Mauricio Jafet Zamora Caldern

Representa la correlacin patolgica de un grupo de sndromes clnicos que presentan atrofia circunscrita de los lbulos prefrontales y temporales anteriores Sndromes diferentes relacionados con afasia, alteraciones de conducta, sndrome rigido-acintico- aprxico

 1892- Pick describe sintomatologa en una serie de casos que separaban las atrofias focales de lo que inicialmente se llamaba atrofia senil Posteriormente se restringi el uso de Enfermedad de pick nicamente a los casos en los que hubiera hallazgo de cuerpos de Pick

 Sin embargo se comenzaron a encontrar pacientes con degeneracin frontal y cambios de la personalidad y conducta pero que raramente tenan cuerpos de Pick Durante los ltimos aos se han utilizado diferentes nomenclaturas Taxonoma confusa y controversial

Gliosis subcortical progresiva Demencia del lbulo frontal no tipo Alzheimer Afasia Progresiva Primaria Demencia Semntica Enfermedad de Pick Demencia Frontotemporal sin cuerpos de Pick Demencia Frontotemporal

 Tipo de degeneraciones frontotemporales Inclusiones neuronales de tau + con predominio de 3R tau en la fraccin insoluble de tau
Enfermedad de Pick Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17 Otras degeneraciones frontotemporales no identificadas

Inclusiones neuronales de tau + con predominio de 4R tau en la fraccin insoluble de tau

Degeneracin cortico-basal Parlisis supranuclear progresiva Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17 Otras degeneraciones frontotemporales no identificadas

McKhan GM. Clnical and Pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal dementia and Picks Discease. Arch Neurol. 2001; 58 1803-1809

 Inclusiones neuronales tau + con predominio de 3R y 4R tau en la fraccin insoluble de tau

Demencia con ovillos neurofibrilares Demencia frontotemporal con parkinsonismo ligado al cromosoma 17 Otras degeneraciones frontotemporales no identificada

Ausencia de inclusiones neuronales tau + o ubiquitina + y ausencia de tau insoluble

Degeneracin frontotemporal lobular o demencia sin histologa especfica Otras degeneraciones frontotemporales no identificadas

Inclusiones neuronales ubiquitina +, tau -. Y ausencia de tau insoluble, con o sin enfermedad de motoneurona
Degeneracin frontotemporal lobular con enfermedad de motoneurona Degeneracin frontotemporal lobular sin enfermedad de motoneurona pero con inclusiones tipo enfermedad de motoneurona. Otras degeneraciones frontotemporales no identificadas. McKhan GM. Clnical and Pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on
Frontotemporal dementia and Picks Discease. Arch Neurol. 2001; 58 1803-1809

 En historia familiar de demencia 50% de herencia autosmica dominante Genes asociados a degeneracin frontotemporal Cromosoma 3p Cromosoma 9p Cromosoma 17q -Mutaciones en el PGRN (progranulina) y MAPPT (protena tau asociada a microtbulos), ambos en 17q21 MAPT tau + PGRN ubiquitina y TDP43 +

 50% Prdida de las neuronas largas corticales y macrovacuolas del neuropilo. Gliosis mnima. Sistema lmbico y estriado afectado levemente. Grados variables de ubiquitina +. Componente principal de inclusiones es TDP43 (TAR DNA binding protein 43)

 50% Tau +. Prdida de Neuronas corticales con gliosis asociada con mnima vacuolizacin. Sistema lmbico y ncleo estriado con degeneracin prominente. Neuronas tau + balonadas y raramente inclusiones esfricas (cuerpos de Pick). Cuerpos de Pick con isoformas de tau con 3 repeticiones (3R-tau). Se superponen con la DCB y las inclusiones compuestas por 4R-tau

 Se recomienda utilizar el trmino demencia frontotemporal como el trmino que engloba los sndromes clnicos y las bases biolgicas Dos presentaciones clnicas: Con alteraciones del comportamiento (variante conductual)

Con alteraciones del lenguaje (variante lingstica)

 Desarrollo de alteracin del comportamiento o cognitivo manifestado bien por:

Cambios de personalidad precoces y progresivos caracterizados por problemas en controlar el comportamiento, lo que provoca respuestas o actividades inapropiadas o Cambios en el lenguaje precoces y progresivos caracterizados por problemas con la expresin del lenguaje o dificultad grave para la nominacin y problemas con el significado de las palabras

