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Graduando Albert de Castro Lopes /Universidade de

Uberaba
Estágio HU/Uberaba-MG Fisioterapia 2008/2
INTRODUÇÃO
Dados HC-UFPR

1% de todas as mortes


1-5% após TCE grave:
estado vegetativo
5-18%: seriamente
incapacitados
70% das vítimas: menos
de 40 anos
INTRODUÇÃO E
EPIDEMIOLOGIA
CDC (Centro de Controle de Doenças)
EUA 1,5 – 2 milhões TCE/ano (100/100.000)
Mortes 52.000/ano
Seqüelas 70 – 90 mil/ano → 2.500 estado vegetativo

Causas /Freqüência
Acidentes com veículos → 50%
Quedas (↑ idade)
Violência interpessoal → 20% (1/2 arma de fogo)
Esportes e recreação
ROTINA HOSPITALAR
TCE moderado → Glasgow 9 - 12 = 80% admissões
49% = ↓ socioeconômica
34% = desempregados
16% = s/seqüelas

TCE leve → CGS 13 – 15


79% = cefaléia
59% = problemas de memória
34% = desempregados
INCIDÊNCIA

Gravidade do TCE Mortalidade


Seqüelas
Leve (GCS 13 – 15) 0%
10%
Moderada (GCS 9 – 12) 7%
66%
Grave (GCS 3 – 8) 36%
100%
INDICAÇÕES DE TCE
 1. Afundamento do crânio;
 2. Corpo estranho palpável;
 3. Inconsciência;
 4. Deterioração mental
comprovada;
 5. Sinais neurológicos focais
inexplicados;
 6. Hemotímpano ou
equimose da mastóide;
 7. Rinorréia de líquido
cefalorraquidiano;
 8. Equimose orbitária
bilateral.
DEFINIÇÃO

“É uma lesão ou conjunto das lesões


produzidas por um impacto ou por
bruscas acelerações ou
desacelerações na cabeça”. (Sociedade
Beneficente Israelita Brasileira Hospital Albert Einstein).
MECANISMOS DE LESÃO

Contato
Inércia Cerebral
Aceleração/ desaceleração
BIOMECÂNICA DA LESÃO
Cargas Mecânicas:

4.Estáticas
5.Dinâmicas
Cargas de impulso
Cargas de impacto
EXAMES
COMPLEMENTARES
Raio-X/AP/P Crânio → Fraturas
TC Crânio → Fraturas, hematomas intra e
extra-cerebrais, áreas de contusão, edema
cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação
cerebral.
RNM → Hematomas subdurais, além de
definir melhor a presença de edema; porém
na prática não é tão utilizado
A angiografia cerebral é indicada para avaliar
lesões vasculares no pescoço ou na base do
crânio.
ESTÁGIOS PÓS-TCE
Dano primário
-no momento da injúria cerebral
-laceração de pele e cérebro, fratura, contusão
Dano secundário
-início no momento da injúria, clínica visível
após intervalo de tempo
- HIC, isquemia, edema, infecção
ACHADOS
COMPLEMENTARES MAIS
IMPORTANTES
Lesão do parênquima

Compressão cerebral (hematoma ou edema)

Herniação cerebral (incisura tentorial ou


forame magno)
FISIOPATOLOGIA
→ Lesão cerebral primária
 Fratura do Crânio (c/ou s/lesão cerebral)

→ Lesão cerebral secundária


 Focais : Contusões e Hematomas
 Difusas: Concussão Cerebral e Lesão Axonal
Difusa
LESÃO AXONAL DIFUSA
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
CONTUSÃO E HEMATOMA
PARENQUIMATOSO
HIC/IC
FRATURAS NO TCE
CLASSIFICAÇÃO

Escala de GCS Brasil Escala de GCS


EUA

Ligeiro 14 – 15 13
- 15
Moderado 9 - 13 9-
12
Grave 3 - 8 3-
8
MORFOLOGIA DA LESÃO
Fraturas Lineares /estreladas
S/afundamento -
C/afundamento
Abertas/Fechadas
Calvário/Base

Lesões focais Hematoma Epidural


Hematoma Subdural
Hematoma Intracerebral

Lesões difusas Contusões


Lesões Axonais Difusas
LESÃO CEREBRAL
SECUNDÁRIA
Sistêmicas Intracranianas

•Hipotensão •Hematomas
•Hipoxia •Inchaço e edema cerebral
•Hipercapnia •Hipertensão intracraniana
•Hipocapnia •Hérnias cerebrais
•Anemia •Vaso espasmo
•Febre •Hidrocefalia
•Hiper/Hipoglicemia • Infecções
•Hiponatremia •Convulsões
•Sepse/Pneumonia •Lesões vasculares cerebrais
•Coagulopatia •Resposta inflamatória
cerebral
TIPOS DE EDEMA
CEREBRAL
Vasogênico Citotóxico Intersticial

Infiltração no Inchaço celular Infiltração do


Mecanismo espaço pelo influxo de líquor p/aumento
extracelular Nacl e H²O da pressão
ventricular
Preferencialment
Localização Preferencialment Preferencialmente e na substancia
e na substancia na substancia branca
branca cinzenta periventricular
Doenças
cerebrovasculares,
Patologias Tumores, isquemia global, Hidrocefalia
inflamação, TCE insuficiência obstrutiva
hepática
fulminante,
hiponatremia
Permeabilidad
e Capilar Aumentada Normal Normal
AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO
INICIAL

Estabilização dos Sinais Vitais


Reversão da Hipoxia e Hipotensão
GCS < 9 = Intubação endotraqueal

Via aérea definitiva


Reflexos de proteção das vias aéreas
Intoxicações
Choque
Traumatismos faciais graves
INDICAÇÃO DE VENTILAÇÃO
MECÂNICA
Prevenção das complicações geradas por
incapacidade de manter eficiente remoção
das secreções brônquicas, incapacidade de
manter o volume pulmonar adequado e
imobilidade no leito.

