Cncer Gstrico

Walther Taboada Taqua Gastroenterlogo

Epidemiologa
El cncer gstrico viene en descenso en pases desarrollados, pero en los pases en vas de desarrollo es una de las neoplasias ms prevalentes y mortales. En el mundo presenta una sobrevida global a cinco aos menor de 20%. La incidencia de cncer gstrico para hombres en Lima Metropolitana ocupa el segundo lugar despus del cncer de prstata y en mujeres ocupa el tercer lugar despus del cncer de mama y cuello uterino.

Etiologa
FACTORES DIETETICOS El consumo de dietas ricas en carbohidratos y tambin en relacin a ingesta de sal, as como consumo reducido de frutas y verduras. El consumo de pescado seco, ahumado, salsa de soya, alimentos encurtidos en vinagre, Es sugestivo el efecto benfico de alguna verduras como ajo y cebolla. Los nitratos dieteticos son potencialmente peligrosos ante la presencia de bacterias que producen reductasa de nitratos a nitritos, estas son sustancias productoras de nitrosaminas.

Etiologa
TABACO Un estudio conducido en China encontr que fumar por lo menos 20 cigarrillos por el da por ms de 17 aos dobl el riesgo de displasia.

Etiologa
FACTORES CITOGENTICOS Los ndices de proliferacin celular son de utilidad como factores pronsticos en carcinoma gstrico y podrn ser utilizados como predictores de respuesta al tratamiento. Existen mltiples estudios que analizan el valor pronstico de los ndices Los mtodos que se pueden utilizar para analizar la proliferacin celular son: contaje mittico, citometra de flujo, ndice de captacin de bromodeoxiuridina, anlisis de PCNA (Antgeno Nuclear de Proliferacin Celular), Ki-67, MIB-1.

Etiologa
LA APOPTOSIS Es una parte fundamental en la cintica celular normal para un adecuado equilibrio entre proliferacin y muerte celular. La prdida de apoptosis espontnea se ha correlacionado con un peor pronstico en el carcinoma gstrico. El proto-oncogen c-erb-2/neu es miembro de un grupo de molculas relacionadas con la apoptosis. Se trata de un gen de la familia tirosina kinasa que codifica una protena de 185 kilodalton lo que estimula la proliferacin celular.

Etiologa

La sobrexpresin de este gen se ha correlacionado con la variante intestinal, con la presencia de metstasis ganglionares y con la supervivencia. El mecanismo de accin de este gen se ha correlacionado con la regulacin del ciclo celular as como con diversos sistemas de proteasas (uPA, catepsina-D, MMP-2), que intervienen en el proceso de metstasis.

Etiologa
ANGIOGNESIS El proceso de angiognesis juega un papel importante en el desarrollo de la neoplasia por el aporte de nutrientes y por favorecer su capacidad metastsica. Se ha descrito adems que las clulas endoteliales tienen un efecto paracrino, ya que son capaces de secretar factores de crecimiento que estimulan a las clulas tumorales.

Etiologa

La cuantificacin de la densidad microvascular intratumoral o el anlisis de factores angiognicos como el VEGF (Vascular Endotelial Grow Factor) se han descrito como factores pronsticos en el carcinoma gstrico. VEGF se ha correlacionado adems con TGFb-1 (Transforming Growth Factor-b). Este factor interviene en la regulacin de componentes de matriz extracelular y enzimas de degradacin de membrana, lo cual incide en el proceso de metstasis.

Etiologa
GENES SUPRESORES El gen p53 localizado en el cromosoma 17, interviene en la reparacin del dao del DNA para lo que interrumpe el ciclo celular en el paso G1-S e induce a la clula a entrar en apoptosis. Las alteraciones en el gen p53 son la alteracin gentica ms frecuente en tumores humanos. En cncer de estmago aparece en el 35-50% de los pacientes y se correlaciona con invasin serosa, invasin linftica y un peor pronstico en supervivencia.

Etiologa

El gen nm23 es un gen supresor localizado en el cromosoma 17. La prdida de este gen se asocian a una mayor capacidad de metstasis y un peor pronstico.

