ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS

Los eritrocitos sobreviven normalmente de 90 a 120 das en la sangre circulante. Hay varios procesos que pueden abreviar la supervivencia de los eritrocitos y producir anemia si la mdula sea no es capaz de reponer los eritrocitos que se destruyen prematuramente

 Este hipercatabolismo del glbulo rojo conduce a la hipoxia tisular y a la hiper regeneracin eritroblstica que busca compensar la destruccin. De sospecharse anemia hemoltica mediada inmunolgicamente, debe solicitarse prueba de Coombs, que es fundamentalmente til para deteccin de termo aglutininas. Segn el mecanismo de destruccin eritrocitaria ste lbt puede variar segn si la hemlisis es IV o EV. La signologa que deriva de ello se conoce como sndrome hemoltico.

Formas Eferocitocis

Causas Perdida de la membrana

Sindrome Esferocitosis hereditaria, anemia hemoltica autoinmunitaria Hemoglobinopatas: talasemias; hemoglobina S, C Procesos microangiopaticos, protesis iv Sndromes drepanocticos

DIANOCITOS

Aumento del cociente superficie/volumen de los eritrocitos Rotura traumatica de la memb.

Esquistocitos

Eritrocitos falciformes

Polimerizacin de la hemoglobina S

Acantocitos

Lpidos de la membrana anormales?

Hepatopatas graves (anemias con eritrocitos espiculados)

Enfermedad por crioaglutininas Hemoglobinas inestables, agresin oxidante

Eritrocitos aglutinados Cuerpos de Heinz

Presencia de anticuerpos IgM

Hemoglobina precipitada

CLASIFICACION
Intracorpusculares 1. Alteraciones intrnsecas del hemate Hereditarias a. Defectos enzimticos b. Hemoglobinopatas 2. Alteraciones de la membrana a. Esferocitosis hereditaria, etctera b. Hemoglobinuria paroxstica nocturna Adquiridas c. Anemia con eritrocitos espiculados Extracorpusculares 3. Factores extrnsecos a. Hiperesplenismo b. Por anticuerpos: hemlisis inmunitaria c. Hemlisis microangioptica d. Infecciones, toxinas, etctera

 Las pruebas de laboratorio se pueden emplear al principio para demostrar la existencia de hemlisis y, luego, para comprobar su causa. El aumento del nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de la hemlisis, ya que refleja la hiperplasia eritroide de la mdula sea; suele ser innecesaria la biopsia medular. Los reticulocitos se elevan tambin en los pacientes con hemorragia activa, en los que tienen mieloptisis y en los que se estn recuperando de una depresin de la eritropoyesis . Laforma de los eritrocitos puede aportar signos tanto de la propia hemlisis como de su causa; Aunque un frotis de sangre perifrica casi nunca permite descubrir datos verdaderamente patognomnicos, muchas veces proporciona pistas importantes para sospechar la presencia de hemlisis y para el diagnstico

SINDROME HEMOLTICO
Signos de hiperdestruccin clnicos Signos de hiper regeneracin clnicos

Sndrome anmico- ictericia Espleno y hepatomegalia Heces hipercoloreadas, orina oscura. Litiasis biliar (clculos pigmentados) lceras en piernas.

Febrculas Alteraciones seas por expansin medular Rx de crneo en cepillo Rasgos mongoloides por ensanchamiento facial ( fascie tpica).

SNDROME HEMOLTICO
LABORATORIO
Aumenta bilirrubina indirecta. Aumenta hemoglobinemia. Fe srico aumentado Haptoglobina disminuida(es el indice ms precz). LDH aumentada. Urobilingeno fecal aumentado. Urobilinuria aumentada Hemoglobinuria Hemosiderinuria VM del globulo aumentado Hemopexina disminuida Aumenta metem albumina.

LABORATORIO Reticulocitosis(aumento VCM). Hiperplasia eritroblstica medular. Deficiencia de folatos.

SINDROME HEMOLTICO
HEMLISIS INTAVASCULAR
El contenido del GR es entregado al plasma. La hemlisis intratravascular ocurre en todas las anemias extracorpusculares y en la hemoglobinuria paroxstica nocturna y en el dficit de G-SP.D. Suele darse en forma aguda con gran anemia, poca ictericia, sin esplenomegalia.

HEMLISIS EXTRAVASCULAR El contenido del GR es entregado al S.R.E. La hemlisis ocurre en todas las anemias corpusculares y las causadas por hiperesplenismo y termoglutininas Suelen presentar gran ictericia hepato y esplenomegalia.

