas, el cuerpo est atrado hacia el lado paralizado; en las paraplejas flcidas, las puntas de los pies estn hacia delante; en las paraplejas espsticas, se observa flexin de los miembros inferiores.

En decbito supno
Enfermedad de Parkinson Postura simiana,: flexin de la cabeza y del tronco hacia delante, pronoflexin de los brazos; Estadios: E1: Compromiso Unilateral E2: Compromiso Bilateral, pero sin anormalidades postulares E3: Compromiso Bilateral con leve anormalidad postular, capaz de llevar una vida independiente, se vale por si mismo. E4: Compromiso bilateral con inestabilidad postular. Requiere ayuda. E5: Desarrollo de la enfermedad severo, limitado a cama o silla de ruedas. Ataxias Las piernas estn abiertas aumentando la base de sustentacin, y el cuerpo oscila Miopatias: se observa separacin de los pies, aumento de la lordosis y abdomen prominente Vestibular: en donde la cabeza est hacia un lado mientras la cara est vuelta hacia el lado opuesto

 Otras alteraciones de la actitud, ms bien de carcter local, se observa en las lesiones de nervios perifricos: Mano simiana: se encuentra en la esclerosis lateral amiotrfica, siringomielia, lesiones radiculares a nivel de columna cervical, plexopatas y neuritis del mediano y cubital; Mano en garra: debida a parlisis de msculos lumbricales e interoseos debida a compromiso del cubital; Mano del predicador: secundaria a compromiso de la octava raz cervical y primera torcica. Pie: Equino varo, debido a lesin del citico popliteo externo y se encuentra en la amiotrfia e Charcot-Marie-Tooth.

MARCHA:
Neuropticas Espstica, debida a lesiones de la va piramidal; atxica: trastorno en la coordinacin de movimientos, sin que exista paresia y/o hipertona muscular, dentro de este grupo se encuentran las marchas tabtica, cerebelosa, tabeto-cerebelosa; marcha partica, en las que se incluye el steppage; marcha Vestibular; marcha de Clown en la corea; marcha aprxica y marcha

histrica

Miopaticas las marcha es caracterstica, inclinando el cuerpo alternativamente a la derecha y a la izquierda

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS.

A travs de la inspeccin es posible identificar diferentes tipos de movimiento involuntarios: MOVIMIENTO INVOLUNTARIO DX. ANATOMICO Corea Bilateral: Ncleo estriado Hemicorea: Ncleo de Luys Temblor: dentado y sus eferentes Balismo: ncleo subtalmico contralateral o por lesin de las vas aferentes y eferentes de dicho ncleo Distona mltiples: estructuras bsales Disquinecia orofacial Lesin del estriado (?) Calambre o espasmo del escribano: (?) Blefaroespasmo: Lesin del estriado (?) Tortcolis: lesiones cervicales y a vicios de posicin Tics ? Mioclno palatal: debido a interrupcin entre el ncleo rojo, oliva inferior y ncleo dentado Mioclno: lesiones estructurales de mdula, tallo, cerebelo, corteza cerebelosa, y alteraciones metablicasAtetosisglobo plido, ncleo subtalmico, ncleo rojo, o tegmentum

RESPIRACION.
TIPO DE RESPIRACION Dx. ANATOMICO

Respiracin de Cheyne-Stoke
Lesin hemisfrica bilateral profunda, ganglios bsales, tallo alto,

Hiperventilacin Neurognica Central

Metablica, tegmental Apneustica: Pontino Atxica o de Biot: Centros respiratorios medulares De esta manera, vemos la importancia de la inspeccin en el examen fsico neurolgico ya que mediante ella, es posible realizar un Diagnstico anatmico temprano o bien, trazar una ruta diagnstica a travs de los signos encontrados en esta etapa de la exploracin.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES.

La exploracin de las Funciones Mentales Superiores (FMS) se agrupan en dos grandes grupos: aquellas que tienen un centro de integracin cortical y las que no lo tienen. Entre las primeras se encuentran: Fasia, Praxia, Gnosia. La alteracin de estas FMS se denominan Afasia, Apraxia, Agnosia.

 Exploracin y Alteracin De la palabra espontnea: Denominacin Palabra repetida Agramatismo: Jergafasias,Neologismos,Verborrea, Anmia Sustitucin de la Palabra: Parafasias Exploracin de la Lectura: Alexia, Paralexias Exploracin de la Escritura: Agrafias, Paragrafias Exploracin del Clculo: Acalculia Exploracin de la Mmica: Emocional,Convencional, Descriptiva

Tipos de Afasia Motora (Broca): Expresin verbal, 3 Circunvolucin frontal. Nominativa: Denominacin, Area temporo parietal. Sensitiva (Wernicke): Comprensin 1 Circunvolucin temporal y rea parietal adyacente. Central: Expresin y comprensin: Area temporo parietal

