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Stent Thrombosis with Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes: An Analysis from the Prospective

Randomized PLATO Trial


Steg PG, Harrington RA, Emanuelsson H, et al. Circulation. Publicao eletrnica em 30 de julho de 2013 Mrio Barbosa Guedes Nunes
R3 Angioplasta Clnico

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia So Paulo Brasil


05 DE SETEMBRO DE 2013

CONSIDERAES INICIAIS
TROMBOSE DE STENT UMA IMPORTANTE NA ANGIOPLASTIA CORONRIA PERCUTNEA MAIOR INCIDNCIA DE TROMBOSE DE STENT QUANDO A ANTIAGREGAO DUPLA COM AAS E CLOPIDOGREL INADEQUADA VARIABILIDADE DA INIBIO DA P2Y12 COM CLOPIDOGREL PLATO TRIAL: TICAGRELOR SUPERIOR AO CLOPIDOGREL NO DESFECHO COMBINADO MORTALIDADE CV, IAM E AVC NA SNDROME CORONARIANA AGUDA

PERGUNTA DO ESTUDO
O Ticagrelor, em associao ao AAS, superior ao clopidogrel na preveno de trombose de stent na sndrome coronariana aguda?

MTODOS
DESENHO DO ESTUDO:
Randomizado, duplo-cego, multicntrico Pacientes internados por SCA

Randomizao: Ticagrelor ou Clopidogrel nas 24h do incio dos sintomas e antes da ATC
Ticagrelor: Ataque 180 mg, manuteno 90 mg 12/12h.

Clopidogrel: Ataque de 300 mg (se no estivesse tomando clopidogrel ou ticlopidina por < 5 dias) e manuteno 75 mg/dia

MTODOS
DESENHO DO ESTUDO:
Procedimento realizado > 24h da randomizao: Dose adicional de 90 mg/placebo e, a critrio do investigador, carga adicional de clopidogrel 300 mg/placebo em qualquer momento a partir da randomizao AAS: 75 100 mg/dia. Ataque de 325 mg na ausncia de uso prvio. Nos primeiros 6 meses ps ATC, aceitava-se at 325 mg/dia de AAS

MTODOS
PACIENTES INCLUDOS NA SUBANLISE:
Outubro de 2006 a Julho de 2008 Julho de 2007: includo trombose de stent como desfecho, aps definies de trombose da ARC Pacientes que receberam stent durante o estudo, independente de histria de angioplastia prvia. Diagnstico da trombose: reviso sistemtica das mortes, suspeita de IAM e evento isqumico recorrente por um comit de adjudicao, cego em relao a randomizao, mas SEM REVISO DA ANGIOGRAFIA Avaliada adeso droga do estudo: Uso em 80% do tempo

DEFINIES DA ARC PARA TROMBOSE DE STENT:


DEFINITIVA: Confirmao angiogrfica ou anatomopatolgica de ocluso trombtica total ou parcial na regio peri stent e AO MENOS UM dos seguintes: (1) Sintomas isqumicos agudos; (2) Alteraes isqumicas do ECG ou (3) Elevao dos biomacadores de injria PROVVEL: Qualquer morte inexplicada em at 30 dias da angioplastia Qualquer IAM, relacionado a isquemia aguda documentada no territrio do stent implantado, sem confirmao angiogrfica, na ausncia de qualquer outra causa bvia POSSVEL: Qualquer morte inexplicada aps 30 dias da angioplastia
Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

DEFINIES DA ARC PARA TROMBOSE DE STENT:


1 ms 1 ano

Precoce < 1 ms Aguda 1d Subaguda > 1d 1 ms

Tardia > 1 ms 1 ano

Muito tardia > 1 ano

0 dias >1 dia >1 ms

a 1 dia a 1 ms a 1 ano > 1 ano

Trombose aguda de stent Trombose subaguda de stent Trombose tardia de stent Trombose muito tardia de stent
Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351

MTODOS
ANLISE ESTATSTICA
Frequncias e porcentagens: Variveis categricas Mediana e quartis: Variveis contnuas Curvas de Kaplan-Meier: Sumarizao de eventos em at 1 ano Regresso univariada Cox: Hazard ratio comparando os grupos e anlise de subgrupos Regresso multivariada Cox: Anlise de preditores independentes de trombose Nvel de significncia estatstica estabelecido como < 0,05 Software SAS 9.2

RESULTADOS

CARACTERSTICAS DA POPULAO DE ESTUDO

RESULTADOS
18.624 includos no PLATO

11.289 (60,6%) receberam stent:


ATC prvia: 1.904 (16,9%) ATC durante o seguimento: 9.885 (83,1%)

Randomizao prvia ATC em 94,1% dos pacientes (94,9% Ticagrelor x 93,3% Clopidogrel)

RESULTADOS
Caractersticas dos pacientes conforme randomizao

RESULTADOS
Caractersticas dos pacientes conforme randomizao

RESULTADOS
Caractersticas dos pacientes que evoluiram ou no com trombose definitiva

RESULTADOS
Caractersticas dos pacientes que evoluiram ou no com trombose definitiva

RESULTADOS
Caractersticas dos pacientes que evoluiram ou no com trombose definitiva

RESULTADOS

EFEITO DO TRATAMENTO NA INCIDNCIA DE TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS
Mediana de Follow-up de 11,8 meses

Ao final de 1 ano: Trombose definitiva: 177 casos (1,65%) Trombose definitiva ou provavel: 275 casos (2,54%) Trombose definitiva, possvel ou provvel: 355 casos (3,36%)

RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA

1,93%

1,37%

RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA OU PROVVEL 2,87%

2,21%

RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA, PROVVEL OU POSSVEL 3,77%

2,94%

RESULTADOS
85,9% DE BOA ADERNCIA!

RESULTADOS

ANLISE DE SUBGRUPOS NA TROMBOSE DEFINITIVA

RESULTADOS

RESULTADOS

PREDITORES DE TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

TROMBOSE DEFINITIVA

RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA OU PROVVEL

RESULTADOS
TROMBOSE DEFINITIVA, PROVVEL OU POSSVEL

RESULTADOS

TEMPO PARA A TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

CONSEQUNCIAS DA TROMBOSE DE STENT

RESULTADOS

LIMITAES
Deciso por angioplastia foi aps a randomizao Trombose de stent foi um evento raro, poder limitado de anlise em avaliao de subgrupos

Adjudicao realizada sem reviso da angiografia


Comparaes post-hoc entre trombose aguda, subaguda e tardia no preservam a randomizao inicial do estudo

CONSIDERAES FINAIS
Ticagrelor, comparado ao clopidogrel, reduziu a incidncia de trombose de stent na SCA nos pacientes includos no ensaio PLATO que foram submetidos a angioplastia. O benefcio do ticagrelor em reduzir a trombose definitiva de stent foi consistente em uma ampla variedade de pacientes e stents