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HIJO DE MADRE DIABTICA

DRA. CASSANDRA MILLAN SAUCEDA R E S I D E N T E 2 A O P E D I AT R A OCTUBRE 2013

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad gentica: autosmica, recesiva y de ndole multifactorial que se caracteriza por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, lpidos y protenas.
Islas-Andrade S, Miranda TP. Diabetes mellitus: Concepto y clasificacin. Mxico: Interamericana Mc Graw-Hill, 1993: 1-7

El hijo de madre diabtica se refiere al feto o recin nacido de una madre que padece diabetes mellitus o diabetes inducida por el embarazo.
Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatrl Clin N Am, 2009; 51: 619-37

o Segn OMS la prevalencia ser de 4% y que para el ao 2025 habr 300 millones de personas con DM. o En los Estados Unidos de Norteamrica se estima que del 1-5% de los embarazos se complican con DM en la mujer y que del 0.2-0.3% de las embarazadas presentan DM antes del embarazo. oCada ao puede haber hasta 150,000 hijos nacidos de madres con DM. oLa incidencia en Mxico es de 9.2%. oLa mortalidad perinatal en HMDM es de 13%.
Los hijos de madres diabticas. Cecilia Danglot-Banck,* Manuel Gmez-Gmez*. Rev Mex Pediatr 2004; 71(5); 248-257

Los hijos de madres diabticas. Cecilia Danglot-Banck,* Manuel Gmez-Gmez*. Rev Mex Pediatr 2004; 71(5); 248-257

Islas-JP Cloherty. Enfermedades maternas que afectan al feto; Diabetes mellitus. Manual de cuidados neonatales, 4ta edicin 2005, Editorial Masson, Barcelona, Espaa, Pags: 11-23

Mujeres con alto riesgo de presentar una diabetes o Es un estudio sistemtico en todas las gestantes entre las 24 ygestacional las 28 semanas de embarazo.

- diagnstico Obesidad se realiza en dos pasos: o El


- Antecedentes familiares
o Cribado: Test de O'Sullivan

-Antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los o Ingerir 50gr de glucosa y determinar glucemina 1 horas despues de la administracin carbohidratos
o Se considera el test positivo cuando la glucemia es 200 mg/dL.

oSe recomienda realizar tambin el estudio en la primera visita y entre las de semanas 32 y 35. o En casos que la glicemia sea > 140mg/dl debe practicarse una curva de glucemia Si se dispone de dos glucemias basales > 126 mg/dL
Problems of the Infant of the Diabetic MotherEdward S. Ogata. NeoReviews 2010;11;e627-e631

Los hijos de madres diabticas. Cecilia Danglot-Banck,* Manuel Gmez-Gmez*. Rev Mex Pediatr 2004; 71(5); 248-257

MORTALIDAD PERINATAL
Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 4.8% 10.4% 25% 18%

Tipo E y F

47.8%

Los hijos de madres diabticas. Cecilia Danglot-Banck,* Manuel Gmez-Gmez*. Rev Mex Pediatr 2004; 71(5); 248-257

o La asociacin entre diabetes mellitus materna y recin nacido macrosmico fue primeramente reportada por Allen en 1939. oFarquhar en 1959 publica la clsica descripcin fenotpica del hijo de madre diabtica:
o Rollizo

o Fascies abultada
o Panculo adiposo aumentado y aspecto pletrico

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o Durante la vida intrauterina la insulina funciona como una hormona promotora de crecimiento o En 1954 Pedersen propuso el mecanismo fisiopatolgico para la macrosoma a travs de la hiptesis ampliamente aceptada de hiperglicemia-hiperinsulinemia. o Se demostr hiperaminoaciduria que tendra efecto sinrgico con la glucosa para promover hiperinsulinismo fetal.

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MACROSOM A
Depositos de glucogeno heptico

GLUCOSA

Disminucin de la movilizacin de grasas Aumento produccin de protenas

HIPERINSULINISMO

Deposita 50-60% ms de grasa


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o Aumento de crecimiento de rganos conduciendo a productos macrosomicos. o PN > 4.000kg o peso para la edad por arriba de la P90 oEL crecimiento es desproporcionado de organos

oCircunferencia de hombros > de 4-7cm que circunferencia craneana


oDistocia de hombros 3-12%

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RETRASO CRECIMIENTO INTRAUTERINO