Exploracin de la Comprensin de la palabra Tipo de Afasia Broca Fluidez Comprensin Buena Repeticin Nombrar Localizacin de la lesin
Frontoparietal, operculor Perisilviana posteroinferio r, (temporal) Perisilviana Posterior Frontal, estriatum Parietal, Temporal, Tlamo Depende del ipo de anomala Perisilviana (grande)

Wernicke

Buena

Conduccin

Buena

Buena Buena

Buena

Puede ser normal Usualmente Normal

Motora Transcortica l
Sensorial Transcorticsl

Buena Buena

Buena

Buena Buena

Anmica

Global

GNOSIAS
TIPO
LESION ANATOMICA

VISAULES

Para objetos y colores Prosopoagnosia y simultagnosia Visoespacial

Lbulo Occipital hemisferio izquierdo Lbulo Occipital derecho Occipitales derechas Parietal contralateral a la lesin Parietales derechas Parietales derechas Parietales Izquierdas

SOMESTESICAS

Astereognosia Hemiasomatognosia Somatoparafrenia, anosognosia, tercer miembro fantasma Autotopoagnosia Agnosia Verbal, de los ruidos, tonal, meldicas

DEL ESQUEMA CORPORAL

AUDITIVAS

Variables, con mayor frecuencia temporales bilaterales

PRAXIAS
TIPO
IDEATORIA

LESION ANATOMICA
Retro-rolandica parietal izquierda Retro-rolandicas parietales izquierdas o derechas

Constructiva

BUCOLINGUOFACIAL

Bi-opercular frontal Retro-rolandicas parietales derechas

DEL VESTIDO

DE LA MARCHA

Lesiones frontales paracentrales bilaterales

CALLOSA

Parte anterior del cuerpo calloso

 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES QUE NO TIENEN UN CENTRO DE INTEGRACION CORTICAL.

MEMORIA:

CUALITATIVAS

Paramnesia: De ja v, lo nunca visto, ilusin de memoria, alucinacin de memoria, criptoamnesia.

CUANTITATIVAS

Amnesia, hipoamnesia, hiperamnesia, disnesia

 ATENCION: Puede ser espontnea voluntaria, las alteraciones son: Aprosexia, hipoprosexia (que se observa en pacientes oligofrnicos o confusos); Hiperprosexia ( se observa en pacientes delirantes); paraprosexia (se observa en la mana). AFECTIVIDAD: HIPERTIMIA: Placenteras: euforia simple, moria, hipomana, Mana.: Displacenteras: Depresin simple, Melancola
PARATIMIAS

Labilidad Afectiva, tenacidad afectiva, ambivalencia afectiva.

 PERCEPCION. Pueden ser de dos tipos: Alucinaciones, Ilusiones.

IDEACION

Pueden ser: concretas ( abstractas, mgicas) Intuitivas ( de creencias) Segn su contenido: delirantes ( verosmiles, inverosmiles, msticas, megalmanas, hipocondracas, de persecucin); obsesivas (puras, impulsivas, sobrevaloradas.).

 PENSAMIENTO:

Puede estar alterado en: Curso: aceleracin del pensamiento, verborrea, fuga de ideas, retardo del pensamiento, minuciosidad del pensamiento, perseverancia, intercepcin, rigidez, estereotipia, disgregacin Contenido: Pensamiento incoherente, delirante y obsesivo.
VOLUNTAD:

Abulia, hipobulia, hiperbulia.

ORIENTACION.

En tiempo, lugar y persona.

INSPECCION

Nivel de Conciencia. Vestimenta e Higiene Personal. Actividad Motora y postura (actitud). Movimientos Involuntarios Tipo de Marcha

EXPLORACION NERVIO OLFATORIO La exploracin consiste en hacer percibir al paciente olores fcilmente identificables (menta, vainilla, caf etc.), que no deben ser irritantes ya que estimulan terminaciones dependientes del nervio trigmino. La prdida del olfato, anosmia, se observa en lesiones traumticas del piso anterior o tumores que comprometan el surco olfatorio (meningiomas). En general su examen no es rutinario y solo se realiza ante una sospecha puntual.

EXPLORACION NERVIO OPTICO.-

IIa. Agudeza Visual:

IIb.Campimetra

IIc. Fondo de Ojo:

II. Optico. . La agudeza visual se mide por la capacidad de leer un texto a 30 cms. y si esto no es posible por la visin cuenta dedos, movimientos de la mano o aplicacin de estmulos luminosos. Si est disminuda hablamos de ambliopa y si existe absoluta falta de visin, de amaurosis o ceguera.