Los dficits en los apartados 1 y 1b causan deterioro significativo en el funcionamiento social u ocupacional y suponen un deterioro significativo del nivel previo de funcionamiento El curso se caracteriza por un comienzo gradual y un continuo deterioro funcional Los dficits citados en 1 y 1b no son debidos a otros trastornos del SNC (p. ej. Enfermedad cerebrovascular), patologa sistmica o abuso de sustancias. Los dficits no ocurren solamente en el curso de un delirium El trastorno no puede ser justificado por un diagnstico psiquitrico.
McKhan GM. Clnical and Pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group on Frontotemporal dementia and Picks Discease. Arch Neurol. 2001; 58 1803-1809

 Grupo ms frecuente Se desarrolla precozmente entre los 55-65 aos y raramente aparece despus de los 75 aos Trastornos de la conducta y cambios de personalidad Apata o desinters Falta de insight Desinhibicin

 Comportamiento inapropiado e impulsivo Cambios en la libido y comportamiento sexual inapropiado Falta de juicio para las finanzas e incluso comportamientos autodestructivos Comportamientos repetitivos y compulsivos Alteraciones en la conducta alimentaria con tendencia a la hiperorexia o a comer un solo tipo de comida aumento de peso Descuido de autocuidado e higiene personal Prdida de los lazos afectivos con ausencia de empata hacia los allegados y alteracin del control emocional.

 Rigidez mental e inflexibilidad en la aproximacin a los problemas Distractibilidad Puede haber vagabundeo, hiperactividad, irritabilidad, verborrea e ideas de grandeza Anosognosia es generalizada y aparece desde el inicio del cuadro Pueden tener problemas de memoria, pero no constituye su sntoma principal e inicialmente pueden desempear con normalidad sus actividades de la vida diaria. Orientacin y memoria episdica se encuentran baste conservadas Lenguaje no est afectado en un inicio de la enfermedad aunque conducir a un deterioro progresivo

 Trastorno afsico lentamente progresivo que comienza antes de los 65 aos Inicialmente anomia, dificultad para encontrar la palabra adecuada en la conversacin o para nombrar objetos que se le muestran, posteriormente dficit en la fluidez verbal (articulacin, flujo de palabras y numero de palabras por frase) Logopenia Lenguaje anormal, vacilante, con frases breves y errores fonolgicos y sintcticos, con alteraciones en el orden de las palabras, uso inapropiado de tiempos verbales, gnero gramatical, proposiciones y conjunciones.

Comprensin preservada Escritura en gran parte preservada Memoria y funciones visoespaciales son normales Alteraciones conducen al mutismo No presentan t. de la conducta tpicos de la DFT La alteracin del lenguaje se puede prolongar durante largos periodos En estadios avanzados suelen surgir alteraciones del comportamiento, alteraciones motoras y prdida de memoria.

Frontal-Orbital

Dorsolateral y medial frontal Atpico -apatico -falta de espontaneidad -falta de voluntad -despreocupacin

Estriado y corteza frontal y temporal Estereotpico -rigidez mental y perseverancia -compulsiones -comportamientos ritualistaas

Desinhibicin -Tono bromista y despreocupado -Alteraciones de la conducta social e interpersonal

 Forma de afasia fluente diferente de la entidad previa no fluente Variable temporal de la DFT Se pierde el significado de las palabras, pero la fluencia permanece intacta y son capaces de mantener una conversacin (con circunloquios, repeticin de palabras) Marcada dificultad en la nominacin y comprensin de nombres sencillos Incapacidad para nombrar objetos y dar descripcin detallada del objeto
Snowden JS. Semantic Dementia, a form of circumscribed cerebral atrophy

 La comprensin de las frases es mejor que la de las palabras aisladas Capacidad de repetir frases est conservada Agnosia visual Prdida de conocimiento de las propiedades de los objetos Dislexia cuando leen Progresa a afasia no fluente e incluso mutismo Presenta algunas caractersticas frontales como perseveracin o falta de flexibilidad

 Es clnico al igual que en otras demencias Pruebas complementarias: Anlisis de sangre: incluyen vitamina B12, cido Flico, hormonas tiroideas LCR: Excluir otras causas de demencia. Protena tau fosforilada puede estar elevada o normal. Los niveles totales de tau son normales/bajos. EEG: no hay hallazgos significativos

Diagnsti co

Comportamiento

Afecto

Apata

Delirios

Compulsiones

Alimentaci n

Enfermedad de Alzheimer

Correcto Socialmente

Normal

Leve

Simple

Leve

Prdida de Peso

Demencia Frontotemporal

Desinhibici n temprana

Remoto, bizarro

Severo

Bizarro

Severo

Aumento de peso

Siri Benaglio, Brief neuropsychological asesment for differential diagnosis between frontotemporal demetnia an Alzheimers Discease. Eur J Neurol 2001.