Etiologa
INESTABILIDAD DE MICROSATLITES Es una manifestacin de un defecto en la reparacin del DNA. Aparece en el 15-38% de los pacientes con cncer de estmago. En algunos estudios se ha visto que intervienen en una fase precoz de la carcinognesis, pero sin encontrar su valor pronstico y en algunas series se asocia a factores de buen pronstico como la localizacin antral o el tipo intestinal.

Etiologa
PROTEASAS E INHIBIDORES DE PROTEASAS La invasin tumoral y las metstasis dependen de la destruccin de la matriz extracelular y de la membrana basal de los vasos, con el paso a la circulacin de las clulas tumorales. Los tumores con alto nivel proteoltico tienen ms capacidad invasiva. Uno de los sistemas proteolticos ms importantes es el activador del plasmingeno (uPA), que incluye una proteasa, el receptor de esta protena y el inhibidor del activador del plasmingeno (PAI).

Etiologa

El cncer gstrico tiene una sobreexpresin del sistema uPA. El inhibidor PAI-1 se ha considerado un factor pronstico independiente de supervivencia en algunas series. Se han descrito otras proteasas en cncer de estmago, como metaloprotenas, cathepsina D, tripsina, etc.

Etiologa
Helicobacter pylori En la poblacin japonesa, con un seguimiento de 7.8 aos, se observ que el 2.9% de los pacientes infectados con Helicobacter pylori desarrollaban cncer gstrico comparados con 0% en el grupo de los no infectados. La carcinognesis gstrica no puede ser slo explicada por la infeccin por el Helicobacter pylori. Existe una marcada variacin individual del resultado de la infeccin por esta bacteria en los pacientes. De los infectados por Helicobacter pylori, solo una minora desarrollan cncer gstrico (2-5%). La mayora desarrollan lesiones no neoplsicas.

Etiologa

El inicio de la carcinognesis se ha vinculado al estrs oxidativo generado por la sintasa del cido ntrico, que es producido por clulas inflamatorias en respuesta a la inflamacin. Estos compuestos son mutagnicos y pueden inducir anormalidades en el DNA de las clulas epiteliales, habindose encontrado en el citoplasma de clulas displsicas y carcinoma gstrico.

Etiologa

El Helicobacter pylori causa un incremento en la proliferacin celular y dao del DNA y reduce los potenciales factores protectores como la vitamina C en la secrecin gstrica. Existen cepas ms virulentas que producen una protena citotxica asociada al gen A (Cag A +). La infeccin con estas cepas se ha asociado con mayor dao epitelial y una mayor produccin de citoquinas pro-inflamatorias. Ms del 90% de las cepas de Helicobacter pylori en Lima Per son Cag A+, que se ha relacionado a incremento de riesgo a desarrollar inflamacin crnica y cncer gstrico.

Cncer gstrico difuso hereditario

Autosmico dominante. Est asociado a los cambios o mutaciones causadas por un gen llamado CDH1. lo que aumenta las posibilidades de cncer gstrico, NM mama y colorectal. El diagnostico se realiza basado en la combinacin de los hallazgos en la historia mdica del paciente y la familia y los resultados del estudio gentico. El estudio gentico para identificar el gen CDH1. Se ha encontrado que solo un 30% de las familias con cncer gstrico difuso hereditario tienen el gen.

Cncer gstrico difuso hereditario

Criterios de la historia mdica personal o familiar:

Por lo menos 2 casos de cncer de estmago en la familia, siendo uno de ellos cncer gstrico difuso y diagnosticado antes de los 50 aos de edad. Por lo menos 3 casos de cncer de estmago en la familia a cualquier edad, siendo uno de ellos cncer gstrico difuso. Una persona diagnosticada con cncer gstrico difuso antes de los 45 aos de edad. Una persona diagnosticada con cncer gstrico difuso y otro miembro de la familia diagnosticado con cncer de seno lobular. Una persona diagnosticada con cncer gstrico difuso y otro miembro de la familia diagnosticado adenocarcinoma del colon con clulas en anillo de sello.