IIa. Agudeza Visual:

II. Optico. Luego mueve los dedos desde la periferia pidiendo al enfermo que avise cuando esto ocurra, debiendo coincidir con su propia experiencia. La prdida de la mitad del campo visual se denomina hemianopsia. Cuando se comprometen ambos sectores nasales o temporales la hemianopsia es heternima (lesin quiasmtica) y homnima si afecta el campo nasal ipsilateral y temporal del otro ojo (lesin retroquiasmtica). Si el defecto es en cuadrante se denomina cuadrantopsia y corresponde a lesin de las fibras recurrentes en el lbulo temporal

IIb.Campimetra

II. Optico. Por medio del oftalmoscopio es posible evidenciar alteraciones retinianas relacionadas con enfermedades sistmicas, el estado de las arterias retinianas y esencialmente la calidad de la papila ptica. Esta puede estar alterada bsicamente por atrofia o edema. En la atrofia, presenta un aspecto blanco nacarado o grisceo y ocurre como cosecuencia de compresin del nervio o secundaria al edema. El papiledema se caracteriza por difuminacin de los bordes de la papila (sobretodo el mrgen temporal), elevacin de esta, existencia de exudados o hemorragias y las venas aparecen distendidas con prdida de su pulsacin. El edema de papila es la traduccin de hipertensin intracraneana o de neuritis ptica.

IIc. Fondo de Ojo:

ALTERACIONES DE LA PAPILA AL FONDO DE OJO

PAPILEDEMA

ATROFIA DE PAPILA

EXPLORACION DE III, IV Y VI NERVIOS OCULOMOTORES

Se estudian al mismo tiempo, puesto que en conjunto estan encargados de inervar la musculatura que mueve el ojo: recto interno, recto superior, recto inferior, oblicuo inferior (nervio oculomotor), oblicuo superior (nervio troclear) y recto externo (nervio motor ocular externo). La oculomotilidad puede afectarse en forma conjugada dificultndose la excursin de ambos ojos ya sea en sentido lateral (lesin cortical, cpsula interna o protuberancia) o vertical dando lugar al Sindrome de Parinaud (lesin mesenceflica). Tambien puede modificarse aisladamente (lesin nuclear o infranuclear) dando lugar a diplopia (visin doble) y observada como estrabismo (desviacin del ojo). Las diferentes alteraciones se observan al solicitar al paciente que movilice ambos ojos, debiendo desaparecer la diplopia al oclur uno de ellos. La mayora de los movimientos oculares dependen del III nervio con excepcin del movimiento horizontal hacia afuera que corresponde al VI (su alteracin produce estrabismo convergente) y el desplazamiento hacia afuera y abajo que est dado por el IV(diplopia al mirar hacia abajo). El III nervio adems inerva el elevador del prpado cuya afeccin da lugar a la cada del mismo o ptosis

EXPLORACION DE V

La exploracin de la parte sensitiva se realiza aplicando estmulos tactiles y/o dolorosos en la cara, recordando su distrbucin en 3 ramas: Primera u oftlmica (frente, parte anterior de la bveda craneana, prpados superiores, dorso de la nariz y crnea), segunda o maxilar ( labio superior, nariz, prpado inferior y arcos cigomticos) y tercera o mandibular (labio inferior, mentn,,parte inferior de la mejilla, conducto auditivo externo, regin externa del tmpano, mitad superior del pabelln auricular, mucosa mandibular de la cavidad bucal, 2/3 anteriores de la lengua, y dura madre por encima de la tienda del cerebelo). Cuando la lesin es nuclear, la alteracin es concntrica y si es perifrica sigue el trayecto de la rama respectiva. El reflejo corneal, mediado por la rama oftlmica, se logra estimulando la crnea con un trozo de algodn, con lo cual aparece contraccin del orbicular del prpado del mismo lado como tambien del lado opuesto (reflejo consensual). Cuando la eferencia est comprometida (n.facial), el reflejo ipsilateral est ausente pero no as el consensual. En las enfermedades en que predomina el factor irritativo (neuralgia esencial o secundaria del trigmino) la sintomatologa est dada por descargas dolorosas caractersticas en una o varias ramas del trigmino que pueden aparecer espontneamente o al aplicar estmulos tactiles en zonas determinadas (zonas gatillo). La parte motora se examina pidiendo al paciente que aprete los dientes y desvie lateralmente la mandbula lo cual pone en accin los msculos maseteros y pterigodeos. El reflejo maseterino que consiste en el cierre brusco de la boca ante la percusin del maxilar inferior es otro elemento para explorar dicha funcin.

EXPLORACION DEL VII

Principalmente inerva la musculatura de la cara y por lo tanto su indemnidad se investiga al observar la mmica facial. Si la lesin compromete a la neurona motora superior, en general se conserva, el movimiento de la frente y del orbicular de los prpados (inervacin piramidal bilateral), en tanto que si corresponde a la neurona motora inferior (P.ej. Parlisis facial a frigore o de Bell) se afecta toda la hemicara. En este caso la oclusin del prpado no es posible (lagoftalmos), hacindose visible la elevacin normal del globo ocular (signo de Bell) y se acompaa de epfora (lagrimeo). Luego de cierto tiempo pueden aparecer sntomas irritativos como sincinesias (contracciones simultneas de grupos musculares independientes) y contracturas (contraccin global espasmdica o permanente de la hemicara). Segn el sitio en que el nervio facial est lesionado, pueden aparecer sntomas y signos asociados entre los cuales citaremos disminucin del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (entre el ganglio geniculado y la cuerda del tmpano), alteraciones auditivas (a nivel del msculo del estribo) o estrabismo convergente (en la protuberencia, por su cercana con el ncleo del nervio motor ocular externo). La importancia del reflejo corneal se coment en referencia al nervio trigmino. Otros reflejos que corresponden al nervio facial son: el nasopalpebral (cierre de los prpados ante la percusin de la regin supraorbitaria), palmomentoniano (comentado mas adelante) y de Chvostek (contraccin facial como respuesta a la percusin de la cara).

