Alergi Susu Sapi

Klasifikasi reaksi simpang makanan

Klasifikasi reaksi simpang makanan

Reaksi Simpang Makanan
Istilah umum untuk reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan Merupakan reaksi sekunder terhadap alergi makanan atau intoleransi makanan

Alergi Makanan
Reaksi imunologi yang menyimpang / reaksi hipersensitivitas yang diperankan oleh mekanisme imunologi : Diperantarai oleh IgE (hipersensitivitas tipe I, reaksi cepat) Non IgE (hipersensitivitas tipe III IV, reaksi lambat)

Intoleransi Makanan
Reaksi nonimunologi dan merupakan sebagian besar penyebab reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan Dapat disebabkan oleh : 1. Kontaminan toksik (toksin pada keracunan ikan) 2. Zat farmakologi (kafein, tiramin) 3. Kelainan penjamu (defisiensi laktase dan maltase)

Adverse reaction cows milk

Cows milk allergy -Immune disorder -Reaction to milk proteins

Cows milk intolerance -eg. Lactose intolerance -deficiency in digestive lactase

Adverse reactions to cows milk

IgE-mediated allergy -Allergenic IgE antibodies -mast cells and basophils

Non IgE-mediated allergy -Mechanisms poorly understood -possibly Th1-cell mediated

Crittenden et al. 2005. Journal of the American College of Nutrition;24:582S591S

Alergi Susu Sapi

Definisi
Reaksi simpang terhadap protein susu sapi yang diperantarai oleh reaksi imunologi Dapat karena pemberian susu sapi atau makanan yang mengandung susu sapi

Alergen pada susu sapi

Mengandung minimal 20 komponen protein ~ merangsang antibodi Terdiri 2 fraksi : 1. Casein Membuat susu berbentuk kental Merupakan 76% - 86% 2. Whey

Alergi Susu Sapi

Barier terhadap antigen makanan
Non imunologik : Menghalangi antigen masuk ke mukosa : Peristaltik usus Lapisan mukus Komposisi membran mikrovili usus Memecah antigen yang masuk : Asam lambung dan pepsin Enzim pankreas Enzim usus Aktivitas lizosim sel epitel usus Imunologi : Menghalangi antigen masuk mukosa : S-IgA spesifik (lumen usus) Membersihkan antigen yg masuk mukosa : IgA dan IgG spesifik (serum) Sistem retikuloendotelial

Patogenesis alergi susu sapi

Protein digestion Antigen processing Some Ag enters blood IgE-Mediated

IgE-receptor
Mast cell Histamine B cell T cell APC Non-IgEMediated TNF- IL-5

Komposisi protein susu sapi

Protein Casein -s1-casein -s2-casein -casein Kappa-casein 23.000 25.000 24.000 19.000 32 8 32 8 80 Whey protein Berat molekul (Dalton) %

-Lactoglobulin
-Lactalbumin Immunoglobulin Serum albumin

18.000
14.000

12
4 3 1 20

Perbandingan komposisi protein ASI dan susu sapi

Crittenden et al. 2005. Journal of the American College of Nutrition, Vol. 24, No. 6, 582S591S

Manifestasi Klinis
Biasanya di mulai pada usia 6 bulan pertama 28% : setelah 3 hari minum susu sapi 41% : setelah 7 hari 68% :setelah 1 bulan
Vandenplas et al. 2007. : Biasanya muncul sebelum usia 1 bulan : Gastrointestinal 50-60% Kulit 50-60% Sistem pernapasan 20-30%

Gejala Klinis
Kulit : urtikaria, kemerahan kulit, pruritus, dermatitis atopi Saluran nafas : hidung tersumbat, rinitis, batuk berulang dan asma Saluran cerna : muntah, kolik, konstipasi, diare, BAB berdarah

IgE mediated
Gejala klinis timbul 30 menit sampai 1 jam Urtikaria, angioedema, ruam kulit, dermatitis atopi, muntah, diare, rinokonjungtivitis, bronkospasme, anafilaksis

Non-IgE mediated
Gejala klinis timbul lebih lambat (1 3 jam) Eosinophilic gastroenteropathy, kolik, enterokolitis, proktokolitis, anemia, gagal tumbuh

Klasifikasi

Manifestasi Klinis
Gejala Klinis

(Cantana A. 2008. Pediatric Allergy Asthma & Immunology 1st ed)

Manifestasi Klinis
Alergi Susu sapi ringan

Regurgitasi berulang, muntah, diare, konstipasi, darah pada tinja Anemia defisiensi besi Dermatitis atopik, angioedema, urtikaria Pilek, batuk kronik, mengi Kolik persisten (> 3 jam perhari, 3 hari/minggu selama lebih dari 3 minggu)

Manifestasi Klinis
Alergi Susu sapi berat

Gagal tumbuh karena diare atau regurgitasi Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah melalui tinja, protein-losing enteropathy Dermatitis atopik berat Laringoedema akut atau obstruksi bronkhus dengan kesulitan bernapas Syok anafilaksis

Diagnosis
Anamnesis

Jangka waktu timbulnya gejala dengan minum susu sapi/ makanan yang mengandung susu sapi Jumlah Penyakit atopi lain pada penderita dan keluarga (asma, rinitis alergi, dermatitis atopi, alergi makanan) Gejala Klinis (kulit, saluran nafas dan saluran cerna)

Diagnosis
Pemeriksaan fisik

Kulit : Kekeringan kulit Urtikaria Dermatitis atopi Allergic shinners Nasal crease Geographic tongue Mukosa hidung pucat Mengi