o Se ha observado en un 20% de embarazadas diabticas oMalformaciones no cromosmicas estn frecuentemente asociadas con RCIU oAnormalidades en replicacin celular y reduccin del nmero de clulas resultan en retardo de crecimiento con inicio precoz y simtrico. oEl retardo inicia entre 7-10 semanas oLanger demostr que hasta un 20% de las diabticas gestacionales con estrecho control metablico (glicemia<86 mg/dl) tenan RCIU.
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Estudios realizados por Ashton y cols. muestran que los niveles circulantes de IGF-1 en sangre de cordn umbilical se correlacionan positivamente con el peso, la talla y la edad gestacional al nacer. Los IGF-1 maternos no son capaces de atravesar la barrera placentaria y por lo tanto seran fundamentalmente los IGF-1 producidos por la placenta y el propio feto, los que actuarian estimulando el crecimiento fetal y placentario. La insulina ejerce tambin un papel somatotrpico directo sobre los rganos fetales, como lo demuestra el hecho de que el hiperinsulinismo fetal en los hijos de madre diabtica se asocia a macrosomia.
Asthon IK, Zapf J, Einschenk I, MacKenzie IZ. Insulin-like growth factors (IGF) 1 and 2 in human foetal plasma and relationship to gestational age and foetal size during midpregnancy. Acta Endocrinologica 1985; 110:558-563. Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatrl Clin N Am, 2009; 51: 619-37

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El cuadro clnico puede presentarse al nacimiento, donde el recin nacido puede ser GPEG, o en algunos casos pequeo para la edad gestacional. En los casos de macrosomia siempre existe el riesgo de trauma obsttrico.
Trastornos metablicos
Cardiorrespiratorios Hematolgicos Morfolgicos y funcionales

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TRASTORNOS METABOLICOS
HIPOGLUCEMIA
o La incidencia en RN de trmino se reporta en rangos de 0.5-4% y 15% en preterminos.

oEn HMD va desde 25-40%


oEn su etiologa se han implicado: - Hiperinsulinismo.

- Alteraciones en la glucogenlisis
- Depresin de la respuesta de catecolaminas

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HIPOCALCEMIA E HIPOMAGNASEMIA
o Calcio serico < a 7 mg/dl oSe presenta hasta en un 50% en los primeros 3 das de vida oLa respuesta de la paratohormona est disminuda oHipomagnesemia secundaria a un aumento de prdidas urinarias asociadas con un estado diabtico ms severo oEl magnesio resulta crtico para mantener normal secrecin de PTH y su dficit puede llevar a hipoparatiroidismo funcional. oLa hipomagnesemia (< 1.5 mg/dl) se presentara en el 37%

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POLICITEMIA
oDefinida como hematocrito > o igual a 65% oSu incidencia Entre 12-40%

oLa hipoxemia fetal a su vez, ha demostrado que estimula la produccin de eritropoyetina con eritropoyesis secundaria.

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HIPERBILIRRUBINEMIA
oSe ha descrito una relacin entre la Hb glicosilada materna antes de las 17 semanas e hiperbilirrubinemia neonatal oSu causa clara se desconoce pero se ha explicado por un aumento en el recambio de hem secundario a hemlisis y eritropoyesis inefectiva y catabolismo del Hem no hemoglobnico. oEsto ltimo se acompaa por una formacin equimolar de monxido de carbono y bilirrubina; un aumento en carboxihemoglobina

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DIFICULTAD RESPIRATORIA
La hiperglucemia y la hiperinsulinemia intervienen en el retraso de la maduracin pulmonar que se observa en el producto de la diabtica embarazada. Al parecer el cortisol en los fibroblastos pulmonares induce la sntesis del factor fibroblasto/neumocito que actuara en las clulas tipo II para estimular la sntesis de fosfolpidos. Las perturbaciones en el metabolismo intermedio de glucosa, ocasionada por la hiperinsulinemia, tambin puede disminuir la sntesis de la sustancia tensio activa, ocasionada por la hiperinsulinemia, puede desviar la va glicerol-beta-fosfato hacia la piruvato y acetil CoA, y con ello disminuir la disponibilidad de la sntesis de fosfolpidos. El SDR es 6 veces mayor en HMD.

INPer. Hijo de madre con enfermedad perinatal, Diabetes. Manual de normas y procedimientos en neonatologa, 2009. Pag. 20-23

1.Trauma obsttrico
2.Prematurez 3.Asfixia perinatal

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TRAUMA OBSTETRICO
Est en relacin directa a macrosoma fetal ya que si se obtiene por va vaginal; puede haber trabajo de parto prolongado, distocia de hombros o fracturas seas. Las lesiones ms comunes son: asfixia, fractura de clavcula, de hmero, parlisis del plexo braquial; en caso de trauma obsttrico grave puede haber parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneana.