EXPLORACION DEL VIII

Es responsable de la audicin y del equilibrio (aparato vestibular). Aunque su examen acabado es del resorte del otorrinolaringlogo, mediante la aplicacin de estmulos auditivos (tic-tac del reloj, frotamiento de dedos etc.), obtendremos una informacin bastante adecuada del estado de audicin del paciente, que si est disminuda la llamaremos hipoacusia. Un hecho importante es distinguir si esta corresponde a un problema del nervio en si (sordera de percepcin), o de las estructuras de conduccin (sordera de conduccin). Para diferenciarla se utiliza un diapasn que se hace vibrar alternadamente junto al meato auditivo externo (transmisin area) y sobre la apfisis mastoides (transmisin sea), lo que se denomina test de Rinne.Cuando el compromiso es neural, ambas transmisiones estn disminudas, pero en grado menor la area. En el test de Weber, el diapasn se coloca en el centro de la frente, observndose en la hipoacusia de conduccin que la vibracin se percibe mas intensamente en el odo enfermo. Las alteraciones del equilibrio se evidencian al observar la marcha del paciente, especialmente al exigirle posiciones forzadas, como caminar sobre una lnea o permanecer con los pies juntos, los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia adelante (prueba de Romberg), las cuales no podrn ser efectuadas en forma correcta, tendiendo a caer (latero pulsiones). La presencia de nistagmus (oscilaciones oculares rtmicas) es otro elemento que indica disfuncin del componente vestibular . Cuando se expresa en la mirada lateral, generalmente indica compromiso del nervio o de los canales semicirculares , en tanto que si ocurre en todos los sentidos de la mirada, es probable que su orgen est localizado en el tronco cerebral. Un examen mas detallado se obtiene mediante la prueba calrica: la instilacin de agua fra en la oreja provoca un nistagmus que bate en direccin opuesta al que se estimula y lo contrario sucede con el agua caliente ("el nistagmus huye del agua fra y se acerca al agua caliente"). El sntoma comn de las enfermedades vestibulares es el vrtigo, esto es la sensacin de movimiento, en general rotatorio acompaado de nuseas, vmitos, inestabilidad y prdida del equilibrio. El vrtigo puede ser subjetivo (en relacin al paciente) u objetivo (en relacin a los objetos que lo rodean), teniendo ambos la misma significacin clnica.

EXPLORACION DE IX Y X NERVIOS

N. Glosofarngeo (IX). Especficamente se investiga examinando la sensibilidad gustatoria (utilizando sabores como sal, azcar etc.), dolorosa y tactil del tercio posterior de la lengua. Debemos recordar que la sensibilidad gustatoria en el resto de la lengua corresponde al nervio facial y el tacto y dolor al nervio trigmino N. Vago (X). La alteracin unilateral del nervio vago, asociada al glosofarngeo conducir a parlisis ipsilateral del velo de paladar (disfagia, especialmente para los lquidos que son regurgitados por la nariz), y disfuncin de la cuerdas vocales (voz bitonal). Durante la fonacin se observa desviacin posterior de la faringe hacia el lado sano (signo de la cortina) La lesin bilateral da adems transtornos vegetativos: vmitos, alteracin del pulso, presin arterial, respiracin etc.. Los reflejos velopalatino (elevacin del paladar blando estimulando el velo) y farngeo (constriccin de la faringe retraccin de la lengua ante un estmulo anlogo) estn abolidos.

EXPLORACION DE XI NERVIO

N. Accesorio (XI). Inerva los msculos trapecio y esternocleidomastodeo, y consecuentemente su lesin produce dificultad o incapacidad para girar la cabeza hacia el lado sano y para levantar el hombro.

EXPLORACION DEL XII NERVIO

N. hipogloso (XII). Al encargarse de la motilidad de la lengua, su disfuncin dar lugar a desviacin de esta hacia el lado enfermo , al protrur (en reposo se desva hacia el lado sano), debilidad en sus diferentes movimientos y luego de algunas semanas se encuentra atrofia y fasciculaciones. Estos transtornos pueden dar lugar a disartria

EXAMEN FISICO DEL SISTEMA MOTOR

SISTEMA MOTOR

Sistematicamente examine todos los grupos musculares del cuerpo. Para cada grupo muscular note: Trofismo:Normo, hiper o Hipotrofia Tono: Normo, Hiper o Hipotonico Explore la Fuerza La paralisis o debilidad se hacen evidentes cuando el paciente asume una posicion anormal delcuerpo. Las lesiones centrales usualmente producen mayor debilidaden los extensores mas que en los flexores de las extremidades superiores, mientras que lo opuesto es verdad en extremidades inferioress:mayor debilidaden flexores que en extensores.