Diagnstico

Dibujo

Memoria

Ejecucin

Generacin

Anomia

Enfermeda d de Alzheimer Demencia Frontotemp oral

Disminuida

Disminuida

Disminuida
Disminuida Gravement e

Disminuida
Disminuida Gravement e

Lxica

Mejora

Variable

Semntica

Siri Benaglio, Brief neuropsychological asesment for differential diagnosis between frontotemporal demetnia an Alzheimers Discease. Eur J Neurol 2001.

Diagnstico

Placas

Ovillos Neurofibrilare s

Gliosis

Genes Anormales

Neuroqumi ca

Enfermedad de Alzheimer

Si

Si

Proporcional a la prdida neuronal

Proteina precursora de amiloide, presenilina 1 y2 Apoprotena E4 Mutaciones Tau

Presinaptico colinrgico y serotoninrgi co

Postsinptico Fuera de colinrgico, Demencia No (excepto proporcin presinaptico Frontotempor No por taupata con respecto y al familiar) a la prdida postsinptico Siri Benaglio, Brief neuropsychological asesment for differential diagnosis between frontotemporal neuronal serotoninrgi demetnia an Alzheimers Discease. Eur J Neurol 2001. co

RMN

-atrofia en los lbulos frontales (simtrica o asimtrica). -Ventrculos aumentados de tamao y el ncleo caudado puede ser atrfico -Atrofia severa asimtrica de las amgdalas -Lbulo occipital no suele encontrarse afectado pero puede haber atrofia parietal y alteracin del metabolismo APNF DFT DS - atrofia perisilviana -atrofia bifrontal izquierda u atrofia frontal -con atrofia predominante bilateral izquierda del lbulo temporal izquierda con anterior - Conductual : Atrofia hipoperfusin e - atrofia e hipometabolismo de del lbulo temporal hipometabolismo al mismo lbulo temporal, afecta ms derecho nivel frecuente a temporal izquierdo

DFT aumento de mioinositol y disminucin de NAA y glutamato en regiones Espectro- frontales y disminucin de NAA y glutamato en regiones frontales scopa En regiones temporoparietales los cambios en mioinositol ocurren antes que los cambios en NAA hipometabolismo de cngulo anterior, uncus, nsula y regiones subcorticales PET incluidas ganglios basales, as como asimetra metablica Bozoki AC, Farooq. Frontotemporal lobar degeneration: insights from Neuropsychology and Neuroimaging. APNF hipoperfusin en regiones bifrontales, regin temporoparietal izquierda y International SPECT Review of Neurobiology 2009

Xenon-133 scan from a patient with early frontal lobe dementia (FLD). Note marked decreases in frontal perfusion.

A technetium99mlabeled hexamethylpropyleneami ne oxime (HMPAO) study from the same subject, showing marked frontal hypoperfusion with normal temporoparietal perfusion.

FDG PET images showing patterns of metabolic activity that are characteristic of patients with Alzheimers disease, Picks disease (fronto-temporal dementia) and elderly individuals with no dementia. Red, high FDG uptake, Blue, low FDG uptake

 ISRS- correlacin clnica u anatmica con disfuncin serotoninrgica Mejoran el control de la conducta. Sertralina y paroxetina Trazodona utilizada efectivamente en reducir sntomas conductuales con buena tolerancia Uso de dopaminrgicos: Controversial aunque algunos estudios han demostrado mejora con uso de bromocriptina y otros agonistas D1 y D2, sin embargo pueden exacerbar algunos sntomas como la perseveracin Metilfenidato puede mejorar las alteraciones del comportamiento.

 Neurolpticos: uso necesario con frecuencia. Se sugiere uso de atpicos Comenzar con la menor dosis posible y aumentar gradualmente. Risperidona - 0.25-3 mg/d Quetiapina 12.5 200 mg/d Ziprasidona 20-80 mg/d Clozapina 12.5 150 mg/d (en aquellos con mala respuesta a los anteriores)

 Uso de inhibidores de acetilcolintransferasa no han mostrado eficacia Memantina no hay recomendacin actual, sin embargo se ha observado mejora en alteraciones del lenguaje.

 95% de los casos son proteinopatas TDP43 o taupatas, por lo que se tratan de identificar dianas moleculares para el manejo. Hiperfosforilacin de la tau
Inhibicin de las tau quinasas Activacin de las tau fosfatasas

Conformacin de la tau Fragmentacin de la tau Agregacin de la tau

Disfuncin citoesqueltica (axonal/dendrtica) Neuroinflamacin
Siri Benaglio, Brief neuropsychological asesment for differential diagnosis between frontotemporal demetnia an Alzheimers Discease. Eur J Neurol 2001.