SINDROME HEMOLTICO
Hemolisis intravascular Bilirrubina indirecta + Hemoglobinemia+++ Hierro srico Haptoglobina -- LDH +++ Hemoglobinuria +++ Hemolisis extravascular +++ + + + -+

ANEMIAS HEMOLTICAS CORPUSCULARES

deben a un efecto intrnseco del GR donde alteraciones metablicas o estructurales conducen a una falta de adaptabilidad para circular por los capilares y por lo tanto su hemlisis precoz. Mientras maduran, los eritrocitos van perdiendo su ncleo, los ribosomas y las mitocondrias y, por tanto, su capacidad para la sntesis de protenas y la fosforilacin oxidativa. El metabolismo intermediario de los El hemate tiene que obtener el ATP por la va de EmbdenMeyerhof para poder impulsar la bomba de cationes que mantiene el medio inico intraeritrocitario. Tambin se necesita energa en pequea cantidad para mantener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quiz para renovar los lpidos de lamembrana eritrocitaria. Aproximadamente un 10% de la glucosa que consumenloseritrocitos se metaboliza atravs de la va de la hexosamonofosfato Esta va protege a la hemoglobina y a la membrana de los oxidantes exgenos, entre ellos ciertos frmacos

Deficiencia de Glucosa 6- Fosfato deshidrogenasa.

Afecta a ms de 2 millones de personas en todo el mundo y su distribucin geogrfica coincide con las areas donde existe o existi el paludismo. Se transmite ligado al sexo(cromosoma x) por lo tanto es casi exclusiva de varones, preferentemente jvenes. La glucosa 6 fosfato dehidrogenasa es indispensable para mantener el glutation reducido ya que ste normalmente brinda proteccin al eritrocito, membranas y enzimas. Si el glutation se oxida no cumple dichas funciones.

 Aparece como sndrome hemoltico agudo, intravascular tras la exposicin a los siguientes desencadenantes: Infeccioes virales o bacterianas Frmacos:(sulfas, antipaldicos, nitrofuranos,Ac. Naldixico, etc.)

Agentes qumicos naftaleno, habas,(favismo).

Diagrama de un corte transversal de la membrana eritrocitaria. La espectrina, la actina, la tropomiosina, la aducina y la protena 4.1 forman una malla que lamina la superficie interna de la membrana. las glucoforinas (GPA y GPC) y la protena 3 (canal de transporte aninico) atraviesan la bicapa lipdica. Largas cadenas de polisacridos estn unidas de forma covalente a estas protenas de la superficie externa de la clula y tambin al glucolpido. La protena 4.1 se une a la GPC.

Vias metabolicas de lo eritrocitos

La va de Embden-Meyerhof (de la gluclisis) genera ATP que proporciona energa mantiene la membrana. La generacin de la forma reducida de dinucletido de nicotinamida adenina fosfato (NADPH)mantiene a la hemoglobina en estado reducido.

La va de la hexosa-monofosfato produce NADPH, que se emplea para reducir el glutatin, el cual protege al hemate de los agentes oxidantes.
La regulacin de las concentraciones de 2,3-bisfosfoglicerato es un determinante crtico de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno.

Los estados de dficitenzimticos son, por orden de prevalencia: deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G6PP) >>> piruvatocinasa > isomerasa de glucosa-6-fosfato > dficit raros de otras enzimas de la va. Los dficit enzimticos ms frecuentes aparecen rodeados por un valo.

Trastornos de la membrana de los eritrocitos

stos suelen descubrirse fcilmente por las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos observables en los frotis de sangre perifrica. Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria: esferocitosis hereditaria, la eliptocitosis hereditaria (incluida la piropoiquilocitosis hereditaria) y la estomatocitosis hereditaria.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Herencia autosmica dominante, incidencia 1:1000 Este proceso se caracteriza por la presencia de eritrocitos esfricos originados por un defecto molecular que afecta a una de las protenas del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria, y que determina la prdida de porciones de la membrana, y con ello un menor cociente superficie/volumen y, consecutivamente, esferocitosis. A veces el proceso se manifiesta al principio de la infancia, pero es frecuente que su diagnstico no se haga hasta la vida adulta.

Esferocitosis hereditaria. Se identifican eritrocitos pequeos, teidos intensamente, que han perdido su zona central plida (microesferocitos). Tambin se identifican microesferocitos en otras enfermedades hemoltica

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
rasgo autosmico dominante que afecta a uno de cada 4 000 o 5 000habitantes, En la mayora de los afectados esto se debe auna alteracin estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente delcitoesqueleto. En algunas familias, los individuos afectados tienen un dficit de la protena 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para estabilizar la unin de la espectrina con la actina del citoesqueleto.