ESCALA DE DEBILIDAD

0 No muscle contraction is detected 1 A trace contraction is noted in the muscle by palpating the muscle while the patient attempts to contract it. 2 The patient is able to actively move the muscle when gravity is eliminated. 3 The patient may move the muscle against gravity but not against resistance from the examiner. 4 The patient may move the muscle group against some resistance from the examiner. 5 The patient moves the muscle group and overcomes the resistance of the examiner. This is normal muscle strength.

 A partir de los deltoides, pedir al paciente que levante ambos brazos en frente de ellos al mismo tiempo tan fuerte como puede, mientras que el examinador proporciona una resistencia a este movimiento. Comparar la fuerza de cada brazo. El msculo deltoides est inervado por la raz nerviosa C5 a travs del nervio axilar

A continuacin, pedir al paciente que extienda y levante ambos brazos en frente de ellos como si se tratara de llevar una pizza. Pida al paciente que mantenga los brazos en su lugar mientras se cierran los ojos y cuente hasta 10. Normalmente, los brazos se mantendrn en su lugar. Si hay debilidad en las extremidades superiores, habr una deriva pronador positiva, en la que el brazo afectado se pronacin y el otoo. Esta es una de las pruebas ms sensibles para la debilidad de las extremidades superiores. Deriva pronador es un indicador de la debilidad de neurona motora superior. En la debilidad de neurona motora superior, supinacin es ms dbil que la pronacin en la extremidad superior, dando lugar a una pronacin del brazo afectado. Esta prueba tambin es excelente para la verificacin de la consistencia interna, porque si un paciente finge la debilidad, casi siempre sin soltar el brazo que la pronacin. El paciente a la izquierda no tiene una tendencia pronadora.

 Probar la fuerza de la flexin del antebrazo mediante la celebracin de la mueca del paciente desde arriba e instruir a "flexibilizar su mano hasta su hombro". Proporcionar resistencia a la mueca. Repetir y comparar con el brazo opuesto. Esto prueba el msculo del bceps. El msculo bceps es inervado por el C5 y C6 races nerviosas a travs del nervio musculocutneo.

 Ahora que el paciente extiende su brazo contra la resistencia del examinador. Asegrese de que el paciente comienza su extensin desde una posicin de flexin completa, porque esta parte del movimiento es ms sensible a la prdida de fuerza. Esto prueba el trceps. Tenga en cuenta cualquier asimetra en el otro brazo. El msculo trceps es inervado por el C6 y C7 races nerviosas a travs del nervio radial.

 Probar la fuerza de extensin de la mueca pidindole al paciente que extienda su mueca mientras que el examinador resiste el movimiento. Esto prueba los extensores del antebrazo. Repita con el otro brazo. Los extensores de la mueca son inervados por las races nerviosas C6 y C7 a travs del nervio radial. El nervio radial es el "extensor grandes" del brazo: que inerva los msculos extensores del brazo superior e inferior.

 Examine las manos del paciente. Busque los msculos intrnsecos de la mano, prdida de masa muscular tenar e hipotenar. Prueba de adherencia del paciente haciendo que el paciente mantenga los dedos del examinador en el puo con fuerza y dndoles instrucciones de no soltar mientras el examinador intenta eliminarlos. Normalmente, el examinador no puede quitar los dedos. Esto prueba los flexores del antebrazo y los msculos intrnsecos de la mano. Compare las manos de la fuerza la asimetra. Flexin de los dedos est inervado por la raz del nervio C8 a travs del nervio mediano.

 Prueba de los msculos intrnsecos de la mano una vez ms, haciendo que el paciente secuestrar o "abanico" de todos sus dedos. Instruir al paciente para no permitir que el examinador para comprimir de nuevo pulg Por lo general, se puede resistir el examinador de la sustitucin de los dedos. Abduccin de los dedos o "avivar" est inervada por la raz nerviosa T1 a travs del nervio cubital.

 Para completar el examen motor de las extremidades superiores, prueba de la fuerza de la oposicin del pulgar al decirle al paciente que toque la punta de su dedo pulgar a la punta de su dedo meique. Aplicar la resistencia al pulgar con el dedo ndice. Repita con el otro pulgar y comparar. La oposicin del pulgar est inervado por el C8 y T1 races nerviosas a travs del nervio mediano.

 De proceder a las extremidades inferiores, la primera prueba de la flexin de la cadera le pide al paciente que se acueste y levante cada pierna por separado, mientras que el examinador resiste. Repetir y comparar con la otra pierna. Esta es la prueba de los msculos psoas ilaco. Flexin de la cadera est inervada por el L2 y L3 races nerviosas a travs del nervio femoral.

 Prueba de la aduccin de las piernas, colocando las manos sobre la cara interna del muslo de la paciente y pidindoles que traigan las dos piernas juntas. Esta es la prueba de los aductores del muslo. Aduccin de la cadera est mediada por la L2, L3 y L4 races nerviosas.

