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Anestesia no Paciente Obeso

Tcnica Anestsica

O Desafio

Medicao Pr Anestsica
Sedativos Hipoglicemiantes Orais Insulina Anti Hipertensivos Ranitidina + Metoclopramida Heparina Baixo Peso

Medicao Pr Anestsica
Administrao IM: absoro imprevisvel Administrao VO: volume gstrico Administrao IV: Recomendada Depressores centrais: hipoventilao MONITORIZAO

Sedao
Piora padro ventilatrio Atelectasia Hipoxemia Hipercarbia

Anestesia Geral
Controle da ventilao Dificuldades ventilatrias Dificuldade de intubao Relaxamento muscular Alteraes farmacolgicas

Anestesia Condutiva
Referncias anatmicas Dificuldade de localizao Uso de agulhas especiais Maior incidncia de falhas Necessidade de sedao Analgesia ps operatria Nvel do bloqueio imprevisvel

Bloq. Neuroeixo
Dificuldade de localizao do espao Cifose / lordose > vascularizao < Espao peridural > Profundidade Agulhas longas Reduzir em 20% o volume

Bloqueio de Plexo Braquial


Paralisia do n. frnico Piora do padro ventilatrio Dificuldade de localizao Agulhas longas

Geral + Bloqueio
Controle da ventilao Controle neuro-endcrino Recuperao precoce Analgesia ps operatria Baixo consumo de depressores centrais

Intubao
Material Fibra tica Sonda Gstrica Acordado / Seqncia Rpida Look Awake Pr Oxigenao Manobra de Sellick

Intubao Difcil
Mallampatti III e IV Pescoo Curto e Grosso Apnia Sono Roncos < Movimentao Cervical Coxim Gorduroso Cervical < Abertura Bucal

Dessaturao

Ventilao no Obeso
Qual o Melhor VT?
VT (ml/Kg)
13 16

Vti (ml)
830 980

Ppeak (cm H2O)


26,3 29,6

Pplateau (cm H2O)


21,5 23,3

19
22 Peso Ideal

1129
1296

32,5
37,9

24,6
27,7
Bardoczky Anest Analg 1995

Ventilao no Obeso
Qual o Melhor VT?
VT (ml)
13 16

PetCO2 (mmHg)
30,7 28,7

PaO2 (mmHg)
153,4 164,4

PaCO2 (mmHg)
34,4 33,2

PAO2 P(A-a)O2 (mmHg) (mmHg)


265,4 270,1 111,7 105,7

19
22 Peso Ideal

26,6
25,9

167,5
169,4

30,2
28,1

273,7
276,5

106,1
107,1

Bardoczky Anest Analg 1995

Ventilao no Obeso
O uso de PEEP

Pelosi Anesth 1999

Ventilao no Obeso
O uso de PEEP
0 cm H2O Normal VE (l/min) PaO2 (mmHg) (A-a)O2 PaCO2 (mmHg) pH VD/VT 9,41 218,0 110,0 28,4 7,45 28,7 Obeso 9,54 110,2 208,5 37,8 7,38 47,7 10 cm H2O Normal 9,41 215,3 113,3 27,8 7,46 27,4 Obeso 9,13 130,0 187,3 39,4 7,38 49,0
Pelosi Anesth 1999

Como Ventilar o Obeso?


VC: 7 10 ml/Kg peso IDEAL PEEP: 5 10 cmH2O Plat: 40 - 50% FR: 10 12 ipm

Reposio Volmica
PESO IDEAL Jejum: 2ml/kg/h (em 3h) Perdas insensveis: 8 10 ml/Kg/h Perdas intra-operatrias

Posicionamento
Supino
Compresso Diafragma < CRF > Volume sangneo Pulmonar > Trabalho Respiratrio > VO2 < DC > Presso Artria Pulmonar V/Q

Efeito da Posio Sobre os Volumes Pulmonares

Brown BR 1992

Posicionamento
Proclive
Melhora Complacncia Pulmonar < Atelectasia Melhora CRF < Retorno Venoso DC > PaO2

Monitorizao
ECG: DII e V5 SPO2 ETCO2 Pa no invasiva Diurese

Cirurgia por Laparotomia


Pouca interferncia com ventilao Maior perda lquida e sangnea Maior dor ps operatria Pior recuperao ps operatria

Abertura Abdominal
Presso ao Final da Inspirao
25 20

cmH2O

15 10 5 0 AI OP 1h CP AC

Obeso No OBESO

Auler Anesth Analg 2002

Cirurgia Videolaparoscpica
< Inciso < Sangramento < Complicaes < Re-operaes Mobilizao precoce < Hrnias < Infeces < Analgesicos ~ Funo pulmonar < Internao (3 2dias)

Pneumoperitnio
Alteraes Repiratrias
> Presso intra-abdominal Deslocamento do diafragma < Complacncia torcica < Complacncia pulmonar < CRF Eliminao CO2 Resistncia VA < Capacidade Ocluso VA

Pneumoperitnio
Alteraes Cardiovasculares
< Retorno Venoso > Resitncia Vascular Sistmica > Presso Arterial Dbito Cardaco Compresso Cava > Resistncia Vascular Renal < Fluxo Sangneo Renal < Filtrao Glomerular

Anestesia Baritrica
Acesso venoso 20G Midazolam 2-3mg IV Peridural Contnua
T6-T7 15ml Bupivacana 0,25% Morfina 2mg Clonidina 150g

Anestesia Geral
Sufentanil 0,5 - 1mcg/Kg (real) at 100 mcg Propofol 1-2mg/Kg (real) Rocurnio 0,9mg/Kg (ideal)

Peridural T7-T8

Cateter Peridural

Agulha Baritrica

Cuidados Ps Operatrios
Oxignio CPAP / BIPAP Analgesia Heparina Baixo Peso Mobilizao Precoce Fisioterapia Respiratria Compresso Intermitente MMII Meia Elstica

Hipxia ps Operatria

Analgesia Ps Operatria
AINE Opiides Cateter Peridural PCA

Analgesia Ps Operatria
Conforto para o paciente Deambulao precoce Melhora da funo respiratria Preveno do tromboembolismo Recuperao do trnsito intestinal Reduo dos custos

Analgesia: Vias de Administrao


IM: EV:
Absoro (IM ou SC) Mltiplas punes dirias Sedao Efeitos colaterais Titulao de dose PCA

Analgesia Epidural
Controle eficiente da dor Controle das respostas neuro-endcrinas Conforto para o paciente Baixo custo Recuperao precoce Menor efeito sistmico de drogas Efeitos colaterais bem tolerados