HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA

SEXO: Femenino EDAD APARENTE: 75 aos ESTADO APARENTE: No Grave RELACION I/E: 1/2 CONCIENCIA: Estado De Alerta ACTITUD: Posicin Sentada /Activa FASCIE: Abotagada. EQUIPOS DE SOPORTE: Ninguno.

FILIACIN

NOMBRE: Delfina Sanchez Calderon. FECHA DE NACIMIENTO: 11/05/1935. EDAD: 77 aos. SEXO: Femenino. RAZA: Mestiza. ESTADO CIVIL: Viuda. CUPACION: Ama de casa. LUGAR DE NACIMIENTO: Lambayeque. PROCEDENCIA: Mocupe. FECHA DE INGRESO: 02/01/13 PERSONA RESPONSABLE: Hijo.

ENFERMEDAD ACTUAL
1.- MOTIVO DE CONSULTA/INTERNAMIENTO: TOS QUE NO DEJABA DORMIR DIFICULTAD PARA RESPIRAR

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 DIAS FORMA DE INICIO: Insidioso. CURSO DE LA ENFERMEDAD: INTERMITENTE.

SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES:

1. TOS PRODUCTIVA 2. DISNEA ASOCIADA A LA TOS.

RELATO CRONOLGICO
Paciente mujer con antecedentes de asma bronquial severa (noviembre 2011), refiere que present tos productiva sin expectoracin, la cual no la dejaba dormir y estaba acompaada con dificultad para respirar al momento de toser. Por haber presentado ya anteriormente estos sntomas se automedica con Salbutamol (3 cucharaditas al da durante 3 das), inhaladores (BECLAMETASONA 4 puff/4h Y BROMURO DE IPATROPIO 2 puff/8h ) y ampollas (no precisa); mantenindose as durante 3 das con una mejora parcial. La paciente manifiesta que al 4to da el cuadro empeor, presentando tos productiva sin expectoracin durante la noche e incluso en el da y aumentando su dificultad para respirar en el momento de toser y por ende, impidindole hacer sus labores domesticas; mantenindose de este modo durante 2 das. El 7mo da ingresa al servicio de emergencia del HNAAA por presentar tos productiva sin expectoracin y una dificultad para respirara asociada a la tos; en este servicio se la nebuliza y es hospitalizada en el servicio de Neumologa del HNAA .

FUNCIONES BIOLGICAS APETITO: CONSERVADO SED: DISMINUIDO SUEO: DISMINUIDO MICCIN: CON DIURTICOS DEFECACIN: ESTREIMIENTO

ANTECEDENTES
PERSONALES ASPECTO SOCIOECONMICO GRADO DE INSTRUCCIN: PRIMARIA COMPLETA OCUPACIONES: AMA DE CASA VIVIENDA: ADOBE VESTIMENTA: BATA ALIMENTACIN: NORMAL HBITOS NOCIVOS: COCINAR CON LEA FISIOLOGICOS ANTECEDENTES OBSTTRICOS MENARQUA: A LOS 11 AOS FECHA DE LTIMA PARTO: HACE 37 AOS FECHA DE LTIMA REGLA: A LOS 50 AOS

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS INMUNIZACIONES ENFERMEDADES ANTERIORES: DIABETES (70 AOS) ASMA HIPOTIROIDISMO (73 aos) ENFERMEDADES ACTUALES: ASMA MEDICACIN HABITUAL: SALBUTAMOL, COMPLEJO B, SULFATO FERROSO, GLIBENCLAMIDA. TRANSFUSIONES SANGUNEAS: NO INTERVENCIONES QUIRRGICAS: CESREA Y LIGADURA DE TROMPAS (38 AOS) HERNIA UMBILICAL ( 67 AOS) TRAUMATISMOS, LUGAR, DIAGNSTICO: NO HOSPITALIZACIONES PREVIAS: 1 ALERGIAS: NO FAMILIARES NIEGA ANTECEDENTES FAMILIARES DE DIABETES