Factores de riesgo
Definitivos y vigilancia sugerida

Displasia de alto grado Poliposis adenomatosa familiar Adenomas Esfago de Barrett Metaplasia intestinal Gastritis crnica atrfica Infeccin por H. pylori Cncer colorectal hereditario sin poliposis
Post-gastrectoma Anemia perniciosa

Definitivos

Probables

Factores de riesgo
Posibles

Enfermedad de Menetrier Hamartomas Bajo nivel socio econmico Tabaquismo Ingestin elevada de alimentos salados, ahumados Ingestin elevada de alimentos mal conservados Baja ingestin de frutas y vegetales, ingestin elevada de alcohol

Cuestionables

Plipos hiperplsicos Plipos de glndulas fndicas Ulceras gstricas benignas

Sintomatologa
CNCER GSTRICO TEMPRANO

CNCER GSTRICO AVANZADO

80% 10% 8% 8% 5% 2% <2% <2% <1%

Asintomtico o silencioso Sintomatologa ulcerosa Nauseas o vmitos Anorexia Saciedad temprana Dolor abdominal Hemorragia digestiva Perdida de peso Disfagia

Perdida de peso Dolor abdominal Nauseas o vmitos Anorexia Disfagia Hemorragia digestiva Saciedad temprana Sintomatologa ulcerosa Masa o plenitud abdominal Asintomtico o silente

60% 50% 30% 30% 25% 20% 20% 20% 5% <5%

Signos

El examen fsico en cncer gstrico puede revelar la presencia de sangre oculta en heces, masa gstrica palpable, hepatomegalia, ascitis, adenopata supraclavicular izquierda (ndulo de Virchow), adenopata axilar anterior izquierda (ndulo de Irish), ndulos umbilicales (ndulo de hermana Mary Joseph), masa perirectal (espacio de Blumer), o masa en ovario (tumor de Krukenberg). Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia ferropnica. Alteraciones en el perfil heptico puede sugerir metstasis heptica.

Sistemas de clasificacin

De acuerdo con LAUREN se pueden distinguir dos tipos.

El tipo intestinal corresponde a tumores que se asemejan al cncer de colon y en los que las clulas malignas se disponen formando estructuras glandulares, con clulas de aspecto intestinal que mantienen en muchos casos el borde en cepillo o la secrecin de mucina. El tipo difuso corresponde a tumores con prdida completa de la estructura glandular y en los cuales las clulas neoplsicas aparecen aisladas o formando pequeos grupos. Las clulas en anillo de sello son tpicas del tipo difuso. El 10-20% de los tumores no pueden clasificarse en estos grupos, denominndoselos entonces indiferenciados.

Sistemas de clasificacin

Posteriormente, MING propuso una modificacin de esta clasificacin, dividiendo los adenocarcinomas gstricos en los tipos expansivo e infiltrante, que se corresponderan aproximadamente con los tipos intestinal y difuso de Lauren. Otras clasificaciones que hacen referencia al grado de diferenciacin celular (bien diferenciado, moderadamente diferenciado, poco diferenciado) o a diversas caractersticas celulares o extracelulares (papilar, coloide, medular, clulas en anillo de sello).

Clasificacin
CNCER GSTRICO PRECOZ.

Se define como el adenocarcinoma gstrico que afecta la mucosa y/o la submucosa sin sobrepasarla, no toma muscularis mucosae.

Clasificacin
CNCER GSTRICO AVANZADO

BI

Lesin cancerosa que toma muscularis mucosae hasta serosa. Existe la clasificacin de BORRMANN,que que distingue cuatro tipos:

B II

B III

B IV

Diagnstico Radiolgico

Diagnstico Radiolgico

Diagnstico Radiolgico

Diagnstico Endoscpico

EARLY CA TIPO I PROTRUIDO

Diagnstico Endoscpico

EARLY CA TIPO II a SUPERFICIAL ELEVADO

Diagnstico Endoscpico

EARLY CA TIPO II c SUPERFICIAL DEPRIMIDO

Diagnstico Endoscpico

EARLY CA TIPO III ULCERADO

Diagnstico Endoscpico

BORRMANN I POLIPOIDEA PROLIFERATIVA

Diagnstico Endoscpico

BORRMANN II ULCERADA

Diagnstico Endoscpico

BORRMANN III ULCERADA PROLIFERATIVA

Diagnstico Endoscpico

BORRMANN IV LINITIS O INFILTRATIVA

Diagnstico
MARCADORES TUMORALES:

No hay marcadores tumorales para el cncer gstrico con la suficiente sensibilidad o especificidad para permitir una diagnstico temprano del cncer.