Islas-JP Cloherty. Enfermedades maternas que afectan al feto; Diabetes mellitus. Manual de cuidados neonatales, 4ta edicin 2005, Editorial Masson, Barcelona, Espaa, Pags: 11-23

PREMATUREZ
Esta condicin se presenta en el 24% de los casos

Se puede considerar a la prematurez como una caracterstica frecuente en el HMDM.

Se han reportado, como factores de riesgo significativos a la hipertensin arterial, la ruptura prematura de membranas, una clasificacin de White de la DM mayor a la A, mayor duracin de la DM, gestacin mltiple y el ser un producto del sexo masculino.

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ASFIXIA PERINATAL
Se presenta con afectacin multiorgnica en 30-40% de los casos de los HMDM; afectando, sobre todo, el sistema nervioso central, corazn y rin.

Dentro de las causas maternas se incluyen un control deficiente de la glucemia, en particular durante el trabajo de parto; la elevacin de la presin arterial, ya sea por hipertensin o por toxemia; la desproporcin cefaloplvica, que lleva a un trabajo de parto prolongado, distocia de hombros.

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MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas: Hipoglucemia
Se define como niveles de glucosa en el primer da de vida menor a 40 Temblores distales mg/dl (2.2 mM/l). Hipotona La hiperglucemia de la gestante ocasiona tambin el mismo problema en Dificultad respiratoria el feto e hiperestimulacin del pncreas, con hipertrofia de clulas Llanto agudo insulares e hiperplasia de clulas Beta, todo lo cual ocasiona Sudor frontal de gota hiperinsulinemia, lo gruesa que permite explicar la mayor frecuencia de Apnea hipoglucemia en el hijo de madre diabtica. Convulsiones

INPer. Hijo de madre con enfermedad perinatal, Diabetes. Manual de normas y procedimientos en neonatologa, 2009. Pag. 20-23

Tratamiento de neonatos en riesgo de presentar hipoglucemia


En RN con antecedentes debern ser internados en la sala de cunas para determinacin de laboratorio. Glucometria capilar <40 mg/dl deber ser confirmada con glucosa srica. En RN eutrficos e hipertrficos sin datos de fetopata o hipoglucemia: Inicia VO temprana, determinacin semicuantitativa de glucosa.

INPer. Hijo de madre con enfermedad perinatal, Diabetes. Manual de normas y procedimientos en neonatologa, 2009. Pag. 20-23

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Manifestaciones clnicas: Hipocalcemia/Hipomagnesemia


Durante la gestacin el calcio, el fsforo y el magnesio se transportan de manera activa a Irritabilidad travs de la placenta de la madre al feto. Durante el ltimo trimestre , casi 80% de estos Inquietud minerales llega al feto. Chupeteo Al Convulsiones nacimiento el transporte de estos minerales cesa de repente, lo cual causa un descenso del Ca, a las 24.36 hrs esto sirve de estimulo para aumentar la concentracin sangunea de PTH, cosa que en ocasiones no sucede en HMD.

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Hipocalcemia/Hipomagnesemia

INPer. Hijo de madre con enfermedad perinatal, Diabetes. Manual de normas y procedimientos en neonatologa, 2009. Pag. 20-23

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Los factores teratognicos que intervienen en la embriopata diabtica son: las perturbaciones de la glucolisis, la deficiencia de cido araquidnico, la inhibicin de la somatomedina y otras anomalas metablicas.

Las malformaciones congnitas. Son de dos a cuatro veces ms frecuentes que en la poblacin general.
Ogata ES. Carbohydrate homeostasis. In: Avery GB, Fletcher MA, Mac Donald MG, editors. Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1994: 568-84
Islas-JP Cloherty. Enfermedades maternas que afectan al feto; Diabetes mellitus. Manual de cuidados neonatales, 4ta edicin 2005, Editorial Masson, Barcelona, Espaa, Pags: 11-23

Diabetes. El riesgo de desarrollar DM en los HMDM vara entre 0.5-11%.


Obesidad. Al nacer la mitad de los HMDM tienen un peso corporal por arriba de la percentila 90 en las curvas de crecimiento intrauterino pero al final del primer ao de edad deja de haber esta diferencia. La aceleracin del crecimiento ponderal reaparece a los cinco aos y para los ocho aos de edad ms de la mitad de los HMDM rebasan la percentila 90 de las curvas de crecimiento. Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa. 8-27% de los HMDM.

Nold JL, Georgieff MK. Infants of diabetic mothers. Pediatr Clin North Am. 2004;51: 619- 637.