NOMBRE EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO OCUPACION (R/N, lactante menor, lactante mayor, Preescolar, escolar, adolescente) DOMICILIO

CILIO MEDICO QUE LO REFIERE FECHA DE LA ENTREVISTA

ETAPA RN LACTANTE

EDADES Al nacer a los 28 dias 28 dias a los 24 meses

PREESCOLAR
ESCOLAR PUBERTAD ADOLESCENCIA JUVENTUD

24 meses a los 6 aos

6 a 10 aos 11 a 13 aos 14 aos 18 a 30 aos

Parentesco que lleva al nio, tiempo que dedica al cuidado del nio, edad, escolaridad, profesin u oficio, grado de confiabilidad.

PRENATALES: En que mes inici atencin prenatal, evaluacin del embarazo por trimestre, enfermedades y tratamientos, exposicin a radiacin, Grupo sanguneo y Rh.

NATALES: Nmero de gesta y parto a que correspondi el paciente, duracin del trabajo de parto, lugar de su atencin y persona que atendi, edad gestacional del producto, tipo de parto, causa, uso de forceps, tipo de analgesia o anestesia utilizada.

NEONATALES: Peso y talla al nacer, APGAR, antecedentes de apnea, hipoxia neonatal, maniobras de reanimacin, incubadora, ictericia, convulsiones.

APGAR
Seal 0 Puntos 1 Punto 2 Puntos A Actividad (tono muscular) Nula o dbil Escasos Movimientos activos

Pulso (latido cardiacos)

Ninguna

Menos de 100

Ms de 100

Mueca (irritabilidad refleja)

Ninguna

Mueca, lloriqueos

Llanto vigoroso

Aspecto (color de la piel)

Plido o azul

Cuerpo rosado

Rosado, todo el cuerpo

Respiracin

Nula

Lenta, irregular

Llanto fuerte

ESCALA SILVERMAN - ANDERSON

POSTNATALES: MENOR DE 2 AOS Y DESNUTRIDOS.interrogar desde el nacimiento tipo de alimentacion al nacer.

MAYOR A 2 AOS.- alimentacin actual

DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad en meses que fija la vista, sostiene cabeza, se sienta solo, gatea, denticin, pronunci sus primeras palabras, empez a caminar con ayuda, camin solo, control de esfinteres, edad que fue a la escuela (grado que cursa y aprovechamiento), relacin con sus hermanos y compaeros.

HIGIENE DE VIVIENDA INMUNIZACIONES RELACIONES INTERPERSONALES

PADRE: edad, escolaridad, profesin, ocupacin, ingreso mensual, cantidad que aporta al gasto familiar, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanias, estado de salud actual.

MADRE: edad, escolaridad, profesin, ocupacin, tiempo que dedica al cuidado del hogar, toxicomanias, antecedentes Gineco-obstetricos.

HERMANOS: edad, sexo, estado de salud actual. ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS: edad, sexo, estado de salud actual o causa del fallecimiento.

SIGNOS VITALES: Tensin arterial, Pulso, Respiracin, temperatura. SOMATOMETRIA: Perimetro ceflico, permetro torcico, permetro abdominal, superficie corporal, peso y talla.

CABEZA Y CUELLO TORAX ANTERIOR Y POSTERIOR ABDOMEN EXTREMIDADES Y COLUMNA VERTEBRAL EXAMEN DE GENITALES Y ESPECIALES