CIRUGA DE IMPACTO

Por: Marco Rodrguez

Los terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 aos de edad, aunque existe un rango amplio para la fecha de erupcin. Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza el plano oclusal despus del cierre completo de sus races.

Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandbula, cubierto por completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso. Un cordal semiincluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posicin normal, pero se encuentra visible o en comunicacin con la cavidad oral.

Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales inferiores.

La primera evaluacin debe incluir una historia completa mdica y dental, exploracin completa intra y extraoral, tratando de analizar: el estado de erupcin del cordal la presencia de infeccin local caries en el cordal o en el 2 molar adyacente estado periodontal orientacin del cordal y relacin con el canal dentario relacin oclusal funcin de la ATM

EXAMEN RADIOGRFICO
Las imgenes radiolgicas son indispensables previamente a la ciruga. Cuando se debe estudiar ms de un cordal, la prueba de eleccin es una ortopantomografa.

El objetivo de esta prueba es complementar el examen clnico con informacin adicional sobre el 3er molar, los dientes adyacentes y otros detalles anatmicos como el lecho seo mandibular.

Se debe prestar atencin a: el tipo y orientacin del cordal y el acceso quirrgico al mismo el tamao y condicin de la corona el nmero y morfologa de las races, con especial atencin a ganchos apicales el nivel seo alveolar el estado periodontal del cordal y dientes adyacentes la relacin con el canal dentario o con el seno maxilar

INDICACIN PARA EL NO TRATAMIENTO DE LAS CORDALES

Se debe desaconsejar la exodoncia de los cordales cuando exista un espacio adecuado para su erupcin, y puedan llegar a tener una posicin funcional en la arcada dentaria. En los nios aunque aparezcan impactados, pues pueden cambiar su posicin. Cuando existan otras enfermedades que aumenten el riesgo quirrgico, este riesgo debe ser valorado cuidadosamente en la balanza riesgo/beneficio.

PRINCIPIOS BASICOS DE LA CIRUGIA BUCAL

La extraccin de un diente retenido consiste esencialmente en un problema mecnico; es la bsqueda, por medios mecnicos e instrumentales, del diente retenido y su eliminacin del interior del hueso donde est ubicado, aplicando los principios de la extraccin a colgajo y del mtodo de la extraccin por seccionamiento.

PREPARACIN DE LA MESA OPERATORIA

Anestesia, troncular para el nervio dentario inferior y en fondo de surco vestibular para el nervio bucal. Incisin y despegamiento

Incisin tpica: Con bistur de Parker se inicia la incisin en la parte ms alta de la cresta distal, con trazo enrgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensacin de hueso o de la cara dentaria.

La longitud de la incisin estar dada por el tipo de retencin del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del examen radiogrfico.

Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continua despus festoneando la enca en su adaptacin al cuello del segundo y primer molares, en tanto que su profundidad llega tambin hasta el hueso y secciona en su penetracin los ligamentos correspondientes. Esta incisin se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar.

En los casos de ausencia del segundo molar, la incisin se realiza sobre la cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar y prosigue hacia el cuello de este diente, contornendolo.

En caso de ausencia de todos los dientes de la arcada, la incisin corre por el borde hasta aproximadamente 2 cm. del limite mesial del molar retenido.

PREPARACIN DE LOS COLGAJOS

Despus de realizada la incisin, se insina el periosttomo en la brecha quirrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El periosttomo toca francamente el hueso, apoyndose en l y merced a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento.

Se desprende el labio bucal de la incisin en toda la extensin que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdenatrio subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periosttomo o con el separador de Austin (o similar).

OSTECTOMA
El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso como para tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante en la ciruga del tercer molar, la ostectoma, junto con la odontoseccin, simplifican extraordinariamente un problema que de otra manera sera altamente traumatizante.

INSTRUMENTAL QUIRRGICO ESPECIFICO

Ostectoma con escoplo o cinceles. Ostectoma con fresa.

El xito conlleva evitar su calentamiento por el excesivo y prolongado fresado (ello se logra operando bajo un chorro de suero fisiolgico) y procurando que no se emboten por las partculas seas, que se depositan entre sus dientes.

Son sumamente tiles las fresas de carburo de tungsteno, que resecan el hueso con precisin y rapidez. Se ha sugerido el empleo de altas velocidades.

OBJETIVO
El objetivo de la ostectoma puede resumirse en dos enunciados: ostectoma de acceso y ostectoma para la extraccin. La de acceso se refiere a la remocin del hueso necesario para llegar instrumentalmente a la cara mesial inalcanzable.

La ostectoma para extraccin est regulada por la consistencia y cantidad del hueso pericoronario, la posicin del molar, sus desviaciones, la forma de su corona y disposicin de sus races.

OPERACIN PROPIAMENTE DICHA

La extraccin del molar retenido, trmino y finalidad de la operacin en estudio, se realiza despus de eliminados (o disminuidos), los factores de la resistencia (por ostectoma).

Se aplica sobre la cara mesial del tercer molar un elevador, que siguiendo los principios mecnicos de la palanca de primero y segundo genero con punto de apoyo sobre el borde seo mesial o mesiobucal, eleva el molar, dirigindolo hacia le lado distal y hacia arriba.

Tambin se puede recurrir a nuevas maniobras que permiten disminuir an mas e inclusive anular los factores de la resistencia: obrar sobre el mismo cuerpo molar y dividirlo (odontoseccin), para que de la unidad estructural que es el molar retenido resulten varias porciones, para eliminarlas por separado.

La til aplicacin del escoplo sobre la cara oclusal del molar retenido. Debe localizarse sobre esta cara, el sitio ideal de colocacin del borde filoso del escoplo; entre las cspides bucales y linguales, que es desde luego el sitio de menor resistencia, para poder fracturar el esmalte y la dentina de la pieza retenida.

El golpe de martillo, sobre el escoplo, debe ser rgido y exacto y con la violencia necesaria, para lograr el objeto.

Tratamiento de la cavidad sea Lavajes con solucin fisiolgica y curetaje eliminando residuos. Reposicin del colgajo y sutura Reposicin del colgajo (planchado) con una gasa embebida en solucin fisiolgica. Sutura con hilo reabsorbible o no, realizando puntos simples o continuos, segn el caso.

COMPLICACIONES
Las complicaciones son accidentes, fenmenos adversos que sobrevienen durante un acto operatorio o despus de l. En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia.

Complicaciones dentarias (fracturas) Complicaciones periodontales Complicaciones infecciosas Complicaciones hemorrgicas Complicaciones seas (fractura mandibular) Complicaciones articulares Complicaciones nerviosas Complicaciones de los tejidos blandos

BIBLIOGRAFA
http://archivos.secom.org/archivo/pdf/capitulo 3.pdf http://www.hospitalposadas.gov.ar/asist/servi cios/molar_retenido.pdf www.javeriana.edu.co/.../iconos/revi23_1.jpg