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INFARTO DO MIOCRDIO NO PERIOPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA

Dr. Mrio Barbosa


Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Janeiro 2012

NOVA REGRA ORTOGRFICA DA LNGUA PORTUGUESA


O hfen deixar de ser grafado quando o

prefixo terminar em vogal diferente da que inicia a palavra seguinte


PERI-OPERATRIO

PERIOPERATRIO

INFARTO PERIOPERATRIO

Admisso
Anestesia

Cirurgia
Recuperao

INCIDNCIA DE INFARTO PERIOPERATRIO CONFORME A CIRURGIA

PROCEDIMENTO Revascularizao Miocrdica1,2 Cirurgia de Valva Artica3 Cirurgia de Vlvula Mitral3 Cirurgia eletiva de Aorta4

INCIDNCIA (%) 2 82% 4 26% 0 13% 2 5%


1Am Heart J. 3Br

1996;132(3):572-8

2J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992;6(5):612-23

Heart. 1984; 51: 612-7

4Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;42 Suppl 1:S96-104

FATORES DE RISCO PARA IAM PERIOPERATRIO NA CIRURGIA CARDACA


Idade> 70 anos Sexo feminino IAM prvio Leso de tronco ou doena triarterial Revascularizao incompleta Leitos distais muito ruins Doena prvia dos enxertos venosos Disfuno de VE (FE <40%, HVE, PD2VE > 15 mmHg) Predisposio pr-trombtica pr-operatria TCA > 100 minutos Tcnica anestsica Tcnica cirrgica Proteo miocrdica inadequada Endarterectomia coronria Reoperao

PR-OPERATRIOS

INTRAOPERATRIOS

PS-OPERATRIOS

Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocrdio no ps-operatrio imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. So Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS
Aumento de catecolaminas Hipotermia Liberao de radicais livres Ativao e migrao leucocitria Ativao plaquetria Fenmeno de no-reflow Hipxia Roubo de fluxo por ocluso de artria mamria Ocluso distal do enxerto venoso Embolizao coronariana distal

HEMODINMICOS E METABLICOS

ANATMICOS

CLNICOS
TCNICA CIRRGICA

Predisposio pr-trombtica pr-operatria


Manipulao e trauma Proteo miocrdica inadequada

Adaptado de Pereira, MP. Infarto do miocrdio no ps-operatrio imediato. In: Piegas, LS, Armaganijan, D, Timerman A. Condutas Teraputicas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. So Paulo. Atheneu. 2006: p. 346

DEFINIO UNIVERSAL DE INFARTO DO MIOCRDIO

Critrios para o Infarto Agudo do Miocrdio


O termo infarto do miocrdio deve ser empregado quando houver evidncia de necrose miocrdica em um contexto clinico consistente com isquemia miocrdica
Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

INFARTO DO MIOCRDIO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCRDICA

Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

DIAGNSTICO DO INFARTO ASSOCIADO A CIRURGIA DE REVASCULARIZAO MIOCRDICA

ELEVAO DE BIOMARCADORES > 5 O LIMITE SUPERIOR DA NORMALIDADE EM AT 72H DA CIRURGIA

Onda Q ou BRE
NOVOS

Ocluso NOVA do enxerto Perda NOVA de miocrdio ou da coronria nativa OU OU vivel documentada em (com documentao exame de imagem angiogrfica)

Thygesen et al., Circ, JACC, EHJ, 2007

DIFICULDADES DIAGNSTICAS

Dor torcica Alteraes

eletrocardiogrficas
Elevao dos marcadores

ECG NO PS-OPERATRIO
Nova onda Q em 5% dos pacientes aps a cirurgia Inverso de onda T comum, surge em dias a semanas

da cirurgia

Supra de ST significante Infra de ST persistente, inverses profundas de onda T Taquiarritmias ventriculares Bloqueio de Ramo esquerdo
INJRIA MIOCRDICA SE PERSISTNCIA 48h

MARCADORES DE INJRIA MIOCRDICA

Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

Metanlise 7 trials, incluindo 18.908 pacientes Seguimento de 3 meses a 5 anos

MARCADORES DE INJRIA MIOCRDICA


Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

MARCADORES DE INJRIA MIOCRDICA


Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

MARCADORES DE INJRIA MIOCRDICA

A elevao de CK-MB ou troponina nas primeiras 24h aps a cirurgia de revascularizao miocrdica est associada de maneira independente a mortalidade a mdio (30 dias) e longo prazo (1 ano)
Domanski et al. JAMA. 2011;305(6):585-591

APRESENTAO CLNICA NA UTI

Evoluo sem repercusso clnica Sndrome de baixo dbito

Dbito adequado com baixa RVP


Ectopias ventriculares persitentes

SNDROME DE BAIXO DBITO


Disfuno ps-cardiotomia
Stunning

Isquemia
Infarto perioperatrio

SNDROME DE BAIXO DBITO


Alteraes de ST:

nitroglicerina EV ou Bloqueador do Ca++ (espasmo)


Considerar Cate ou reviso

cirrgica dos enxertos

SNDROME DE BAIXO DBITO

Considerar milrinone ou BIA a fim de minimizar o consumo de O2

SNDROME DE BAIXO DBITO


CUIDADO COM A TAQUICARDIA SINUSAL!
Resposta compensatria ao baixo

dbito Pode perpetuar isquemia Tratar somente aps melhora do dbito cardaco

DBITO ADEQUADO COM BAIXA RESISTNCIA VASCULAR PERIFRICA

Infartos menores
Dbito cardaco normal

Hipotenso
Agentes -adrenrgicos

ECTOPIAS VENTRICULARES PERSITENTES


Isquemia, infarto ou arritmias de

reperfuso
Lidocana ou amiodarona -bloqueadores se VE preservado

PROGNSTICO
Frao de Ejeo residual e adequao da revascularizao so os principais determinantes prognsticos no IAM perioperatrio
Bojar, RM. Early Postoperative Care, in Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery, Fifth Edition, Wiley-Blackwell, Oxford: 2010.

PROGNSTICO

O prognstico de pacientes submetidos a cirurgia de revascularizao completa evoluindo com um infarto e FE > 40% similar ao dos pacientes que no desenvolveram infarto perioperatrio
Force et al. Circulation1990;82:903-912