Diagnosis
Pemeriksaan fisik
Dermatitis atopi

Geographic tongue

Allergic shinners

Nasal crease

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Darah Tepi Eosinofil > 3% atau eosinofil total >300/mL Kadar IgE spesifik susu sapi meningkat Uji Kulit Uji kulit gores Uji tusuk (tersering) Uji intradermal (lebih sensitif) Prediksi positif < 50%, prediktif negatif 90% Usia < 1 th : sering negatif palsu Indurasi ~ usia Usia > 2 th : > 8 mm Usia < 2 th : > 6 mm

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Uji provokasi susu sapi Double blind placebo controlled food challenge : baku emas Memberikan makanan dan plasebo secara bergantian dan tersamar Sering untuk penelitian

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Provokasi makanan terbuka Eliminasi susu sapi 2-3 minggu Gejala berkurang/menghilang : diberikan susu sapi secara bertahap 3 cc, 6cc dan sampai mencapai ~ yang diminum Evaluasi 2 jam : gejala (+/-) Usia > 3 th : Dicatat ~ 2 minggu gejala yang mungkin muncul Diet eliminasi ulang 2 minggu Provokasi 10 cc naik ~ diminum, interval 10 menit Dapat di rumah, kecuali bersifat anafilaksis/angioedema

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan kadar histamin Dilakukan setelah provokasi dengan protein susu sapi

Persyaratan uji provokasi oral

Menghindari makanan mengandung susu sapi minimal 2 minggu Obat antihistamin (-) 3 7 hari Menghindari bronkodilator, kromolin, nedokromolin dan steroid inhalasi 6-12 jam sebelumnya Obat-obat anafilaksis (+) Puasa 2-3 jam sebelumnya Besar dosis permulaan ~ < dosis yang menimbulkan reaksi, kalau tidak diketahui : 400 mg Dosis kumulatif untuk dikatakan negatif : tercapai 8 10 gram bahan bubuk Diawasi ~ 2 jam setelah provokasi

Diagnosis
Pemeriksaan Penunjang
Kombinasi skin prick test + IgE spesifik : nilai duga positif 95% menduga reaksi diperantarai IgE Tidak bergunapada keadaan tidak diperantarai IgE

ASI eksklusif selama 6 bulan Menghindari segala bentuk produk susu sapi Anti histamin Epinefrin

Tata laksana

Curiga ASS Pemeriksaan klinis ASS ringan/sedang Lanjutkan pemberian ASI Diet eliminasi pada ibu 2-4 mgg Konsumsi suplemen kalsium Perbaikan Perkenalkan kembali protein susu sapi Gejala (+) Eliminasi susu sapi pada diet ibu Tidak ada perbaikan Uji tusuk kulit IgE spesifik

Bayi dengan ASI eksklusif

ASS berat

Rujuk ke dokter anak spesialis konsultan

Lanjutkan pemberian ASI Ibu dapat diet normal atau Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain Pertimbangkan diagnosis lain

Gejala (-) Ibu dapat mengkonsumsi protein susu sapi

ASI diteruskan (diet eliminasi ibu) bila perlu formula terhidrolisat ekstensif Makanan padat bebas susu sapi (sampai 9-12 bulan atau selama 6 bulan)

Curiga ASS Pemeriksaan klinis ASS ringan/sedang Uji tusuk kulit IgE spesifik

Bayi dengan susu formula

ASS berat

Diet eliminasi dengan formula susu terhidrolisat ekstensif selama 2-4 mgg

Perbaikan Uji provokasi terbuka

Tidak ada perbaikan

Rujuk ke dokter anak spesialis konsultan Formula asam amino minimal 2-4 mgg

Diet eliminasi susu sapi Formula asam amino minimal 2-4 mgg Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain Pertimbangkan diagnosis lain Gejala (+) Eliminasi protein susu sapi sampai 9-12 bulan atau selama 6 bulan

Gejala (-) Berikan protein susu sapi dan di monitor

Ulang uji provokasi

Tidak ada perbaikan

ASS berat

Diet eliminasi susu sapi Formula asam amino minimal 2-4 mgg Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain Pertimbangkan diagnosis lain

Rujuk ke dokter anak spesialis konsultan Formula asam amino minimal 2-4 mgg

Tidak ada perbaikan

Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Perbaikan

Evaluasi diagnosis

Uji provokasi

Evaluasi diagnosis

Uji provokasi

Bila ada masalah ketersediaan susu formula terhidrolisat ekstensif/asam amino, dapat diberikan susu formula kedelai (> 6 bulan)

 Formula terhidrolisat sebagian (berat molekul < 5000 dalton) Formula terhidrolisat sempurna (berat molekul < 3000 dalton) Formula yang berisi asam amino bebas

Formula hipoalergenik
Greer FR et al. 2008. Pediatrics;121:183-91

Prognosis
45-55% remisi pada tahun pertama 60-75% remisi pada tahun kedua 90% remisi pada tahun ketiga

Vandenplas et al. 2007. Arc Dis Child:92:902-8 Nowak-Wegrzyn and Sampson. 2006. Med Clin N Am;90:97-127 Scurlock, et al. 2005. Immunol Allergy Clin N Am;25:369-88 Host A. 2002. Ann Allergy Asthma Immunol;89 (Suppl 1):33-7

Perjalanan alamiah alergi susu sapi

Host A, Halken S.1990. Allergy 45:587596

Terima kasih