Enfermedad Vascular Hipertensivahaaa

Enfermedad vascular hipertensiva
EPIDEMIOLOGA.
Explica el 6% de los fallecimientos a nivel mundial. Aumenta en los dos primeros decenios de vida. Es mayor en hombres que en mujeres en la edad adulta. Es mayor en mujeres que en hombres en adultos mayores. La TAS disminuye en hombres despus de los 55 aos.
Kotchn TA. Enfermedad vascular hipertensiva. Tomado de Harrison, principios de medicina interna. 17 ed. McGrawHill. 2009, pgs. 1549-1562
Prevalencia: 28.7% de los adultos estadounidenses (54.8 millones de personas). 33.5% en sujetos de raza negra. 28.9% de raza blanca. 20.7% de los mexicanoestaounidenses. 65.4% de personas mayores de 60 aos. 60% de los sujetos tienen exceso ponderal mayor de 20%.
Factores de riesgo. Ingesta de NaCl en alimentos. Ingesta baja de calcio y potasio. Alcohol. Estrs psicosocial. Niveles bajos de actividad fsica. Antecedentes heredofamiliares: 1535% probabilidad.
MECANISMOS DE LA HIPERTENSIN.
Volumen intravascular.
El sodio es el elemento principal que rige el volumen de lquido extracelular. Si la ingestin de NaCl rebasa la capacidad del rin para excretar Na, en el comienzo el volumen intravascular se expande y aumenta el gasto cardaco.
Natriuresis tensional: conforme aumenta la presin arterial en respuesta al NaCl, se incrementa la excrecin de este mineral por la orina para mantener el balance. Trastornos natriopnicos: prdida de sodio que se acompaan de bajos niveles de presin arterial (i.e. insuficiencia renal terminal).
Sistema nervioso autnomo.

Catecolaminas: Noradrenalina. Adrenalina. Dopamina. Receptores: Alfa 1 y 2. Beta 1 y 2.
Receptor
Alfa 1
Alfa 2 Beta 1
Localizacin Clulas postsinpticas en msculo de fibra lisa (vasoconstriccin) Membranas postsinptica de terminaciones posganglionares Miocardio Rin Clulas postsinpticas en msculo de fibra lisa (vasodilatacin)
Beta 2
Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden afectar el nmero de receptores en tejidos. El bloqueo crnico de los receptores causa plusregulacin. La interrupcin del bloqueo provoca hipersensibilidad temporal.
La activacin de los barorreceptores se modula con la presin arterial.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Mecanismos vasculares.
Radio y distensabilidad arterial modifican la presin arterial. Elasticidad vascular. Remodelacin: Hipertrfica. Eutrfica. Transporte de iones. Funciones endoteliales.
CONSECUENCIAS PATOLGICAS DE LA HIPERTENSIN.

Constituye un factor independiente que predispone a:
Ateroesclerosis. Insuficiencia cardaca. Arteriopata coronaria. Accidente vascular cerebral. Nefropatas. Arteriopatas perifricas.
CORAZN.
Alteraciones estructurales y funcionales. Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Disfuncin diastlica. ICC. Diagnstico. ECG. Ecocardiograma. Ecocardiograma.
Anormalidades del flujo de sangre por ataque ateroesclertico a coronarias. Enfermedad microvascular en arterias coronarias. Arritmias.
Angiografa por radionclidos. Cateterismo cardaco.
ENCFALO.
Causa 85% de riesgo de isquemia y hemorragia (intracerebral o subaracnoidea).
Deficiencias en esfera cognitiva. Demencia senil. Sndrome de hipertensin maligna: encefalopata. Cefalea intensa. Nasea. Vmito en proyectil. Signos neurolgicos focales. Alteraciones en el estado psquico. Complicaciones: coma, convulsiones, muerte en plazo de horas.
RIONES.
Hipertensin Lesin glomerular Glomeruloesclerosis Isquemia y atrofia de tbulos renales
Insuficiencia renal
El peligro guarda relacin con la presin sistlica, ms que la diastlica. Varones de raza negra ms expuestos que raza blanca. Marcadores tempranos de dao renal: Microalbuminuria (razn albmina/creatinina en orina sin horario fijo, 30-300mg/g) Macroalbuminuria (razn albmina/creatinina en orina sin horario fijo, >300mg/g).
ARTERIAS PERIFRICAS. Asintomticos. Claudicacin intermitente. Dolor sordo en pantorrillas o glteos, durante la marcha que cede con el reposo. ndice tarsohumeral <0.90.
DEFINICIN DE LA HIPERTENSIN.
Es el nivel de presin arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la morbilidad y mortalidad de origen tensional.
En nios y adolescentes: >percentila 90: prehipertensin. >percentila 95: hipertensin.
Sujeto despierto: >130/85 . Sujeto dormitando: >120/80 Presiones nocturnas: 10-20% menores que en el da. La TA es mayor en las primeras horas de la maana , poco despus de despertarse. El infarto de miocardio y el ataque vascular cerebral son frecuentes en las primeras horas de la maana.
TRASTORNOS CLNICOS DE LA HIPERTENSIN.