Tratamiento quirrgico
Es la principal modalidad de tratamiento en el cncer gstrico. Diseccin ganglionar. Por muchos aos se ha discutido la extensin de la reseccin ganglionar (limitada o extendida) en casos potencialmente curables, pero no existe evidencia concluyente sobre la mayor efectividad en trminos de sobrevida o mayor seguridad de un tipo de diseccin sobre el otro.la diseccin extendida podra mejorar la sobrevida a 5 aos en los tumores con infiltracin serosa. Gastrectoma total o parcial para lesiones del antro. Esplenectoma y pancreatectoma parcial. Ambas tcnicas se asocian a mayor mortalidad sin mejora en la sobrevida.

Tratamiento quirrgico
Ciruga

paliativa. En casos seleccionados de cncer gstrico avanzado (metstasis a distancia, metstasis peritoneales, metstasis de ganglios N4), la ciruga paliativa, definida como aquella que deja el tumor en el paciente o realiza remocin incompleta de ste, podra mejorar discretamente la sobrevida (3 meses) y la calidad de vida de los pacientes. Mucosectoma endoscpica: Series de casos en Japn han descrito remisin del cncer en cerca del 85% de los pacientes tratados (cnceres precoces o superficiales de un tamao no mayor a 20 mm).

Quimioterapia
Quimioterapia

neoadyuvante. En pacientes con tumores gstricos y de la unin esfagogstrica operables, en que se compar el rgimen EFC (epirubicina, cisplatino y 5fluoruracilo en el pre y postoperatorio) contra ciruga sola, demostr mejor sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 aos (36% vs 23%), sin compromiso de la morbimortalidad operatoria. El anlisis de subgrupos no demostr variacin del efecto de la quimioterapa segn el sitio primario del tumor, edad, ni estado sintomtico del paciente.

Quimioterapia

Quimioterapia intraperitoneal: Puede asociarse a mayores tasas de complicaciones. Quimioterapia en cncer avanzado:

Diversas combinaciones de drogas han mostrado pequeos beneficios, con un 30%-50% de tasa de respuesta, y aumento de 3 hasta 6 meses de sobrevida. Los tratamientos combinados resultan superiores a la monoterapia. Ocurre lo mismo con los tratamientos a base de tres drogas respecto de los de 2 drogas, aunque a expensas de una mayor toxicidad.

Radioterapia

Radioterapia: No se ha demostrado que sea efectiva.

Criterios de Operabilidad a) Estudio de diseminacin preoperatorio que no demuestre metstasis a distancia. b) Resecciones no curativas, paliativas en pacientes en que no se pueda efectuar una reseccin completa: sangrado, perforacin y retencin gstrica. Criterios de inoperabilidad (en pacientes electivos) a) Rechazo de la ciruga por el paciente y /o familiar(es) a cargo. b) Enfermedad grave concomitante que contraindique la ciruga. c) Existencia de metstasis hepticas, peritoneales o a mayor distancia.

Criterios de irresecabilidad a) Adherencias tumorales firmes a grandes vasos y estructuras anatmicas vecinas irresecables. b) Adenopatas metastsicas de ubicacin retropancretica, mesentrica o lumboarticas c) Metstasis peritoneales supra e inframesoclicas o carcinomatosis peritoneal. d) Tumor de Krukemberg.

Indicaciones de gastrectoma subtotal a) Cncer incipiente: Antral, medio o superior (margen proximal libre de al menos 2 cm). b) Cncer avanzado: Antral de crecimiento lento, Borman I a III localizado (margen proximal de 5 cm). c) En todos los casos se debe efectuar biopsia de los bordes de reseccin. d) Preferentemente, reconstitucin con gastroyeyuno anastomosis en Y de Roux.

Indicaciones de gastrectoma total a) Cncer incipiente alto o multifocal. b) Cncer avanzado: que no permita un margen libre de 5 cm entre borde superior y cardias. Indicaciones para reseccin endoscpica a) Lesin elevada o plana no superior a 20 mm en su dimetro mximo. b) Lesin deprimida no superior a 10 mm. c) Sin cicatriz ulcerosa activa. d) Adenocarcinoma bien diferenciado. e) En casos seleccionados se pueden utilizar otras tcnicas de ablacin endoscpica.