Gerenciamento do trabalho respiratório,


alternando terapeuticamente os limites de
sobrecarga e repouso dos músculos
respiratórios.
INTUBAÇÃO
Acesso preferencial após sedação
adequada

Intubação orotraqueal + imobilização cervical


Drogas sedativas x Hipotensão = Risco x
Benefício
↑ Risco de vômitos e broncoaspiração =
Gastroparesia pós-trauma.
Manobra de Sellick
Anestesia Tópica x Hiporeflexia de proteção
INTUBAÇÃO
Indicativos de Intubação traqueal imediata

GCS < 9
Arreflexia protetora das vvaa
Insuficiência respiratória (hipoxemia ou hipercapnia)
Hiperventilação ou ritmo respiratório irregular
Deterioração neurológica em progressão
Trauma de face (fratura bilateral de mandíbula,
sangramento)
Convulsões
TRATAMENTO INTENSIVO
DO TCE
PÓS-CIRÚRGICO
Hipertensão intracraniana

Prevenção da lesão cerebral secundária:


Otimização da oferta cerebral de O²
→ PPC > 70mmHg (opção)
→ PIC < 20mmHg (Recomendação)
→ SatO² > 95%
Diminuição do consumo cerebral de O²
TRATAMENTO NÃO-
CONVENCIONAL
Hipotermia no TCE em sedação Ramsey =
6

Efeito neuroprotetor :
Diminui a cascata inflamatória
Aumento da tolerância a hipóxia
Reduz a pressão intracraniana

Obs.: Efeito “rebote” no reaquecimento


MONITORIZAÇÃO DA PEEP
NO TCE
Peep = 3 - 5 cmH2O
Evitar ↑ da PIC
Pneumopatias associadas
Peep = ↑ 5 cmH2O + monitorização da PIC
(PPC = Pam – PIC). (Knobel, 1999)

Efeitos Intracranianos
A PEEP reduz o gradiente de pressão vascular
transtorácica e impede o retorno venoso do
crânio. A congestão venosa pode aumentar a PIC
e reduzir a PPC. (Stock, 1994)
FISIOTERAPIA NO UTENTE
COM PIC ↑
 As maiores mudanças na pressão intracraniana ocorrem quando o paciente é
posicionado em decúbito supino e durante a tosse. Na mudança de supino para
Trendelemburg, a alteração é menos significativa.
 No grupo com hipertensão intracraniana: deverão ser evitadas manobras que
levem a aumento da pressão intratorácica e conseqüente aumento da pressão
intracraniana;
 as aspirações traqueais não deverão ser realizadas em horários programados e
necessitarão de sedação prévia;
 deverá ser sempre controlada a pressão de perfusão cerebral;

 mudanças de decúbito, quando realizadas, deverão necessariamente manter o


alinhamento de cabeça em linha mediana.
 Obs.: Quando houver hemorragia cerebral, é importante que se avalie bem o risco
e o benefício do tratamento. Nos pacientes sem a monitorização da PIC deverão
ser minimizadas as manobras fisioterápicas até que passe a fase aguda. As
aspirações traqueais não deverão ser realizadas de rotina ou em substituição a
outras técnicas fisioterápicas.
PLASTICIDADE CEREBRAL
Readaptação pós-trauma que compreende duas
teorias:

4.Reorganização dos Neurotransmissores

6.Áreas não afetas exercem funções de áreas


comprometidas
CONCLUSÃO
A avaliação do TCE deve ser diariamente criteriosa, de
rotina clínica indispensável, pois existem inúmeras
complicações ao decorrer do tratamento; a Fisioterapia
motora em casos de PIC, deve ter um complemento no
Utente de monitoramento integral, pois mobilizações que
↑ a pressão intratorácica está contra-indicado, além de
manobras que ↓ o retorno venoso cerebral. A Fisioterapia
respiratória é de suma importância, para minimizar ou
evitar patologias associadas.
BIBLIOGRAFIA
KNOBEL; E. Terapia Intensiva . Neurologia. 1ª ed, São Paulo: Atheneu, 2003.

RATTON, M., LUIZ, J.A., Medicina intensiva, São Paulo, 2ª edição, Ed. Atheneu, 1997

GUYTON, A.C., HALL, J.E., Tratado de fisiologia médica, Rio de Janeiro, 9ª edição, Ed.
Guanabara koogan, 1997

VII Simpósio de ventilação mecânica do Hospital Israelita Albert Einstein, 1999

CARVALHO; L. C. TCE – Material de aula da disciplina de Imagenologia, UNIUBE/Fisioterapia,


2008.

FLORES; T. Material de aula da disciplina de F.P.IX, TCE, UNIUBE/Fisioterapia, 2008.

STOKES; M. Neurologia para Fisioterapeutas. 1ª ed, São Paulo, Premier, 2000;101-115.

RIGATTO; A. M. Ventilação Mecânica. Arquivo extensão PPT. (Google).


A avaliação do TCE é um pré-cursor p/a uma eficácia no
tratamento; e mesmo que difícil, não é nenhum cão
chupando manga.