80-95% de los casos son por hipertensin esencial o primaria. 5-20% es por causas secundarias.
HIPERTENSIN ESENCIAL. Probable interaccin entre factores ambientales y genticos. Aumenta su prevalencia con el envejecimiento. Probable actividad de renina plasmtica aumentada (10-15% de sujetos). Probable estado de vasoconstriccin.
SNDROME METABLICO.
Coexistencia de resistencia a la insulina, hipertensin y dislipidemia. Antecedente de pariente de primer grado afectado. Valoracin de enfermedad cardiovascular necesaria.
ENFERMEDADES DEL PARNQUIMA RENAL.
80% de pacientes con insuficiencia renal crnica padecen hipertensin. Afecta ms en enfermedades glomerulares que en intersticiales. Objetivos: Controlar la presin arterial. Retardar la evolucin de la disfuncin renal.
Hipertensin renovascular.
Surge por la obstruccin de una arteria renal; depende de la accin renina-angiotensina. Expuestos: Adultos mayores ateroesclerticos. Displasia fibromuscular de la arteria renal.
Displasia fibromuscular:
Predileccin por mujeres de raza blanca. Mujeres 8:1 varones. Bilateral. Afecta regin distal areteria renal.
Clnica:
Signos de enfermedad vascular ateroesclertica. Hipertensin grave o refractaria. Prdida de control de la hipertensin. Comienzo de hipertensin moderadamente intensa. Deterioro inexplicable de la funcin renal o por IECA.
Soplo abdominal o en flanco.
Imagen Gammagrama con radionclido
Ecografa Doppler
Datos obtenidos <40% de captacin por el rin afectado Retraso en la captacin en rin afectado Eliminacin tarda en el rin afectado Estimaciones de la velocidad de flujo sanguneo renal Observacin grfica de las arterias renales Observacin de vasos colaterales
Angiografa-RMN con medio de contraste (gadolinio)|
ALDOSTERONISMO PRIMARIO.
Paciente de 30-59 aos de edad. Hipertensin leve a moderada. Hipertensin refractaria. Puede acompaar a intolerancia a la glucosa.
Prevalencia <2-15% de sujetos hipertensos.
Clnica:
Asintomticos. Poliuria. Polidipsia. Parestesias. Debilidad Muscular. Alcalosis hipopotasmica.
Tamizaje:
Potasio srico. Razn aldosterona plasmtica/actividad de renina en plasma: >30:1. >555pm/L (>20 ng/ml).
Imagen:
TAC/RMN de suprarrenales: Tumores desde 0.3cm. Gammagrama suprarrenal, despus de supresin con dexametasona.
Tratamiento:
Ciruga (adenoma). Diurticos , para eliminar hiperpotasemia transitoria posquirrgica. Antagonistas de aldosterona (hiperplasia suprarrenal bilateral). Fludrocortisona. Glucocorticoides (hiperaldosterismo remediable con glucocorticoides).
Sndrome de Cushing.
Hay HTA en 70-85% de estos pacientes. Descartar uso de glucocorticoides exgenos. Medicin de cortisol libre en orina (24 horas). Prueba nocturna de supresin con dexametasona. Tratamiento acorde con la causa.
Feocromocitoma.
Causan 0.05% de casos de HTA. 20% son de ndole familiar. Se heredan de manera autosmica dominante. MEN tipos 2 y 2B.
Tratamiento quirrgico.
Apnea hpnica obstructiva.

70% de los obesos la padecen. 50% de los sujetos padecen HTA. Diagnstico: polisomnografa. Tratamiento: CPAP.
Enfermedades de tiroides. Acromegalia. Hipercalcemia. Frmacos.
Coartacin de aorta.
Es la causa cardiovascular ms frecuente de HTA. Incidencia 1-8/1,000 nacidos vivos. 35% de sujetos con sndrome de Turner. Clnica: Disminucin y retraso de pulsos femorales. Diferencia de presin entre presin sistlica de brazo derecho y extremidedes plvicas. Soplo sistlico soplante en zona interescapular posterior izquierda. Diagnstico: Rx de trax y ecocardiograma transesofgico. Tratamiento: Reparacin quirpurgica o angioplasta con baln.
ESTUDIO DEL PACIENTE.