 Prueba del secuestro de las piernas, colocando las manos sobre los muslos exteriores y pedir al paciente que mueva las piernas separadas. Esto prueba el glteo mayor y glteo menor. Abduccin de la cadera est mediada por las races L4, L5 y S1 nerviosas.

 A continuacin, prueba de la extensin de la cadera, instruyendo al paciente para presionar hacia abajo sobre la mano del examinador, que se coloca debajo del muslo del paciente. Repetir y comparar con la otra pierna. Esto prueba el glteo mayor. Extensin de la cadera est inervada por las races nerviosas de L4 y L5 a travs del nervio glteo.

 Prueba de extensin de la rodilla mediante la colocacin de una mano debajo de la rodilla y la otra en la parte superior de la pierna para proporcionar resistencia. Pida al paciente que "echar" o extender la pierna en la rodilla. Repetir y comparar con la otra pierna. Esto prueba el msculo cudriceps. Extensin de la rodilla por el msculo cuadriceps est inervado por la L3 y L4 races de los nervios a travs del nervio femoral.

 Prueba de flexin de la rodilla mediante la celebracin de la rodilla del lado y la aplicacin de la resistencia en el tobillo e instruyendo al paciente para tirar de la pierna hacia sus nalgas tan duro como sea posible. Repita con la otra pierna. Esta es la prueba de los isquiotibiales. Los isquiotibiales son inervados por las races nerviosas L5 y S1 a travs del nervio citico.

 Prueba de la flexin dorsal del tobillo mediante la celebracin de la parte superior del tobillo y que el paciente tirar de sus pies hacia su cara tan fuerte como sea posible. Repita con el otro pie. Esto prueba que los msculos de la cara anterior de la pierna. Dorsiflexin del tobillo est inervada por las races nerviosas de L4 y L5 a travs del nervio peroneo.

 La celebracin de la planta del pie, pedir al paciente que "ejerza presin sobre el pedal del acelerador" tan duro como sea posible. Repita con el otro pie y comparar. Esta es la prueba de los msculos gemelos y el sleo en el compartimento posterior de la pierna. Flexin plantar del tobillo est inervada por las races nerviosas S1 y S2, a travs del nervio tibial.

 Para completar el examen motor de la extremidad inferior pedir al paciente que mueva el dedo gordo del pie contra la resistencia del examinador "hacia la cara del paciente". El msculo extensor largo del dedo gordo halucis es casi completamente inervada por la raz nerviosa L5. Esta es la prueba del msculo extensor largo de los halucis.

 Los pacientes con enfermedades musculares primarias (polimiositis, por ejemplo) o enfermedad de la unin neuromuscular (por ejemplo, miastenia gravis), por lo general desarrollan una debilidad en los grupos de msculos proximales. Esto lleva a la mayor debilidad en la cintura cadera y los msculos de la cintura escapular. Esta debilidad se manifiesta generalmente como dificultad para pararse de una silla sin ayuda significativa con la musculatura del brazo. Los pacientes suelen quejarse de que no pueden salir de sus coches con facilidad o tiene dificultad para peinarse.

Sensory System

 El examen del sistema sensorial El examen incluye pruebas sensoriales para: la sensacin de dolor (pinchazo), sensacin de tacto suave (cepillo), sentido de la posicin, estereoagnosia, graphesthesia, y la extincin. Diabetes mellitus, la deficiencia de tiamina y el dao neurotxico (insecticidas, por ejemplo) son las causas ms comunes de trastornos sensoriales. El paciente afectado por lo general los informes de parestesias (sensacin de hormigueo) en las manos y los pies. Algunos pacientes pueden reportar disestesias (dolor) y prdida de sensibilidad en las extremidades afectadas.

El dolor y Tacto ligero

Con los ojos del paciente cerrados, alternativas de tocar al paciente con la aguja y el pincel, a intervalos de aproximadamente 5 segundos. Comience rostral y el trabajo hacia los pies. Asegrese de instruir al paciente para decirle al mdico si notan una diferencia en la fuerza de la sensacin a cada lado de su cuerpo.

El dolor y Tacto ligero

Alternando entre pinchazo y un toque ligero toque al paciente en los siguientes 13 lugares. Tocar una parte del cuerpo seguido de la parte del cuerpo correspondiente en el otro lado (por ejemplo, el hombro derecho luego el hombro izquierdo) con el mismo instrumento. Esto permite al paciente para comparar las sensaciones y tenga en cuenta la asimetra.

Sentido de Posicion

Prueba de sentido de la posicin de que el paciente, los ojos cerrados, informe si su dedo gordo del pie es "arriba" o "abajo" cuando el examinador mueve manualmente los pies del paciente en la direccin respectiva. Repita con el otro pie y comparar. Asegrese de que para mantener el dedo en sus lados, debido a la celebracin de la parte superior o inferior provee al paciente con seales de presin en los que esta prueba no vlida. El tacto fino, sentido de la posicin (propiocepcin) y la sensacin de vibracin se llevan a cabo conjuntamente en el sistema de columna dorsal. Tacto spero, la temperatura y la sensacin de dolor se llevan a cabo a travs del tracto espinotalmico. La prdida de una modalidad en un sistema de conduccin es a menudo asociada con la prdida de las otras modalidades llevada a cabo por el tracto mismo en la zona afectada.