- Muchos enfermos presentan slo hemlisis de poca monta, con anemia mnima o sin ella. - La destruccin eritrocitaria se produce ms bien en el bazo agrandado. La hemlisis se corrige por esplenectoma. - Los frotis de sangre indican la presencia de eritrocitos elongados u ovales (eliptocitos).

- El grado de hemlisis no guarda relacin con el porcentaje de ELIPTOCITOS.

PIROPOIQUILOSITOSIS HEREDITARIA
.Poco frecuente que tiene relacin con la eliptocitosis hereditaria, ya que existen casos de ambas anomalas en la misma familia. Se caracteriza por eritrocitos microcticos y de forma extraa que se rompen a temperaturas de 44 a 45C (mientras que los eritrocitos normales resisten hasta 49C). Se debe a un dficit de espectrina y a una alteracin del autoensamblaje de la espectrina. La hemlisis suele ser intensa. Se diagnostica en la niez y responde parcialmente a la esplenectoma.

ESTOMATOSITOSIS HEREDITARIA
se hereda por un mecanismo dominante autosmico. Hidrocitos: En algunos pacientes los glbulos rojos estn turgentes, con un exceso de iones y agua, disminuye la hemoglobina corpuscular media . notienen la protena de membrana eritrocitaria (estomatina). . Su vida se acorta. . Celulas en Diana: eritrocitos estn contrados, con un menor contenido de iones y agua, Casi todos los pacientes tienen esplenomegalia y anemia moderada. La esplenectoma disminuye el cuadro hemoltico, pero no lo corrige del todo

TRATAMIENTO
La esplenectoma es recomendable en personas con hemlisis moderada o grave. Con ella persisten el defecto eritrocitario y la forma de las clulas, pero cede la anemia. El riesgo operatorio es pequeo, particularmente si se hace por laparoscopia. L a supervivencia de los eritrocitos despus de esplenectoma es normal o casi normal; de no serlo, habra que buscar un bazo accesorio u otra entidad patolgica. Ante la posi-bilidad de que surjan clculos vesiculares y episodios de hipoplasia de mdula sea o crisis hemolticas, habr que realizar esplenectoma en sujetos sintomticos;

. no se har colecistectoma sin esplenectoma, porque pueden surgir clculos intrahepticos. . Ser mejor diferir la esplenectoma hasta que el nio cumpla cuatro aos, de ser posible, para llevar al mnimo el peligro de infecciones graves por microorganismos gram-positivos encapsulados. . Por lo menos unas dos semanas antes de la esplenectoma se aplicarn vacunas: antineumoccica, antimeningoc-cica y contra Haemophilus influenzae. En sujetos con hemlisis intensa habr que administrar con fines profilcticos 1 mg/da de cido flico.

 Como la hemlisis suele desaparecer espontneamente en los pacientes con dficit de G6PD de tipo A, no esnecesario aplicar ningn tratamiento especfico. La esplenectoma es beneficiosa en los pacientes de origen mediterrneo con hemlisis crnica. Rara vez est indicada la transfusin de sangre. Si el episodio hemolticoes grave y se acompaa de hemoglobinuria, es importante mantener una diuresis suficiente. Los accesos de hemlisis pueden evitarse si se sealan anticipadamente a los pacientes los riesgos que conlleva el uso de frmacos oxidantes y la ingestin de habas, adems de la necesidad de emprender tratamiento rpido de las infecciones. Otros defectos

Prueba de coombs
La prueba de Coombs directa se utiliza para detectar anticuerpos que ya se han fijado a la superficie de los glbulos rojos. Muchas enfermedades y frmacos (quinidina, metildopa y procainamida) pueden llevar a la produccin de estos anticuerpos. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glbulos rojos y causan anemia. Esta prueba algunas veces se lleva a cabo para diagnosticar la causa de anemia o ictericia. La prueba de Coombs indirecta busca anticuerpos circulantes libres contra una serie de glbulos rojos estandarizados. Esta prueba indirecta slo se usa rara vez para diagnosticar una afeccin mdica y, con ms frecuencia, se utiliza para determinar si una persona podra tener o no una reaccin a una transfusin de sangre.