Interrogatorio: 1.Anamnesis. 2.Exploracin fsica. 3.Identificar factores de riesgo cardiovasculares. 4.Buscar causas secundarias de HTA. 5.Valorar el modo de vida del paciente. 6.Identificar posibilidades de intervenciones.
Medicin de la presin arterial.

1. El sujeto debe estar sentado y tranquilo durante 5 minutos en un sitio quieto y aislado con temperatura ambiental cmoda. 2. El centro del esfigmomanmetro debe estar a nivel del corazn y la anchura del manguito debe equivaler a 40% de la circunferencia del brazo. La presin sistlica es el primero de dos ruidos de Korotkoff regulares de golpeteo. La presin diastlica es el punto en que se percibe el ltimo ruido de Korotkoff.
Exploracin fsica.
1. Complexin, peso y talla. 2. Medicin de TA en ambos brazos, en decbito, de pie y sentado. 3. Frecuencia cardaca. 4. Agrandamiento de glndula tiroides. 5. Fondo de ojo. 6. Auscultacin cardaca. 7. Palpacin abdominal. 8. Examen neurolgico.
Mtodos de laboratorio.
TRATAMIENTO.
Farmacoterapia.
Se recomienda en TA 140/90 mm Hg. Disminuir la Ta 10-12/5-6 mm Hg disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral en 35-40% y de ICC en 12-16%. Individualizar el tratamiento.
Diurticos. Se usan en dosis pequeas, como primera lnea, solos o combinados con otros antihipertensivos.
Bloqueadores del sistema renina-angiotensina.
Pueden utilizarse solos o combinados con diurticos, antagonistas de calcio y alfa-bloqueadores.

El 15% de los sujetos padecen tos seca. El 1%, angioedema; sujetos asiticos y afroestadounidenses. La hiperpotasemia es una reaccin adversa ocasional.
Antagonistas de aldosterona.
Espirinolactona: Se puede usar solo o combinado con tiazdicos. Es til en hipertensin esencial hiporreninmica, hipertensin resistente y aldosteronismo primario. Reacciones adversas: Ginecomastia. Impotencia. Anormalidades menstruales.
Eplerona: No causa estas reacciones adversas.
Neuropata autonmica.
Somnolencia, xerostoma, hipertensin de rebote.
Efectos adversos: hiperemeia facial, cefalea y edema.
No son usados de primera lnea. Son ms eficaces junto con diurticos y beta-bloqueadores. Hidralazina: sndrome similar al lupus. Minoxidilo: hipertricosis, derrame pericrdico.
Comparacin entre hipertensivos.

Jvenes reaccionan mejor a beta-bloqueadores e IECAs. Mayores de 50 aos reaccionan mejor a diurticos y calcio antagonistas. Hipertensin hiperreninmica: IECAs/ARA II. Hipertensin hiporreninmica: IECAs/ARA II con diurtico. IECAs: Disminuyen la proteinuria y retardan la progresin de insuficiencia renal en nefrpatas diabticos y no diabticos. Disminuye riesgo de muerte de ICC.
Objetivos de la terapia antihipertensora en la presin arterial.

Objetivo general : <135-140/80-85 mm Hg. <130/85 mm Hg en diabticos, personas con ICC, nefropatas crnicas y otros factores de riesgo cardiovascular. Hipertensin resistente: Sujetos con TA >140/90 mm Hg a pesar de recibir tres o ms antihipertensores en combinacin razonable y dosis completas. Etiologa: seudorresistencia, falta de cumplimiento del tratamiento, causas identificables de HTA, y el uso de diversos frmacos.
Urgencias hipertensivas.
Evitar la disminucin inmediata de la presin arterial. Diferenciar entre urgencia y crisis hipertensiva. Crisis hipertensiva: elevacin abrupta y sustancial de la presin arterial que amenaza la vida o ciertas funciones. TAD >120 mm Hg. Urgencia hipertensiva: Dao a rgano blanco progresivo (SNC, cardiovascular, renal, retina). El grado de dao rige la rapidez con que debe disminuirse la TA.
Hipertensin maligna.
Es un sndrome que incluye el incremento repentino de la TA en un sujeto con hipertensin primaria o que depende del comienzo repentino del alza lesional en una persona que era normotensa. Histopatologa: vasculitis necrosante difusa, trombos arteriales y depsito de fibrina en paredes de arteriolas. Necrosis fibrinoide. Clnica: Retinopata progresiva, deterioro de la funcin renal con proteinuria, anemia hemoltica microangioptica y encefalopata.
Tratamiento:
Disminuir la TA a cifras que no excedan 25% en trmino de minutos a 2 horas, o que la presin quede en lmites de 160/100-110 mm Hg. Nitroprusiato de sodio i.v. Encefalopata por HTA: labetalol y nicardipina.

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