Stereognosia

Prueba estereognosis le pide al paciente que cierre los ojos e identificar el objeto que usted deposita en su mano. Colocar una moneda o un bolgrafo en la mano. Repita este con la otra mano con un objeto diferente. Astereognosis se refiere a la incapacidad para reconocer objetos colocados en la mano. Sin el correspondiente lesin dorsal sistema de columna, estas anormalidades sugieren una lesin en la corteza sensorial del lbulo parietal.

Graphesthesia

Prueba graphesthesia le pide al paciente que cierre los ojos e identificar el nmero o letra que se escribe con la parte de atrs de una pluma en su mano. Repita con la otra mano con una letra diferente o un nmero. Apraxias son los problemas con los movimientos de la ejecucin a pesar de la fuerza intacta, la coordinacin, sentido de la posicin y la comprensin. Este hallazgo es un defecto en el funcionamiento intelectual superior y se asocia con dao cortical

Extinction

Para probar la extincin, tienen el paciente se siente en el borde de la camilla y cerrar los ojos. Tocar al paciente en el tronco o las piernas en un lugar y luego decirle al paciente que abra los ojos y apuntar a la ubicacin donde se tom nota de la sensacin. Repita esta maniobra por segunda vez, de tocar al paciente en dos lugares a ambos lados de su cuerpo, al mismo tiempo. A continuacin, pedir al paciente que seale donde se senta la sensacin. Normalmente se apuntan a las dos reas. Si no es as, la extincin est presente. Con las lesiones de la corteza sensorial en el lbulo parietal, el paciente slo puede se sienten un toque en la pantalla de su cuerpo, cuando en realidad se toca dos veces a ambos lados de su cuerpo, al mismo tiempo. De extincin, el estmulo no se senta en el lado opuesto de la corteza daada. La sensacin de no sentir que se considera "extinguido".

Los reflejos tendinosos profundos

Rate the reflex with the following scale:

5 + clonus sostenido 4 + muy rpido, hyperreflexive, con clonus 3 + o ms vivo reflejo ms de lo normal. 2 + normal 1 + baja normal, disminuido 0.5 + Un reflejo de que slo se obtuvo con el refuerzo 0 Sin respuesta

Biceps

El reflejo del bceps se produce al poner su dedo pulgar sobre el tendn del bceps y llamativa su dedo pulgar con el martillo de reflejos y observando el movimiento del brazo. Repetir y comparar con el otro brazo. El reflejo braquiorradial se observa al golpear el tendn del braquiorradial directamente con el martillo cuando el brazo del paciente est en reposo. La huelga de los tendones alrededor de 3 pulgadas arriba de la mueca. Nota de la supinacin del reflejo. Repetir y comparar con el otro brazo. Los bceps y los reflejos braquiorradial estn mediadas por el C5 y C6 races nerviosas.

Triceps

El reflejo del trceps se mide al golpear el tendn del trceps directamente con el martillo mientras sostiene el brazo del paciente con la otra mano. Repetir y comparar con el otro brazo. El reflejo del trceps est mediada por el C6 y C7 races nerviosas, principalmente por C7.

knee jerk
Con la pierna colgando libremente fuera del borde de la banca, el reflejo rotuliano se pone a prueba al golpear el tendn del cudriceps directamente con el martillo de reflejos. Repetir y comparar con la otra pierna. El reflejo rotuliano est mediada por la L3 y L4 races de los nervios, sobre todo L4. Insulto al cerebelo puede conducir a los reflejos pendulares. Reflejos pendulares no son enrgicos, sino que implican menos amortiguacin del movimiento de las extremidades que se observan habitualmente cuando un reflejo del tendn profundo es provocado. Los pacientes con lesiones del cerebelo pueden tener un reflejo de la rodilla que se balancea hacia delante y hacia atrs varias veces. Un tirn de rodilla normal o rpido tendra poco ms de un movimiento hacia adelante y atrs uno. Reflejos pendulares se observa mejor cuando baja de las piernas del paciente se les permite colgar y swing freelly el extremo de una mesa de examen.

Ankle Reflex

El reflejo de tobillo se produce al sostener el pie relajado con una mano y golpeando el tendn de Aquiles con el martillo y tomando nota de la flexin plantar. Comparar con el otro pie. El reflejo miottico de tobillo est mediada por la raz nerviosa S1.

Plantar Reflex

El reflejo plantar (Babinski) es probado por gruesa en ejecucin una tecla o al final del martillo de reflejos hasta la cara externa del pie desde el taln hasta el dedo gordo. El reflejo normal es la flexin del pie. Si los dedos se extienden y se separan, este es un hallazgo anormal llamado positivo de Babinski signo. Un signo de Babinski positivo es indicativo de una lesin de la motoneurona superior que afectan a las extremidades inferiores en cuestin.