Una prueba de Coombs directa anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actan contra sus glbulos rojos, lo cual puede deberse a: Anemia hemoltica autoinmunitaria sin otra causa Leucemia linfoctica crnica u otro trastorno linfoproliferativo Anemia hemoltica inducida por frmacos (muchos frmacos han sido asociados con esta complicacin) Eritroblastosis fetal (enfermedad hemoltica del recin nacido) Mononucleosis infecciosa Infeccin por micoplasma Sfilis Lupus eritematoso sistmico u otra afeccin reumatolgica Reaccin a transfusin como la ocasionada por unidades de sangre cotejadas de manera impropia Una prueba de Coombs indirecta anormal (positiva) significa que usted tiene anticuerpos que actuarn contra los glbulos rojos que el cuerpo asume como extraos. Esto puede sugerir la presencia de: Anemia hemoltica autoinmunitaria o inducida por frmacos Eritroblastosis fetal (enfermedad hemoltica) Incompatibilidad sangunea (cuando se utiliza en bancos de sangre.

Test de coombs directo

CASO CLNICO: ANEMIA HEMOLTICA SEVERA

ANEMIA HEMOLITICA SEVERA

CASO CLNICO
Nia de 3 aos de edad, con ascendencia espaola, derivada para asesoramiento teraputico por planteo diagnstico de talasemia mayor. Octava hija de un matrimonio no consanguneo, nacida a trmino por va vaginal, luego de un embarazo normal. No present anemia o ictericia durante el perodo perinatolgico. A partir del 6to mes de vida comenz con anemia con requerimiento transfusional mensual y exacerbaciones asociadas a procesos infecciosos. Al ingreso, el examen fsico revel palidez, ictericia y hepatoesplenomegalia. El laboratorio inicial constat la presencia de una anemia hemoltica con anisocitosis marcada, macrocitosis, punteado basfilo prominente y policromatofilia. La electroforesis de hemoglobina no evidenci bandas anmalas en la paciente y sus padres. La cuantificacin de hemoglobina A2 y hemoglobina fetal fue normal en los padres, por lo que se descart el diagnstico de talasemia mayor. Dicha cuantificacin, no se realiz en la paciente por haber recibido transfusin de glbulos rojos, treinta das antes de la consulta.

Las pruebas de inestabilidad (Carrel y Kay y termoestabilidad) y los cuerpos de Heinz fueron negativos. A la edad de 3 aos y 7 meses, y ante la persistencia de la anemia hemoltica grave y el requerimiento transfusional mensual, se realiz una esplenectoma laparoscpica, con la finalidad de disminuir o anular dicho requerimiento, y se logr una remisin parcial del cuadro hemoltico. A los ocho aos, la nia fue reevaluada sin haber recibido transfusiones en el ao previo al estudio. La nueva evaluacin hematolgica mostr la presencia de cuerpos de Heinz y pruebas de inestabilidad positivas. Ante estos hallazgos y con el planteo diagnstico de anemia hemoltica crnica secundaria a hemoglobina inestable, se procedi a realizar el estudio molecular de los genes alfa y beta.

La hemoglobina Hammersmith, segunda en frecuencia entre las hemoglobinas inestables, es una hemoglobina elctricamente silente (no hay banda anmala en la electroforesis de hemoglobinas). Las pruebas de inestabilidad (Carrel y Kay y termoestabilidad) y los cuerpos de Heinz son positivos, lo cual pone en evidencia la inestabilidad de la molcula de hemoglobina. Estas pruebas fueron inicialmente negativas en la paciente debido a la presencia del bazo y al hecho de haber sido previamente transfundida. La caracterizacin definitiva de esta hemoglobinopata depende del anlisis molecular correspondiente. Las hemoglobinas inestables son, en su gran mayora, el resultado de mutaciones espontneas. En la paciente estudiada, esta mutacin es de novo, dado que el estudio molecular realizado a los padres fue normal y la paternidad confirmada. Las hemoglobinas inestables pueden presentar alteracin de su afinidad por el oxgeno. En la paciente comunicada se observ el desplazamiento de la curva de disociacin de la hemoglobina hacia la derecha, lo que explicara la tolerancia a niveles bajos de hemoglobina.

Las complicaciones que pueden presentar los pacientes con hemoglobina Hammersmith son: exacerbacin de la anemia secundaria a infecciones o ingesta de frmacos oxidantes, eritroblastopenia secundaria a infeccin por parvovirus y/o litiasis vesicular. El tratamiento de estos pacientes requiere: la suplementacin con cido flico, la recomendacin de no ingerir frmacos oxidantes y los controles seriados de ecografa abdominal. La esplenectoma slo est indicada cuando existe alto requerimiento transfusional, a fin de reducirlo o anularlo. La hemoglobina Hammersmith, como toda hemoglobina inestable, debe ser sospechada en pacientes con anemia hemoltica crnica, con pruebas de Carrel y Kay y/o de termoestabilidad positivas y por la presencia de cuerpos de Heinz.

CUERPOS DE HEINZ

The end