The Hoffman Response

La respuesta de Hoffman se produce al sostener el dedo medio de la paciente entre el pulgar examiner' y el dedo ndice. Pida al paciente que relaje sus dedos por completo. Una vez que el paciente est relajado, con la ua del pulgar presione hacia abajo en la ua del paciente y se mueven hacia abajo hasta que la ua "clic" sobre el extremo de la ua del paciente. Por lo general, no ocurre nada. Una positiva respuesta de Hoffman es cuando los otros dedos flexibles de forma transitoria despus de que el "click". Repita esta maniobra varias veces en ambas manos. Una respuesta positiva Hoffman es indicativo de una lesin de la motoneurona superior que afectan a la extremidad superior de que se trate .

Clonus

Por ltimo, clonus comprobar si alguno de los reflejos hiperactivos apareci. Mantenga la pierna relajada menor en la mano y el pie bruscamente dorsiflexin y mantenerla en flexin dorsal. Idea de oscilaciones entre la flexin y extensin del pie clonus indica. Normalmente no se siente nada.

Coordination, Gait and Rhomberg Test

Rapidly Alternating

Movement Evaluation

Pedir al paciente que coloque sus manos sobre los muslos y luego rpidamente a su vez las manos sobre ellos y levantar de sus muslos. Una vez que el paciente entiende este movimiento, les digo que lo repita rpidamente durante 10 segundos. Normalmente esto es posible sin dificultad. Esto se considera un movimiento alternando rpidamente. Dysdiadochokinesis es el trmino clnico para una incapacidad para realizar movimientos alternando rpidamente. Disdiadococinesia generalmente es causado por la esclerosis mltiple en adultos y tumores del cerebelo en los nios. Tenga en cuenta que los pacientes con otros trastornos del movimiento (por ejemplo la enfermedad de Parkinson) pueden tener anomalas pruebas rpidas de movimiento alternativo secundaria a la acinesia o la rigidez, creando una falsa impresin de disdiadococinesia.

Point-to-Point Movement Evaluation

A continuacin, pedir al paciente que extienda su dedo ndice y se tocan la nariz, y luego toque de un dedo extendido del examinador con el mismo dedo. Pida al paciente que van y vienen entre tocarse la nariz y el dedo del examinador. Una vez hecho esto correctamente un par de veces con una cadencia moderada, pedir al paciente que contine con los ojos cerrados. Normalmente, este movimiento sigue siendo precisos cuando los ojos estn cerrados. Repetir y comparar con la otra mano. Dismetra es el trmino clnico para la incapacidad para llevar a cabo punto a punto los movimientos debido a la mayor o menor proyeccin de los dedos.

A continuacin tiene el paciente realice el taln para poner a prueba la coordinacin espinilla. Con el paciente en decbito supino, instruirlo o ella para poner su taln derecho sobre su espinilla izquierda, justo debajo de la rodilla y despus deslice hacia abajo su tibia hasta la parte superior de su pie. Haga que repita este movimiento lo ms rpido posible sin cometer errores. Que el paciente repita el movimiento con el otro pie. La incapacidad para llevar a cabo este movimiento en una cadencia relativamente rpido no es normal. El taln de la espinilla prueba es una medida de la coordinacin y puede ser anormal si hay prdida de fuerza del motor, la propiocepcin o una lesin del cerebelo. Si los sistemas motores y sensoriales estn intactos, un taln de anormal y asimtrico de la espinilla prueba es altamente sugestiva de una lesin cerebelosa ipsilateral .

Gait

La marcha se evala haciendo que el paciente camina por la habitacin bajo observacin. Bruto de alteraciones de la marcha debe tener en cuenta. Despus, pedir al paciente que camine taln a la punta de la habitacin, luego en sus dedos de los pies solamente, y finalmente en los talones solamente. Normalmente, estas maniobras es posible sin demasiada dificultad. Asegrese de tener en cuenta la cantidad de movimiento de brazos, porque una ligera disminucin en el brazo oscilante es un indicador muy sensible de la debilidad de las extremidades superiores. Adems, saltando en su lugar en cada pie debe ser realizada. Caminar sobre los talones es el mtodo ms sensible para la prueba de la debilidad de dorsiflexin del pie, al caminar sobre los dedos del pie es la mejor manera para poner a prueba a principios debilidad flexin plantar del pie. Anomalas en el taln para caminar de puntillas (tndem marcha) puede ser debido a la intoxicacin por etanol, debilidad, sensacin de posicin pobres, el vrtigo y temblores pierna. Estas causas deben ser excluidos antes de que el desequilibrio se puede atribuir a una lesin del cerebelo. Mayora de los pacientes ancianos tienen dificultades con la marcha en tndem, supuestamente debido a la prdida neuronal en general alterar una combinacin de sentido de la posicin, fuerza y coordinacin. En el taln para caminar de puntillas es muy til en las pruebas de embriaguez etanol y se utiliza a menudo por agentes de polica en el examen de potenciales "conductores ebrios".